肝病公益科普之藥物性肝病介紹_重慶乙肝醫(yī)院哪家好

1、1藥物性肝損傷的防治藥物性肝損傷的防治重慶騎士醫(yī)院肝病科重慶騎士醫(yī)院肝病科201210132目前，可供人類應(yīng)用的藥物已達(dá)數(shù)萬種，導(dǎo)致目前，可供人類應(yīng)用的藥物已達(dá)數(shù)萬種，導(dǎo)致肝損傷的藥物已達(dá)上千種。肝損傷的藥物已達(dá)上千種。臨床各科醫(yī)師都會面臨藥物性肝損傷臨床各科醫(yī)師都會面臨藥物性肝損傷 。掌握藥物性肝損傷的知識，嚴(yán)格用藥的監(jiān)測和掌握藥物性肝損傷的知識，嚴(yán)格用藥的監(jiān)測和管理，必然有助于安全有效地應(yīng)用藥物治療各管理，必然有助于安全有效地應(yīng)用藥物治療各種疾病。種疾病。 201210133主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：藥物性肝損傷的定義及其分型藥物性肝損傷的定義及其分型藥物性肝損傷的流行病學(xué)藥物性肝損傷的流行病學(xué)

2、藥物性肝損傷的機(jī)制藥物性肝損傷的機(jī)制臨床類型和表現(xiàn)臨床類型和表現(xiàn)藥物性肝損傷的診斷藥物性肝損傷的診斷藥物性肝損傷的防治原則藥物性肝損傷的防治原則藥物性肝損傷的治療藥物性肝損傷的治療201210134藥物性肝病定義藥物性肝病定義藥物性肝病或稱藥物性肝病或稱藥物性肝損傷藥物性肝損傷（DILIDILI） ：是指由于藥物或及其代是指由于藥物或及其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損傷。謝產(chǎn)物引起的肝臟損傷。由于藥物的由于藥物的毒性損害毒性損害或?qū)λ幬锘驅(qū)λ幬锇l(fā)生發(fā)生過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)所致。所致。 是醫(yī)源性疾病的最主要類型。是醫(yī)源性疾病的最主要類型。 由于藥物性肝病的臨床和病理表現(xiàn)各異，故常被誤診由于藥物性肝病的臨床和病

3、理表現(xiàn)各異，故常被誤診 。 10001000種以上的藥物明確可以導(dǎo)致藥物性肝病種以上的藥物明確可以導(dǎo)致藥物性肝病201210135為避免藥物導(dǎo)致肝臟損害所用名詞不一致，目前采用國際為避免藥物導(dǎo)致肝臟損害所用名詞不一致，目前采用國際共識意見規(guī)定的統(tǒng)一術(shù)語共識意見規(guī)定的統(tǒng)一術(shù)語“肝損傷肝損傷”(liver injury)(liver injury)。怎樣才算是怎樣才算是肝損傷肝損傷？根據(jù)用藥后發(fā)生血清生化檢測異常情況將肝損傷定義為根據(jù)用藥后發(fā)生血清生化檢測異常情況將肝損傷定義為血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)(ALT)或結(jié)合膽紅索或結(jié)合膽紅索(CB)(CB)升高至正常值升高至正常值上限上

4、限2 2倍以上倍以上, ,或或血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)(AST)、堿性磷酸酶、堿性磷酸酶(ALP)(ALP)和總膽紅和總膽紅素素(TB)(TB)同時升高，且其中至少有同時升高，且其中至少有1 1項升高至正常值上限項升高至正常值上限2 2倍倍以上。以上。若單純?nèi)魡渭傾STAST、ALPALP或或TBil2NTBil2N（正常值上限）或（正常值上限）或ALTALT、ASTAST、ALPALP和和TBTB升高介于升高介于N N2N2N，則稱為，則稱為“肝臟化驗檢查異常肝臟化驗檢查異常”，不宜稱為不宜稱為“肝損傷肝損傷”。 急性藥物性肝損傷診治建議：中華消化雜志.2007年11月

5、11期201210136在全球所有藥物不良反應(yīng)中，藥物性肝損傷在全球所有藥物不良反應(yīng)中，藥物性肝損傷的總發(fā)生率為的總發(fā)生率為10%15%，暴發(fā)性肝暴發(fā)性肝衰竭衰竭5%。美國：老年人黃疸中，美國：老年人黃疸中，20%是由藥物引起。是由藥物引起。在暴發(fā)性肝衰竭者中，在暴發(fā)性肝衰竭者中，25%由于藥物由于藥物所致，特別是撲熱息痛過量，其病死所致，特別是撲熱息痛過量，其病死率達(dá)率達(dá)50%以上。以上。流行病流行病學(xué)學(xué)201210137一般人群中一般人群中10、老年人群中、老年人群中40的肝炎為藥物性肝損傷的肝炎為藥物性肝損傷其它肝損其它肝損9090藥物性肝損傷藥物性肝損傷1010藥物性肝損傷所占比例（一

