剖宮產(chǎn)術(shù)的幾個注意問題

1、剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)注意的幾個問題剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)注意的幾個問題 剖宮產(chǎn)術(shù)是婦產(chǎn)科最常見的手術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)是婦產(chǎn)科最常見的手術(shù)，畢業(yè)一兩年的婦產(chǎn)科醫(yī)生都能掌握此項畢業(yè)一兩年的婦產(chǎn)科醫(yī)生都能掌握此項手術(shù)，但即使已工作多年的醫(yī)生也會在手術(shù)，但即使已工作多年的醫(yī)生也會在剖宮產(chǎn)手術(shù)中出現(xiàn)錯誤，有時還導(dǎo)致嚴剖宮產(chǎn)手術(shù)中出現(xiàn)錯誤，有時還導(dǎo)致嚴重的母嬰損傷和嚴重的并發(fā)癥，重的母嬰損傷和嚴重的并發(fā)癥，引起醫(yī)療糾紛。引起醫(yī)療糾紛。一、術(shù)前準備 選擇性剖宮產(chǎn)選擇性剖宮產(chǎn), ,包括體格檢查、尤其是產(chǎn)科檢查、包括體格檢查、尤其是產(chǎn)科檢查、各種檢驗結(jié)果、備血、麻醉師術(shù)前檢查和麻醉選擇。各種檢驗結(jié)果、備血、麻醉師術(shù)前檢查和麻醉選擇。有

2、合并癥或并發(fā)癥的麻醉選擇。有合并癥或并發(fā)癥的麻醉選擇。 急診剖宮產(chǎn)要求急診剖宮產(chǎn)要求3030分鐘內(nèi)娩出胎兒，但術(shù)者也分鐘內(nèi)娩出胎兒，但術(shù)者也要扼要詢問病史，了解手術(shù)指征要扼要詢問病史，了解手術(shù)指征。 因胎位異常行剖宮產(chǎn)的病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎位正常；因胎位異常行剖宮產(chǎn)的病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎位正常； 也有第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)，麻醉好平臥后再檢查也有第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)，麻醉好平臥后再檢查胎頭已拔露或著冠而在手術(shù)室陰道分娩胎頭已拔露或著冠而在手術(shù)室陰道分娩, ,這樣貿(mào)然行這樣貿(mào)然行剖宮產(chǎn)可能對母嬰的損傷更大；剖宮產(chǎn)可能對母嬰的損傷更大； 也有因交接班剖宮產(chǎn)對病情不了解，也有因交接班剖宮產(chǎn)對病情不了解，剖宮產(chǎn)娩出畸形胎兒

3、、經(jīng)產(chǎn)婦術(shù)前已簽剖宮產(chǎn)娩出畸形胎兒、經(jīng)產(chǎn)婦術(shù)前已簽名要求行輸卵管結(jié)扎術(shù)而術(shù)中漏作輸卵名要求行輸卵管結(jié)扎術(shù)而術(shù)中漏作輸卵管結(jié)扎術(shù)等情況發(fā)生。管結(jié)扎術(shù)等情況發(fā)生。 教訓：教訓：二、腹壁切口選擇二、腹壁切口選擇1 1、下腹中線切口、下腹中線切口2 2、PfannenstielPfannenstiel切口切口3 3、Joel-Joel-cohencohen切口切口剖宮產(chǎn)腹壁切口剖宮產(chǎn)腹壁切口優(yōu)點優(yōu)點對下腹腔及盆腔暴露良好,容易操作和掌握，再次開腹相對簡單,對于采用局部浸潤麻醉剖宮產(chǎn),或可能有其他盆腹腔手術(shù)操作,如合并子宮肌瘤、卵巢腫瘤等,或可能發(fā)生產(chǎn)后出血如重度妊娠期高血壓疾病、巨大胎、羊水過多、前置

