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文檔簡介
1、第二章第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié)第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)常見癥狀的護理呼吸系統(tǒng)常見癥狀的護理 周周 璇璇 掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困難、掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困難、咯血和胸痛的概念、護理評估和護理咯血和胸痛的概念、護理評估和護理措施。措施。 掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困難、掌握咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困難、咯血和胸痛病人的常見護理診斷??┭托赝床∪说某R娮o理診斷。 了解咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困難、了解咳嗽、咳痰、肺源性呼吸困難、咯血和胸痛病人的護理目標和護理評咯血和胸痛病人的護理目標和護理評價要點。價要點?!窘虒W目標教學目標】呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見病多發(fā)病呼吸系
2、統(tǒng)疾病是我國的常見病多發(fā)病 20092009年統(tǒng)計,呼吸系統(tǒng)疾?。ú话ǚ伟┠杲y(tǒng)計,呼吸系統(tǒng)疾?。ú话ǚ伟┰谵r村為第四位(在農村為第四位(14.9614.96,不包括肺結核,不包括肺結核1.241.24),在城市的死亡原因中為第),在城市的死亡原因中為第4 4位位(10.5410.54),僅次于心、腦血管病和癌癥。),僅次于心、腦血管病和癌癥。呼吸系統(tǒng)的結構呼吸系統(tǒng)的結構 呼吸系統(tǒng)主要包括呼吸道(鼻腔、呼吸系統(tǒng)主要包括呼吸道(鼻腔、咽、喉、氣管、支氣管)和肺。咽、喉、氣管、支氣管)和肺。 呼吸道以環(huán)狀軟骨為界分為上、下呼吸道以環(huán)狀軟骨為界分為上、下呼吸道。呼吸道。呼吸系統(tǒng)的功能呼吸系統(tǒng)的
3、功能l 鼻、咽、喉、氣管鼻、咽、喉、氣管和支氣管是肺內氣體和支氣管是肺內氣體與外界空氣交流的管與外界空氣交流的管道,所以又稱通氣道道,所以又稱通氣道或呼吸道。呼吸道具或呼吸道。呼吸道具有特殊的凈化、濕化有特殊的凈化、濕化和溫化的功能。凈化和溫化的功能。凈化主要是指人們常說的主要是指人們常說的排痰。排痰。 呼吸系統(tǒng)的功能呼吸系統(tǒng)的功能 肺是氣體交換的場所,通過肺通氣肺是氣體交換的場所,通過肺通氣和肺換氣功能與外界環(huán)境之間進行和肺換氣功能與外界環(huán)境之間進行氣體交換,攝取新陳代謝所需的氧氣體交換,攝取新陳代謝所需的氧氣,排出代謝所產生的二氧化碳。氣,排出代謝所產生的二氧化碳。情景案列情景案列 劉大爺
4、,劉大爺,60歲,慢性阻塞性肺疾病近歲,慢性阻塞性肺疾病近30年。年。3天前受涼后感冒,咳嗽、咳痰,今天前受涼后感冒,咳嗽、咳痰,今晨出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺,逐漸說話晨出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺,逐漸說話含糊、神志不清。家人急忙送醫(yī)院進行含糊、神志不清。家人急忙送醫(yī)院進行搶救。搶救。請思考:請思考:1.該病人發(fā)生了什么情況?該病人發(fā)生了什么情況?2.作為護士應如何搶救這位病人?作為護士應如何搶救這位病人?3.若病人病情好轉,應如何進行健康教育?若病人病情好轉,應如何進行健康教育?(1 1)咳嗽:呼吸道粘膜受刺激引起的一種反)咳嗽:呼吸道粘膜受刺激引起的一種反射性防御動作,借以清除呼吸道分泌物及射性
