保險(xiǎn)學(xué)第7章：保險(xiǎn)索賠與理賠

1、第7章：保險(xiǎn)索賠與理賠一、保險(xiǎn)索賠二、保險(xiǎn)理賠一、保險(xiǎn)索賠v（一）（一）保險(xiǎn)保險(xiǎn)索賠的定義索賠的定義 v（二）保險(xiǎn)索賠的前提條件（二）保險(xiǎn)索賠的前提條件v（三）保險(xiǎn)索賠的一般程序（三）保險(xiǎn)索賠的一般程序（一）保險(xiǎn)索賠的定義v保險(xiǎn)索賠，是指當(dāng)參加保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人（或受益人）在發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍的災(zāi)害事故時(shí)，按保險(xiǎn)單有關(guān)條款的規(guī)定，向保險(xiǎn)人提出要求賠付的過(guò)程。（二）保險(xiǎn)索賠的前提條件v（1）其損失必須是投保風(fēng)險(xiǎn)意外發(fā)生造成的；）其損失必須是投保風(fēng)險(xiǎn)意外發(fā)生造成的；v（2）必須盡快將損失通知保險(xiǎn)人；）必須盡快將損失通知保險(xiǎn)人；v（3）必須向保險(xiǎn)人提供保險(xiǎn)承保的證據(jù)，并）必須向保險(xiǎn)人提供保險(xiǎn)承保的證據(jù)，并

2、說(shuō)明損失的詳細(xì)情況；說(shuō)明損失的詳細(xì)情況；v（4）索賠必須符合法律規(guī)定、保險(xiǎn)基本原則）索賠必須符合法律規(guī)定、保險(xiǎn)基本原則和保險(xiǎn)類型；和保險(xiǎn)類型；v（5）索賠金額必須恰如其分。）索賠金額必須恰如其分。（三）保險(xiǎn)索賠一般程序v1、出險(xiǎn)通知出險(xiǎn)通知v2、采取、采取合理的施救合理的施救、保護(hù)措施、保護(hù)措施v3、接受檢驗(yàn)、接受檢驗(yàn) v4、提供索賠單證、提供索賠單證v5、領(lǐng)取保險(xiǎn)金、領(lǐng)取保險(xiǎn)金 v6、開(kāi)具權(quán)益轉(zhuǎn)讓書、開(kāi)具權(quán)益轉(zhuǎn)讓書 下一張1 1、出險(xiǎn)通知、出險(xiǎn)通知v（1）當(dāng)保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害）當(dāng)保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故時(shí)，應(yīng)立即向保險(xiǎn)公司報(bào)案。事故時(shí)，應(yīng)立即向保險(xiǎn)公司報(bào)案。 v、報(bào)

3、案的時(shí)間；、報(bào)案的時(shí)間；B、報(bào)案的形式；、報(bào)案的形式；C、報(bào)案、報(bào)案的內(nèi)容的內(nèi)容v（2）索賠是有時(shí)效規(guī)定的。）索賠是有時(shí)效規(guī)定的。 返回2 2、采取合理的施救、保護(hù)措施、采取合理的施救、保護(hù)措施 v當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人（投保人）要采取嚴(yán)格的措施保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，以利保險(xiǎn)公司派員進(jìn)行事故現(xiàn)場(chǎng)的查勘，以利于維護(hù)保險(xiǎn)雙方的合法權(quán)益，使保險(xiǎn)公司能正確、合理、迅速地進(jìn)行核賠。v合理施救，包括對(duì)受損物資的整理等，這不僅是被保險(xiǎn)人的一項(xiàng)義務(wù)，也是使社會(huì)財(cái)產(chǎn)的損失減少到最少程度的重要一步，對(duì)由于被保險(xiǎn)標(biāo)的搶救不力及整理不及時(shí)而擴(kuò)大損失的部分，保險(xiǎn)公司有權(quán)不予賠款。返回二、保險(xiǎn)理賠 （一）保險(xiǎn)理賠的含義 （二

4、）保險(xiǎn)理賠的意義 （三）保險(xiǎn)理賠的原則 （四）保險(xiǎn)理賠的程序 （五）保險(xiǎn)理賠的部門（一）保險(xiǎn)理賠的含義v保險(xiǎn)理賠是指保險(xiǎn)人在承保的標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)保險(xiǎn)理賠是指保險(xiǎn)人在承保的標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故，被保險(xiǎn)人（或受益人）責(zé)任范圍內(nèi)的事故，被保險(xiǎn)人（或受益人）提出索賠的要求以后，根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定，提出索賠的要求以后，根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定，對(duì)事故的原因和損失情況進(jìn)行調(diào)查并予以賠對(duì)事故的原因和損失情況進(jìn)行調(diào)查并予以賠付付的行為。的行為。 （二）保險(xiǎn)理賠的意義 v1、保險(xiǎn)理賠體現(xiàn)了保險(xiǎn)的基本職能；v2、保險(xiǎn)理賠滿足簽定保險(xiǎn)合同的目的；v3、保險(xiǎn)理賠可以發(fā)現(xiàn)承保時(shí)的錯(cuò)誤；v4、通過(guò)理賠可以達(dá)到保險(xiǎn)宣傳目的