4、胎盤、胎盤早剝、胎兒窘迫及胎頭高浮者適用。年輕醫(yī)生也適用。下腹中線切口：下腹中線切口：缺點缺點切口不美觀、腹壁肥厚者可能影響愈合。優(yōu)點優(yōu)點位置低，較為美觀，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕，愈合能力好，尤其適合腹壁肥厚者。Pfannenstiel切口切口缺點缺點對可能發(fā)生的盆腹腔操作多有不便，胎頭高浮者可能發(fā)生出頭困難，再次下腹部手術(shù)時開腹較下腹中線切口困難,耗時較多,出血多和容易損傷膀胱。最近有兩例腹壁血腫。腹壁下靜脈、動脈破裂出血。 比Pfannenstiel切口娩出胎頭容易，但切口不太美觀。 Joel-cohen切口切口三、打開腹壁及腹膜腔三、打開腹壁及腹膜腔 當前次剖宮產(chǎn)手術(shù)粘連較嚴重、麻醉效果

5、不佳、術(shù)當前次剖宮產(chǎn)手術(shù)粘連較嚴重、麻醉效果不佳、術(shù)野暴露困難時，切開腹膜時容易發(fā)生膀胱或腸道損傷，野暴露困難時，切開腹膜時容易發(fā)生膀胱或腸道損傷，如前次手術(shù)存在產(chǎn)時感染和子宮切口愈合不良，情況則如前次手術(shù)存在產(chǎn)時感染和子宮切口愈合不良，情況則更加復(fù)雜。更加復(fù)雜。因此因此 切開腹膜時應(yīng)選擇靠近臍部的正常腹切開腹膜時應(yīng)選擇靠近臍部的正常腹膜切口，盡量避開較厚的腹膜，用兩把膜切口，盡量避開較厚的腹膜，用兩把血管鉗提起腹膜后，仔細觸摸夾起部分，血管鉗提起腹膜后，仔細觸摸夾起部分，確認無腸管、大網(wǎng)膜或膀胱后再小心切確認無腸管、大網(wǎng)膜或膀胱后再小心切開。開。 切開腹膜小口后，如發(fā)現(xiàn)子宮與腹壁腹膜粘切開腹

6、膜小口后，如發(fā)現(xiàn)子宮與腹壁腹膜粘連，應(yīng)在非粘連處擴大腹膜切口，然后在直視下連，應(yīng)在非粘連處擴大腹膜切口，然后在直視下銳性或鈍性分離粘連，以期暴露子宮下段。但如銳性或鈍性分離粘連，以期暴露子宮下段。但如粘連廣泛、分離困難且易導(dǎo)致膀胱損傷時，只粘連廣泛、分離困難且易導(dǎo)致膀胱損傷時，只好延長腹壁切口，有時需行古典式子宮體好延長腹壁切口，有時需行古典式子宮體部剖宮產(chǎn)。部剖宮產(chǎn)。四、剪開子宮膀胱腹膜反折四、剪開子宮膀胱腹膜反折 用恥骨拉鉤暴露術(shù)野，鉗起子宮膀胱腹膜反折，用恥骨拉鉤暴露術(shù)野，鉗起子宮膀胱腹膜反折，在腹膜反折下在腹膜反折下1-1.5cm1-1.5cm處橫行剪一小口，然后向兩側(cè)弧處橫行剪一小口

7、，然后向兩側(cè)弧形延長至形延長至10-12cm10-12cm，注意剪刀弧凸向下，兩側(cè)角勿超過，注意剪刀弧凸向下，兩側(cè)角勿超過圓韌帶，避免損傷宮旁及闊韌帶內(nèi)的血管叢。圓韌帶，避免損傷宮旁及闊韌帶內(nèi)的血管叢。 將子宮下段腹膜膀胱緣提起，用手將子宮下段腹膜膀胱緣提起，用手指鈍性分離子宮下段與膀胱間隙，深達指鈍性分離子宮下段與膀胱間隙，深達3-4cm3-4cm，以能充分暴露子宮下段為宜，再，以能充分暴露子宮下段為宜，再將已部分游離的膀胱推向切口下端。將已部分游離的膀胱推向切口下端。 當麻醉不滿意或病人腸道脹氣較嚴重時，這一簡單當麻醉不滿意或病人腸道脹氣較嚴重時，這一簡單操作有時也會變得很困難，此時不宜盲

