機(jī)械取栓術(shù)治療腦卒中更新版

1、整理ppt1缺血性卒中的機(jī)械血栓清除術(shù)缺血性卒中的機(jī)械血栓清除術(shù)及及歐洲卒中組織歐洲卒中組織-Karolinska-Karolinska專家共識(shí)專家共識(shí)( 2014 /2015 ( 2014 /2015 更新版更新版) )整理ppt2l 隨著人口隨著人口老齡化老齡化進(jìn)程進(jìn)程l 急性缺血性卒中已經(jīng)成為當(dāng)前我國(guó)國(guó)民的急性缺血性卒中已經(jīng)成為當(dāng)前我國(guó)國(guó)民的第一第一死因死因l 是影響國(guó)計(jì)民生的重大疾病是影響國(guó)計(jì)民生的重大疾病l 存活患者不同程度殘疾遺留率高達(dá)存活患者不同程度殘疾遺留率高達(dá)75%75% 20122012年，衛(wèi)生部調(diào)査結(jié)果顯示，我國(guó)年，衛(wèi)生部調(diào)査結(jié)果顯示，我國(guó)4040歲以上腦卒歲以上腦卒中人

2、口超過(guò)中人口超過(guò)10001000萬(wàn)萬(wàn)，并呈現(xiàn)，并呈現(xiàn)年輕化年輕化趨勢(shì)趨勢(shì) 其中缺血性卒中占其中缺血性卒中占80%80%我國(guó)急性缺血性卒中現(xiàn)狀整理ppt3p 腦動(dòng)脈供血減少或中斷腦動(dòng)脈供血減少或中斷p 局部腦組織缺血或梗死局部腦組織缺血或梗死缺血性腦卒中本質(zhì)整理ppt4p 對(duì)急性缺血性腦卒中的首要治療即對(duì)急性缺血性腦卒中的首要治療即再灌注再灌注治療治療 急性缺血性卒中在恢復(fù)腦灌注之前急性缺血性卒中在恢復(fù)腦灌注之前每每1 1分鐘分鐘將會(huì)死亡將會(huì)死亡190190萬(wàn)萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元，個(gè)神經(jīng)元，140140億億個(gè)神經(jīng)突個(gè)神經(jīng)突觸以及觸以及7.57.5英里英里長(zhǎng)有髓神經(jīng)纖維長(zhǎng)有髓神經(jīng)纖維血管再通與再灌注血管再通

3、與再灌注整理ppt5血管再通血管再通使閉塞的血管重新開放，恢復(fù)血液供應(yīng)使閉塞的血管重新開放，恢復(fù)血液供應(yīng)再灌注再灌注處于缺血狀態(tài)的組織部分或全部恢復(fù)血液供應(yīng)處于缺血狀態(tài)的組織部分或全部恢復(fù)血液供應(yīng)血管再通后，處于缺血半暗帶的腦組織獲得血管再通后，處于缺血半暗帶的腦組織獲得再灌注，避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局再灌注，避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局血管再通與再灌注血管再通與再灌注整理ppt6機(jī)體反應(yīng)的機(jī)體反應(yīng)的復(fù)雜性復(fù)雜性大動(dòng)脈的再通并不一定大動(dòng)脈的再通并不一定產(chǎn)生有效的組織再灌產(chǎn)生有效的組織再灌注注其原因其原因多發(fā)性的微栓塞多發(fā)性的微栓塞無(wú)復(fù)流現(xiàn)象導(dǎo)致微循無(wú)復(fù)流現(xiàn)象導(dǎo)致微循環(huán)障礙環(huán)障礙血管再通