6、般人群）藥物性肝損傷所占比例（一般人群）其它肝損其它肝損6060藥物性肝損傷藥物性肝損傷4040藥物性肝損傷所占比例（藥物性肝損傷所占比例（5050歲以上人群）歲以上人群）流行病學(xué)流行病學(xué)201210138 人口人口 年報藥物不良反應(yīng)數(shù)年報藥物不良反應(yīng)數(shù)美國美國 2. 52. 5億億28.56 (28.56 (萬）萬）中國中國 13.013.0億億1.0 (正常上限正常上限2倍倍 或或 5膽汁瘀積型膽汁瘀積型僅有僅有ALP正常上限正常上限2倍倍 或或 2混合型混合型ALT、ALP均均正常上限正常上限2倍倍 和和 25臨床類型臨床類型20121013300.000.100.200.300.400

7、.500.600.700.800.901.00中藥抗腫瘤藥物抗細(xì)菌藥甲亢藥物抗結(jié)核藥高血壓藥調(diào)脂藥物精神藥物抗真菌藥肝細(xì)胞型膽汁瘀積型混合型2012101331藥肝的臨床表現(xiàn)藥肝的臨床表現(xiàn)2012101332DILI DILI 沒有特異的臨床征象或標(biāo)志。沒有特異的臨床征象或標(biāo)志。其臨床表現(xiàn)可從其臨床表現(xiàn)可從無癥狀無癥狀、輕微、非特異性的生化改變輕微、非特異性的生化改變到到急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭。( (嚴(yán)重者嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝功能衰竭，出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸、出血傾向可出現(xiàn)肝功能衰竭，出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸、出血傾向和肝性腦病和肝性腦病重型肝炎）重型肝炎）藥肝的臨床表現(xiàn)藥肝的臨床表現(xiàn)2012101333急性肝

8、炎型急性肝炎型臨床較為常見，以肝細(xì)胞水腫、變性壞死為主時臨床較為常見，以肝細(xì)胞水腫、變性壞死為主時臨床表現(xiàn)酷似臨床表現(xiàn)酷似急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎，常有發(fā)熱、乏力、食欲不，常有發(fā)熱、乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)不適及黃疸和血清轉(zhuǎn)氨酶升高振、惡心、肝區(qū)不適及黃疸和血清轉(zhuǎn)氨酶升高等表現(xiàn)等表現(xiàn)嚴(yán)重者嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝功衰竭、出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸、出血傾向和肝可出現(xiàn)肝功衰竭、出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸、出血傾向和肝性腦病性腦病重型肝炎重型肝炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2012101334慢性肝炎型慢性肝炎型 慢性肝炎型：與慢性病毒性肝炎相類似，可以輕到無癥慢性肝炎型：與慢性病毒性肝炎相類似，可以輕到無癥狀，而重到發(fā)生伴肝性腦病的肝

9、功能衰竭。狀，而重到發(fā)生伴肝性腦病的肝功能衰竭。臨床還可伴有發(fā)熱、皮疹、甲狀腺功能異常、周圍神經(jīng)臨床還可伴有發(fā)熱、皮疹、甲狀腺功能異常、周圍神經(jīng)病變關(guān)節(jié)痛、痤瘡、門脈性肝硬化、嗜酸性粒病變關(guān)節(jié)痛、痤瘡、門脈性肝硬化、嗜酸性粒細(xì)胞增高、甘油三酯增高、低血糖等肝外表現(xiàn)細(xì)胞增高、甘油三酯增高、低血糖等肝外表現(xiàn). .引起的常見藥物有乙胺碘呋酮、心舒寧、阿霉素、雌激引起的常見藥物有乙胺碘呋酮、心舒寧、阿霉素、雌激素制劑等。素制劑等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2012101335107例藥物性肝損害的病因和例藥物性肝損害的病因和臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)本組藥物性肝病患者的臨床表現(xiàn)主要有本組藥物性肝病患者的臨床表現(xiàn)主要有:

10、癥狀：癥狀：乏力乏力49107(466)，惡心惡心28107(263)，上上腹不適腹不適23107(306)，20患者無任何自覺癥狀。患者無任何自覺癥狀。主要體征：表現(xiàn)為主要體征：表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染皮膚鞏膜黃染22107(21)，皮疹皮疹10107(9)，肝腫大肝腫大4107(4)，1例出現(xiàn)例出現(xiàn)肝小靜脈閉塞性門肝小靜脈閉塞性門脈高壓伴腹水脈高壓伴腹水。臨床類型：臨床類型：107例中，例中，肝細(xì)胞損傷型肝細(xì)胞損傷型62107(586)，膽膽汁淤積型汁淤積型28107(265)，混合型混合型17107(149)。 107例藥物性肝損害的病因和臨床特點(diǎn) 張濤 賈繼東肝臟 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)20121

11、01336107例藥物性肝損害的病因例藥物性肝損害的病因和臨床特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)本研究中導(dǎo)致肝損害藥物涉及本研究中導(dǎo)致肝損害藥物涉及11類、類、50多種藥物，幾乎多種藥物，幾乎包括臨床各科所用藥物。包括臨床各科所用藥物。抗生素、免疫抑制劑、中藥排前三位，抗生素、免疫抑制劑、中藥排前三位，其中抗生素和抗結(jié)核藥物引發(fā)的肝損害占其中抗生素和抗結(jié)核藥物引發(fā)的肝損害占28，居首位，居首位，應(yīng)引起臨床醫(yī)師注意。應(yīng)引起臨床醫(yī)師注意。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)107例藥物性肝損害的病因和臨床特點(diǎn) 張濤 賈繼東肝臟 2012101337其他類型其他類型肝血管病變肝血管病變1 1、肝紫斑病、肝紫斑病2 2、肝靜脈血栓形成、肝靜

12、脈血栓形成3 3、肝小靜脈閉塞癥、肝小靜脈閉塞癥(VOD)(VOD)肉芽腫性肝炎肉芽腫性肝炎藥物引起的肝腫瘤藥物引起的肝腫瘤臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2012101338藥物性肝損傷的診斷藥物性肝損傷的診斷2012101339 1 1、思想上要重視藥肝：思想上要重視藥肝：要準(zhǔn)確診斷藥物性肝病，首先應(yīng)要準(zhǔn)確診斷藥物性肝病，首先應(yīng)提高認(rèn)識提高認(rèn)識，尤其是對，尤其是對不明原因的肝病，應(yīng)想到不明原因的肝病，應(yīng)想到藥物性肝病的可能。藥物性肝病的可能。 2、診斷藥肝是醫(yī)生的綜合分析過程診斷藥肝是醫(yī)生的綜合分析過程：當(dāng)前無特異性診斷標(biāo)志，：當(dāng)前無特異性診斷標(biāo)志，診斷多依靠臨床醫(yī)生的邏輯推理，即診斷的可信度有賴于診斷多

13、依靠臨床醫(yī)生的邏輯推理，即診斷的可信度有賴于證據(jù)證據(jù)的力度的力度和和排除其他疾病排除其他疾病，尋找可能為的陽性特征，必要時對，尋找可能為的陽性特征，必要時對組織學(xué)進(jìn)行評估，有時常需依據(jù)臨床知識的敏銳性和直覺確立診斷。組織學(xué)進(jìn)行評估，有時常需依據(jù)臨床知識的敏銳性和直覺確立診斷。2012101340 3 3、診斷依據(jù)要點(diǎn)診斷依據(jù)要點(diǎn)：藥物性肝病在診斷上主要藥物性肝病在診斷上主要依據(jù)依據(jù)用藥史，發(fā)病的時間過程和臨床表現(xiàn)并排除其它因素。用藥史，發(fā)病的時間過程和臨床表現(xiàn)并排除其它因素。 4 4、用藥史指發(fā)病前用藥史指發(fā)病前3-63-6個月內(nèi)服用過的藥物，包個月內(nèi)服用過的藥物，包括劑量、用藥途徑、持續(xù)時間

14、及同時使用的其它藥物。括劑量、用藥途徑、持續(xù)時間及同時使用的其它藥物。詳細(xì)詢問詳細(xì)詢問非處方藥非處方藥、中草藥中草藥及及保健藥保健藥應(yīng)用情況。應(yīng)用情況。還有在還有在家自行服用的家自行服用的偏方偏方、驗方驗方的情況。比如服用的情況。比如服用魚膽魚膽治病等治病等。 2012101341病史：病史：要詳細(xì)詢問要詳細(xì)詢問1 1、用藥史用藥史。重要的是使用了何種藥物，而不。重要的是使用了何種藥物，而不完全是使用藥物的時間、劑量、給藥途徑等完全是使用藥物的時間、劑量、給藥途徑等。用藥。用藥史的定位時間不得小于史的定位時間不得小于6 6個月個月2 2、過去史過去史，尤其是藥物過敏史，尤其是藥物過敏史3 3、