8、目進行，應(yīng)和麻操作有時也會變得很困難，此時不宜盲目進行，應(yīng)和麻醉師溝通，等待麻醉效果好轉(zhuǎn)或?qū)⒉∪梭w位變?yōu)轭^低腳醉師溝通，等待麻醉效果好轉(zhuǎn)或?qū)⒉∪梭w位變?yōu)轭^低腳高，或重新排好紗布墊，再在直視下剪開膀胱子宮腹膜高，或重新排好紗布墊，再在直視下剪開膀胱子宮腹膜反折，盡量避免損傷膀胱。反折，盡量避免損傷膀胱。 教訓教訓曾有剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性血曾有剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性血尿，經(jīng)膀胱鏡檢查證實為膀胱損傷，分尿，經(jīng)膀胱鏡檢查證實為膀胱損傷，分析損傷原因為在剪開子宮膀胱腹膜反折析損傷原因為在剪開子宮膀胱腹膜反折時因暴露不滿意草率操作所致時因暴露不滿意草率操作所致。 先天性巨膀胱或因前次剖宮產(chǎn)粘連或炎癥導(dǎo)致膀先

9、天性巨膀胱或因前次剖宮產(chǎn)粘連或炎癥導(dǎo)致膀胱上拉，隨著妊娠的進展使膀胱將子宮下段及子宮體胱上拉，隨著妊娠的進展使膀胱將子宮下段及子宮體大部分遮蓋，如果按平時正常解剖位置剪開膀胱子宮大部分遮蓋，如果按平時正常解剖位置剪開膀胱子宮腹膜反折，勢必將膀胱切開后才發(fā)現(xiàn)還有腹膜反折，勢必將膀胱切開后才發(fā)現(xiàn)還有一層真正的子宮膀胱腹膜反折未剪開，一層真正的子宮膀胱腹膜反折未剪開，用手向下還可觸摸到導(dǎo)尿管，如導(dǎo)尿管用手向下還可觸摸到導(dǎo)尿管，如導(dǎo)尿管插得靠近膀胱體插得靠近膀胱體, ,剪開膀胱后馬上就會剪開膀胱后馬上就會見到導(dǎo)尿管。剛工作的一個病例。見到導(dǎo)尿管。剛工作的一個病例。另一種情況另一種情況 如何避免如何避免

10、上拉的膀胱壁比平時所見的子宮膀胱上拉的膀胱壁比平時所見的子宮膀胱腹膜反折顏色白，提起感覺也比反折腹膜厚，最明顯腹膜反折顏色白，提起感覺也比反折腹膜厚，最明顯的一點為拉高的膀胱常覆蓋著曲張的血管，而正常的的一點為拉高的膀胱常覆蓋著曲張的血管，而正常的子宮膀胱腹膜反折很少見到曲張的血管，而且子宮膀子宮膀胱腹膜反折很少見到曲張的血管，而且子宮膀胱腹膜反折與子宮之間可見一明顯的分隔，當術(shù)者未胱腹膜反折與子宮之間可見一明顯的分隔，當術(shù)者未見到此分隔時見到此分隔時, ,切記勿貿(mào)然剪開切記勿貿(mào)然剪開, ,以免造成以免造成膀胱損傷。膀胱損傷。補救措施補救措施當發(fā)生膀胱損傷后不必當發(fā)生膀胱損傷后不必驚慌，迅速將

11、胎兒娩出縫合子宮后，將驚慌，迅速將胎兒娩出縫合子宮后，將損傷的膀胱修補好損傷的膀胱修補好, ,術(shù)后停留尿管術(shù)后停留尿管7-107-10天天一般可恢復(fù)。一般可恢復(fù)。 剪開膀胱腹膜返折前注意如見到明顯的子宮漿膜下曲張血管，建議先鉗夾剪斷后用絲線綁扎止血后再切開子宮下段。 經(jīng)產(chǎn)婦要小心。 教訓五、子宮切口的選擇五、子宮切口的選擇 子宮下段橫切口的高低由胎先露的高低決定。子宮下段橫切口的高低由胎先露的高低決定。 一般選擇子宮下段最飽滿的部位切開一般選擇子宮下段最飽滿的部位切開, ,頭位剖頭位剖宮產(chǎn)切開子宮后最理想是見到胎兒耳朵。宮產(chǎn)切開子宮后最理想是見到胎兒耳朵。 當胎頭大部分已入盆，如切口位置偏高，

