CIN與宮頸鱗狀上皮病變

1、CIN與宮頸鱗狀上皮病變宮頸鱗狀上皮病變CIN 的術(shù)語(yǔ)是上世紀(jì) 70 年代和 80 年代被廣泛使用的病理診斷。然而近 20 年來(lái)大量的研究揭示宮頸癌及癌前病變與 HPV 感染有關(guān)，進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn) CIN 并非是程度不同的連續(xù)的單一病變，而可以分為兩類臨床病理過(guò)程有明顯差異的病變：低度病變和高度病變。認(rèn)識(shí)宮頸鱗狀上皮病變演變（一）原位癌（carcinomain situ）的提出1886 年，John Williams 指出在宮頸浸潤(rùn)癌旁存在非浸潤(rùn)性病變；1900 年，Cullen 認(rèn)識(shí)到這種上皮內(nèi)病變組織學(xué)上與浸潤(rùn)癌相似；20 世紀(jì) 30 年代，Schottlander 和 Kermauner

2、 第一次引入了“原位癌”的概念；（二）不典型增生（dysplasia）和原位癌1956 年，Reagan 引入了“不典型增生”的概念，用以描述在宮頸病變普查中發(fā)現(xiàn)的介于正常鱗狀上皮和原位癌之間的病變，同時(shí)，將不典型增生分為：輕度、中度、重度，認(rèn)為輕、中、重度不典型增生到原位癌，病變是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程。當(dāng)時(shí)認(rèn)為，區(qū)分重度不典型增生和原位癌非常重要，因?yàn)槿藗兤毡檎J(rèn)為二者是不同性質(zhì)的病變。重度不典型增生是可以恢復(fù)的，原位癌則不能。（三）宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）20 世紀(jì) 60 年代的研究發(fā)現(xiàn)，不典型增生和原位癌病變的細(xì)胞在生物學(xué)性質(zhì)

3、上并無(wú)差別，均為單克隆性增生，存在細(xì)胞核 DNA 的異倍體，因此 Richart 引入了 CIN 的概念。CIN 仍將宮頸鱗狀上皮病變分為三級(jí)，CIN I 和 II 分別對(duì)應(yīng)原來(lái)的輕度和中度不典型增生，CIN III 則包括重度不典型增生和原位癌。 CIN 分級(jí)認(rèn)為，從 CIN I 到 III 是病因?qū)W和生物學(xué)性質(zhì)相同、程度不同的一類病變，它解決了區(qū)分重度不典型增生和原位癌重復(fù)性不好的問(wèn)題，認(rèn)為凡是診斷為 CIN 者，均有發(fā)展為癌的風(fēng)險(xiǎn)，盡管有個(gè)體差異。而恰當(dāng)?shù)闹委焺t能阻止癌的發(fā)生。（四）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，L

4、SIL）和高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）CIN病理診斷目前認(rèn)為，LSIL 包括多種 HPV 感染引起的扁平和隆起性濕疣改變、移行帶處乳頭狀不成熟化生（papillary immature metaplasia, PIM），以及單純的 HPV 感染；HISL 則包括原來(lái)的 CIN II+CIN III 。其中低度病變中扁平濕疣病變可由大約 40 多種不同型的 HPV 感染引起，尖銳濕疣通常由 6，11 型 HPV 感染引起，低度病變中 HPV 病毒處復(fù)制階段；而高度病變則常伴有限的幾種所謂的高危型 HPV （1

5、8，16，31，45，56 型）感染。低度病變代表各種不同質(zhì)的病變，其感染的 HPV 亞型、克隆性、 DNA 倍體性均不同，大多可自然消退，很少繼續(xù)進(jìn)展，而高度病變則代表同質(zhì)性病變，不易自發(fā)消退，更易發(fā)展為浸潤(rùn)癌。二者在臨床上治療方案是顯著不同的。LSIL 和 HSIL 的區(qū)分同時(shí)與宮頸細(xì)胞學(xué)的 TBS 系統(tǒng)有很好的對(duì)應(yīng)性，從此細(xì)胞病理學(xué)家、組織病理學(xué)家和婦科大夫有了共同交流的語(yǔ)言，而且通過(guò)細(xì)胞學(xué)篩查、陰道鏡檢查和組織學(xué)診斷，加上 HPV DNA 檢測(cè)，臨床大夫可以根據(jù)病變性質(zhì)決定不同的治療方案。綜上所述，隨著人們對(duì)宮頸鱗狀上皮病變認(rèn)識(shí)的加深，診斷由復(fù)雜趨向簡(jiǎn)單：先是重度不典型增生與原位癌合并

