保險(xiǎn)行業(yè)-新華保險(xiǎn)公司基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)教材-社保與商保（PPT 36頁(yè)）

1、社保社保與商保與商保更多資料在資料搜索網(wǎng)( ) 海量資料下載基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶統(tǒng)籌基金基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支付門診、急診醫(yī)療費(fèi)用到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付 標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付 限額以下按比例應(yīng)由 個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的建立年齡 職工個(gè)人 單位交費(fèi) 平均金額 35周歲以下 2% 0.8% 437元/年3545周歲 2% 1% 468元/年45退休 2% 2% 624元/年 退休70周歲 0% 4.3% 671元/年70周歲以上 0% 4.8% 749元/年個(gè)人交費(fèi)上年職工月平均

2、工資的60%-300%為交費(fèi)范圍。 更多資料在資料搜索網(wǎng)( ) 海量資料下載基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目住院治療的醫(yī)療費(fèi)用急診搶救留觀并收入住院治療的其住院前留觀一周的醫(yī)療費(fèi)用腎透析、惡性腫瘤放化療、腎移植抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付范圍一門診藥量:急性病三日,慢性病七日,行動(dòng)不便者二周，退休人員患10類慢性病需長(zhǎng)期服藥的可一月量.社區(qū)開藥每方最高70元.十類慢性病:冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大.出院帶藥:不超過兩周藥量,中西成藥不超過7種.自負(fù)藥品:人血、胎盤制品及動(dòng)物臟器、參茸寶鞭腦、藥酒、部分膏汁糖漿復(fù)方制劑以及三

3、七、枸杞子、阿膠、冬蟲夏草、藏紅花、麝香等21種飲片單味 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付范圍二只限于危重、搶救住院(包括觀察室)治療的病人,由副主任以上醫(yī)師開方.三級(jí)限三級(jí)以上醫(yī)院使用.腫瘤用藥:多限二級(jí)以上醫(yī)院使用.需個(gè)人部分負(fù)擔(dān).個(gè)人先負(fù)擔(dān)10其余費(fèi)用再納入保險(xiǎn)基金支付范圍.特必須由副主任以上醫(yī)師開方,由院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室批準(zhǔn)后使用.適、限必須在規(guī)定的適應(yīng)癥范圍內(nèi)使用. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 床費(fèi) 一級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院 未改造 16元/床日 18元/床日 20元/床日 整體改造 24元/床日 26元/床日 28元/床日搶救病房:單人間30元/床日,雙人間20元/床日 監(jiān)護(hù)病房:中心監(jiān)護(hù)

4、40元/床日,床邊監(jiān)護(hù)30元/床日 護(hù)理費(fèi) 一級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院一級(jí)護(hù)理 7元/天 8元/天 9元/天 二級(jí)護(hù)理 5元/天 6元/天 7元/天三級(jí)護(hù)理 3元/天 4元/天 5元/天搶救費(fèi):大搶救120元/天,中搶救80元/天. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目支付范圍安裝在體內(nèi)的人工器官支付最高費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn):心臟起搏器14000-18000元；心臟瓣膜7000-8000元；人工晶體668元；人工關(guān)節(jié)3300-5000元；其他18000元。器官移植：個(gè)人先負(fù)擔(dān)2，其余費(fèi)用再納入支付范圍大型醫(yī)用設(shè)備及醫(yī)用材料：因病情需要而使用（單項(xiàng)費(fèi)用200元以上檢查治療項(xiàng)目個(gè)人先自負(fù)8；500元以上貴重醫(yī)用材料個(gè)人自負(fù)

5、50)余費(fèi)再納入基金支付范圍 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目診療設(shè)備及醫(yī)用材料類治療 項(xiàng)目類 1、應(yīng)用CT、立體定向放射（-刀、-刀）、心臟及血管造影線機(jī)、核磁共振等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目 2、體外震波碎石與高壓氧治療 3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官和體內(nèi)放置材料 4、物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料 1、血液透析、腹膜透析 2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植 3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)一服務(wù)項(xiàng)目類非疾病治療 項(xiàng)目類醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)用材料類1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷費(fèi)

