超敏CPR 及PCT的臨床意義

1、超敏CPR 及PCT的臨床意義主講人：張主講人：張 殷殷 朱朱炎癥具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)為炎癥。血管反應(yīng)是炎癥過程的中心環(huán)節(jié)。 常見的致炎因子臨床常選擇的實驗室指標(biāo) WBC 白細胞計數(shù)Endotoxin 內(nèi)毒素IL-6 白介素-6IL-10 白介素-10TNF 腫瘤壞死因子Procalcitonin 降鈣素原CRP C反應(yīng)蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.作為臨床醫(yī)生，能用CRP、PCT做什么？細菌感染？病毒感染的判斷感染的嚴(yán)重程度判斷是否真正需要進行抗生素治療？治療效果的評估、治療策略的調(diào)整6/22/2022 超敏CRP（U-CRP）測量范圍：測量范圍

2、：0.5-200mg/L參考值：參考值：高敏CRP針對心血管疾病的臨界值3.0mg/L 常規(guī)炎癥判斷臨界值10.0mg/L超敏CRP C-反應(yīng)蛋白（ c-reactive protein ，CRP）C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種急性時相反應(yīng)蛋白，是肝臟在身體發(fā)生急性炎癥時產(chǎn)生和釋放的一種急性期反應(yīng)物，可作為急性炎癥標(biāo)志物。 感染 IL-1 IL-6 TNF- TGF- INF- 激素肝臟新陳代謝狀態(tài) CRP臨床應(yīng)用（臨床應(yīng)用（1 1）臨床應(yīng)用（臨床應(yīng)用（2 2）超敏CRP的臨床應(yīng)用：心血管炎癥 美國疾病控制預(yù)防美國疾病控制預(yù)防中心（中心（CDCCDC）美國心臟協(xié)會（美國心臟協(xié)會（AHAAHA）低度

3、風(fēng)險低度風(fēng)險中度風(fēng)險中度風(fēng)險高度風(fēng)險高度風(fēng)險1 mg/L3 mg/L10 mg/L 存在常規(guī)炎癥，治療后三周再次測量存在常規(guī)炎癥，治療后三周再次測量100 mg/L心血管炎癥疾病的標(biāo)志物Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.建議用于冠狀動脈疾病初級預(yù)防篩選指標(biāo)超敏CRP的臨床應(yīng)用：常規(guī)炎癥 CRP 主要用于進一步作感染性疾病實驗檢查的依據(jù)，尤其適合于：發(fā)熱待查昏迷病人老年病人癡呆病人兒童 CRP CRP 是鑒別診斷病毒或細菌感染的基本工具，是鑒別診斷病毒或細菌感染的基本工具，可可動態(tài)動態(tài)監(jiān)測病程，判定抗生素療效監(jiān)測病程，判定

4、抗生素療效常規(guī)炎癥檢測的標(biāo)志物常規(guī)反應(yīng)蛋白 嚴(yán)重細菌感染一般細菌感染病毒或細菌感染CRP 50mg/LCRP 20-50mg/LCRP 10-20mg/LCRP作為一般感染的檢測指標(biāo)： 鑒別細菌或病毒感染 監(jiān)測疾病的治療過程天天CRP mg/L常用感染指標(biāo)WBC、ESR、CRP 比較 WBCESRCRP感染時反應(yīng)速度升高較慢 ，治療有效后降低緩慢2-3天后升高，至少2-3周后才恢復(fù)正常變化快速，幾小時即可見升高，平均8小時就增加一倍，治愈后，很快降至正常影響因素年齡、日間變化、妊娠與分娩、藥物等溫度、貧血、血沉管位置、異常免疫球蛋白或復(fù)合物、藥物等不受生理、免疫狀態(tài)、藥物治療等影響鑒別診斷不易