12、切當胎頭大部分已入盆，如切口位置偏高，切開子宮后會發(fā)現(xiàn)胎肩在切口下開子宮后會發(fā)現(xiàn)胎肩在切口下, ,容易導(dǎo)致娩出胎頭容易導(dǎo)致娩出胎頭困難、子宮切口撕裂或形成血腫。胎頭較深時，困難、子宮切口撕裂或形成血腫。胎頭較深時，出胎技巧，鉗產(chǎn)。出胎技巧，鉗產(chǎn)。 當胎頭高浮而切口偏低時，容易造成當胎頭高浮而切口偏低時，容易造成出頭困難。若將高浮的胎頭推向?qū)m體，出頭困難。若將高浮的胎頭推向?qū)m體，變成橫位，最后只好被迫采取內(nèi)倒轉(zhuǎn)變成橫位，最后只好被迫采取內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)娩出胎兒。術(shù)娩出胎兒。 臀位先露較高時，子宮下段橫切口過低可造成臀位先露較高時，子宮下段橫切口過低可造成牽引胎兒腹股溝或胎足困難牽引胎兒腹股溝或胎足困難,

13、 ,剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒娩出時間剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒娩出時間過長超過過長超過9090秒容易導(dǎo)致新生兒窒息。秒容易導(dǎo)致新生兒窒息。 有學者認為：當臀位先露較高而子宮下段形成有學者認為：當臀位先露較高而子宮下段形成良好時，選擇子宮下段縱切口，容易抓到良好時，選擇子宮下段縱切口，容易抓到胎兒下肢娩出胎兒，可避免子宮下段橫切胎兒下肢娩出胎兒，可避免子宮下段橫切口娩出胎兒時用力過度造成新生兒股骨口娩出胎兒時用力過度造成新生兒股骨骨折。骨折。 出胎問題 顱骨骨折 腦出血 肱骨骨折 股骨骨折 胎頭很深 情況 枕后位 橫位出胎問題 術(shù)前再檢查胎位，手術(shù)人員是否有把握，判斷清楚。 子宮切口 羊水 找到胎足 推胎頭臀位出胎 單臀

14、 腹股溝 足先露 腳注意分娩機轉(zhuǎn)鎖骨骨折 股骨骨折 肱骨骨折闊韌帶血腫案例 倫教 勒流 我院 重度子癇前期病例 妊娠晚期子宮因乙狀結(jié)腸的影響常出現(xiàn)右旋情況，妊娠晚期子宮因乙狀結(jié)腸的影響常出現(xiàn)右旋情況，如不將子宮扶正而行子宮下段的正中切口實際是偏左如不將子宮扶正而行子宮下段的正中切口實際是偏左的；如果切口撕裂常常損傷左側(cè)子宮動、靜脈叢而導(dǎo)的；如果切口撕裂常常損傷左側(cè)子宮動、靜脈叢而導(dǎo)致子宮大量出血或形成左側(cè)闊韌帶血腫；在快速縫合致子宮大量出血或形成左側(cè)闊韌帶血腫；在快速縫合止血的過程中止血的過程中, ,如不注意如不注意, ,很可能縫扎到很可能縫扎到左側(cè)輸尿管。左側(cè)輸尿管。 因此因此在切開子宮前，

15、了解兩側(cè)子在切開子宮前，了解兩側(cè)子宮動、靜脈的位置，再選擇子宮切口的位宮動、靜脈的位置，再選擇子宮切口的位置和大小，才能容易娩出胎兒、避免子宮置和大小，才能容易娩出胎兒、避免子宮撕裂或血腫形成。撕裂或血腫形成。撕裂問題撕裂問題 試產(chǎn)失敗，尤其是第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)試產(chǎn)失敗，尤其是第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn), ,子宮下子宮下段橫切口應(yīng)切成大的彎弧形段橫切口應(yīng)切成大的彎弧形, ,可增加胎兒娩出的空可增加胎兒娩出的空間。間。 試產(chǎn)失敗后的子宮下段常因胎頭壓迫時間較長試產(chǎn)失敗后的子宮下段常因胎頭壓迫時間較長導(dǎo)致水腫，脆性增加，如按正常的子宮下導(dǎo)致水腫，脆性增加，如按正常的子宮下段橫切口大小娩出胎兒，常導(dǎo)致子宮切口段