6、2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)及其他特需醫(yī)療服務(wù)1、各種美容、健美、減肥等 2、各種健康體檢、預(yù)防、保健 3、醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定1、PET掃描、電子束CT等大型設(shè)備檢查、治療項(xiàng)目 2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具 3、各種自用的保健、按摩等器械 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目二治療項(xiàng)目類其 他1、器官移植的器官源或組織源 2、除心、腎、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植,近視眼矯形術(shù) 3、氣功療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目1、不育(孕)癥、性功能障礙診療 2、科研性、臨床驗(yàn)證性診療 生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急

7、救車費(fèi)空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱、食品保溫箱、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、煎藥費(fèi)、洗理費(fèi)膳食費(fèi)及其他特需生活服務(wù)費(fèi)更多資料在資料搜索網(wǎng)( ) 海量資料下載基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診(除急診）和在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥因交通事故、責(zé)任事故造成傷害的因本人違法、自殺、自殘、吸毒、打架斗毆、酗酒等原因治療的因醫(yī)療事故造成傷害的在國(guó)外和香港、澳門特別行政區(qū)及臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付起 付 標(biāo) 準(zhǔn)最高支付限額按上一年本市職工平均工資的10%確定。在一個(gè)年度內(nèi)第二個(gè)結(jié)算期及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按5%確定。按上一年本市職工平

8、均工資的4倍確定。 支付比例按醫(yī)院等級(jí)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人分段計(jì)算、累計(jì)相加支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例 三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 一級(jí)醫(yī)院 起付線至1萬 基金80% 基金82% 基金85% 1萬至3萬 基金85% 基金87% 基金90% 3萬至4萬 基金90% 基金92% 基金95% 4萬至統(tǒng)籌 基金封頂線 基金95% 基金97% 基金97% 結(jié)算期的規(guī)定:住院治療不超過90天,每次住院為一個(gè)結(jié)算期；超過90天，則每90天為一個(gè)結(jié)算期(應(yīng)另交一次半起付線)；惡性腫瘤患者門診放、化療、腎透析、腎移植及精神病患者需長(zhǎng)期治療的每360天為一個(gè)結(jié)算期?；踞t(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用 互助資金支付比例

9、門、急診：一個(gè)年度內(nèi)費(fèi)用累計(jì)超過2000元的部分資金支付50%，但累計(jì)最高數(shù)額為2萬元。 住院醫(yī)療費(fèi)用：一個(gè)年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的住院醫(yī)療費(fèi)用（同前），資金支付70%，但累計(jì)最高數(shù)額為10萬元。 大額封頂線- 40000- 30000- 10000- 起付線-50%50%100% 大額封頂線- 基金封頂線- 40000- 30000- 10000- 起付線-20%80%15%85%10%90%5%95%30%70%100% 社保醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷比例社保醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷比例 ( (一一) )醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷自負(fù)比例自負(fù)比例（1000010000- -13001300

10、）* *0.8=6960 30.40%0.8=6960 30.40%（3000030000- -1000010000）* *0.85+6960=23960 20.13%0.85+6960=23960 20.13%（4000040000- -3000030000）* *0.9+23960=32960 17.60%0.9+23960=32960 17.60%（57936.8457936.84- -4000040000）* *0.95+32960=50000 13.70%0.95+32960=50000 13.70%（129365.41129365.41- -57936.84)57936.84)*

11、*0.7+50000=100000 22.70%0.7+50000=100000 22.70%(200793.98(200793.98 - -57936.84)57936.84)* *0.7+50000=150000 25.30%0.7+50000=150000 25.30%250000 150000 40.00%250000 150000 40.00%說明說明此表為在三級(jí)醫(yī)院在一個(gè)結(jié)算期內(nèi)報(bào)銷可能得到的最高額此表為在三級(jí)醫(yī)院在一個(gè)結(jié)算期內(nèi)報(bào)銷可能得到的最高額度，自負(fù)比例為最低限度。度，自負(fù)比例為最低限度。大額封頂線-基金封頂線-60000-50000-30000-半起付線-20000-100