5、鑒別細菌和病毒感染不能鑒別細菌和病毒感染能鑒別細菌和病毒感染相關(guān)疾病的活動性其數(shù)量的變化不能反映疾病的活動性WBC正常范圍較寬，一些WBC基數(shù)低的患兒，輕度升高不會超過正常范圍上限；部分細菌感染時，患兒WBC不能相應(yīng)提高，WBC計數(shù)及分類指數(shù)變化不顯著無相關(guān)間接測量纖維蛋白的水平,但其變化范圍在病人與健康人之間交叉較大,因而對其正常結(jié)果的制定受到影響CRP量的動態(tài)變化與疾病的活動性相關(guān)在細菌感染時增高,而病毒感染時不增高升高的幅度與細菌感染的程度呈正相關(guān)不受抗生素、免疫抑制劑和激素的影響,直到炎癥吸收CRP才恢復(fù)正常項目名稱項目名稱檢測結(jié)果檢測結(jié)果臨床應(yīng)用建議臨床應(yīng)用建議高敏CRP心血管疾病3

6、.0mg/L心血管疾病危險性評估為高危險性，建議給予抗炎和抗栓同時治療新生兒3.0mg/L提示新生兒感染常規(guī)CRP兒童30mg/L細菌感染成人1020mg/L提示可能病毒感染在抗生素治療時CRP應(yīng)降至此水平以下如病程尚短，不能排除細菌感染，應(yīng)數(shù)小時后再復(fù)查2050mg/L提示細菌或者病毒感染50100mg/L通常是細菌感染100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等嚴(yán)重感染病毒感染基本可排除 科室科室疾病應(yīng)用疾病應(yīng)用呼吸科呼吸道感染、肺部感染(細菌性)、肺腫瘤、肺結(jié)核、肺梗塞、肺膿瘍、膿胸等兒科兒童和嬰幼兒的各種炎癥感染性疾病的診斷和鑒別消化科膽囊炎、肝膿瘍、腹膜炎、惡性腫瘤等泌尿科腎盂腎炎、腎盂炎

7、、膀胱炎、腎周圍膿腫、癌等婦科多種常見婦科炎癥及婦科手術(shù)前后的臨床檢測，治療監(jiān)測口腔科牙周炎、頜面部的感染、頜面部損傷、種植外科、重癥監(jiān)護、病房的院內(nèi)感染監(jiān)測以及拔牙手術(shù)前后檢測腫瘤科惡性腫瘤的輔助診斷、腫瘤患者化療后的監(jiān)測、腫瘤手術(shù)前后的臨床檢測心內(nèi)科心血管炎癥病變檢測，對心血管疾病預(yù)后作用的監(jiān)測其他科室膠原病、過敏性及自身免疫性疾病的活動期(風(fēng)濕SLE、類風(fēng)濕等)、傳染病、敗血病及其他惡性腫瘤 降鈣素原（PCT） 測量范圍：測量范圍：0.1-50ng/ml 參考值：參考值：0.5ng/ml膿毒癥降鈣素原（PCT） 血清降鈣素血清降鈣素(CT)的前的前肽物質(zhì)肽物質(zhì)分子量：分子量：14.5 k

8、Da由由116個氨基酸組成個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)的糖蛋白質(zhì)無激素活性無激素活性11號染色體上號染色體上的單拷貝基因的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細胞甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前體降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶內(nèi)源多肽酶降鈣素原降鈣素原 PCT分解分解細胞內(nèi)特殊蛋白酶細胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素降鈣素PCT的主要臨床應(yīng)用 早期診斷早期診斷改善細菌感染改善細菌感染/膿毒癥的診斷準(zhǔn)膿毒癥的診斷準(zhǔn)確性確性疾病嚴(yán)重程疾病嚴(yán)重程度評估及預(yù)度評估及預(yù)后評估后評估治療決策的支持治療決策的支持細菌感染后細菌感染后快速升高快速升高細菌感染時高的細菌感染時高的靈敏度和特異性靈敏度和特異性感染的嚴(yán)重感染的嚴(yán)重程度程度快速反應(yīng)抗生快速反