15、其他變態(tài)反應(yīng)性疾病史其他變態(tài)反應(yīng)性疾病史（過敏體質(zhì)者）過敏體質(zhì)者）診斷依據(jù)診斷依據(jù)2012101342臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：1 1、肝損害常有的癥狀：乏力、厭食、惡心、肝損害常有的癥狀：乏力、厭食、惡心、 黃疸，等。黃疸，等。2 2、可有發(fā)熱?？捎邪l(fā)熱。3 3、可有皮疹：典型和非典型的藥物疹。、可有皮疹：典型和非典型的藥物疹。4 4、重型肝炎的表現(xiàn)。重型肝炎的表現(xiàn)。5 5、其他器官免疫損害（如腎臟）其他器官免疫損害（如腎臟）的表現(xiàn)或藥物的表現(xiàn)或藥物毒性反應(yīng)。毒性反應(yīng)。診斷依據(jù)診斷依據(jù)2012101343輔助檢查：輔助檢查：1 1、肝功能損害的實(shí)驗室指標(biāo)：、肝功能損害的實(shí)驗室指標(biāo)：ALTALT、膽

16、紅素、膽紅素、 GGTGGT、ALPALP，其他。，其他。2 2、外周血、外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)可可升高（升高（6%6%以上）。以上）。3 3、血清中非特異性抗體陽性。血清中非特異性抗體陽性。4 4、肝活組織檢查：肝活體組織的檢查，可見門脈區(qū)炎、肝活組織檢查：肝活體組織的檢查，可見門脈區(qū)炎癥，并有大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤及淤膽時，有利于藥物癥，并有大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤及淤膽時，有利于藥物性肝炎的診斷。性肝炎的診斷。5 5、藥物激發(fā)試驗（要慎重，有風(fēng)險）。、藥物激發(fā)試驗（要慎重，有風(fēng)險）。 診斷依據(jù)診斷依據(jù)2012101344診斷及排除診斷診斷及排除診斷 在綜合分析臨床線索的基礎(chǔ)上，對臨

17、在綜合分析臨床線索的基礎(chǔ)上，對臨床診斷藥物相關(guān)性肝損傷病例可作出下列床診斷藥物相關(guān)性肝損傷病例可作出下列3 3種關(guān)聯(lián)性評價。種關(guān)聯(lián)性評價。1 1、按照藥肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對肝損傷病人進(jìn)、按照藥肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對肝損傷病人進(jìn)行藥物與肝損傷的相關(guān)性的分析。行藥物與肝損傷的相關(guān)性的分析。2 2、排除診斷：藥物與肝損傷有無相關(guān)性。、排除診斷：藥物與肝損傷有無相關(guān)性。3 3、疑似病例：對疑似病例按照評分系統(tǒng)進(jìn)、疑似病例：對疑似病例按照評分系統(tǒng)進(jìn)行評估。行評估。2012101345 1 1、有與藥物性肝損傷發(fā)病規(guī)律相一致的、有與藥物性肝損傷發(fā)病規(guī)律相一致的潛伏期（用藥與肝損傷有時序關(guān)系）潛伏期（用藥與肝損傷有時

18、序關(guān)系）。 初次用藥初次用藥后后90d90d內(nèi)內(nèi)出現(xiàn)肝損傷：出現(xiàn)肝損傷：初次用藥初次用藥后出現(xiàn)肝損傷的潛伏期一般在后出現(xiàn)肝損傷的潛伏期一般在5 590d90d內(nèi)，有特內(nèi)，有特異質(zhì)反應(yīng)者潛伏期可異質(zhì)反應(yīng)者潛伏期可5 d90 d90 d。 停藥停藥后出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷的潛伏期后出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷的潛伏期15 d15 d。出現(xiàn)膽汁淤積性肝損傷的潛伏期出現(xiàn)膽汁淤積性肝損傷的潛伏期30 d30 d。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)急性藥物性肝損傷診治建議：中華消化雜志。2007，27（11）：7652012101346 2 2、有、有停藥后異常肝臟指標(biāo)迅速恢復(fù)停藥后異常肝臟指標(biāo)迅速恢復(fù)的臨床的臨床過程。過程。 肝細(xì)胞損傷型肝