12、00-起付線-20%80%15%85%20%80%15%85%10%90%5%95%30%70%100%更多資料在資料搜索網(wǎng)( ) 海量資料下載社保醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷比例社保醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷比例( (二二) )醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷費(fèi)用報(bào)銷費(fèi)用自負(fù)比例自負(fù)比例10000 10000 （1000010000- -13001300）* *0.8=6960 30.40%0.8=6960 30.40%20000 6960+1000020000 6960+10000* *0.85=15460 22.70%0.85=15460 22.70%20650 =15460 25.13%20650 =15460 25.

13、13%30000 15460+30000 15460+（10000-65010000-650）* *0.8=22940 23.53%0.8=22940 23.53%- -50000 22940+2000050000 22940+20000* *0.85=39940 20.12%0.85=39940 20.12%60000 39940+1000060000 39940+10000* *0.9=48940 18.43%0.9=48940 18.43%61115.79 48940+1115.7961115.79 48940+1115.79* *0.95=50000 18.19%0.95=50000

14、18.19%203972.93 50000+142857.14203972.93 50000+142857.14* *0.7=150000 26.46%0.7=150000 26.46%250000 =150000 40%250000 =150000 40%說明說明此表為在三級(jí)醫(yī)院一個(gè)結(jié)算期內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用已花費(fèi)此表為在三級(jí)醫(yī)院一個(gè)結(jié)算期內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用已花費(fèi)1000010000元后，在第二個(gè)元后，在第二個(gè)結(jié)算期內(nèi)的數(shù)字舉例說明。所列報(bào)銷金額為可能得到的最高額度，自負(fù)比例為結(jié)算期內(nèi)的數(shù)字舉例說明。所列報(bào)銷金額為可能得到的最高額度，自負(fù)比例為最低限度。最低限度。 大額封頂線-基金封頂線-60000-半起付線

15、-50000-半起付線-40000-半起付線-30000-半起付線-20000-10000-起付線-20%80%15%85%20%80%20%80%20%80%20%80%15%85%100%30%70%更多資料在資料搜索網(wǎng)( ) 海量資料下載社保醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷比例社保醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷比例( (三三) )10000 (10000-1300)10000 (10000-1300)* *0.8=6960 30.400.8=6960 30.4020000 6960+1000020000 6960+10000* *0.85=15460 22.700.85=15460 22.7020650 =15460

16、 25.1320650 =15460 25.1330000 15460+(10000-650)30000 15460+(10000-650)* *0.8=22940 23.530.8=22940 23.5330650 =22940 25.1530650 =22940 25.1540000 22940+(10000-650)40000 22940+(10000-650)* *0.8=30420 23.950.8=30420 23.9540650 =30420 25.1740650 =30420 25.1750000 30420+(10000-650)50000 30420+(10000-650)

17、* *0.8=37900 24.200.8=37900 24.2050650 =37900 25.1750650 =37900 25.1760000 37900+(10000-650)60000 37900+(10000-650)* *0.8=45380 24.370.8=45380 24.3765435.29 45380+5435.2965435.29 45380+5435.29* *0.85=50000 23.590.85=50000 23.59208292.43 142857208292.43 142857* *0.7+50000=150000 27.990.7+50000=150000

18、 27.99三種住院報(bào)銷自付比例比較三種住院報(bào)銷自付比例比較醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用 一個(gè)結(jié)算期一個(gè)結(jié)算期 二個(gè)結(jié)算期二個(gè)結(jié)算期 五個(gè)結(jié)算期五個(gè)結(jié)算期 10000 10000元元 30.40 30.40 30.40 30.40 30.40 30.40 30000 30000元元 20.13 20.13 23.53 23.53 23.53 23.53 40000 40000元元 17.60 17.60 21.40 21.40 23.95 23.95 50000 50000元元 15.08 15.08 20.12 20.12 24.20 24.20 60000 60000元元 14.26 14.26 18