4、與再灌注血管再通與再灌注整理ppt7時(shí)間窗時(shí)間窗太晚的太晚的血管再通血管再通l 不會(huì)產(chǎn)生不會(huì)產(chǎn)生有效的組織再灌有效的組織再灌注注l 甚至發(fā)生甚至發(fā)生再灌注損傷再灌注損傷，加，加重腦水腫重腦水腫l 引起引起出血性轉(zhuǎn)化出血性轉(zhuǎn)化 近段血管完全再通而遠(yuǎn)端近段血管完全再通而遠(yuǎn)端組織灌注不良時(shí)特別容易組織灌注不良時(shí)特別容易發(fā)生發(fā)生腦出血腦出血血管再通與再灌注整理ppt8缺血性卒中治療的中心環(huán)節(jié)缺血性卒中治療的中心環(huán)節(jié)p 盡盡早早盡盡快快恢復(fù)血液循環(huán)恢復(fù)血液循環(huán)p 盡量減少缺血所致神經(jīng)細(xì)胞病變程度和范圍盡量減少缺血所致神經(jīng)細(xì)胞病變程度和范圍血管再通與再灌注血管再通與再灌注整理ppt9時(shí)間就是大腦爭(zhēng)取時(shí)間

5、挽救大腦整理ppt10p 靜脈溶栓靜脈溶栓p 動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓p 機(jī)械取栓機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略介入治療整理ppt1119951995年美國(guó)神經(jīng)疾病及卒中研究院（年美國(guó)神經(jīng)疾病及卒中研究院（NINDSNINDS）rt-PArt-PA靜脈溶栓試驗(yàn)靜脈溶栓試驗(yàn) 為急性缺血性腦卒中發(fā)作為急性缺血性腦卒中發(fā)作3 3小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)靜脈靜脈tPAtPA溶溶栓治療奠定了證據(jù)基礎(chǔ)栓治療奠定了證據(jù)基礎(chǔ) 標(biāo)志急性缺血性卒中的治療進(jìn)入了標(biāo)志急性缺血性卒中的治療進(jìn)入了再灌注治再灌注治療療時(shí)代時(shí)代靜脈溶栓整理ppt12 1996 年美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)使用rt-PArt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒

6、中，是到目前為止唯一唯一得到國(guó)際認(rèn)可的溶栓療法。12整理ppt133小時(shí)時(shí)間窗3小時(shí)內(nèi)溶栓是有效、安全的但能夠從此項(xiàng)治療獲益的患者不到3%靜脈溶栓整理ppt142004年，Hacke對(duì)當(dāng)時(shí)已有的6項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)病3-4.5小時(shí)的患者亦可能從溶栓獲益。（Lancet, 2004, 363: 768）2008年，歐洲合作組急性腦卒中研究（ECASS ）將溶栓時(shí)間窗擴(kuò)展到4.5小時(shí) 腦卒中靜脈溶栓治療又一大里程碑 （N Eng J Med 2008, 359, 1317）靜脈溶栓整理ppt15AHA/ASA（美國(guó)）美國(guó)急性缺血性腦卒中治療指南2013靜脈溶栓急性缺血性卒中

7、患者允許在發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi)使用rt-PA治療整理ppt16p 靜脈溶栓靜脈溶栓有其局限性：治療時(shí)間窗有其局限性：治療時(shí)間窗窄窄、效、效率率低低 靜脈溶栓時(shí)間窗為靜脈溶栓時(shí)間窗為4.54.5小時(shí)，事實(shí)上能在時(shí)小時(shí)，事實(shí)上能在時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓條件的患者非間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓條件的患者非常有限常有限 研究顯示即使應(yīng)用研究顯示即使應(yīng)用r-tPAr-tPA治療，前循環(huán)大血治療，前循環(huán)大血管近端閉塞腦卒中患者，管近端閉塞腦卒中患者，9090天內(nèi)殘死率仍天內(nèi)殘死率仍達(dá)達(dá)60%-80%60%-80%N Engl J Med 2013;368:893-903N Engl J Med 2015;

