[基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)]第十六章 心律失常病人的護(hù)理

1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)*第十六章 心律失常病人的護(hù)理患者，男，67歲因反復(fù)發(fā)作心悸胸悶5年入院。素5年來反復(fù)無誘因突發(fā)心悸、胸悶，發(fā)作時(shí)間幾分鐘到半個(gè)小時(shí)不等，可自行緩解。今天吃飯時(shí)又突然發(fā)作，半個(gè)小時(shí)依然不緩解來我院就診。請(qǐng)問：該患者可能為何種疾病？ 可進(jìn)一步做哪些檢查？ 學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握 熟悉了解心律失常的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施心律失常的健康宣教心律失常護(hù)理診斷 第一節(jié) 概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖 :由正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和普肯耶纖維網(wǎng)竇房結(jié):正常竇性心律的起搏點(diǎn)上腔靜脈入口與右心房后壁交界處

2、長(zhǎng)1020mm,寬23mm由起搏細(xì)胞P細(xì)胞移行細(xì)胞T細(xì)胞組成由竇房結(jié)動(dòng)脈供血，60起源于右冠狀動(dòng)脈，40起源于左冠狀動(dòng)脈心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配迷走神經(jīng)：抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期 減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長(zhǎng)其不應(yīng)期心率減慢，傳導(dǎo)減慢交感神經(jīng)：作用與迷走神經(jīng)相反心率增快，傳導(dǎo)加速正常心電圖心律失常的定義心律失常定義：是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與沖動(dòng)次序的異常，使心臟的活動(dòng)規(guī)律發(fā)生紊亂。心律失常發(fā)生的機(jī)制一.沖動(dòng)形成異常:(1)竇房結(jié)心律失常:竇性心動(dòng)過速;竇性心動(dòng)過緩;竇性心律不齊;竇性 停搏。 (2)異位心律 1)被動(dòng)性異位心律: 2)主動(dòng)性異位心律:

3、2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 (1)生理性:干擾及房室別離。 (2)病理性:竇房傳導(dǎo)阻滯;房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯;房室傳導(dǎo)阻滯; (3)房室間傳導(dǎo)途徑異常:預(yù)激綜合征。 心律失常的診斷病史體格檢查心電圖動(dòng)態(tài)心電圖及事件記錄器食道心電圖臨床電生理檢查第二節(jié) 常見的心律失常一、竇性心律失常由竇房結(jié)沖動(dòng)引起的心律，統(tǒng)稱為竇性心律，其正常頻率成人為60-100次/分。1、竇性心動(dòng)過速指竇性心律的頻率超過100次/分原因：生理狀態(tài)：吸煙、飲濃茶、咖啡、飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒沖動(dòng)等病理狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、應(yīng)用腎上腺素或阿托品等藥物ECG特點(diǎn)：竇性P波；P-R間期正常；P 波頻率大于100次/分；P-P間期不絕對(duì)勻

4、齊治療：一般不必治療；病因治療；必要時(shí)使用-受體阻滯劑12、竇性心動(dòng)過緩指成人竇性心律的頻率低于60次/分原因：健康青年人、運(yùn)發(fā)動(dòng)、老年人、熟睡時(shí)病理情況：器質(zhì)性心臟病、甲減、顱內(nèi)病變、服用-受體阻滯劑、洋地黃藥物等ECG特點(diǎn)：竇性P波；P-R間期正常；P 波頻率小于60次/分；常伴P-P間期不齊治療：一般無需治療；阿托品、異丙腎、安裝人工心臟起搏器竇性心動(dòng)過緩一、心電圖特點(diǎn) 1. P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； 2. PR間期0.120.20s； 3. P波頻率小于60次/分。二、臨床意義可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)，無病癥者無需處理。3、竇性停搏契房結(jié)在某一段長(zhǎng)短