19、細(xì)胞損傷型的血清的血清ALTALT峰值水平在峰值水平在8 d8 d內(nèi)下降內(nèi)下降5050( (高度提示高度提示) )，或，或30 d30 d內(nèi)下降內(nèi)下降50%(50%(提示提示) )； 膽汁淤積型膽汁淤積型的血清的血清ALPALP或或TBTB峰值水平在峰值水平在180 d180 d內(nèi)下降內(nèi)下降5050。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)急性藥物性肝損傷診治建議：中華消化雜志。2007，27（11）：76520121013473 3、必須、必須排除排除其他病因或疾病所致的肝損傷。其他病因或疾病所致的肝損傷。4 4、再次用藥反應(yīng)陽性（一定要慎重）：有、再次用藥反應(yīng)陽性（一定要慎重）：有再次用藥后肝損傷復(fù)發(fā)史，肝酶活性

20、水平升再次用藥后肝損傷復(fù)發(fā)史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的高至少大于正常值上限的2 2倍。倍。 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的1+2+31+2+3，或前，或前3 3項中項中有有2 2項符合，加上第項符合，加上第4 4項均可確診為藥物性項均可確診為藥物性肝損傷。肝損傷。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)急性藥物性肝損傷診治建議：中華消化雜志。2007，27（11）：76520121013482 2排除標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合不符合藥物性肝損傷的藥物性肝損傷的常見潛伏期常見潛伏期。即用藥前已出現(xiàn)肝損傷，即用藥前已出現(xiàn)肝損傷，或停藥后發(fā)生肝損傷的間期或停藥后發(fā)生肝損傷的間期15 d15 d。發(fā)生膽汁。發(fā)生

21、膽汁淤積型或混合性肝損傷淤積型或混合性肝損傷30 d(30 d(除慢代謝藥物除慢代謝藥物外外) )。排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)急性藥物性肝損傷診治建議：中華消化雜志。2007，27（11）：765停藥后停藥后肝臟異常升高指標(biāo)不能迅速恢復(fù)。肝臟異常升高指標(biāo)不能迅速恢復(fù)。 在肝細(xì)胞損傷型中，血清在肝細(xì)胞損傷型中，血清ALTALT峰值水平峰值水平在在30 d30 d內(nèi)下降內(nèi)下降50%50%； 在膽汁淤積型中，血清在膽汁淤積型中，血清ALPALP或或TBTB峰值水峰值水平在平在180 d180 d內(nèi)下降內(nèi)下降5050。2012101349排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)有導(dǎo)致肝損傷的有導(dǎo)致肝損傷的其他病因其他病因或疾病的臨床證

22、或疾病的臨床證據(jù)。據(jù)。 如果具備第項，且具備第、項中如果具備第項，且具備第、項中的任何的任何1 1項，則認(rèn)為藥物與肝損傷無相關(guān)項，則認(rèn)為藥物與肝損傷無相關(guān)性可臨床排除藥物性肝損傷。性可臨床排除藥物性肝損傷。2012101350排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)20121013513 3疑似病例：主要包括下列疑似病例：主要包括下列2 2種狀況：種狀況：用藥與肝損傷之間存在合理的時序關(guān)用藥與肝損傷之間存在合理的時序關(guān)系，但同時存在可能導(dǎo)致肝損傷的其他病系，但同時存在可能導(dǎo)致肝損傷的其他病因或疾病狀態(tài)；因或疾病狀態(tài)；疑似病例疑似病例急性藥物性肝損傷診治建議：中華消化雜志。2007，27（11）：765有時序關(guān)系、有肝

23、損傷、有其他病因有時序關(guān)系、有肝損傷、有其他病因用藥與發(fā)生肝損傷的時序關(guān)系評價沒有達(dá)用藥與發(fā)生肝損傷的時序關(guān)系評價沒有達(dá)到相關(guān)性評價的提示水平，但也沒有導(dǎo)致肝到相關(guān)性評價的提示水平，但也沒有導(dǎo)致肝損傷的其他病因或疾病的臨床證據(jù)。損傷的其他病因或疾病的臨床證據(jù)。 對于疑似病例或再評價病例，建議采用國際對于疑似病例或再評價病例，建議采用國際共識意見的共識意見的RucAMRucAM評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)進(jìn)行量化評估。進(jìn)行量化評估。2012101352疑似病例疑似病例沒有時序關(guān)系、有肝損傷、沒有其他病因沒有時序關(guān)系、有肝損傷、沒有其他病因表表 1 RUCAM 1 RUCAM 量化評分系統(tǒng)量化評分系統(tǒng)( 19