16、橫切口大小娩出胎兒，常導(dǎo)致子宮切口撕裂或血腫形成。撕裂或血腫形成。 持續(xù)性枕后位應(yīng)將胎頭轉(zhuǎn)為枕前位持續(xù)性枕后位應(yīng)將胎頭轉(zhuǎn)為枕前位后再娩出胎兒，避免子宮和胎兒損傷。后再娩出胎兒，避免子宮和胎兒損傷。 先兆子宮破裂出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)先兆子宮破裂出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)時行剖宮產(chǎn)，時行剖宮產(chǎn)，病理性縮復(fù)環(huán)常緊緊包裹胎兒頸部導(dǎo)致出胎困難，病理性縮復(fù)環(huán)常緊緊包裹胎兒頸部導(dǎo)致出胎困難，這時勉強用力出胎可致新生兒窒息和損傷，應(yīng)將縮這時勉強用力出胎可致新生兒窒息和損傷，應(yīng)將縮復(fù)環(huán)剪開，與子宮下段切口成倒復(fù)環(huán)剪開，與子宮下段切口成倒T T形；形； 還有一種方法為將縮復(fù)環(huán)每隔還有一種方法為將縮復(fù)環(huán)每隔1-2cm1-2cm鋸

17、鋸齒形向上剪開齒形向上剪開0.5-1cm0.5-1cm，直到能娩出胎兒為，直到能娩出胎兒為止。后一種方法的好處就是不影響子宮切止。后一種方法的好處就是不影響子宮切口的縫合和愈合，再次妊娠子宮瘢痕破裂口的縫合和愈合，再次妊娠子宮瘢痕破裂機會少。機會少。 切開子宮時一般在子宮下段中間切一小口，逐切開子宮時一般在子宮下段中間切一小口，逐層深入，盡量保留一薄層肌肉組織，再用血管鉗或?qū)由钊?，盡量保留一薄層肌肉組織，再用血管鉗或手指分開，可避免損傷胎兒手指分開，可避免損傷胎兒。有損傷胎兒面部、眼。有損傷胎兒面部、眼睛的案例。睛的案例。 暴露羊膜囊后，先刺破一小口，吸凈暴露羊膜囊后，先刺破一小口，吸凈羊水后

18、再娩出胎兒，可避免羊水通過開羊水后再娩出胎兒，可避免羊水通過開放的子宮血管叢進入母體血液循環(huán)而發(fā)放的子宮血管叢進入母體血液循環(huán)而發(fā)生羊水栓塞。生羊水栓塞。 進修遇到一例。最近我們醫(yī)院病例進修遇到一例。最近我們醫(yī)院病例六、子宮切口的縫合六、子宮切口的縫合 子宮下段橫切口的縫合目前多選擇一號可吸收子宮下段橫切口的縫合目前多選擇一號可吸收線全層連續(xù)縫合，止血效果和兩層縫合無差別，且線全層連續(xù)縫合，止血效果和兩層縫合無差別，且縮短手術(shù)時間，不影響切口愈合?？s短手術(shù)時間，不影響切口愈合。 縫合的針距不要過緊過密，以免影響縫合的針距不要過緊過密，以免影響血液循環(huán)，以血液循環(huán)，以1.0-1.5cm1.0-1

19、.5cm為宜?？p合切口為宜?？p合切口兩端應(yīng)超越切口兩端應(yīng)超越切口0.5cm0.5cm，可避免因漏縫回，可避免因漏縫回縮的血管而形成血腫?？s的血管而形成血腫。 會診血腫病例及我科病例會診血腫病例及我科病例 在縫合子宮切口時在縫合子宮切口時, ,誤將子宮下段隆起的后壁橫誤將子宮下段隆起的后壁橫隔當成子宮切口的下緣與子宮切口上緣縫合，當縫隔當成子宮切口的下緣與子宮切口上緣縫合，當縫合膀胱腹膜反折時發(fā)現(xiàn)真正的子宮切口下緣退縮于合膀胱腹膜反折時發(fā)現(xiàn)真正的子宮切口下緣退縮于膀胱后方，只好拆除縫線后對合子宮切口上下緣重膀胱后方，只好拆除縫線后對合子宮切口上下緣重新縫合新縫合。 誤縫誤縫 還有一種情況：子宮下