6、為 CIN III，然后 CIN III 與 CIN II 合并為 HSIL 。檢查hpv檢查和tct檢查hpv檢查：hpv是指人乳頭瘤狀病毒，這是十分常見(jiàn)的性傳播疾病之一。某些類型的hpv可以導(dǎo)致子宮頸癌，而每年有數(shù)以千計(jì)的婦女死于宮頸癌的毒手。hpv的多重感染或稱重疊感染，是指在某一個(gè)體或某一種病變中感染或檢測(cè)到兩種或兩種以上的hpv亞型。在一般情況下，hpv感染是單一亞型感染，但在臨床研究中發(fā)現(xiàn)有較多的hpv感染是多種hpv亞型感染即多重感染，這項(xiàng)檢查技術(shù)對(duì)檢出hpv6型和hpvl6型等研究發(fā)現(xiàn)婦女宮頸hpv的多重感染較為普遍存在。tct檢查：tct是液基薄層細(xì)胞檢測(cè)的簡(jiǎn)稱，tct檢查是

7、采用液基薄層細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)宮頸細(xì)胞并進(jìn)行tbs細(xì)胞學(xué)分類診斷，它是目前國(guó)際上十分先進(jìn)的一種宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)，與傳統(tǒng)的宮頸刮片巴氏涂片檢查相比明顯提高了標(biāo)本的滿意度及宮頸異常細(xì)胞檢出率。tct宮頸防癌細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)宮頸癌細(xì)胞的檢出率為100%，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)癌前病變，微生物感染如霉菌、滴蟲、衣原體等。宮頸癌輔助檢查子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。宮頸暴露在陰道頂端，易于觀察和取材，所以目前在臨床對(duì)凡已婚婦女，婦科檢查或防癌普查時(shí)，都常規(guī)進(jìn)行宮頸細(xì)胞刮片檢查，作為篩查手段。使宮頸早期癌的診斷陽(yáng)性率大大提高，可達(dá)90%以上。為了提高涂片診斷的準(zhǔn)確率，特別注意要從宮

8、頸癌好發(fā)部位即鱗狀上皮與柱狀上皮交界處取材。由于老年婦女鱗、柱狀上皮交界區(qū)向頸管內(nèi)上移，取材時(shí)除了從宮頸陰道處刮取涂片外，還應(yīng)從宮頸管處取材涂片，以免漏診。但是要注意取材部位正確及鏡檢仔細(xì)，可有5%l0%的假陰性率，因此，均應(yīng)結(jié)合臨床情況，并定期檢查，以此方法作篩選。碘試驗(yàn)：正常宮頸或陰道鱗狀上皮含有豐富的糖原，可被碘液染為棕色，而宮頸管柱狀上皮，宮頸糜爛及異常鱗狀上皮區(qū)(包括鱗狀上皮化生，不典型增生，原位癌及浸潤(rùn)癌區(qū))均無(wú)糖原存在，故不著色。臨床上用陰道窺器暴露宮頸后，擦去表面粘液將濃度為2%的碘溶液直接涂在子宮頸和陰道粘膜上，不著色處為陽(yáng)性，如發(fā)現(xiàn)不正常碘陰性區(qū)即可在此區(qū)處取活檢送病理檢查

