自體皮膚修補(bǔ)靜脈的實(shí)驗(yàn)研究

1、自體皮膚修補(bǔ)靜脈的實(shí)驗(yàn)研究                         作者：周存才 曾慶東 李迎春 孫國(guó)瑞 李占元  【摘要】目的：觀察自體皮膚用于靜脈修補(bǔ)的效果。方法：10只兔在全麻下手術(shù)，用兔耳皮膚修補(bǔ)頸外靜脈；4個(gè)月后解剖，觀察血管通暢情況，血管腔面是否光滑，并行病理檢查。結(jié)果：自體皮膚修補(bǔ)的靜脈均通暢，血管腔面光滑，有半透明的膜樣組織

2、覆蓋移植物表面，病理檢查提示血管內(nèi)皮化發(fā)生，但局部均形成了皮脂腺囊腫。結(jié)論：自體皮膚修補(bǔ)靜脈可取得很好的血管通暢效果，可產(chǎn)生血管內(nèi)皮化，需進(jìn)一步研究以解決皮脂腺囊腫這一問(wèn)題。    【關(guān)鍵詞】靜脈皮膚血管外科手術(shù)      The experimental study of vein repair with autogenous skin grafts     【ABSTRACT】Objective:To research if autogenous skin grafts

3、can be used to repair veins.Methods:Ten rabbits were operated under general anesthesia with the autogenous skin grafts sutured to the external jugular veins.4 months later after operation,the veins were anatomized to observe their patency and their inner surfaces and pathological examinations were m

4、ade.Results:All the veins which were repaired with autogenous skin grafts were patent.The inner surfaces of the skin grafts were smooth.There were semitransparent membranes covering the grafts.Pathological examination revealed that endothelialization had happened on the inner surfaces of the grafts.

5、However sebaceous cysts formed at the skin grafts in all rabbits.Conclusion:The veins which were repaired with the autogenous skin grafts had good patency and the endothelialization had happened on the inner surfaces of the grafts.Further study should be made to avoid the formation of sebaceous cyst

6、s.    【KEY WORDS】VeinsSkinVascular surgical procedures    尋找來(lái)源更豐富、取材更方便、效果更理想的靜脈移植材料是當(dāng)今血管外科的主要課題之一。自體靜脈顯然是最理想的，但來(lái)源有限且可出現(xiàn)再狹窄1；有人2，3用腹膜管移植門靜脈取得良好的效果，但取材不便，病人也難以接受。本研究旨在觀察自體皮膚用于修補(bǔ)靜脈的效果。    1  材料與方法    1.1  手術(shù)操作  （1）取健康新西蘭大白兔10只，

7、雌雄不分，體重3kg左右。頭皮針穿刺兔耳靜脈成功后小鐵夾固定。安定(1mg/kg)、氯胺酮（5mg/kg）經(jīng)靜脈通道注入，約1min后兔進(jìn)入麻醉狀態(tài)，以后每約15min按相同劑量經(jīng)靜脈注入氯胺酮1次手術(shù)時(shí)間超過(guò)2h，靜脈加用安定1次，劑量與首劑相同。（2）剃除兔耳膜面皮膚毛發(fā)，碘伏消毒，切取皮片，剪成9mm×6mm大小，置于肝素生理鹽水（10mg肝素100ml生理鹽水）中浸泡備用。（3）取頸部“”形切口，解剖出一側(cè)頸外靜脈，直徑約5mm,在血管前壁剪除相應(yīng)大小血管壁，將切取的兔耳皮膚外表面朝向血管腔，70 Prolene線間斷縫合；3只兔同時(shí)施行了膨體聚四氟乙烯（ePTFE）人工血管

8、補(bǔ)片修補(bǔ)對(duì)側(cè)頸外靜脈，移植物的大小也為9mm×6mm。術(shù)中于血管修補(bǔ)前靜脈推注肝素1次，劑量為2mg/kg，術(shù)后皮下注射肝素3mg/kg，8h1次,連續(xù)72h。    1.2  觀察指標(biāo)  （1）術(shù)后一般情況。（2）4個(gè)月后將兔行高位脊髓橫斷，解剖修補(bǔ)的靜脈，觀察是否通暢及血管腔面是否光滑。（3）血管壁光鏡檢查（HE染色），并選擇部分標(biāo)本行免疫組化檢查，了解修補(bǔ)處血管內(nèi)皮化的情況。免疫組化檢查采用SP法，檢測(cè)內(nèi)皮細(xì)胞特異性表達(dá)物質(zhì)CD34在正常頸外靜脈內(nèi)膜及血管修補(bǔ)處新生內(nèi)膜的表達(dá)情況；一抗為鼠抗多克隆抗體（即用型，福建邁新公司提供）