5、防御動作,借以清除呼吸道分泌物及氣道內異物。氣道內異物。 利:保護性反射動作利:保護性反射動作 弊:劇烈頻繁的咳嗽易疲勞影響休息,使弊:劇烈頻繁的咳嗽易疲勞影響休息,使肺泡內壓上升,增加呼吸和血液循環(huán)的負肺泡內壓上升,增加呼吸和血液循環(huán)的負擔。擔。(2 2)咳痰:借助支氣管粘膜上皮纖毛運動、)咳痰:借助支氣管粘膜上皮纖毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射將呼吸道支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動作。分泌物從口腔排出體外的動作。常常 見見 病病 因因【護理評估護理評估】(一)健康史(一)健康史 詳細詢問詳細詢問 有無支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管有無支氣管炎、支氣管哮喘、
6、支氣管肺癌肺炎及肺結核等病史?肺癌肺炎及肺結核等病史? 有無吸煙、過敏因素、異物、刺激性有無吸煙、過敏因素、異物、刺激性氣體、過冷或過熱空氣刺激及相關的氣體、過冷或過熱空氣刺激及相關的職業(yè)和環(huán)境因素?職業(yè)和環(huán)境因素? 有無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等有無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等? 有無風濕性心瓣膜病、高血壓性心臟有無風濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等?病、冠心病等? 有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或服用血管緊張素轉換酶精神性咳嗽或服用血管緊張素轉換酶抑制劑等?抑制劑等?【護理評估護理評估】(二)身體狀況(二)身體狀況1咳嗽的性質咳嗽的性質 干性咳嗽干性
7、咳嗽:咳嗽無痰或痰量很少。多見于咳嗽無痰或痰量很少。多見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結核初期。結核初期。 濕性咳嗽濕性咳嗽:咳嗽伴有痰液。常見于慢性支咳嗽伴有痰液。常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫及空氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結核等。洞性肺結核等。【護理評估護理評估】2 2咳嗽的時間咳嗽的時間 突然發(fā)作的咳嗽突然發(fā)作的咳嗽:多見于刺激性氣體所致的:多見于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。 長期反復發(fā)作的慢性咳嗽長期反復發(fā)作的慢性咳嗽:多見于慢性呼吸系:多見于慢性呼吸系
8、統(tǒng)疾病,如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。統(tǒng)疾病,如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。 夜間或晨起時咳嗽加劇夜間或晨起時咳嗽加劇:多見于慢性支氣管炎、:多見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及慢性纖維空洞性肺結核;支氣管擴張、肺膿腫及慢性纖維空洞性肺結核;左心衰竭常于夜間出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽。左心衰竭常于夜間出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽?!咀o理評估護理評估】3咳嗽的音色咳嗽的音色 金屬音的咳嗽金屬音的咳嗽:見于支氣管腔狹窄或受:見于支氣管腔狹窄或受壓的情況,如支氣管肺癌、縱隔腫瘤。壓的情況,如支氣管肺癌、縱隔腫瘤。 咳嗽聲音嘶啞咳嗽聲音嘶?。阂娪诤硌?、喉癌等。:見于喉炎、喉癌等。 犬吠樣咳嗽犬吠樣咳嗽:見于喉部疾病或氣管受