9、。陰道鏡檢查：陰道鏡不能直接診斷癌瘤，但可協(xié)助選擇活檢的部位進(jìn)行宮頸活檢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，如能在陰道鏡檢查的協(xié)助下取活檢，早期宮頸癌的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到98%左右。陰道顯微鏡檢查 能放大100300倍，宮頸涂以1%甲苯胺藍(lán)染色，可以觀察細(xì)胞結(jié)構(gòu)，根據(jù)細(xì)胞的形態(tài)、排列、大小和核的大小、形態(tài)、著色深淺及毛細(xì)血管圖象等進(jìn)行分類診斷。但陰道鏡檢查不能代替刮片細(xì)胞學(xué)檢查及活體組織檢查，因?yàn)椴荒馨l(fā)現(xiàn)鱗柱交界或延伸宮頸管內(nèi)病變。宮頸錐形切除術(shù)：在活體組織檢查不能肯定有無(wú)浸潤(rùn)癌時(shí)，可進(jìn)行宮頸錐形切除術(shù)。當(dāng)宮頸細(xì)胞刮片檢查多次為陽(yáng)性，而多點(diǎn)活檢及頸管刮術(shù)陰性，或已證明為原位癌，不能排除浸潤(rùn)癌者，可進(jìn)行宮頸錐切術(shù)并送病理。

10、因錐切術(shù)后有不同程度的并發(fā)癥，目前在臨床多不采用，如果作為治療手術(shù)可以全子宮切除術(shù)取代。宮頸鱗狀上皮病變的組織學(xué)特征一： LSIL，包括CIN I和PIMCIN I 包括扁平和外生性濕疣，其主要特點(diǎn)為在表層或中層可見(jiàn)到凹空細(xì)胞，凹空細(xì)胞核有一定的異型性、扭曲、皺折，核膜不規(guī)整，可見(jiàn)雙核或多核，核周圍有空暈，空暈周邊僵硬，呈“鐵絲網(wǎng)”狀；在鱗狀上皮的基底部，細(xì)胞核異型性輕微，甚至沒(méi)有異型性（單純的 HPV 感染，也歸入 LSIL），核分裂少見(jiàn)，不見(jiàn)病理性核分裂。PIM 比較少見(jiàn)，其病因?qū)W可能是在腺上皮鱗化時(shí)伴 6，11 型 HPV 感染，常伴有典型的濕疣病變，從鱗狀上皮延伸到柱狀上皮區(qū)，可見(jiàn)凹空

11、細(xì)胞，PIM 細(xì)胞的異型性比 HSIL 者小，此病變屬于 LSIL，需與 HSIL 、鱗癌和反應(yīng)性改變鑒別。有一種容易與 PIM 混淆的 不成熟化生型 HSIL，主要鑒別點(diǎn)是核大小不等，有多形性，常在上層可見(jiàn)核分裂，且一般非乳頭狀生長(zhǎng)。二、 HSIL，包括CIN II和CIN III組織學(xué)特點(diǎn)是全層細(xì)胞均有異型性，其中表層可見(jiàn)凹空細(xì)胞者為 CIN II，無(wú)明確凹空細(xì)胞者為 CIN III；凹空細(xì)胞比 LSIL 空暈小，但核更大，更具異型性；基底層細(xì)胞更異型，可見(jiàn)瘤巨細(xì)胞、核分裂增多以及出現(xiàn)病理性核分裂像。LSIL和HSIL 共存：有時(shí)可見(jiàn)到二者共存，可能源自不同型的 HPV 感染；Pap Sm

12、ear 檢查的 LSIL 中，有 10-20%通過(guò)活檢證實(shí)為 HSIL 。表面角化型 SIL：無(wú)論是良性病變，還是 LSIL 、 HSIL 至癌，有時(shí)均可見(jiàn)到表面有一層高度角化細(xì)胞，此時(shí)仍根據(jù)細(xì)胞異型性來(lái)判斷，角化層的異型性也考慮在內(nèi)，有一個(gè)訣竅是如果在表層看到雙核往往提示為 LSIL 。三、SIL的診斷流程先從低倍鏡看，有無(wú)移行帶，這一點(diǎn)很重要，確認(rèn)不是因?yàn)榻M織包埋方向和切片技術(shù)問(wèn)題，必要時(shí)重新包埋。也可能是臨床醫(yī)生沒(méi)有取移行帶（有時(shí)病變不在移行帶處），未見(jiàn)移行帶，要在報(bào)告中標(biāo)明；如果發(fā)現(xiàn)病變，換中倍鏡，仔細(xì)觀察，嚴(yán)格遵循各級(jí)別病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)；在 90%的 LSIL 中，可觀察到雙核的凹空細(xì)