9、，二抗為羊抗多克隆抗體（即用型，福建邁新公司提供）；用DAB顯色劑顯色，胞漿呈棕褐色或棕黃色為陽(yáng)性。    2  結(jié)  果    2.1  術(shù)后一般情況  10只兔術(shù)后恢復(fù)順利。1只兔術(shù)后8h發(fā)現(xiàn)傷口出血，經(jīng)加壓包扎及停用肝素，出血停止；1只兔于術(shù)后第2天出現(xiàn)兔耳取皮區(qū)滲血，經(jīng)棉球壓迫滲出停止；1只兔于術(shù)后半月發(fā)現(xiàn)切口皮下形成一直徑5cm囊腫，穿刺為淡黃色澄清液體（考慮為淋巴瘺），經(jīng)多次穿刺并加壓包扎后消失。    2.2  4個(gè)月后解剖所見(jiàn) 

10、（1）10支自體皮膚修補(bǔ)的靜脈均通暢，無(wú)狹窄，但在移植物血管腔外均形成灰白色或淡黃色大小不等的結(jié)節(jié)，最大的直徑達(dá)0.6cm，邊界清楚，與周圍無(wú)粘連，結(jié)節(jié)向血管腔外突出，未壓迫血管造成狹窄（圖1、2）；3支人工血管補(bǔ)片修補(bǔ)的靜脈，2支閉塞，1支明顯狹窄，局部纖維組織明顯增生，難以解剖（圖3、4）。（2）在移植物的對(duì)側(cè)緣剪開血管，發(fā)現(xiàn)自體皮膚修補(bǔ)處血管腔面光滑，有一層半透明的膜樣組織覆蓋移植物的表面，透過(guò)該膜可看到當(dāng)初間斷縫合的Prolene縫線（圖5）；人工血管修補(bǔ)的靜脈2支閉塞，1支血管腔面也比較光滑，也有半透明的膜樣組織覆蓋移植物表面（圖6）。     

11、;    2.3  病理檢查  移植物皮膚已失去正常皮膚的組織結(jié)構(gòu)，其血管腔面出現(xiàn)少量的內(nèi)皮樣細(xì)胞，密度及形態(tài)均不及正常靜脈（圖79）；免疫組化檢查發(fā)現(xiàn)自體皮膚修補(bǔ)處血管腔面CD34呈陽(yáng)性表達(dá)（圖9）；切開觀察及光鏡檢查證實(shí)隆起的結(jié)節(jié)為皮脂腺囊腫，并發(fā)現(xiàn)其它小的、肉眼看不到的皮脂腺囊腫。    圖1、2  自體皮膚修補(bǔ)頸外靜脈4個(gè)月后解剖所見(jiàn)：靜脈通暢，局部形成直徑6mm的結(jié)節(jié)（綠箭頭所指），向血管外突出，血管未受壓圖3  自體皮膚及人工血管修補(bǔ)頸外靜脈4個(gè)月后解剖所見(jiàn)：自體皮膚修補(bǔ)的頸外靜脈通

12、暢，局部形成直徑5mm的結(jié)節(jié)（綠箭頭所指），向血管外突出：人工血管修補(bǔ)的頸外靜脈明顯變細(xì)（黃箭頭所指），周圍纖維組織明顯增生，屬支靜脈曲張（藍(lán)箭頭所指）    圖4  進(jìn)一步解剖可見(jiàn)左側(cè)頸外靜脈通暢，直徑正常：右側(cè)頸外靜脈明顯狹窄，周圍纖維組織明顯增生，解剖困難    圖5  自體皮膚修補(bǔ)頸外靜脈標(biāo)本（標(biāo)本放在手指上拍攝）：血管腔面光滑，有一層半透明的膜樣組織覆蓋移植物的表面，透過(guò)該膜可看到間斷縫合的Prolene縫線；血管壁無(wú)增厚，中央白色橢圓形部分為皮脂腺囊腫    圖6 