20、段未形成，宮還有一種情況：子宮下段未形成，宮頸管未消失，宮頸口較小，頸管未消失，宮頸口較小，AllisAllis鉗鉗夾鉗鉗夾子宮切口下緣時，將子宮頸后唇一并鉗夾，子宮切口下緣時，將子宮頸后唇一并鉗夾，縫合于子宮切口上緣，如不及時發(fā)現(xiàn)，會縫合于子宮切口上緣，如不及時發(fā)現(xiàn)，會導(dǎo)致嚴重后果。導(dǎo)致嚴重后果。避免方法避免方法在縫合子宮切口前，用手在縫合子宮切口前，用手指或卵圓鉗向?qū)m頸管陰道方向探試是否與指或卵圓鉗向?qū)m頸管陰道方向探試是否與外界相通，將子宮下段隆起的后壁橫隔下外界相通，將子宮下段隆起的后壁橫隔下壓，上推宮體，子宮橫隔立即展平消失，壓，上推宮體，子宮橫隔立即展平消失，真正的子宮下緣很快就能找

21、到。真正的子宮下緣很快就能找到。誤縫原因誤縫原因經(jīng)驗不足、對解剖結(jié)構(gòu)了解不清、手經(jīng)驗不足、對解剖結(jié)構(gòu)了解不清、手術(shù)中出血多影響術(shù)野、麻醉效果差暴露困難等，常常術(shù)中出血多影響術(shù)野、麻醉效果差暴露困難等，常常發(fā)生在活躍期停滯或第二產(chǎn)程異常剖宮產(chǎn)時。發(fā)生在活躍期停滯或第二產(chǎn)程異常剖宮產(chǎn)時。胎盤問題 娩出胎盤時機 檢查胎盤 探查宮腔 擴張宮口 大出血處理 紗布填塞 B-Lynch 子宮動脈結(jié)扎 髂內(nèi)動脈結(jié)扎宮腔紗條填塞 正面觀正面觀背面觀背面觀正面觀正面觀子宮血管結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)國內(nèi)大量輸血定義：24小時血容量全部置換 或輸RBC 超過20u 或3小時 30%-50%血容量。速度150ml/min

22、大量輸血 20u O RBC 1200ml AB FFP 2 PLT 再次 12u 800ml 2 (未知血型）6:4:1 或：PT APTT 延長1.5倍 FFP 1u 450ml 全血制備 需解凍纖維蛋白原 小于1g/L 冷沉淀 1u（10-15ml)100FFP 制備 含凝血因子 VIII vWF 纖維蛋白原 2-3u/10Kg體重 維持在1g/L.血小板小于50 x109/L 輸血小板 2u/10Kg RHD陰性 接受RHD 陽性 血小板 預(yù)防注射375uRHIG. 2000ml，輸血1400ml. RBC+FFP 冷沉淀 FDP 3000ml，輸血2400ml，方能維持重要臟器功能。

23、+PLT大量輸血：大出血：3h內(nèi)急性失血量達到血容量50%或150ml/min，24h全部血容量。RBC FFP PLT 1:1:1輸血。也有觀點6：4：1.（12UPLT)出血量：血容量出血量：血容量前置胎盤手術(shù)注意 術(shù)前準備 通道 血制品 了解胎盤情況 開腹后看子宮下段 出胎 胎盤 縫扎 藥物 增加手術(shù) 子宮肌瘤 卵巢腫瘤 闌尾炎 家屬及產(chǎn)婦溝通、簽名 關(guān)腹清點器械、紗布關(guān)腹前探查關(guān)腹前探查 子宮內(nèi)膜異位癥 慢性炎癥 子宮肌瘤 引流問題七、術(shù)中病情變化七、術(shù)中病情變化 失血性休克或呼吸心跳停止失血性休克或呼吸心跳停止多發(fā)生在重度多發(fā)生在重度妊娠期高血壓疾病出現(xiàn)胎盤早剝、彌漫性血管內(nèi)凝血、妊