5、；v5、理賠可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為保險(xiǎn)發(fā)展服務(wù)。（三）保險(xiǎn)理賠的原則v1、損失補(bǔ)償限制原則；v2、重合同、守信用原則；v3、實(shí)事求是原則；v4、“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”原則（四）保險(xiǎn)理賠的程序v1、出險(xiǎn)受理、出險(xiǎn)受理v2、現(xiàn)場(chǎng)查勘、現(xiàn)場(chǎng)查勘v3、責(zé)任認(rèn)定、責(zé)任認(rèn)定v4、施救保護(hù)、施救保護(hù)v5、損余物資處理、損余物資處理v6、拒賠及預(yù)付賠款、拒賠及預(yù)付賠款v7、保險(xiǎn)賠款的計(jì)算與支付、保險(xiǎn)賠款的計(jì)算與支付v8、代位追償代位追償1 1、出險(xiǎn)受理、出險(xiǎn)受理v（1）受理報(bào)案）受理報(bào)案v（2）查抄單底）查抄單底v（3）登記立案）登記立案（1 1）受理報(bào)案）受理報(bào)案v業(yè)務(wù)人員接到報(bào)案時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)被保險(xiǎn)人名

6、稱（姓名）、投保險(xiǎn)別、出險(xiǎn)標(biāo)的、保險(xiǎn)單號(hào)碼、出險(xiǎn)時(shí)間和地點(diǎn)、出險(xiǎn)原因以及事故損害情況，做好報(bào)案記錄，并應(yīng)分別登記在“出險(xiǎn)案件登記簿”上。（2 2）查抄單底）查抄單底 v做好報(bào)案記錄后，應(yīng)立即通知業(yè)務(wù)內(nèi)勤出具保單抄件。核實(shí)保險(xiǎn)情況以便確定理賠責(zé)任。具體核實(shí)項(xiàng)目如下：保單是否仍有效力出險(xiǎn)日期是否在保單有效期內(nèi)；與保險(xiǎn)險(xiǎn)別是否相符如單保第三者責(zé)任險(xiǎn)，而事故發(fā)生為車損險(xiǎn)；是否屬于投保標(biāo)的范圍如投保固定財(cái)產(chǎn)，而受損為存貨；損失是否由所保風(fēng)險(xiǎn)所引起出險(xiǎn)原因是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任；保險(xiǎn)事故發(fā)生的地點(diǎn)，是否在承保范圍之內(nèi)如企財(cái)險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)坐落地點(diǎn)有幾個(gè)；保險(xiǎn)事故發(fā)生的結(jié)果，是否構(gòu)成要求賠償?shù)囊?；?qǐng)求賠償?shù)娜耍欠裼袡?quán)提

7、出賠償請(qǐng)求；損失發(fā)生時(shí)，投保人或被保險(xiǎn)人是否對(duì)于保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益。（3 3）登記立案）登記立案 v經(jīng)查抄保單付本并復(fù)核后，凡可受理的案件，內(nèi)勤人員要及時(shí)在“出險(xiǎn)案件登記本”上編號(hào)立案。內(nèi)勤應(yīng)將已立案號(hào)填在出險(xiǎn)通知書上，交專業(yè)管理負(fù)責(zé)人簽注處理意見(jiàn)后，將抄件一并交分管理賠人員簽收處理，并建立專卷或檔案袋。 2 2、現(xiàn)場(chǎng)查勘、現(xiàn)場(chǎng)查勘v（1）查勘前的準(zhǔn)備）查勘前的準(zhǔn)備v（2）現(xiàn)場(chǎng)查勘的要求）現(xiàn)場(chǎng)查勘的要求 v（3）現(xiàn)場(chǎng)查勘的任務(wù)）現(xiàn)場(chǎng)查勘的任務(wù)（1 1）查勘前的準(zhǔn)備）查勘前的準(zhǔn)備v理賠人員在趕赴現(xiàn)場(chǎng)之前，首先應(yīng)了解保險(xiǎn)標(biāo)的承保情況，保險(xiǎn)期限、保險(xiǎn)責(zé)任、出險(xiǎn)地點(diǎn)等。其次應(yīng)根據(jù)災(zāi)害事故類別，攜帶必