8、372:11-20靜脈溶栓整理ppt17p 靜脈溶栓靜脈溶栓p 動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓p 機(jī)械取栓機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略整理ppt18動(dòng)脈溶栓整理ppt19動(dòng)脈溶栓有幾方面的優(yōu)勢(shì) 可以通過(guò)微導(dǎo)管直接在血栓內(nèi)部注射直接在血栓內(nèi)部注射溶栓藥物l 局部溶栓藥物濃度更高藥物濃度更高l 減少了溶栓藥物劑量，理論上可以降低全降低全身或顱內(nèi)出血并發(fā)癥身或顱內(nèi)出血并發(fā)癥l 同時(shí)導(dǎo)絲操作有一定的碎栓導(dǎo)絲操作有一定的碎栓作用l 動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗時(shí)間窗超過(guò)靜脈（6小時(shí)）動(dòng)脈溶栓整理ppt20動(dòng)脈溶栓其不足之處l 對(duì)設(shè)備和人員的要求高l 啟動(dòng)時(shí)間延遲l 耗費(fèi)時(shí)向長(zhǎng)l 有些栓子藥物難以溶解整理ppt21p 靜脈溶栓p 動(dòng)

9、脈溶栓p 機(jī)械取栓血管再通及再灌注策略整理ppt22采用采用機(jī)械手段機(jī)械手段開通血管比單純動(dòng)脈溶栓具有優(yōu)勢(shì)開通血管比單純動(dòng)脈溶栓具有優(yōu)勢(shì)l 再通時(shí)間更快再通時(shí)間更快，可在器材到達(dá)病變部位后數(shù)分鐘取，可在器材到達(dá)病變部位后數(shù)分鐘取得血管再通，而動(dòng)脈溶栓可能要長(zhǎng)達(dá)得血管再通，而動(dòng)脈溶栓可能要長(zhǎng)達(dá)120120分鐘分鐘l 再通率更高再通率更高，對(duì)于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中，對(duì)于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率具有更髙再通率l 無(wú)需使用溶栓藥物：無(wú)需使用溶栓藥物：減低了出血風(fēng)險(xiǎn)減低了出血風(fēng)險(xiǎn)l 進(jìn)一步進(jìn)一步延長(zhǎng)了治療時(shí)間窗（延長(zhǎng)了治療時(shí)間窗（6-86-8小時(shí)）小時(shí)）l 對(duì)于溶栓禁忌的病例，

10、如近期手術(shù)或凝血功能異常對(duì)于溶栓禁忌的病例，如近期手術(shù)或凝血功能異常者血管內(nèi)機(jī)械性方法可能是唯一選擇者血管內(nèi)機(jī)械性方法可能是唯一選擇機(jī)械取栓整理ppt23The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome：A Meta-Analysis 53個(gè)研究中納入了2066名再通患者。根據(jù)干預(yù)方式不同，再通率分別為： 自發(fā)性 (24.1%) 靜脈溶栓靜脈溶栓 46.2%46.2% 動(dòng)脈內(nèi)溶栓：63.2% 動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓： 67.5% 機(jī)械取栓：機(jī)械取栓：83.6%83.6%Stroke 2007, 38:967-97323整理ppt24前循環(huán)大

11、動(dòng)脈前循環(huán)大動(dòng)脈24整理ppt25整理ppt26機(jī)械血栓清除術(shù)治療缺血性卒中的機(jī)械血栓清除術(shù)治療缺血性卒中的歐洲卒中組織歐洲卒中組織-Karolinska-Karolinska專家共識(shí)專家共識(shí)( 2014 /2015 ( 2014 /2015 更新版更新版) )整理ppt27治療推薦1 對(duì)于發(fā)病對(duì)于發(fā)病6 h 內(nèi)且伴有前循環(huán)大內(nèi)且伴有前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的患者，可在動(dòng)脈閉塞的患者，可在4 5 h 內(nèi)靜內(nèi)靜脈溶栓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合機(jī)械血栓清脈溶栓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合機(jī)械血栓清除術(shù)除術(shù)( A 級(jí)，1a 類推薦，KSU A 級(jí); 新推薦) 。整理ppt28治療推薦2 不能因?yàn)闄C(jī)械血栓清除術(shù)延誤原本符合適應(yīng)證不能因