9、壓。:見于喉部疾病或氣管受壓?!咀o理評估護理評估】4.痰的性狀痰的性狀痰的性狀可分為黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性及痰的性狀可分為黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性及血性等。血性等。白色黏痰白色黏痰:見于慢性支氣管炎。:見于慢性支氣管炎。膿性痰膿性痰:提示呼吸道化膿性感染。:提示呼吸道化膿性感染。血絲痰或血痰血絲痰或血痰:見于肺結核、支氣管肺癌、肺梗死等;:見于肺結核、支氣管肺癌、肺梗死等;鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎。鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎。粉紅色泡沫狀痰粉紅色泡沫狀痰:見于肺水腫。:見于肺水腫。惡臭痰惡臭痰:提示肺部厭氧菌感染。:提示肺部厭氧菌感染。 【護理評估護理評估】5伴隨癥狀伴隨癥狀咳嗽伴
10、呼吸困難咳嗽伴呼吸困難:喉水腫、慢性阻塞性肺病、重:喉水腫、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液及氣胸等。癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液及氣胸等??人园榘l(fā)熱咳嗽伴發(fā)熱:呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。:呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等??人园榭┭人园榭┭褐U、肺結核、肺癌及二狹等。:支擴、肺結核、肺癌及二狹等。咳嗽伴大量膿性痰咳嗽伴大量膿性痰:常見于肺膿腫、支擴等。:常見于肺膿腫、支擴等??人园樾赝纯人园樾赝矗悍窝?、肺結核、胸膜炎及氣胸等。:肺炎、肺結核、胸膜炎及氣胸等?!咀o理評估護理評估】(三)心理(三)心理-社會資料社會資料 頻繁劇烈的咳嗽,尤其是夜間咳嗽或大量頻繁劇烈的咳嗽,尤其是夜間
11、咳嗽或大量咳痰者,常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力咳痰者,常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力 不集中、焦慮及抑郁等,影響生活和工作;不集中、焦慮及抑郁等,影響生活和工作;痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張,恐懼。痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張,恐懼。【護理評估護理評估】(四)輔助檢查(四)輔助檢查 血常規(guī)、痰液檢查、胸部血常規(guī)、痰液檢查、胸部X線檢查、線檢查、血氣分析及肺功能等各項檢查,有助于病血氣分析及肺功能等各項檢查,有助于病因診斷及病情判斷。因診斷及病情判斷。【護理診斷護理診斷】 1、清理呼吸道無效與痰液黏稠、胸清理呼吸道無效與痰液黏稠、胸痛、意識障礙導致咳嗽無效等有關。痛、意識障礙導致咳嗽無效等有關。 2、有窒
12、息的危險、有窒息的危險 與呼吸道分泌物增多、與呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識障礙有關。無力排痰、意識障礙有關?!咀o理措施護理措施】1、一般護理、一般護理(1)環(huán)境及體位)環(huán)境及體位保持室內空氣新鮮、流保持室內空氣新鮮、流通、安靜,溫度在通、安靜,溫度在1822,濕度在,濕度在50%60%,盡可能讓病人取高枕臥位或采取舒適坐,盡可能讓病人取高枕臥位或采取舒適坐位,保證病人充分休息。位,保證病人充分休息。(2)飲食護理)飲食護理高蛋白、高維生素、足夠熱高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食,避免油膩、辛辣食物。保證每日飲水量飲食,避免油膩、辛辣食物。保證每日飲水量不少于量不少于1500ml,以利于痰液的
13、排出。,以利于痰液的排出?!咀o理措施護理措施】2病情觀察病情觀察 密切觀察咳嗽、咳痰的特點,詳細密切觀察咳嗽、咳痰的特點,詳細記錄痰液的顏色、量、性質,注意有無記錄痰液的顏色、量、性質,注意有無痰液黏稠不易咳出及窒息等。正確收集痰液黏稠不易咳出及窒息等。正確收集痰液標本,及時送檢。痰液標本,及時送檢?!咀o理措施護理措施】3促進排痰的護理促進排痰的護理(1)指導病人有效咳嗽指導病人有效咳嗽:適用于神志清醒尚能:適用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位,先行咳嗽者。病人取坐位或立位,先行56次深而次深而慢的呼吸,然后在慢的呼吸,然后在1次深吸氣后屏住呼吸次深吸氣后屏住呼吸35s并保持張口狀,先咳