8、要的查勘工具和救護(hù)用具以及現(xiàn)場(chǎng)查勘手冊(cè)與查勘記錄需用的有關(guān)資料等。（2 2）現(xiàn)場(chǎng)查勘的要求）現(xiàn)場(chǎng)查勘的要求 v理賠人員接到去現(xiàn)場(chǎng)查勘的通知后理賠人員接到去現(xiàn)場(chǎng)查勘的通知后,應(yīng)立即奔赴災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)與應(yīng)立即奔赴災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)與被保險(xiǎn)人取得聯(lián)系。被保險(xiǎn)人取得聯(lián)系。 到出險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)后，保險(xiǎn)理賠人員及時(shí)與當(dāng)?shù)卣偷匠鲭U(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)后，保險(xiǎn)理賠人員及時(shí)與當(dāng)?shù)卣陀嘘P(guān)救災(zāi)部門（公安、消防、水文、氣象等單位以及臨近群眾等）取得有關(guān)救災(zāi)部門（公安、消防、水文、氣象等單位以及臨近群眾等）取得聯(lián)系，協(xié)助和配合開(kāi)展查勘工作。聯(lián)系，協(xié)助和配合開(kāi)展查勘工作。 現(xiàn)場(chǎng)查勘堅(jiān)持雙人查勘?，F(xiàn)場(chǎng)查勘堅(jiān)持雙人查勘。 查勘查勘時(shí)，必

9、須盡快查看被保險(xiǎn)人的會(huì)計(jì)賬冊(cè)和有關(guān)資料，掌握投保時(shí)和出險(xiǎn)時(shí)，必須盡快查看被保險(xiǎn)人的會(huì)計(jì)賬冊(cè)和有關(guān)資料，掌握投保時(shí)和出險(xiǎn)日的各項(xiàng)賬面數(shù)據(jù)，如時(shí)間來(lái)不及核對(duì)，必要時(shí)可視情況暫時(shí)封存，以日的各項(xiàng)賬面數(shù)據(jù)，如時(shí)間來(lái)不及核對(duì)，必要時(shí)可視情況暫時(shí)封存，以防企業(yè)更改賬冊(cè)弄虛作假。防企業(yè)更改賬冊(cè)弄虛作假。 對(duì)于案情復(fù)雜或定損困難的案件，應(yīng)聘請(qǐng)對(duì)于案情復(fù)雜或定損困難的案件，應(yīng)聘請(qǐng)技術(shù)專家或技術(shù)人員協(xié)助作出技術(shù)鑒定，防止盲目處理；技術(shù)專家或技術(shù)人員協(xié)助作出技術(shù)鑒定，防止盲目處理；在查勘處理在查勘處理大面積自然災(zāi)害損失或復(fù)雜、疑難案件時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持依靠黨政領(lǐng)導(dǎo)，依靠大面積自然災(zāi)害損失或復(fù)雜、疑難案件時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持依靠黨政領(lǐng)

10、導(dǎo)，依靠有關(guān)部門，依靠廣大群眾和有關(guān)技術(shù)人員等各方面的支持和協(xié)助；有關(guān)部門，依靠廣大群眾和有關(guān)技術(shù)人員等各方面的支持和協(xié)助；在在查勘的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)拍照，同時(shí)要繪制事故現(xiàn)場(chǎng)圖；查勘的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)拍照，同時(shí)要繪制事故現(xiàn)場(chǎng)圖；無(wú)論是否代無(wú)論是否代理查勘，在情況尚未了解清楚之前，理賠人員切忌主觀武斷，輕易表態(tài)，理查勘，在情況尚未了解清楚之前，理賠人員切忌主觀武斷，輕易表態(tài)，以免給理賠工作造成被動(dòng)以免給理賠工作造成被動(dòng);理賠人員如遇有自己的親屬、朋友的保險(xiǎn)標(biāo)理賠人員如遇有自己的親屬、朋友的保險(xiǎn)標(biāo)的出險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)的出險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)“回避回避”，由其他人進(jìn)行查勘處理。，由其他人進(jìn)行查勘處理。（3）現(xiàn)場(chǎng)

