[臨床醫(yī)學(xué)]糖尿病三級(jí)預(yù)防

1、加強(qiáng)糖尿病三級(jí)預(yù)防加強(qiáng)糖尿病三級(jí)預(yù)防使人們遠(yuǎn)離危險(xiǎn)區(qū)域使人們遠(yuǎn)離危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)容內(nèi)容概述概述糖尿病的一級(jí)預(yù)防糖尿病的一級(jí)預(yù)防糖尿病的二級(jí)預(yù)防糖尿病的二級(jí)預(yù)防糖尿病的三級(jí)預(yù)防糖尿病的三級(jí)預(yù)防 一一. 概述概述糖尿病的嚴(yán)重性和危害性糖尿病的嚴(yán)重性和危害性 目前全世界糖尿病人數(shù)已逾一億目前全世界糖尿病人數(shù)已逾一億, ,其并發(fā)癥已成其并發(fā)癥已成為主要的和日益嚴(yán)重的健康問題為主要的和日益嚴(yán)重的健康問題 2 2型糖尿病占我國糖尿病人群的型糖尿病占我國糖尿病人群的90%90%以上，它的以上，它的血管并發(fā)癥使人們喪失勞動(dòng)能力血管并發(fā)癥使人們喪失勞動(dòng)能力, ,預(yù)期壽命縮短預(yù)期壽命縮短8-128-12年年沉重的經(jīng)濟(jì)代

2、價(jià)沉重的經(jīng)濟(jì)代價(jià) 糖尿病治療的花費(fèi)也成為許多國家不堪重負(fù)的壓力糖尿病治療的花費(fèi)也成為許多國家不堪重負(fù)的壓力 美國美國19871987年糖尿病耗資年糖尿病耗資204204億美元億美元 美國美國19981998年糖尿病耗資高達(dá)年糖尿病耗資高達(dá)10001000億美元億美元 我國我國2 2型糖尿病患者，要想在血糖、血壓及血脂方型糖尿病患者，要想在血糖、血壓及血脂方面得到充分的治療，每月治療費(fèi)用也近面得到充分的治療，每月治療費(fèi)用也近10001000元人民元人民幣幣 這種花費(fèi)有一半是用于大血管并發(fā)癥治療這種花費(fèi)有一半是用于大血管并發(fā)癥治療循證醫(yī)學(xué)的提示循證醫(yī)學(xué)的提示大慶糖尿病預(yù)防研究大慶糖尿病預(yù)防研究芬蘭

3、的芬蘭的DPS(Diabetes Prevention Study)DPS(Diabetes Prevention Study)美國的美國的DPP(Diabetes Prevention Program)DPP(Diabetes Prevention Program)歐洲的歐洲的 Stop-NIDDM Stop-NIDDM研究研究糖尿病是重要的公共健康問題，造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)糖尿病是重要的公共健康問題，造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)IGTIGT、IFGIFG是是2 2型糖尿病最重要的危險(xiǎn)因素，伴有肥胖、高血壓、型糖尿病最重要的危險(xiǎn)因素，伴有肥胖、高血壓、脂代謝紊亂、高齡、糖尿病家族史那么危險(xiǎn)性更大脂代謝紊

4、亂、高齡、糖尿病家族史那么危險(xiǎn)性更大篩查方法簡(jiǎn)單易行篩查方法簡(jiǎn)單易行生活方式及藥物干預(yù)確實(shí)有效，可同時(shí)降低血壓和調(diào)整血脂生活方式及藥物干預(yù)確實(shí)有效，可同時(shí)降低血壓和調(diào)整血脂三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防 糖尿病的一級(jí)預(yù)防糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生預(yù)防糖尿病的發(fā)生 糖尿病的二級(jí)預(yù)防糖尿病的二級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病并發(fā)癥預(yù)防糖尿病并發(fā)癥 糖尿病的三級(jí)預(yù)防糖尿病的三級(jí)預(yù)防 減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高 糖尿病人的生活質(zhì)量糖尿病人的生活質(zhì)量二二. 糖尿病的一級(jí)預(yù)防糖尿病的一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)一般人群的預(yù)防一般人群的預(yù)防重點(diǎn)人群的預(yù)防重點(diǎn)人群的預(yù)防高危人群的預(yù)防

5、高危人群的預(yù)防 一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)一級(jí)預(yù)防的目標(biāo) 糾正可控制的糖尿病危險(xiǎn)因素，降低糖尿病糾正可控制的糖尿病危險(xiǎn)因素，降低糖尿病發(fā)病率發(fā)病率 提高糖尿病的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理提高糖尿病的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理糖尿病糖尿病糖尿病的一級(jí)預(yù)防糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生預(yù)防糖尿病的發(fā)生 在一般人群在一般人群 宣傳糖尿病防治知識(shí)宣傳糖尿病防治知識(shí) 在重點(diǎn)人群在重點(diǎn)人群 開展糖尿病篩查開展糖尿病篩查 在高危人群在高危人群如糖調(diào)節(jié)受損、肥胖的患者中減少如糖調(diào)節(jié)受損、肥胖的患者中減少糖尿病的發(fā)病率糖尿病的發(fā)病率 提倡健康的生活方式提倡健康的生活方式 適當(dāng)開展藥物預(yù)防適當(dāng)開展藥物預(yù)防 加強(qiáng)糖尿病知識(shí)