14、嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附并保持張口狀,先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近,再迅速用力咳嗽將痰咳出。近,再迅速用力咳嗽將痰咳出?!咀o理措施護理措施】(2)濕化氣道濕化氣道:適用于痰液黏稠和:適用于痰液黏稠和排痰困難者。有超聲霧化吸入法和排痰困難者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同時加入痰溶解劑、抗生素及平喘藥時加入痰溶解劑、抗生素及平喘藥等,達到祛痰、抗炎、止咳及平喘等,達到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。作用?!咀o理措施護理措施】(3)胸部叩擊胸部叩擊: 適用于長期臥床、久病無力咳嗽者。適用于長期臥床、久病無力咳嗽者。 病人取側臥位,護士將手的五指并攏、向掌病
15、人取側臥位,護士將手的五指并攏、向掌心微彎呈空心掌狀,自下而上、由外向內迅心微彎呈空心掌狀,自下而上、由外向內迅速而有節(jié)律地叩擊病人胸壁,震動氣道,每速而有節(jié)律地叩擊病人胸壁,震動氣道,每一肺葉叩擊一肺葉叩擊1至至3分鐘,每分鐘分鐘,每分鐘120至至180次,次,同時鼓勵病人咳嗽。每次叩擊時間以同時鼓勵病人咳嗽。每次叩擊時間以515min為宜,餐后為宜,餐后2h至餐前至餐前30min進行,以進行,以免誘發(fā)嘔吐。免誘發(fā)嘔吐。【護理措施護理措施】(4)體位引流體位引流:適用于痰液量較多、呼吸功適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者,如支氣管擴張、肺膿腫病人。能尚好者,如支氣管擴張、肺膿腫病人。(5)機械
16、排痰機械排痰:適用于痰液黏稠而:適用于痰液黏稠而無力咳出,意識不清或排痰困難者,無力咳出,意識不清或排痰困難者,可用吸痰器吸痰。可用吸痰器吸痰。 【護理措施護理措施】4心理護理心理護理 幫助病人了解咳嗽、咳痰的相關知幫助病人了解咳嗽、咳痰的相關知識,增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。指導病識,增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。指導病人家屬理解和滿足病人的心理需求,給人家屬理解和滿足病人的心理需求,給予心理支持。予心理支持。(二二)有窒息的危險有窒息的危險 1、減少窒息發(fā)生的危險、減少窒息發(fā)生的危險 2、病情觀察、病情觀察 3、做好搶救準備、做好搶救準備【護理評價護理評價】 病人能否進行有效咳嗽,痰量是否病人能否進
17、行有效咳嗽,痰量是否逐漸減少。逐漸減少。二、咯血二、咯血 咯血:咯血: 指喉及其以下指喉及其以下呼吸道或肺組呼吸道或肺組織出血經口咯織出血經口咯出。出。 【護理評估護理評估】(一)病史(一)病史 詳細詢問詳細詢問 病人有無肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌及病人有無肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌及肺炎等病史。肺炎等病史。 有無風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗死、有無風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗死、急性肺水腫等病史。急性肺水腫等病史。 有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。 在我國,肺結
18、核是引起咯血的最常見原因在我國,肺結核是引起咯血的最常見原因。【護理評估護理評估】(二)身體評估(二)身體評估1咯血量咯血量 小量咯血小量咯血:24h24h咯血量在咯血量在100ml100ml以內以內。 中等量咯血中等量咯血: 24h 24h咯血量咯血量100100500ml500ml。 大咯血大咯血: 24h 24h咯血量達咯血量達500ml500ml以上或一次咯血量達以上或一次咯血量達300ml300ml以以上,或不論咯血量多少,只上,或不論咯血量多少,只要出現(xiàn)窒息者。要出現(xiàn)窒息者?!咀o理評估護理評估】(二)身體狀況(二)身體狀況2伴隨癥狀伴隨癥狀 伴發(fā)熱、膿痰伴發(fā)熱、膿痰:肺結核、肺炎、