11、查勘的任務(wù)）現(xiàn)場(chǎng)查勘的任務(wù)v查出險(xiǎn)時(shí)間查出險(xiǎn)時(shí)間v查出險(xiǎn)地點(diǎn)查出險(xiǎn)地點(diǎn) v查出險(xiǎn)原因查出險(xiǎn)原因（4）收集證明材料）收集證明材料v在現(xiàn)場(chǎng)查勘中，應(yīng)廣泛收集各種與賠案有關(guān)的證明材料和單證。對(duì)各種調(diào)查所得的材料，要反復(fù)加以分析研究，有時(shí)還可以根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)條件進(jìn)行模擬試驗(yàn)。對(duì)技術(shù)性問(wèn)題，如對(duì)產(chǎn)品本身潛在缺陷、自然損耗等損失，可請(qǐng)有關(guān)專業(yè)部門進(jìn)行技術(shù)鑒定，取得證明；特別是涉及到第三者追償時(shí)更應(yīng)有可靠的證明。 3、責(zé)任認(rèn)定、責(zé)任認(rèn)定v是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍v是否屬于保險(xiǎn)標(biāo)的是否屬于保險(xiǎn)標(biāo)的v是否在保險(xiǎn)有效期內(nèi)是否在保險(xiǎn)有效期內(nèi)v是否準(zhǔn)確定損是否準(zhǔn)確定損v是否屬合理費(fèi)用是否屬合理費(fèi)用v是否屬于

12、第三者責(zé)任是否屬于第三者責(zé)任4、施救保護(hù)、施救保護(hù)v保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失后，及時(shí)正確地采取措施和保護(hù)措施，對(duì)于減少國(guó)家和人民生命財(cái)產(chǎn)損失，提高保險(xiǎn)企業(yè)自身經(jīng)濟(jì)效益十分必要的。因此，理賠人員到現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)立即會(huì)同被保險(xiǎn)人及有關(guān)部門共同研究救災(zāi)方案，采取緊急搶救措施。5 5、損失物資處理、損失物資處理v（1）損余物資有以下幾種處理方法）損余物資有以下幾種處理方法v （2）損余物資處理的管理）損余物資處理的管理（1）損余物資有以下幾種處理方法）損余物資有以下幾種處理方法v對(duì)于需要加工或一時(shí)不能處理或修復(fù)者，可在當(dāng)時(shí)作價(jià)折算，由被保險(xiǎn)人自行處理；v對(duì)于能及時(shí)加工整理或修復(fù)的，可在修復(fù)后折舊給

13、被保險(xiǎn)人，有關(guān)費(fèi)用由保險(xiǎn)公司付給；v損余物資雖有殘余價(jià)值，但被保險(xiǎn)人已無(wú)法利用時(shí)，可共同協(xié)商作價(jià)轉(zhuǎn)售給其他單位或個(gè)人；v如被保險(xiǎn)人確定無(wú)法自行處理或作價(jià)過(guò)低時(shí)，保險(xiǎn)人也可收回處理。（2）損余物資處理的管理）損余物資處理的管理v嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)規(guī)定和制度。嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)規(guī)定和制度。v本著實(shí)事求是的精神。本著實(shí)事求是的精神。v收回?fù)p余物資要妥善保管、及時(shí)處理，防收回?fù)p余物資要妥善保管、及時(shí)處理，防止再次損失。止再次損失。 6、拒賠及預(yù)付賠款、拒賠及預(yù)付賠款 v（1）拒賠）拒賠v（2）預(yù)付賠款）預(yù)付賠款 7、保險(xiǎn)賠款的計(jì)算與支付、保險(xiǎn)賠款的計(jì)算與支付v（1）保險(xiǎn)賠款的計(jì)算：）保險(xiǎn)賠款的計(jì)算：財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)

14、的賠款計(jì)算方式主要有三種：第一損失賠償方式、比例賠償方式和限額賠償方式。人身保險(xiǎn)給付金的計(jì)算方式主要有：比例給付法、人體圖示驗(yàn)照給付、分級(jí)累進(jìn)給付和渡邊比例給付。v（2）賠款的支付方式：一是賠款金額已經(jīng)確定，）賠款的支付方式：一是賠款金額已經(jīng)確定，又沒(méi)有未了事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)一次全數(shù)賠付；又沒(méi)有未了事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)一次全數(shù)賠付；v二是責(zé)任已明確，然后核賠手續(xù)尚未辦妥，或是具二是責(zé)任已明確，然后核賠手續(xù)尚未辦妥，或是具體賠款金額尚未核定的案件，為了使被保險(xiǎn)人盡快體賠款金額尚未核定的案件，為了使被保險(xiǎn)人盡快恢復(fù)，在被保險(xiǎn)人提出申請(qǐng)，可以預(yù)付恢復(fù)，在被保險(xiǎn)人提出申請(qǐng)，可以預(yù)付50%以內(nèi)的以內(nèi)的賠款；賠款；v三是已經(jīng)預(yù)付賠款的理賠案件，經(jīng)核定，其不足部三是已經(jīng)預(yù)付賠款的理賠案件，經(jīng)核定，其不足部分應(yīng)立即賠付。分應(yīng)立即賠付。8、代位追償代位追償