12、為機(jī)械血栓清除術(shù)延誤原本符合適應(yīng)證的的靜脈溶栓靜脈溶栓患者，也不能因?yàn)殪o脈溶栓延誤患者，也不能因?yàn)殪o脈溶栓延誤機(jī)械血機(jī)械血栓清除術(shù)栓清除術(shù)( A 級(jí)，1a 類推薦，KSU A 級(jí); 新修改) 。整理ppt29治療推薦3 符合適應(yīng)證的患者應(yīng)符合適應(yīng)證的患者應(yīng)盡早盡早進(jìn)行機(jī)械血進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)栓清除術(shù)( A 級(jí)，1a 類推薦，KSU A 級(jí)) 。整理ppt30治療推薦4 就機(jī)械血栓清除術(shù)而言，應(yīng)該就機(jī)械血栓清除術(shù)而言，應(yīng)該首先首先考考慮使用當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門批準(zhǔn)使用的可回收支慮使用當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門批準(zhǔn)使用的可回收支架架( A 級(jí)， Ia 類推薦，KSU A 級(jí);新推薦) 。整理ppt31治療推薦5 如果能

13、夠如果能夠快速快速、完全且、完全且安全安全地完成目地完成目標(biāo)血管再通，神經(jīng)介入醫(yī)師可以自主使用標(biāo)血管再通，神經(jīng)介入醫(yī)師可以自主使用當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門批準(zhǔn)的其他機(jī)械血栓清除裝當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門批準(zhǔn)的其他機(jī)械血栓清除裝置或抽吸裝置置或抽吸裝置( C 級(jí)，2a 類推薦，KSU C 級(jí); 新推薦) 。整理ppt32 如果患者存在靜脈溶栓如果患者存在靜脈溶栓禁忌證禁忌證( 例如華法例如華法林治療已經(jīng)達(dá)到治療國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值范圍林治療已經(jīng)達(dá)到治療國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值范圍) ，則機(jī)械血栓清除是大血管閉塞的則機(jī)械血栓清除是大血管閉塞的一線一線治療方治療方案案( A 級(jí)，1a 類推薦，KSU A 級(jí); 新修改并升級(jí)) 。治療推薦6

14、整理ppt33 急性基底動(dòng)脈閉塞患者需通過(guò)急性基底動(dòng)脈閉塞患者需通過(guò)多模式多模式影像影像學(xué)評(píng)估，可在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械血學(xué)評(píng)估，可在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械血栓清除治療栓清除治療( C 級(jí)，4 類推薦，KSU C 級(jí)) ; 或由當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究( 新推薦) 。治療推薦7整理ppt34 評(píng)價(jià)血栓清除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究均應(yīng)用了無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血管成像( 腦血管和頸部血管CT 或MRI 成像) 來(lái)選擇頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端和( 或) MCA 或M2 段主干閉塞的患者。整理ppt35 對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)應(yīng)該由對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)應(yīng)該由多學(xué)多學(xué)科科共同決定，至少應(yīng)該包括一名卒中醫(yī)師、共同

15、決定，至少應(yīng)該包括一名卒中醫(yī)師、一名神經(jīng)介入醫(yī)師。治療應(yīng)該在有豐富卒一名神經(jīng)介入醫(yī)師。治療應(yīng)該在有豐富卒中護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和神經(jīng)麻醉經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行中護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和神經(jīng)麻醉經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行( C 級(jí)，5類推薦，GCP，KSU C 級(jí)) 。治療推薦8整理ppt36 機(jī)械血栓清除術(shù)應(yīng)該由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)符合機(jī)械血栓清除術(shù)應(yīng)該由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)符合國(guó)家或國(guó)際國(guó)家或國(guó)際要求要求，且有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)，且有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師完成師完成( B 級(jí)， 2b 類推薦，KSU B 級(jí);修改原循證級(jí)別) 。治療推薦9整理ppt37 應(yīng)該根據(jù)患者個(gè)體情況選擇麻醉方式，應(yīng)該根據(jù)患者個(gè)體情況選擇麻醉方式，無(wú)論選擇何種方式，均無(wú)論選擇何種方式，均不應(yīng)不