19、肺膿腫:肺結核、肺炎、肺膿腫及支擴等。及支擴等。 伴呼吸困難、胸痛伴呼吸困難、胸痛:肺炎、肺結核、肺:肺炎、肺結核、肺癌、肺梗死及二狹等。癌、肺梗死及二狹等。 伴皮膚黏膜出血伴皮膚黏膜出血:鉤體病、流行性出血:鉤體病、流行性出血熱及血液病等。熱及血液病等。 伴杵狀指伴杵狀指:支擴、肺膿腫及肺癌等。:支擴、肺膿腫及肺癌等?!咀o理評估護理評估】(二)身體狀況(二)身體狀況3窒息表現(xiàn)窒息表現(xiàn) 大咯血時,病人出現(xiàn)情緒緊張、面色大咯血時,病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆,灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆,應予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪應予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂
20、抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁,甚至意識喪失提示窒息,大小便失禁,甚至意識喪失提示窒息,應立即報告醫(yī)師配合搶救。應立即報告醫(yī)師配合搶救。 咯血與嘔血的鑒別咯血與嘔血的鑒別鑒別點鑒別點 咯咯 血血 嘔嘔 血血病史病史 肺結核、支擴、肺癌、肺結核、支擴、肺癌、 消化性潰瘍、肝硬消化性潰瘍、肝硬 心臟病等心臟病等 急性胃黏膜病變、急性胃黏膜病變、 胃癌等胃癌等出血前癥狀出血前癥狀 喉部癢、胸悶、咳嗽等喉部癢、胸悶、咳嗽等 上腹不適、惡心嘔吐上腹不適、惡心嘔吐出血方式出血方式 咯出咯出 嘔出嘔出顏色顏色 鮮紅鮮紅 棕黑色、暗紅色、棕黑色、暗紅色、 偶鮮紅偶鮮紅混有
21、物混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物殘渣、胃液食物殘渣、胃液酸堿反應酸堿反應 堿性堿性 酸性酸性黑便黑便 無無 有(柏油樣、持數(shù)天)有(柏油樣、持數(shù)天)出血后痰的性狀出血后痰的性狀 常有痰中帶血常有痰中帶血 無痰無痰 【護理評估護理評估】(三)心理(三)心理-社會狀況社會狀況 大量咯血常引起病人緊張、煩躁和恐大量咯血常引起病人緊張、煩躁和恐慌,一旦窒息發(fā)生,病人及家屬可產生慌,一旦窒息發(fā)生,病人及家屬可產生極度恐懼心理。極度恐懼心理?!咀o理評估護理評估】(四)輔助檢查(四)輔助檢查 明確咯血的病因,需做明確咯血的病因,需做X X線、線、CTCT、ECGECG檢查;血常規(guī)檢查可了解有無貧血。檢查;血
22、常規(guī)檢查可了解有無貧血?!咀o理診斷護理診斷】1 1恐懼恐懼與突然咯血或咯血反復發(fā)作有與突然咯血或咯血反復發(fā)作有關。關。2 2有窒息的危險有窒息的危險與大咯血引起氣道阻與大咯血引起氣道阻塞有關。塞有關?!咀o理目標護理目標】 病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止,病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止,情緒穩(wěn)定。情緒穩(wěn)定。 【護理措施護理措施】 1休息與體位休息與體位 病室內保持安靜,避免不必要的交談,以減少病室內保持安靜,避免不必要的交談,以減少肺活動度。小量咯血者應靜臥休息。大咯血病人需肺活動度。小量咯血者應靜臥休息。大咯血病人需絕對臥床休息,減少翻動。協(xié)助病人取患側臥位或絕對臥床休息,減少翻動。協(xié)助病人取