24、93 ( 1993 年年) )2012101353注注: : 最后判斷最后判斷: : 8 8，極有可能，極有可能; 6 ; 6 8 8，很可能有關(guān)，很可能有關(guān); 3 ; 3 5 5，可能有關(guān)，可能有關(guān); 1 ; 1 2 2，可能無關(guān)，可能無關(guān); 0; 0，可除外，可除外急性藥物性肝損傷診治建議：中華消化雜志。2007，27（11）：7652012101354用藥后用藥后1-41-4周周( (或更長時間或更長時間) )出現(xiàn)肝內(nèi)淤膽或肝細(xì)出現(xiàn)肝內(nèi)淤膽或肝細(xì)胞損害的臨床表現(xiàn)。胞損害的臨床表現(xiàn)。甲、乙、丙、丁、戊等各型肝炎標(biāo)志均陰性，并甲、乙、丙、丁、戊等各型肝炎標(biāo)志均陰性，并能排除其他因素引起肝內(nèi)淤

25、膽或肝細(xì)胞損傷。能排除其他因素引起肝內(nèi)淤膽或肝細(xì)胞損傷?？捎邪l(fā)熱、皮疹、瘙癢等過敏表現(xiàn)?？捎邪l(fā)熱、皮疹、瘙癢等過敏表現(xiàn)。發(fā)病初期外周血嗜酸性細(xì)胞上升發(fā)病初期外周血嗜酸性細(xì)胞上升( (達(dá)達(dá)6%6%以上以上) )或白或白細(xì)胞增加。細(xì)胞增加。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)22012101355淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗或巨噬細(xì)胞移動抑制試驗陽性淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗或巨噬細(xì)胞移動抑制試驗陽性再次應(yīng)用相同藥物，可再度發(fā)生肝損害再次應(yīng)用相同藥物，可再度發(fā)生肝損害( (慎用此慎用此法法) )。具有肝內(nèi)淤膽或肝細(xì)胞損害的病理改變，但不符具有肝內(nèi)淤膽或肝細(xì)胞損害的病理改變，但不符合其他疾病所致。合其他疾病所致。凡具備上述凡具備上述1 1和

26、和2 2項，再加其他的任何兩項，即可考項，再加其他的任何兩項，即可考慮藥物性肝病。慮藥物性肝病。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)22012101356Maria VA，Victorino RM Development and validation of a clinical scale for the diagnosis of drug -induced hepatitisJ Hepatology，1997，26( 3) : 664 669RUCAM RUCAM 量化評分系統(tǒng)量化評分系統(tǒng)從服藥至發(fā)病的時間、病程特點(diǎn)、危險因從服藥至發(fā)病的時間、病程特點(diǎn)、危險因素、伴隨用藥、除外其他非藥物因素、藥物肝毒性的已知情

27、況素、伴隨用藥、除外其他非藥物因素、藥物肝毒性的已知情況和再用藥反應(yīng)和再用藥反應(yīng) 7 7 個方面進(jìn)行量化評分。個方面進(jìn)行量化評分。按照累計分?jǐn)?shù)大小，將按照累計分?jǐn)?shù)大小，將DILI DILI 的關(guān)聯(lián)性評價分為極有可能的關(guān)聯(lián)性評價分為極有可能( ( 8 8 分分) ) 、很可能、很可能( 6 ( 6 8 8 分分) ) 、可能、可能( 3 ( 3 5 5 分分) ) 、不太可能、不太可能( ( 1 1 2 2 分分) ) 和可除外和可除外( 0 ( 0 分分) 5 ) 5 個等級，以便更準(zhǔn)確地評估個等級，以便更準(zhǔn)確地評估用藥與肝損傷之間的關(guān)聯(lián)性程度。用藥與肝損傷之間的關(guān)聯(lián)性程度。201210135

28、7劉蕾、張曉嵐：藥物性肝損傷診斷與防治進(jìn)展.臨床肝膽病雜志，2012,28（6）：477-481. CDSCDS評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)主要在用藥與肝損傷的時間關(guān)系、除外其他病因、主要在用藥與肝損傷的時間關(guān)系、除外其他病因、肝外癥狀、再用藥反應(yīng)以及所用藥物是否有肝損害報告肝外癥狀、再用藥反應(yīng)以及所用藥物是否有肝損害報告 5 5 個方個方面各自量化評分，以期提高臨床診斷的可操作性。面各自量化評分，以期提高臨床診斷的可操作性。同樣按照累計分?jǐn)?shù)大小，將藥物性肝損傷的關(guān)聯(lián)性評價分為確同樣按照累計分?jǐn)?shù)大小，將藥物性肝損傷的關(guān)聯(lián)性評價分為確定定( ( 17 17 分分) ) 、很可能、很可能( 14 ( 14 1