6、宣教：如糖尿病的易患因素、定義、加強(qiáng)糖尿病知識(shí)宣教：如糖尿病的易患因素、定義、病癥、體征、常見的并發(fā)癥以及危險(xiǎn)因素病癥、體征、常見的并發(fā)癥以及危險(xiǎn)因素 提倡健康的行為：如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限提倡健康的行為：如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡酒、心理平衡 定期篩查：一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損定期篩查：一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損IGTIGT或空腹血或空腹血糖受損糖受損IFGIFG，及早地進(jìn)行干預(yù)，及早地進(jìn)行干預(yù) 一般人群的預(yù)防一般人群的預(yù)防 篩查方法篩查方法- 推薦應(yīng)用口服糖耐量試驗(yàn)推薦應(yīng)用口服糖耐量試驗(yàn)( (OGTT)OGTT)- 進(jìn)行進(jìn)行OGTTOGTT有困難的情況可監(jiān)測(cè)空腹血糖。但僅測(cè)空有困

7、難的情況可監(jiān)測(cè)空腹血糖。但僅測(cè)空腹血糖有漏診的可能性腹血糖有漏診的可能性- 毛細(xì)血管血糖可作為篩查糖尿病預(yù)檢手段毛細(xì)血管血糖可作為篩查糖尿病預(yù)檢手段一般人群的預(yù)防一般人群的預(yù)防 年齡年齡4545歲歲 體重體重正常體重的正常體重的115115或體重指數(shù)或體重指數(shù)BMIBMI25 kg/m225 kg/m2者者 有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者 以往有以往有IGTIGT或或IFGIFG者者 有高密度脂蛋白膽固醇降低和有高密度脂蛋白膽固醇降低和/ /或高甘油三酯血或高甘油三酯血癥者癥者 有高血壓和有高血壓和/ /或心腦血管病變者或心腦血管病變者重點(diǎn)人群的預(yù)防重點(diǎn)人群的預(yù)防 年齡年齡3030歲的妊娠婦

8、女；有妊娠糖尿病史者；有歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒出生時(shí)體重曾分娩大嬰兒出生時(shí)體重kgkg者；有不能者；有不能解釋的滯產(chǎn)者解釋的滯產(chǎn)者 有多囊卵巢綜合征的婦女有多囊卵巢綜合征的婦女 出生時(shí)低體重者出生時(shí)低體重者 2.5kg7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)6.57.57.5血壓血壓( (mmHg)mmHg)130/80130/80- 130/80- 140/90140/90140/90140/90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2) )男性男性女性女性25 25 24 24 272726 26 27272626TC(mmol/L)TC(

9、mmol/L)4.51.11.11.1-0.91.1-0.90.90.9TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.51.52.22.22.22.2LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)2.64.04.01. 中國糖尿病防治指南2003 代謝控制和治療的目標(biāo)代謝控制和治療的目標(biāo) 在糖尿病治療方面在糖尿病治療方面 必須強(qiáng)調(diào)糖尿病治療要全面達(dá)標(biāo)必須強(qiáng)調(diào)糖尿病治療要全面達(dá)標(biāo) 血壓的控制和血脂紊亂的糾正以及戒煙等至關(guān)重要血壓的控制和血脂紊亂的糾正以及戒煙等至關(guān)重要 加強(qiáng)糖尿病教育，使患者掌握有關(guān)知識(shí)。加強(qiáng)糖尿病教育，使患者掌握有關(guān)知識(shí)。 血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè) 是糖尿病管理中的重要組成局部是糖

10、尿病管理中的重要組成局部 可被用來反映飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療可被用來反映飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對(duì)治療方案的調(diào)整的效果并指導(dǎo)對(duì)治療方案的調(diào)整 血糖水平的監(jiān)測(cè)可通過檢查血糖和尿糖來進(jìn)行，血糖水平的監(jiān)測(cè)可通過檢查血糖和尿糖來進(jìn)行，但血糖的檢查最理想但血糖的檢查最理想 監(jiān)測(cè)頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情監(jiān)測(cè)頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)條件和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)條件 監(jiān)測(cè)的根本形式是患者自我測(cè)定血糖監(jiān)測(cè)的根本形式是患者自我測(cè)定血糖 血糖自我監(jiān)測(cè)的本卷須知血糖自我監(jiān)測(cè)的本卷須知1 1 注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應(yīng)每注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應(yīng)每日