5、不同的時(shí)間內(nèi)，不能形成沖動(dòng)，使心臟暫?；顒?dòng)稱為竇性停搏或竇 性靜止。l. 電圖特點(diǎn)表現(xiàn)為:較正常P-P間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn);長(zhǎng)的P一P間期與根本的竇性P一P間期無倍數(shù)關(guān)系; 長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏后，可出現(xiàn)交界性逸搏。 2.臨床意義其臨床表現(xiàn)類似于嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩。暈厥的出現(xiàn)取決于竇性靜止時(shí)間 及是否出現(xiàn)交界性或室性逸搏，竇性停搏時(shí)間過長(zhǎng)如不能出現(xiàn)逸搏時(shí)，患者常可發(fā)生頭暈、 眩暈、暈厥甚至抽搐。4、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥sick sinus syndrome,SSS)病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome, SSS)簡(jiǎn)稱病竇綜合征，是由于竇房結(jié)起搏功

6、能 障礙和竇房傳導(dǎo)功能障礙所引起的一系列臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)。 心電圖特點(diǎn) 1. 持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩；心率小于502. 竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；3. 竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；4. 心動(dòng)過緩心動(dòng)過速綜合癥5. 在未用抗心律失常藥物的情況下，房顫抖心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇緩和/或一度房室傳導(dǎo)阻滯；6. 房室交界區(qū)性逸搏心律等。病態(tài)竇房結(jié)綜合癥sick sinus syndrome,SSS)2.臨床意義臨床表現(xiàn)輕者有頭暈、頭痛、乏力、心絞痛等心腦供血缺乏的病癥，重者 可出現(xiàn)阿一斯綜合征。 3.治療要點(diǎn)病因治療:是防止病情開展、促進(jìn)病變恢復(fù)的重要措施。早期輕癥、無病癥者可僅施行病因治

7、療，不需特殊治療，但應(yīng)定期隨訪觀察。藥物治療:心動(dòng)過緩時(shí)可 選用阿托品、麻黃素、異丙腎上腺素等增快心率的藥物。起搏治療。 二、期前收縮指源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的沖動(dòng)使心臟收縮，是臨床上最常見的心律失常。按起源部位不同分為房性、室性、房室交界性。(一)病因 1.各種器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生房性期前收縮，并可能是快速性房性 心律失常的先兆。2.室性期前收縮各種心臟病患者均可發(fā)生室性期前收縮。常見于冠心病、心肌病等心電圖特點(diǎn)房性早搏 一、心電圖特點(diǎn)1. 提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性不同；2. QRS形態(tài)與竇性時(shí)相同無室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)；3. 不完全性代償間歇。二、臨床意義多半發(fā)生于病理狀態(tài)，

8、但一般無需特殊治療。 室性期前收縮1、提前出現(xiàn)的QRS波群，其前無相關(guān)P波2、QRS波群形態(tài)異常，寬大畸形，時(shí)限大于0.12秒T波與QRS主波方向相反期前收縮后可見一完全代償間歇。室性期前收縮上圖房性早搏以下圖室性早搏房室交界性期前收縮提前出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)與竇性心律 的QRS波群根本相似。2、QRS波群前后可見逆行P波3、P-R間期小于0.12秒4、期前收縮后可見一完全代償間歇。三、陣發(fā)性心動(dòng)過速陣發(fā)性心動(dòng)過速是一種陣發(fā)性過速而整齊的心律，其特征是突然發(fā)作和突然停止。心動(dòng)過速分為房性、房室交界性和室性3類。作和突然停止。根據(jù)陣發(fā)性心動(dòng)過速在臨床上往往難以區(qū)別，故統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速

9、，簡(jiǎn)稱室上速。 ECG特點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：頻率150250次/分，節(jié)律規(guī)整QRS波群時(shí)限和形態(tài)正常P波為逆行性起始突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)而迅速的室性早搏，頻率在140220次/分，節(jié)律規(guī)那么或稍有不齊QRS波群形態(tài)寬大時(shí)限大于0.12s畸形,伴繼發(fā)性ST-T改變?nèi)缬蠵波，那么與QRS波無關(guān)，形成房室別離波形、頻率、振幅均極不規(guī)那么，QRS波、ST段和T波均無法識(shí)別。(三)臨床表現(xiàn) 1.室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速臨床特點(diǎn)為:突然發(fā)作、突然終止，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時(shí)甚 至數(shù)日，發(fā)作時(shí)患者可感心悸、頭暈、胸悶、心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭、休克。聽診心室率可