13、胞，但注意有時(shí)反應(yīng)性病變中也會(huì)出現(xiàn)雙核；熟悉需要鑒別診斷的疾?。瑚[狀上皮乳頭狀瘤、反應(yīng)性改變、放療后改變、老年性改變等。四、容易混淆的病變反應(yīng)性改變，如炎癥時(shí)上皮層內(nèi)的鱗狀上皮胞漿松解，海綿變；放療后改變：核有異型性，但細(xì)胞稀疏，不擁擠，細(xì)胞核染色質(zhì)不清楚，胞漿有退變，可見(jiàn)空泡，最重要的是核/漿比例不高；老年性改變：細(xì)胞全層萎縮、變小，核內(nèi)有空泡。絕經(jīng)后的婦女宮頸活檢診斷時(shí)要小心；腺樣基底細(xì)胞癌，易誤診為 HSIL 累腺；有時(shí)成團(tuán)連 成片的組織細(xì)胞，可誤診為 HSIL 。癥狀1、患者早期一般沒(méi)有什么癥狀，它與慢性宮頸炎沒(méi)什么區(qū)別，而且有的時(shí)候還會(huì)見(jiàn)到宮頸處光滑，尤其老年婦女宮頸已萎縮者。2、患

14、者的陰道流血，大部分患有這種疾病的年輕患者常常表現(xiàn)接觸性出血，發(fā)生在性生活、婦科檢查及便后出血。出血量可多可少，一般根據(jù)病灶大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管的情況而定。早期出血量少，晚期病灶較大表現(xiàn)為大量出血，一旦侵蝕較大血管可能引起致命性大出血。年輕患者也可表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、周期縮短、經(jīng)量增多等。老年患者常主訴絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。3、患者的陰道排液，病人常常說(shuō)陰道的排液會(huì)越來(lái)愈多，白色或血性，稀薄如水樣或米湯樣，有腥臭味。晚期因癌組織破潰，組織壞死，繼發(fā)感染等，有大量膿性或米湯樣惡臭白帶排出。4、患者的晚期癌狀況，根據(jù)患者的病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。病灶波及盆腔結(jié)締組織、骨盆壁、壓迫輸尿管或直腸、坐骨

15、神經(jīng)時(shí)，常訴尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重、下肢腫痛等，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水，其后引起尿毒癥。到了疾病末期，患者可出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱及全身衰竭。5、患者出現(xiàn)病灶病灶波及盆腔結(jié)締組織、骨盆壁、壓迫輸尿管或直腸、坐骨神經(jīng)痛時(shí)，常訴尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重、下肢腫痛等，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后引起尿毒癥。這些宮頸癌的癥狀比較常見(jiàn)。治療方法1、放射治療：這是子宮癌的治療方法中比較常見(jiàn)的一種，目前一般采用放射治療(腔內(nèi)鐳療加體外照射)及化療。子宮內(nèi)膜癌常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位是盆腔，陰道穹窿部及隔。若為盆腔復(fù)發(fā)者，子宮切除術(shù)后未行放射的病人，此時(shí)應(yīng)即刻放療。提醒：對(duì)于放療的效果及應(yīng)用方式等仍存有爭(zhēng)議。但一般認(rèn)為，對(duì)期級(jí)，無(wú)肌層侵犯，單純手術(shù)即可。對(duì)于期低分化癌(、級(jí))，肌層侵犯1/2，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者以及期內(nèi)膜癌，目前多采用術(shù)前腔內(nèi)鐳療后再行全子宮加雙側(cè)附件切除及術(shù)后輔助體外照射。2、激素和化學(xué)治療：孕激素治療的優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)小，特別是無(wú)一般化療藥物抑制骨髓的嚴(yán)重不良反應(yīng)，且應(yīng)用方便，不需住院治療。這也是常見(jiàn)的子宮癌的治療方法。3、手術(shù)治療：手術(shù)治療結(jié)合放療的效果比單純手術(shù)對(duì)于子宮癌的治療為好。當(dāng)子宮腔直徑10cm時(shí)，亦以此結(jié)合療法為宜。多數(shù)專家贊成行全子宮切除術(shù)，但因子宮肉