23、患側臥位或平臥位頭偏向一側,有利于健側肺通氣或防止窒息,平臥位頭偏向一側,有利于健側肺通氣或防止窒息,對肺結核病人可防止病灶擴散。對肺結核病人可防止病灶擴散?!咀o理措施護理措施】2飲食護理飲食護理大咯血者暫禁食,小量咯大咯血者暫禁食,小量咯血者宜進少量溫涼流質飲食,多飲水,多血者宜進少量溫涼流質飲食,多飲水,多食富含纖維素的飲食,避免刺激性食物,食富含纖維素的飲食,避免刺激性食物,保持大便通暢。保持大便通暢。3病情觀察病情觀察 密切觀察病人咯血的量、次密切觀察病人咯血的量、次數(shù)及速度,定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、數(shù)及速度,定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識變化。一旦發(fā)現(xiàn)窒息,心率、瞳孔及
24、意識變化。一旦發(fā)現(xiàn)窒息,立即報告醫(yī)師協(xié)助搶救。立即報告醫(yī)師協(xié)助搶救?!咀o理措施護理措施】 4窒息的搶救配合窒息的搶救配合 立即置病人頭低足高立即置病人頭低足高45俯臥位,頭偏一側,俯臥位,頭偏一側,輕拍背部以利血塊排出。及時清除口腔、鼻腔內輕拍背部以利血塊排出。及時清除口腔、鼻腔內血塊,或迅速用鼻導管接吸引器插入氣管內抽吸,血塊,或迅速用鼻導管接吸引器插入氣管內抽吸,以清除呼吸道內的積血,必要時立即行氣管插管以清除呼吸道內的積血,必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。血塊清除后病人呼吸或氣管鏡直視下吸取血塊。血塊清除后病人呼吸仍未恢復者,應行人工呼吸,給予高流量吸氧或仍未恢復者,應行人工
25、呼吸,給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應用呼吸中樞興奮劑,密切觀察病情變化,遵醫(yī)囑應用呼吸中樞興奮劑,密切觀察病情變化,監(jiān)測血氣分析,警惕再窒息的發(fā)生。監(jiān)測血氣分析,警惕再窒息的發(fā)生?!咀o理措施護理措施】5用藥護理用藥護理l使用垂體加壓素時要控制滴數(shù),高血壓、使用垂體加壓素時要控制滴數(shù),高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。冠心病、心衰和妊娠者禁用。l觀察有無惡心、排便感、面色蒼白、心悸、觀察有無惡心、排便感、面色蒼白、心悸、腹痛及腹瀉等不良反應。腹痛及腹瀉等不良反應。【護理措施護理措施】6、心理護理、心理護理 大咯血病人異常緊張,護士應守在病大咯血病人異常緊張,護士應守在病人床旁,安慰病人,說明情緒放松有
26、利人床旁,安慰病人,說明情緒放松有利于止血,囑病人大咯血時不能屏氣,以于止血,囑病人大咯血時不能屏氣,以免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢形成血免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢形成血塊導致窒息。塊導致窒息。l煩躁不安者,適當選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮煩躁不安者,適當選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮510mg肌注,禁用嗎啡、哌替啶,肌注,禁用嗎啡、哌替啶,以免抑制呼吸。以免抑制呼吸。l劇烈咳嗽者,遵醫(yī)囑予以小劑量止咳劑,劇烈咳嗽者,遵醫(yī)囑予以小劑量止咳劑,年老體弱、肺功能不全者慎用,以免抑年老體弱、肺功能不全者慎用,以免抑制咳嗽反射,使血塊不能咯出而發(fā)生窒制咳嗽反射,使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。息。【護理評價護理評價】 病人咯血
27、是否逐漸減少或消失,病人咯血是否逐漸減少或消失,情緒是否穩(wěn)定。情緒是否穩(wěn)定。三、胸痛三、胸痛 胸痛胸痛 指胸部的感覺神經纖維受到某些因指胸部的感覺神經纖維受到某些因素(如炎癥、缺血、缺氧、物理和化素(如炎癥、缺血、缺氧、物理和化學因子等)刺激后,沖動傳至大腦皮學因子等)刺激后,沖動傳至大腦皮質的痛覺中樞而引起的局部疼痛。質的痛覺中樞而引起的局部疼痛?!咀o理護理評估評估】 (一)健康史(一)健康史詳細詢問詳細詢問有無帶狀皰疹、肋間神經炎、肋骨骨折病史有無帶狀皰疹、肋間神經炎、肋骨骨折病史有無胸膜炎、支氣管炎及支氣管肺癌等病史有無胸膜炎、支氣管炎及支氣管肺癌等病史有無心絞痛、心肌病及肺梗死等病史有