10、達(dá)150一250次/min 心律規(guī)那么。2.室性陣發(fā)性心動(dòng)過速其臨床表現(xiàn)視發(fā)作時(shí)心室率持續(xù)時(shí)間原有心臟病變的不 而異。 (四)治療要點(diǎn) 1.室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速 (1)急性發(fā)作時(shí)如患者心功能和血壓正常.可嘗試刺激迷走神經(jīng)法(2)積極I療原發(fā)病。 3)藥物治療:腺昔，首選藥物;鈣阻滯藥，如維拉帕米;(4)同步直流電復(fù)律術(shù):(5)導(dǎo)管消融2.室性陣發(fā)性心動(dòng)過速容易開展為心室顫抖，必須給予緊急處理。:l)終止室速發(fā)作:首選藥物為利多卡因或普魯卡 ;因胺，其他藥物可選用普羅帕酮、胺 碘酮等。2頂防復(fù)發(fā):努力尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆性病變。 四、撲動(dòng)與顫抖概念和病因概念：當(dāng)自發(fā)性異位搏動(dòng)的頻率

11、超過陣發(fā)性心動(dòng)過速的范圍時(shí)，形成撲動(dòng)或顫抖病因：心房撲動(dòng)和顫抖絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病心室撲動(dòng)和顫抖見于器質(zhì)性心臟病和其他疾病病人臨終前發(fā)生的心律失常臨床表現(xiàn)心房撲動(dòng)和顫抖心室率快者可有心悸、胸悶、頭暈、乏力體征：心房顫抖有三個(gè)重要征象附壁血栓引起動(dòng)脈栓塞心室撲動(dòng)與顫抖：意識(shí)喪失、抽搐、繼之呼吸停止甚至死亡體征：心音消失、脈搏不能觸及、BP不能測(cè)到心電圖特征心房撲動(dòng)：P波消失，代之以250350次/分、時(shí)限、大小、波形相似的F波F波與QRS波群成某種固定比例QRS波群形態(tài)一般正常心房顫抖：P波消失，代之以350600次/分、時(shí)限、大小、波形不同的f波QRS波群間隔絕對(duì)不規(guī)那么，心室率10016

12、0次/分QRS波群形態(tài)一般正常6鋸齒狀撲動(dòng)波房率250-300次/分心室率規(guī)那么或不規(guī)那么，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定心室撲動(dòng)：ECG表現(xiàn)為頻率150300次/分、時(shí)限、大小、波形相同的正弦波心室顫抖：ECG表現(xiàn)為頻率150500次/分、時(shí)限、大小、波形完全不同的波形5P波消失，R-R間期完全不規(guī)那么；顫抖波頻率350-600次/分；心室率100-180次/分。6鋸齒狀撲動(dòng)波房率250-300次/分心室率規(guī)那么或不規(guī)那么，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定7波形、頻率、振幅均極不規(guī)那么，QRS波、ST段和T波均無法識(shí)別。(四)治療要點(diǎn) 1.心房撲動(dòng)主要針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。同步直流電復(fù)律術(shù)為轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)

13、最有效的方 法。鈣拮抗藥如維拉帕米、地爾硫以及大劑量洋地黃類制劑能有效減慢心室率。2.心房顫抖積極治療原發(fā)病，消除各種誘因(1)急性房顫:初次分作可在短時(shí)間內(nèi)自行終止。 寸于病癥顯著者，應(yīng)迅速給予治療， 靜注p受體阻滯藥或鈣拮抗藥，以減慢心室率。2)陣發(fā)性心房顫抖:如持續(xù)時(shí)間短、發(fā)作次數(shù)少、自覺病癥不明顯者無須特殊治療。3)藥物治療: (4)同步直流電復(fù)律術(shù)。 5預(yù)防栓塞并發(fā)癥:慢性 (6)其他: 3.心室撲動(dòng)與顫抖應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救，盡快恢復(fù)有效的心臟收縮，包括胸外心臟按 壓、人工呼吸及藥物復(fù)蘇。房室傳導(dǎo)阻滯概述概念：是指沖動(dòng)自心房傳入心室的過程中發(fā)生傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)分度：A-VB可分為三