9、應(yīng)抗生素的治療效果素的治療效果1234針對細菌感染，PCT僅僅是一個生物學(xué)指標(biāo)所有的臨床診斷及治療策略的制訂都必須結(jié)合患者的臨床癥狀綜合判斷膿毒癥的定義 感染感染全身炎癥全身炎癥反應(yīng)綜合征反應(yīng)綜合征膿毒血癥膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥膿毒癥的病情發(fā)展 Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征（滿足以下（滿足以下2個或以上條件）個或以上條件）體溫體溫 38 or 90/min呼吸急促呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白未成熟中性白細胞細胞膿毒血癥膿毒

10、血癥/ /敗血癥敗血癥SIRS+ +感染感染 嚴(yán)重膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥，并伴有至少膿毒血癥，并伴有至少1 1個以個以上器官出現(xiàn)功能障礙上器官出現(xiàn)功能障礙心血管系統(tǒng)腎臟呼吸系統(tǒng)肝臟中樞神經(jīng)系統(tǒng) 膿毒性休克膿毒性休克 嚴(yán)重膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥, ,縱縱使給予了體液復(fù)蘇使給予了體液復(fù)蘇仍出現(xiàn)低血壓仍出現(xiàn)低血壓膿毒癥的死亡率 器官機能障礙數(shù)量器官機能障礙數(shù)量: :0 to 1 15%2 33 to 50%3 或更多或更多 70%早期早期ICU介入介入 改善生存機會改善生存機會: 死亡率死亡率出現(xiàn)膿毒癥出現(xiàn)膿毒癥后后到到ICU 47.5%出現(xiàn)膿毒癥出現(xiàn)膿毒癥前前到到ICU 37.4%膿毒癥的診斷

11、 降鈣素原降鈣素原培培 養(yǎng)養(yǎng) 鑒定及藥敏鑒定及藥敏 報報 告告 臨床證據(jù)證實：提高細菌感染/膿毒癥的診斷質(zhì)量 德國關(guān)于膿毒癥的診斷指南德國關(guān)于膿毒癥的診斷指南(2007更新更新)F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 20072008, PCT的臨床效用也被寫進的臨床效用也被寫進瑞典關(guān)于膿毒血癥的瑞典關(guān)于膿毒血癥的 診斷指南診斷指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT .often useful“Crit Care Med. 2008 J

12、an;36(1):296-327 降鈣素原 在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中不同的標(biāo)志物的動力學(xué)變化 快速、高特異性的增長快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的小時即可檢測到其水平的增長增長快速衰減快速衰減 半衰期約半衰期約20-24 小時小時 ，可以快速反映治療效果可以快速反映治療效果Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519 臨床診斷模式：臨床診斷模式： 體溫體溫 心率心率 血壓血壓 白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)CRP, IL6 or IL8沒有這樣的臨床改善價值沒有這樣的臨床改善價值 CRP (AUC

13、 0.76), IL-6 (AUC 0.75), IL-8 (AUC 0.71)Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001在兒科患者中PCT區(qū)分細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎 PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis與與CRP相比，相比，PCT有著更好的有著更好的濃度落差濃度落差Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997 病毒感染病毒感染即使在嚴(yán)重的病毒性疾病中PCT也不會升高，只有在合并了細菌感染或膿毒癥時PCT才會升高。自身免疫性疾病自身免疫

14、性疾病變態(tài)性疾病變態(tài)性疾病PCT不升高 如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，Crohns病，潰瘍性結(jié)腸炎，皮肌炎，14型過敏反應(yīng)，進行性硬皮病，肉狀瘤病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡。細菌性細菌性ARDSARDS或非或非感染性感染性ARDSARDS有細菌感染的病例PCT濃度大于5ng/ml，非感染性病例PCT水平僅輕度升高，濃度2ug/l，中毒引起的胰腺炎如酗酒，PCT不升高或輕微升高至5 ug/L；病毒性腦膜炎，PCT濃度不升高或僅輕微升高至 5 ug/L；局部的微生物定植，PCT水平正?；蜉p微升高。不明原因的發(fā)熱不明原因的發(fā)熱膿毒性發(fā)熱PCT水平很高，腫瘤性發(fā)熱PCT水平正常，病毒感染和自身免疫病引起的發(fā)熱，PCT濃度0.