13、; 人工血管修補(bǔ)頸外靜脈標(biāo)本（標(biāo)本放在手指上拍攝）：移植物仍可看出，血管腔面比較光滑，也有一層半透明的膜樣組織覆蓋移植物的表面，可看到間斷縫合的Prolene縫線；血管壁明顯增厚變韌    圖7  自體皮膚修補(bǔ)靜脈4個(gè)月后顯微鏡下所見(jiàn)：可見(jiàn)皮脂腺囊腫；移植后皮膚已完全失去正常皮膚所具有的表皮及真皮的組織結(jié)構(gòu)，但也未形成正常靜脈壁典型的3層結(jié)構(gòu)；在囊腫的靠血管腔面一側(cè)有假性內(nèi)膜形成，主要由平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞組成，假內(nèi)膜的表面已有一層內(nèi)皮樣細(xì)胞覆蓋，但形態(tài)及密度均不及正常靜脈（HP，左：×100，右：×200）  

14、  圖8  人工血管修補(bǔ)靜脈4個(gè)月后顯微鏡下所見(jiàn)：靠血管腔面一側(cè)假性內(nèi)膜形成，假性內(nèi)膜分成二層，近血管腔面的一層較為疏松，血管腔面內(nèi)皮樣細(xì)胞稀少；近人工血管的一層致密，主要由平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及腔原纖維等組成，內(nèi)有微血管形成（黑箭頭所指），其中之一的微血管內(nèi)皮細(xì)胞核大深染，為新形成的微血管；人工血管內(nèi)部的微孔內(nèi)已有纖維組織及細(xì)胞成分長(zhǎng)入，黑色部分為人工血管（HP，左：×100，右：×200）    圖9   兔正常頸外靜脈內(nèi)皮細(xì)胞特異性表達(dá)物質(zhì)CD34，整個(gè)血管腔面內(nèi)皮細(xì)胞層呈棕黃色陽(yáng)性表達(dá)（紅箭頭所

15、示），提示內(nèi)皮細(xì)胞（SP，×400）    3  討  論    解剖發(fā)現(xiàn)自體皮膚修補(bǔ)的靜脈與周圍組織無(wú)粘連，無(wú)纖維組織增生，修補(bǔ)處血管無(wú)狹窄，血流通暢良好，可見(jiàn)自體皮膚修補(bǔ)血管可取得很好的通暢效果。實(shí)驗(yàn)前認(rèn)為自體皮膚修補(bǔ)靜脈，由于毛發(fā)、皮脂腺發(fā)泌、皮膚角質(zhì)層等因素的影響（注：病理切片上未見(jiàn)兔耳皮膚存在汗腺，但人體皮膚存在汗腺），估計(jì)血栓形成、血管閉塞在所難免，但實(shí)際情況卻非如此。剪開靜脈發(fā)現(xiàn)所有標(biāo)本血管腔面光滑，未見(jiàn)血栓痕跡，移植物表面有一層半透明的膜樣組織覆蓋，光澤好，與鄰近血管內(nèi)膜無(wú)差別；透過(guò)此半透

16、明膜可清楚看到間斷縫合的Prolene縫線，說(shuō)明該膜很薄，提示血管的通暢并非由于血栓機(jī)化再通所致。    光鏡檢查顯示移植的皮膚已失去鱗狀上皮的特點(diǎn)，出現(xiàn)假性內(nèi)膜形成，在血管腔面上有內(nèi)皮樣細(xì)胞覆蓋，免疫組化檢查也提示移植物血管腔面有內(nèi)皮細(xì)胞，但其形態(tài)及密度均不及正常頸外靜脈的內(nèi)皮細(xì)胞，考慮為術(shù)后時(shí)間尚短。陳福真4報(bào)道人工血管移植術(shù)后813個(gè)月時(shí)，假性內(nèi)膜表面襯有的單層扁平內(nèi)皮細(xì)胞始與宿主的內(nèi)皮細(xì)胞頗為相似；Stewart等5則報(bào)道移植術(shù)后27個(gè)月時(shí)人工血管的內(nèi)表面才有補(bǔ)丁樣的內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋。    自體皮膚移植之后也可在血管腔面形成假性