16、應(yīng)延誤機(jī)械血栓延誤機(jī)械血栓清除術(shù)清除術(shù)( C 級(jí)，2b 類推薦，KSU C 級(jí); 修改) 。治療推薦10整理ppt38患者選擇1 進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)前，應(yīng)該盡可進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)前，應(yīng)該盡可能通過(guò)能通過(guò)無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查確診顱內(nèi)血管確診顱內(nèi)血管閉塞閉塞( A 級(jí)，1a 類推薦，KSU A 級(jí); 新推薦) 。整理ppt39整理ppt40整理ppt41整理ppt42 如果在基線期無(wú)法獲取血管影像，發(fā)病如果在基線期無(wú)法獲取血管影像，發(fā)病3 h 內(nèi)內(nèi)NIHSS9 分分，或，或6 h 內(nèi)內(nèi)NIHSS7 分分可能提可能提示大血管閉塞示大血管閉塞( B 級(jí)，2a 類推薦，KSU B 級(jí); 新推

17、薦) ?；颊哌x擇2整理ppt43NIHSS評(píng)評(píng)分分項(xiàng)目項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)入院評(píng)分入院評(píng)分出出院院評(píng)評(píng)分分1a 意識(shí)水平0=清醒 1=嗜睡 2=昏睡或反應(yīng)遲鈍 3=僅有反射活動(dòng)或自發(fā)反應(yīng)，或完全無(wú)反應(yīng)1b 意識(shí)水平提問0=正確 1=正確回答一個(gè) 2=兩個(gè)都不正確或不能說(shuō)1c 意識(shí)水平指令0=正確 1=正確完成一個(gè) 2=都不正確2 凝視0=正常 1=部分凝視障礙 2=被動(dòng)凝視或完全凝視障礙3 視野0=無(wú)視野缺失 1=部分偏盲 2=完全偏盲 3=雙側(cè)偏盲（全盲，包括皮質(zhì)盲）4 面癱0=正常 1=最小 2=部分 3=完全5 上肢運(yùn)動(dòng)0=上肢于要求位置堅(jiān)持10秒1=上肢能抬起，不能維持10秒2=能對(duì)抗

18、一些重力3=不能抗重力，上肢快速下落4=無(wú)運(yùn)動(dòng) 9=截肢或關(guān)節(jié)融合，5a左上肢5b右上肢6 下肢運(yùn)動(dòng)0=于要求位置堅(jiān)持5秒 1= 5秒末下落，不撞擊床2=5秒內(nèi)較快下落，可抗重力3=快速下落，不能抗重力4=無(wú)運(yùn)動(dòng) 9=截肢或關(guān)節(jié)融合，6a左下肢6b右下肢7 共濟(jì)失調(diào)0=沒有共濟(jì)失調(diào) 1=一側(cè)肢體有 2=兩側(cè)肢體均有8 感覺0=正常 1=輕到中度 2=嚴(yán)重到完全感覺缺失9 語(yǔ)言0=正常 1=輕到中度 2=嚴(yán)重失語(yǔ) 3=啞或完全失語(yǔ)10 構(gòu)音障礙0=正常 1=輕到中度 2=言語(yǔ)不清 3=氣管插管或其他物理障礙11 忽視癥0=沒有忽視癥 1=視觸聽空間感或個(gè)人的忽視2=嚴(yán)重的偏身忽視，總分整理ppt44 影像上提示大面積腦梗死影像上提示大面積腦梗死( 應(yīng)用應(yīng)用ASPECTS 評(píng)分評(píng)分) 的患者可能不適用血栓清除術(shù)的患者可能不適用血栓清除術(shù)( B 級(jí)，2 類證據(jù)