15、5-2 ug/L腫瘤性疾病，白腫瘤性疾病，白血病血病腫瘤不會誘導(dǎo)PCT的產(chǎn)生，甲狀腺C細胞癌和小細胞肺癌，PCT和降鈣素可能會升高。局部細菌感染，局部細菌感染，黏膜與皮膚的微黏膜與皮膚的微生物定植生物定植在局限包裹的細菌性感染如膿腫或淺表的微生物定植感染，PCT不升高或僅輕微升高至 10 ug/L。術(shù)后14天，如果PCT濃度在術(shù)后第三天沒有下降或在小外科手術(shù)后PCT水平升高，必須考慮感染并發(fā)癥。器官移植，免疫抑制器官移植，免疫抑制器官移植出現(xiàn)排斥反應(yīng)時PCT不會升高，即使在應(yīng)用免疫抑制劑的情況下，PCT水平升高也是細菌或真菌感染的標(biāo)志。移植前，PCT可以提示是否存在細菌或真菌感染。高感染風(fēng)險病

16、人的監(jiān)測降鈣素原 細菌感染嚴(yán)重程度判斷 PCTPCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機能障礙的嚴(yán)重性進行對于感染程度及器官機能障礙的嚴(yán)重性進行準(zhǔn)確的判斷準(zhǔn)確的判斷膿毒癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測 (n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001隨著典型變化過程患者隨著典型變化過程患者對抗生素治療的響應(yīng)，對抗生素治療的響應(yīng)，引起了引起了PCTPCT血中濃度水血中濃度水平的平的PCT濃度每天的變化可協(xié)助預(yù)測ICU病房中膿毒血癥患者存在的死亡風(fēng)險 存活百分比存活百分比PCT低或漸減低

17、或漸減PCT漸增漸增報警值報警值: : 所有數(shù)值所有數(shù)值 1.0 1.0ng/ml, ng/ml, 從第從第一天高于一天高于 1.0 1.0ng/mlng/ml時開始計算時開始計算非報警值非報警值: :從第一天高于從第一天高于 1.0 1.0ng/mlng/ml時時開始減少開始減少, ,并以后數(shù)值均并以后數(shù)值均 1.0ng/ml 1.0ng)PCT 1.0ng)中位數(shù)中位數(shù)生存者生存者死亡者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0 mg/L173.5 mg/LWBC14.0 109/L16.0 109/LJensen et al., Crit Care Med, 2006

18、結(jié)論結(jié)論: 我們發(fā)現(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)，PCT 水平上升一天水平上升一天 (=1.0ng/ml) 是是90天生存率的獨立指天生存率的獨立指標(biāo)。而且標(biāo)。而且PCT 水平每天的改變可鑒定水平每天的改變可鑒定ICU病房中處于高危的嚴(yán)重重癥人。相病房中處于高危的嚴(yán)重重癥人。相對的，對的，CRP 和和 WBC 并不能提供相似的功能并不能提供相似的功能.2022-6-22適應(yīng)癥適應(yīng)癥說明說明膿毒癥膿毒癥在膿毒癥和膿毒性休克，PCT水平通常升高。PCT的日間濃度模式與炎癥的活動性緊密相關(guān)。逐漸升高的PCT水平是炎癥反應(yīng)加重的標(biāo)志，提示預(yù)后差。也是存在持續(xù)性膿毒性病灶的線素。PCT水平逐漸下降表示炎癥反應(yīng)在消退。如潛在感染灶得到成功治愈和膿毒性感染得到控制。在一些病例中，合并有免疫麻痹的患者的PCT水 平也會逐漸下降，盡管沒有達到正常值。MODSMODS多器官功能衰竭的病人會出現(xiàn)PCT水平升高，通常臨終前病人的PCT水平會持續(xù)升高。心源性休克心源性休克開始（24h）PCT水平不升高或僅最小程度地升高，而隨后地PCT濃度升高可能是由細菌移位引起的。腹膜炎腹膜炎在全腹腹膜炎PCT水平一般會升高，在疾病開始（13天）PCT水平呈逐漸下降趨勢一般預(yù)后較好（敏感性84，特異性91）。手術(shù)治療