29、7 17 分分) ) 、可能、可能( 10 ( 10 13 13 分分) ) 、不太可能、不太可能( 6 ( 6 9 9 分分) ) 和可除外和可除外( ( 6 6 分分) 5 ) 5 個等級。個等級。2012101358劉蕾、張曉嵐：藥物性肝損傷診斷與防治進(jìn)展.臨床肝膽病雜志，2012,28（6）：477-481. 劉蕾、張曉嵐：藥物性肝損傷診斷與防治進(jìn)展.臨床肝膽病雜志，2012,28（6）：477-481. 2001 2001 年年 Lucena Lucena 等分別采用兩種評分系統(tǒng)對等分別采用兩種評分系統(tǒng)對 215 215 例例 DILI DILI 病病例進(jìn)行了回顧性評價，結(jié)果表明例進(jìn)

30、行了回顧性評價，結(jié)果表明RUCAM RUCAM 評價結(jié)果更接近一般臨評價結(jié)果更接近一般臨床判斷和專家意見，床判斷和專家意見，CDS CDS 量表雖然簡單易行，但與量表雖然簡單易行，但與 RUCAM RUCAM 相比相比其診斷效能差異較大。其診斷效能差異較大。RU-CAM RU-CAM 評分系統(tǒng)并不十分完美，最近的研究顯示其在預(yù)測評分系統(tǒng)并不十分完美，最近的研究顯示其在預(yù)測 DILIDILI方面僅有中等可信度。方面僅有中等可信度。20121013592012101360臨床漏診的相關(guān)因素臨床漏診的相關(guān)因素發(fā)病時間差異太大發(fā)病時間差異太大臨床表現(xiàn)與用藥關(guān)系隱蔽臨床表現(xiàn)與用藥關(guān)系隱蔽大多數(shù)肝病醫(yī)師大

31、多數(shù)肝病醫(yī)師興奮點(diǎn)為病毒性肝炎興奮點(diǎn)為病毒性肝炎，忽視，忽視藥物性肝病存在藥物性肝病存在尚無完好確診方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無完好確診方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷常常根據(jù)病史及排除法進(jìn)行診斷常常根據(jù)病史及排除法進(jìn)行臨床診斷臨床診斷藥物肝毒性的臨床監(jiān)測藥物肝毒性的臨床監(jiān)測201210136120121013621 1、肝臟血清學(xué)指標(biāo)（肝酶）肝臟血清學(xué)指標(biāo)（肝酶）是臨床監(jiān)測藥物肝毒性是臨床監(jiān)測藥物肝毒性的重要方法，需要在用藥過程中酌情確定臨床監(jiān)測的重要方法，需要在用藥過程中酌情確定臨床監(jiān)測方案。方案。2 2、對于未曾報道的有明顯肝毒性的藥物一般不需、對于未曾報道的有明顯肝毒性的藥物一般不需要監(jiān)測；要監(jiān)測；3 3、對

32、于可能有肝毒性的藥物、對于可能有肝毒性的藥物( (如抗結(jié)核藥物、抗腫如抗結(jié)核藥物、抗腫瘤藥物或抗甲狀腺素藥物等瘤藥物或抗甲狀腺素藥物等) )，需要在用藥過程中監(jiān)，需要在用藥過程中監(jiān)測肝臟血清學(xué)指標(biāo)尤其在有合并肝病，嗜酒，妊測肝臟血清學(xué)指標(biāo)尤其在有合并肝病，嗜酒，妊娠等危險因素時，娠等危險因素時，推薦至少每月監(jiān)測推薦至少每月監(jiān)測1 1次次。藥物肝毒性臨床監(jiān)測建議藥物肝毒性臨床監(jiān)測建議急性藥物性肝損傷診治建議：中華消化雜志.2007年11月11期4 4、對于血清轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)正常值上限、對于血清轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)正常值上限2 25 5倍的無癥狀倍的無癥狀者者，可，可在保肝治療的同時，每在保肝治療的同時，每

33、l l2 2周監(jiān)測周監(jiān)測肝臟血清學(xué)指肝臟血清學(xué)指標(biāo)的動態(tài)變化；標(biāo)的動態(tài)變化；5 5、如果血清轉(zhuǎn)氨酶水平繼續(xù)升高，或血清轉(zhuǎn)氨酶大于、如果血清轉(zhuǎn)氨酶水平繼續(xù)升高，或血清轉(zhuǎn)氨酶大于正常值上限正常值上限1010倍，則肯定為急性肝損傷，需要立即停藥倍，則肯定為急性肝損傷，需要立即停藥觀察。觀察。6 6、如果用藥后血清轉(zhuǎn)氨酶大于正常值上限、如果用藥后血清轉(zhuǎn)氨酶大于正常值上限3 3倍，血清膽倍，血清膽紅素隨之增高至正常值上限紅素隨之增高至正常值上限2 2倍以上，而血清倍以上，而血清ALPALP正常，正常，提示為肝細(xì)胞性黃疸，容易發(fā)展為急性肝功能衰竭需提示為肝細(xì)胞性黃疸，容易發(fā)展為急性肝功能衰竭需要立即停藥，