24、娠期高血壓疾病出現(xiàn)胎盤早剝、彌漫性血管內(nèi)凝血、失血性休克急診剖宮產(chǎn)時失血性休克急診剖宮產(chǎn)時, ,發(fā)生原因多為失血性休克未及發(fā)生原因多為失血性休克未及時糾正時糾正, ,麻醉選擇又不恰當，當娩出胎兒、胎盤時，腹壓麻醉選擇又不恰當，當娩出胎兒、胎盤時，腹壓急劇下降、回心血流量突然減少導(dǎo)致呼吸心跳停止。急劇下降、回心血流量突然減少導(dǎo)致呼吸心跳停止。 雙胎或多胎妊娠剖宮產(chǎn)時，娩出胎兒雙胎或多胎妊娠剖宮產(chǎn)時，娩出胎兒后如果腹壓急劇下降也可發(fā)生呼吸心跳停后如果腹壓急劇下降也可發(fā)生呼吸心跳停止。止。預(yù)防的方法預(yù)防的方法較簡單，慢吸羊水、緩慢較簡單，慢吸羊水、緩慢出胎、在產(chǎn)婦上腹部壓砂袋避免腹壓驟降出胎、在產(chǎn)婦

25、上腹部壓砂袋避免腹壓驟降就可預(yù)防此類情況發(fā)生。就可預(yù)防此類情況發(fā)生。 另外，縫合子宮時子宮收縮好另外，縫合子宮時子宮收縮好, ,在關(guān)腹膜縫合在關(guān)腹膜縫合腹壁時麻醉醫(yī)生反映病人血壓低，切勿誤認為是麻腹壁時麻醉醫(yī)生反映病人血壓低，切勿誤認為是麻醉導(dǎo)致血壓下降，這時應(yīng)檢查子宮收縮情況，按壓醉導(dǎo)致血壓下降，這時應(yīng)檢查子宮收縮情況，按壓宮底，了解產(chǎn)后出血情況。曾有手術(shù)完畢宮底，了解產(chǎn)后出血情況。曾有手術(shù)完畢后收拾手術(shù)布類時才發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出血多達后收拾手術(shù)布類時才發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出血多達2000ml2000ml再慌忙搶救的情況。再慌忙搶救的情況。 輸液問題 部分基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生對孕婦血容量的變化不熟悉，麻醉后血壓下降

26、快速大量輸液，其中常輸膠體液如賀斯等，導(dǎo)致術(shù)后心衰，急性肺水腫，需氣管插管、呼吸機搶救。 曾參加一基層醫(yī)院搶救，剖宮產(chǎn)術(shù)中輸液3000ml.八、新生兒問題八、新生兒問題 所有的剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)有新生兒科醫(yī)生在所有的剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)有新生兒科醫(yī)生在場協(xié)助處理或搶救新生兒；場協(xié)助處理或搶救新生兒； 有的基層醫(yī)院尚無法做到這一點。有的基層醫(yī)院尚無法做到這一點。如有新生兒窒息可能、早產(chǎn)兒剖宮如有新生兒窒息可能、早產(chǎn)兒剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)等應(yīng)盡量產(chǎn)、妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)等應(yīng)盡量有新生兒科醫(yī)生在場，準備好氣管有新生兒科醫(yī)生在場，準備好氣管插管和搶救物品。插管和搶救物品。 要求術(shù)中結(jié)扎時，兒科醫(yī)生應(yīng)仔細檢查新生兒，認要求術(shù)中結(jié)扎時，兒科醫(yī)生應(yīng)仔細檢查新生兒，認為基本正常后方可結(jié)扎。為基本正常后方可結(jié)扎。教訓教訓曾有肛門閉鎖、先天曾有肛門閉鎖、先天愚型、新生兒心臟有明顯病理性雜音等未在術(shù)中發(fā)現(xiàn)而愚型、新生兒