28、無心絞痛、心肌病及肺梗死等病史有無痛風、膈下膿腫及肝膿腫等病史有無痛風、膈下膿腫及肝膿腫等病史【護理護理評估評估】(二)身體狀況(二)身體狀況 1胸痛的特點胸痛的特點胸壁病變胸壁病變:疼痛固定于病變部位,且局部有壓痛。:疼痛固定于病變部位,且局部有壓痛。帶狀皰疹帶狀皰疹:成簇的水泡沿肋間神經分布伴劇痛,呈刀割樣觸:成簇的水泡沿肋間神經分布伴劇痛,呈刀割樣觸電樣或灼痛電樣或灼痛心絞痛、心絞痛、AMI:胸骨后或心前區(qū)痛,可向左肩和左臂內側放胸骨后或心前區(qū)痛,可向左肩和左臂內側放射,呈壓榨樣疼痛,有窒息感或瀕死感。射,呈壓榨樣疼痛,有窒息感或瀕死感。胸膜炎:胸膜炎:呈尖銳刺痛,咳嗽或深呼吸時加重。呈
29、尖銳刺痛,咳嗽或深呼吸時加重。自發(fā)性氣胸:自發(fā)性氣胸:屏氣或劇烈咳嗽后突然發(fā)生劇烈胸痛屏氣或劇烈咳嗽后突然發(fā)生劇烈胸痛。食管病變:食管病變:胸痛多在胸骨后,呈燒灼樣疼痛。胸痛多在胸骨后,呈燒灼樣疼痛?!咀o理護理評估評估】2伴隨癥狀伴隨癥狀 胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病,如胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病,如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等;胸痛伴呼肺炎、肺結核、支氣管肺癌等;胸痛伴呼吸困難者提示肺部大面積病變,如肺梗死、吸困難者提示肺部大面積病變,如肺梗死、氣胸及滲出性胸膜炎等。氣胸及滲出性胸膜炎等?!咀o理護理評估評估】(三)心理(三)心理-社會狀況社會狀況 胸痛發(fā)作時常使病人產生煩躁不安、焦慮,胸
30、痛發(fā)作時常使病人產生煩躁不安、焦慮,甚至恐懼心理。甚至恐懼心理。(四)輔助檢查(四)輔助檢查 X線檢查、心電圖、心臟彩超及線檢查、心電圖、心臟彩超及CT等檢查,等檢查,可協(xié)助胸痛的病因診斷。可協(xié)助胸痛的病因診斷?!咀o理護理診斷診斷】疼痛疼痛:胸痛胸痛與病變累及胸膜或肋骨、胸骨與病變累及胸膜或肋骨、胸骨及肋間神經等有關。及肋間神經等有關?!咀o理護理目標目標】病人胸痛減輕或消失。病人胸痛減輕或消失?!咀o理護理措施措施】1體位體位協(xié)助病人采取舒適的體位。胸膜炎、肺協(xié)助病人采取舒適的體位。胸膜炎、肺結核病人多采取患側臥位,有利于健側肺呼吸。結核病人多采取患側臥位,有利于健側肺呼吸。2病情觀察病情觀察嚴
31、密觀察胸痛發(fā)作的時間、部位、嚴密觀察胸痛發(fā)作的時間、部位、性質、程度及誘因。性質、程度及誘因。3心理護理心理護理及時向病人及家屬解釋胸痛的原因及時向病人及家屬解釋胸痛的原因及護理措施,減輕其緊張不安感,取得病人及家屬及護理措施,減輕其緊張不安感,取得病人及家屬的信任,保證病人情緒穩(wěn)定,積極配合治療與護的信任,保證病人情緒穩(wěn)定,積極配合治療與護理。理?!咀o理護理措施措施】4采取緩解胸痛的措施采取緩解胸痛的措施指導病人在咳嗽或深呼吸時用手按壓疼指導病人在咳嗽或深呼吸時用手按壓疼部位制動,減輕疼痛。部位制動,減輕疼痛。采用呼氣末寬膠布(約采用呼氣末寬膠布(約15cm)固定患側胸)固定患側胸廓,減低呼
32、吸幅度,緩解疼痛。廓,減低呼吸幅度,緩解疼痛。局部冷濕敷或肋間神經封閉療法。局部冷濕敷或肋間神經封閉療法。對胸痛劇烈者,如癌癥引起的胸痛,對胸痛劇烈者,如癌癥引起的胸痛,可遵醫(yī)囑應用麻醉性鎮(zhèn)靜藥,觀察并記可遵醫(yī)囑應用麻醉性鎮(zhèn)靜藥,觀察并記錄藥物療效及不良反應。錄藥物療效及不良反應。放松療法,如局部按摩、穴位按壓、放松療法,如局部按摩、穴位按壓、聽音樂等,轉移病人的注意力,使疼痛聽音樂等,轉移病人的注意力,使疼痛減輕。減輕。【護理護理評價評價】 病人胸痛是否減輕或緩解,病人胸痛是否減輕或緩解,能否積極配合治療和護理。能否積極配合治療和護理。 四、肺源性呼吸困難四、肺源性呼吸困難呼吸困難呼吸困難