14、度心電圖特點(diǎn)第一度：P-R間期延長(zhǎng)，大于0.20秒，無QRS脫漏第二度型：P-R間期逐漸延長(zhǎng)直至QRS波群脫漏型：P-R間期恒定，有QRS脫漏第三度：完全性AVB心房與心室各自獨(dú)立，互不相干心房率快于心室率(四)治療要點(diǎn) I一度和二度I型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢且無臨床病癥者，無須治療。 2.二度11型和三度房室傳導(dǎo)阻滯心室率緩慢伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，甚至阿一斯綜合 征，應(yīng)及早給予臨時(shí)性或永久性心臟起搏治療。 預(yù)激綜合征概述是指房室之間存在異常的傳導(dǎo)組織，使心房沖動(dòng)提早到達(dá)心室的某一局部，并使其提早沖動(dòng)其解剖學(xué)根底是房室間存在旁路傳導(dǎo)，常見為Kent束ECG特點(diǎn)P-R間期縮短，小于0.12sQ

15、RS起始部粗鈍QRS時(shí)間延長(zhǎng)，大于0.12s上圖房性早搏以下圖室性早搏室性早搏 R on T現(xiàn)象上圖心室撲動(dòng)以下圖室性心動(dòng)過速致心室顫抖心律失常的護(hù)理護(hù)理評(píng)估一健康史1、既往史2.誘因3.用藥史二身體狀況1.病癥2 體征頭暈、乏力、胸悶、心悸等心音、心律、心率脈搏三、心理社會(huì)狀況四、 輔助檢查 1、心電圖檢查 2、實(shí)驗(yàn)室檢查：了解有無電解質(zhì)的紊亂常用護(hù)理診斷活動(dòng)無耐力：與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)焦慮：與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與心律失常引起暈厥有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心力衰竭、猝死護(hù)理措施(一)一般護(hù)理1休息與活動(dòng)：保持情緒穩(wěn)定，保證充分的休息與睡眠；根據(jù)心臟功能安排活動(dòng)量

16、。2.臥位：常采取高枕或半臥位，或其他舒適體位，盡量防止左側(cè)臥位。3.給氧：出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)應(yīng)給予氧氣吸入。4.病情監(jiān)測(cè) (1)評(píng)估危險(xiǎn)因素:評(píng)估引起心律失常的原因，如有無冠心病、心力衰竭、心肌病、(2)心電監(jiān)護(hù):對(duì)心率過慢(小干30 Jh /min) it伴右長(zhǎng)R一R間期的患者，尤其是曾有暈 厥史者，是心臟驟停的高?；颊?，應(yīng)嚴(yán)密觀察心率及意識(shí)狀況，加強(qiáng)夜間的巡視和監(jiān)測(cè)，隨 時(shí)作好搶救準(zhǔn)備。 5.用藥護(hù)理 (1)利多卡因:常見的有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)不良反響。(2)胺碘酮(可達(dá)龍):其不良反響有間質(zhì)性肺炎，角膜微粒沉著，甲狀腺功能改變，皮膚 反響如光敏(3)奎尼丁:對(duì)心臟的毒性反響較嚴(yán)重，可致

17、心力衰竭、QT間期延長(zhǎng)(4)異丙腎上腺素:可加快房室間傳導(dǎo)，用于高度房室傳導(dǎo)阻滯。6配合搶救備好抗心律失常藥物及其他搶救藥品、俘 除顫器、臨時(shí)起搏器等，發(fā)現(xiàn)異常 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。7.心理護(hù)理護(hù)士為患者進(jìn)行治療和護(hù)理時(shí)保持沉著、冷靜，應(yīng)耐心向患者解釋病情， 片除心理緊張和顧慮，使患者配合治療;鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受。8.健康教育 (1)疾病指導(dǎo):(2)飲食指導(dǎo):宜低脂清淡飲食，多食新鮮蔬菜和水果，忌飽餐和刺激性食物，戒煙酒(3)生活指導(dǎo):保持生活規(guī)律.注意勞逸結(jié)合。一般的心律失常患者.如果不伴嚴(yán)重疾 (3)生活指導(dǎo):保持生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。(4)自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo):教會(huì)患者和親屬測(cè)量脈搏的方法。(5)用藥指導(dǎo):遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗心律失常藥物。(6)定期隨訪:定期復(fù)查心電圖及根底疾病的情況。 看以下的