17、內(nèi)膜及血管內(nèi)皮化，此修復(fù)過(guò)程與人工血管移植之后相似。理論上講，自體皮膚修補(bǔ)之后皮片很快存活，以此為支架可較早形成假性內(nèi)膜及血管內(nèi)皮化；人工血管修補(bǔ)之后，管外組織經(jīng)網(wǎng)孔向內(nèi)長(zhǎng)入在其內(nèi)壁逐漸形成假性內(nèi)膜，然后在此基礎(chǔ)上發(fā)生血管內(nèi)皮化6，7，故假內(nèi)膜的形成及血管內(nèi)皮化的產(chǎn)生相對(duì)較晚。    自體皮膚移植物局部均形成結(jié)節(jié)，經(jīng)切開觀察及病理檢查發(fā)現(xiàn)為皮脂腺囊腫，且在顯微鏡下尚可看到一些小的、肉眼看不到的皮脂腺囊腫，這種情況并非偶然。分析認(rèn)為：由于假性內(nèi)膜形成及血管內(nèi)皮化的產(chǎn)生，移植物皮膚的血管腔面被膜樣組織覆蓋，皮脂腺不能排出，因而在局部潴留形成囊腫。這一情況提示：（1）皮

18、脂腺分泌功能保留，說(shuō)明自體皮膚修補(bǔ)血管之后是存活的，未發(fā)生完全壞死；（2）自體皮膚修補(bǔ)血管，在血管腔面確實(shí)形成膜樣組織將皮脂腺開口覆蓋封堵，否則皮脂腺分泌應(yīng)能排向血管腔，不致于在局部形成囊腫；（3）皮脂腺囊腫逐漸增大，雖向血管外突出，但如果向血管內(nèi)破潰，則有引起肺栓塞的可能性。Liou等8在治療陰莖海綿體硬節(jié)癥時(shí)，將白膜硬節(jié)切除，用去除表皮的真皮修補(bǔ)白膜發(fā)現(xiàn)有表皮樣囊腫形成。         3例ePTFE補(bǔ)片修補(bǔ)的頸外靜脈中，2例閉塞，1例明顯狹窄。解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)局部纖維組織明顯增生，難以解剖分離，未取得有些作者9報(bào)道的ePT

19、FE組織反應(yīng)輕微的效果。從移植材料的特點(diǎn)分析：人工血管屬“異物”，可引起的嚴(yán)重的組織反應(yīng)，是造成血管狹窄、閉塞的主要原因，Kuda等10發(fā)現(xiàn)人工血管修補(bǔ)腹主動(dòng)脈瘤后移植物尚可引起全身炎癥反應(yīng)，故有人研究用內(nèi)皮細(xì)胞襯里人工血管來(lái)修補(bǔ)甚至是直徑很粗的下腔靜脈以改善療效11，12；而自體皮膚為自身組織，具有完全的組織相容性，不存在排斥反應(yīng)，故修補(bǔ)之后可取得很好的血管通暢效果。    自體皮膚修補(bǔ)靜脈雖然具有很好的血管通暢效果，但局部毫無(wú)例外出現(xiàn)的皮脂腺囊腫限制了其臨床應(yīng)用，如何解決這一問(wèn)題仍需今后進(jìn)一步研究。臨床上，如病情緊急又無(wú)適當(dāng)?shù)牟牧峡晒┻x擇，自體皮膚也不失為一種

20、臨時(shí)替代物，但術(shù)后需密切觀察移植局部是否形成皮脂腺囊腫，以便及時(shí)處理。    參  考  文  獻(xiàn)    1郝健，孫勇.自體靜脈移植再狹窄與MMP1、MMP2、及TIMP2的表達(dá)J.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2005，8（4）：229230.    2Yoshioka M,Onda M,Tajiri T,et al.Reconstrucion of the portal vein using a peritoneal patchgraftJ.Am J Surg,2001,181:

21、247250.    3陳偉強(qiáng)，區(qū)慶嘉，肖明.自體腹膜重建門靜脈的研究J.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，1998,15:433434.    4陳福真，馮友賢，楊玨，等.絲滌交織人造血管的研究J.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，1999,16:3031.    5Stewart GJ,Essa N,Chang KH,et al.A scanning and transmission electron microscope study of the luminal coating on Dacron prostheses in the canine thoracic aortaJ.J Lab Clin Med,1975,85:208226.    6Kim DI,Lee BB,Joh JW,et al.Cells in pseudointi