19、.43 18.43 24.37 24.37 100000100000元元 20.56 20.56 22.78 22.78 25.80 25.80 200000200000元元 25.28 25.28 26.40 26.40 27.90 27.90 三種住院報(bào)銷封頂線比較三種住院報(bào)銷封頂線比較報(bào)銷金額報(bào)銷金額 一個(gè)結(jié)算期一個(gè)結(jié)算期 二個(gè)結(jié)算期二個(gè)結(jié)算期 五個(gè)結(jié)算期五個(gè)結(jié)算期 50000 50000元元 57936.84 57936.84元元 61115.79 61115.79元元 65435.29 65435.29元元150000150000元元 200793.98 200793.98元元 20

20、3972.93 203972.93元元 208292.43 208292.43元元參保人持醫(yī)保手冊(cè)掛號(hào)購(gòu)買醫(yī)保專用病歷診室就診,醫(yī)生使用專用處方劃價(jià)收費(fèi)現(xiàn)金結(jié)算檢查治療醫(yī)院藥房取藥定點(diǎn)藥店現(xiàn)金結(jié)算到醫(yī)保辦蓋外購(gòu)專用章醫(yī)保患者門診就醫(yī)流程醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)流程醫(yī)?；颊咦≡毫鞒提t(yī)?；颊咦≡毫鞒绦枳≡旱膮⒈Ｈ顺秩朐和▎魏歪t(yī)保手冊(cè)住院處辦理入院手續(xù),交部分押金出院時(shí)與醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)清個(gè)人自費(fèi),自付費(fèi)用,完成費(fèi)用分割,填寫“手冊(cè)”病房醫(yī)生對(duì)病人講明自費(fèi)和部分自費(fèi)項(xiàng)目,并簽署自費(fèi)協(xié)議.醫(yī)保特殊病種患者門診就診流程醫(yī)保特殊病種患者門診就診流程患特殊病種的參保人持醫(yī)保手冊(cè)掛號(hào)購(gòu)買醫(yī)保專用病歷專科就診醫(yī)生開具診斷證明

21、填寫特殊病種審批表報(bào)市區(qū)醫(yī)保中心審批定點(diǎn)醫(yī)院門診治療醫(yī)?；颊呒痹\就醫(yī)流程醫(yī)?；颊呒痹\就醫(yī)流程參保人持醫(yī)保手冊(cè)掛號(hào)看急診不需留觀留診觀察現(xiàn)金支付(收據(jù)留存)未住院收治住院現(xiàn)金支付(收據(jù)留存)住院前7天費(fèi)用個(gè)人先墊付,出院后申請(qǐng)報(bào)銷更多資料在資料搜索網(wǎng)( ) 海量資料下載 基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算有關(guān)規(guī)定住院押金統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)金按醫(yī)院等級(jí)由個(gè)人依比例分段計(jì)算支付費(fèi)用部分自費(fèi)部分當(dāng)住院費(fèi)用接近萬元時(shí)，住院處將通知醫(yī)師督促患者交足押金（萬元以上交全部費(fèi)用）當(dāng)住院超過90天進(jìn)入下一次結(jié)算期,需另交一次起付金,另做一次住院費(fèi)用結(jié)算.跨年度住院分別結(jié)算,但不需另收起付金.當(dāng)單位不能按時(shí)交付保險(xiǎn)金時(shí),需患者交全額住院押金.個(gè)人管門診，統(tǒng)籌管醫(yī)療。下有起付線，上有封頂額。個(gè)人管門診，統(tǒng)籌管醫(yī)療。下有起付線，上有封頂額。藥分特適限，對(duì)癥分級(jí)部分報(bào)。取暖空調(diào)費(fèi)，護(hù)工材料費(fèi)，藥分特適限，對(duì)癥分級(jí)部分報(bào)。取暖空調(diào)費(fèi)，護(hù)工材料費(fèi)，交通醫(yī)療責(zé)任故，這些不能報(bào)。交通醫(yī)療責(zé)任故，這些不能報(bào)。住院怎么辦，分段比例累加報(bào)。定點(diǎn)住院怎么辦，分段比例累加報(bào)。定點(diǎn)4 4醫(yī)院，