34、密切監(jiān)測病情變化。要立即停藥，密切監(jiān)測病情變化。2012101363急性藥物性肝損傷診治建議：中華消化雜志.2007年11月11期藥物肝毒性臨床監(jiān)測建議藥物肝毒性臨床監(jiān)測建議7 7、黃疸是預(yù)測藥肝病情輕重和病死率的有效指標(biāo)黃疸是預(yù)測藥肝病情輕重和病死率的有效指標(biāo)。 如果如果 藥肝患者總膽紅素藥肝患者總膽紅素 3 3 ULN ULN，且排除膽道梗，且排除膽道梗阻和其他疾病，則病死率平均約為阻和其他疾病，則病死率平均約為 10%( 5% 10%( 5% 50%) 50%) ，這稱為，這稱為“海氏法則海氏法則”. .已被已被 FDA FDA 采納為在藥物臨床采納為在藥物臨床驗證過程中預(yù)測嚴(yán)重肝毒性的

35、指標(biāo)之一。驗證過程中預(yù)測嚴(yán)重肝毒性的指標(biāo)之一。 2012101364藥物肝毒性臨床監(jiān)測建議藥物肝毒性臨床監(jiān)測建議8 8、肝細(xì)胞損傷型最常伴發(fā)急性肝衰竭，其、肝細(xì)胞損傷型最常伴發(fā)急性肝衰竭，其前驅(qū)表現(xiàn)是前驅(qū)表現(xiàn)是凝血酶原時間延長凝血酶原時間延長( ( 國際標(biāo)準(zhǔn)化國際標(biāo)準(zhǔn)化比率即比率即 INR1. 5) INR1. 5) 和和肝性腦病肝性腦病，起病，起病 26 26 周內(nèi)既往無肝硬化的患者若不進(jìn)行肝移植則周內(nèi)既往無肝硬化的患者若不進(jìn)行肝移植則預(yù)后極差。預(yù)后極差。2012101365藥物肝毒性臨床監(jiān)測建議藥物肝毒性臨床監(jiān)測建議藥物性肝病的預(yù)防藥物性肝病的預(yù)防20121013662012101367藥

36、物性肝病的預(yù)防原則藥物性肝病的預(yù)防原則 1.1.在治療各種疾病的用藥過程中，特別是患者原有肝病或患有在治療各種疾病的用藥過程中，特別是患者原有肝病或患有累及肝臟的其他疾病時，累及肝臟的其他疾病時，必須熟悉所用藥物的藥理作必須熟悉所用藥物的藥理作用和毒副反應(yīng)用和毒副反應(yīng)；2.2.嚴(yán)格掌握用藥指征嚴(yán)格掌握用藥指征，禁止濫用和長期、大量用藥；，禁止濫用和長期、大量用藥；3.3.對有可能肝損害的藥物，在使用過程中要定期檢查肝功能，對有可能肝損害的藥物，在使用過程中要定期檢查肝功能，以便以便及時發(fā)現(xiàn)亞臨床肝損害及時發(fā)現(xiàn)亞臨床肝損害，特別是年長、營養(yǎng)不良，特別是年長、營養(yǎng)不良，酗酒者尤要警惕；酗酒者尤要警

37、惕；4.4.凡有藥物性肝損害病史者，須避免再給與相同或化學(xué)結(jié)構(gòu)相凡有藥物性肝損害病史者，須避免再給與相同或化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物似的藥物 ；防治防治2012101368預(yù)防給藥預(yù)防給藥可以降低藥物性肝損傷的發(fā)生率？可以降低藥物性肝損傷的發(fā)生率？王偉莉王偉莉 ：甘利欣注射液防治抗結(jié)核藥所致肝損害的臨床觀察：甘利欣注射液防治抗結(jié)核藥所致肝損害的臨床觀察 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志中國醫(yī)院藥學(xué)雜志19991999，1919（2 2）防防治治藥物性肝病的處理藥物性肝病的處理20121013692012101370藥物性肝損傷的治療藥物性肝損傷的治療 藥肝缺乏特異的治療措施藥肝缺乏特異的治療措施。輕者在停藥后或經(jīng)一般對癥。輕者在停藥后或經(jīng)一般對癥處理后可很快好轉(zhuǎn)，重者則需住院治療。處理后可很快好轉(zhuǎn)，重者則需住院治療。 1 1、立即停止立即停止使用導(dǎo)致藥物性肝病或有可能引起藥物性使用導(dǎo)致