33、指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢,指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢,客觀表現(xiàn)為呼吸費力,嚴重者鼻翼扇客觀表現(xiàn)為呼吸費力,嚴重者鼻翼扇動、端坐呼吸、發(fā)紺,輔助呼吸肌也動、端坐呼吸、發(fā)紺,輔助呼吸肌也參與呼吸運動,并有呼吸頻率、深度參與呼吸運動,并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。臨床分為三類:吸氣性、及節(jié)律異常。臨床分為三類:吸氣性、呼氣性、混合型呼吸困難。呼氣性、混合型呼吸困難。 【護理評估護理評估】(一一)病史病史 詳細詢問病人有無慢性阻塞性肺病詳細詢問病人有無慢性阻塞性肺病(COPDCOPD)、支氣管哮喘等病史。)、支氣管哮喘等病史。 有無喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫有無喉、氣管與支氣管炎癥、
34、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。瘤或異物所致狹窄或梗阻。 有無肺炎、肺結核、肺不張、肺瘀血、有無肺炎、肺結核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史。肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史。【護理評估護理評估】(二)身體評估(二)身體評估1肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難(1)吸氣性呼吸困難)吸氣性呼吸困難特點特點:吸氣顯著費力,重者有吸氣顯著費力,重者有“三凹征三凹征”,可可 伴有干咳及高調哮鳴音。伴有干咳及高調哮鳴音。病因病因:喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。瘤等引起。吸氣
35、性呼吸困難(三凹征)【護理評估護理評估】(2)呼氣性呼吸困難)呼氣性呼吸困難 特點特點:呼氣費力,呼氣時間延長,常伴有呼氣費力,呼氣時間延長,常伴有哮鳴音。哮鳴音。 病因病因:肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。多見于支氣管哮喘、慢性狹窄所致疾病。多見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。阻塞性肺氣腫等。端坐呼吸張口呼吸【護理評估護理評估】(3)混合性呼吸困難)混合性呼吸困難 特點特點:吸氣與呼氣均感費力,呼吸頻率增吸氣與呼氣均感費力,呼吸頻率增快、變淺,常伴呼吸音減弱或消失???、變淺,常伴呼吸音減弱或消失。 病因病因:多由廣泛肺部病變或肺組織受壓,多由廣泛肺
36、部病變或肺組織受壓,呼吸面積減少導致?lián)Q氣功能障礙,見于重呼吸面積減少導致?lián)Q氣功能障礙,見于重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液及氣胸等。癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液及氣胸等?!咀o理評估護理評估】2呼吸困難的分度呼吸困難的分度輕度輕度:能與同年齡的健康人同樣行走,但:能與同年齡的健康人同樣行走,但不能登高或上臺階。不能登高或上臺階。中度中度:能在平地按自己的速度行走或步行:能在平地按自己的速度行走或步行中需要不斷休息。不能與同年齡的健康人中需要不斷休息。不能與同年齡的健康人同樣地行走。同樣地行走。重度重度:說話、脫衣時也感到呼吸困難,不:說話、脫衣時也感到呼吸困難,不能外出活動。能外出活動?!咀o理評估
37、護理評估】3伴隨癥狀伴隨癥狀 呼吸困難伴胸痛呼吸困難伴胸痛:常見于肺炎、急性滲出:常見于肺炎、急性滲出性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。 呼吸困難伴發(fā)熱呼吸困難伴發(fā)熱:多見于呼吸道感染性疾:多見于呼吸道感染性疾病。病。 呼吸困難伴昏迷呼吸困難伴昏迷:多見于休克型肺炎、肺:多見于休克型肺炎、肺性腦病等。性腦病等?!咀o理評估護理評估】(三)心理(三)心理-社會狀況社會狀況 呼吸困難加重時,病人可出現(xiàn)焦慮、呼吸困難加重時,病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失,可產生悲觀、隨著生活和工作能力的喪失,可產生悲觀、沮喪等心理。沮喪等心理?!咀o理評估護理評估】( (四四) ) 輔助檢查輔助檢查 動脈血氣
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