11、監(jiān)測(cè)血糖日監(jiān)測(cè)血糖1-41-4次次 1 1型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測(cè)血糖型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測(cè)血糖3-43-4次次 伴發(fā)其他疾病期間或血糖伴發(fā)其他疾病期間或血糖16.7mmol/L16.7mmol/L300mg/dl300mg/dl時(shí)時(shí), , 應(yīng)測(cè)定血、尿酮體應(yīng)測(cè)定血、尿酮體1. 中國糖尿病防治指南，2003 血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間 每餐前每餐前 餐后餐后2 2小時(shí)小時(shí) 睡前睡前 出現(xiàn)低血糖病癥時(shí)出現(xiàn)低血糖病癥時(shí) 如有空腹高血糖，應(yīng)檢測(cè)夜間的血糖如有空腹高血糖，應(yīng)檢測(cè)夜間的血糖 血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者

12、監(jiān)測(cè)的次數(shù)兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測(cè)的次數(shù)可更少可更少 血糖控制差血糖控制差/ /不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到良好控制每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到良好控制 血糖自我監(jiān)測(cè)的本卷須知血糖自我監(jiān)測(cè)的本卷須知1 11. 中國糖尿病防治指南，2003早餐午餐晚餐晚睡前糖尿病并發(fā)癥篩查糖尿病并發(fā)癥篩查 對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，尤其是對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，尤其是2 2型糖尿病患型糖尿病患者，應(yīng)盡可能早地進(jìn)行并發(fā)癥篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)盡可能早地進(jìn)行并發(fā)癥篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)和處理和處理 并發(fā)癥篩查并發(fā)癥篩查 眼眼視力、擴(kuò)瞳查眼底視力、擴(kuò)瞳查眼底 心臟心臟標(biāo)準(zhǔn)

13、標(biāo)準(zhǔn)1212導(dǎo)聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓導(dǎo)聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓 腎臟腎臟尿常規(guī)、鏡檢、尿常規(guī)、鏡檢、2424小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮與與相相型關(guān)型關(guān)糖的糖的尿人尿人病體病體成成分分饑餓的肌肉異常腎臟胃滿不適HDL降低肝臟過勞耗竭的胰腺肥胖的甘油三酯渾濁的眼睛殘破的血管 并發(fā)癥篩查并發(fā)癥篩查 神經(jīng)神經(jīng) 四肢腱反射四肢腱反射 立臥位血壓立臥位血壓 音叉振動(dòng)覺或尼龍絲觸覺音叉振動(dòng)覺或尼龍絲觸覺 足足 足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況和缺血表現(xiàn)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況和缺血表現(xiàn) 皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、霉菌感染、胼胝、毳皮

14、膚色澤、有否破潰、潰瘍、霉菌感染、胼胝、毳毛脫落等毛脫落等 詢問有關(guān)病癥詢問有關(guān)病癥 血液生化檢查血液生化檢查 血脂膽固醇、甘油三酯、血脂膽固醇、甘油三酯、LDL-LDL-膽固醇和膽固醇和HDL-HDL-膽固膽固醇、尿酸、電解質(zhì)醇、尿酸、電解質(zhì)糖尿病并發(fā)癥篩查糖尿病并發(fā)癥篩查糖尿病并發(fā)癥篩查糖尿病并發(fā)癥篩查 必要時(shí)作進(jìn)一步檢查必要時(shí)作進(jìn)一步檢查 對(duì)于眼底病變可疑者或有增殖前期、增殖期視對(duì)于眼底病變可疑者或有增殖前期、增殖期視網(wǎng)膜病變者網(wǎng)膜病變者 應(yīng)進(jìn)一步作眼底熒光造影應(yīng)進(jìn)一步作眼底熒光造影 有下肢缺血者有下肢缺血者 行多普勒超聲檢查、血流測(cè)定、肱動(dòng)脈與足背行多普勒超聲檢查、血流測(cè)定、肱動(dòng)脈與足

15、背動(dòng)脈血壓比值動(dòng)脈血壓比值 疑有心臟病變者疑有心臟病變者 心臟超聲、心臟超聲、2424小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖和血壓監(jiān)測(cè) 腎臟病變者腎臟病變者 肌酐去除率測(cè)定肌酐去除率測(cè)定 疑心有神經(jīng)病變者疑心有神經(jīng)病變者 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、痛覺閾值測(cè)定等神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、痛覺閾值測(cè)定等1 1型糖尿病的病因?qū)W檢查型糖尿病的病因?qū)W檢查 必要時(shí)作進(jìn)一步檢查必要時(shí)作進(jìn)一步檢查 對(duì)于青少年發(fā)病的和疑心有對(duì)于青少年發(fā)病的和疑心有1 1型糖尿病可能的患者型糖尿病可能的患者 查胰島細(xì)胞抗體、胰島素抗體和谷氨酸脫酸酶抗查胰島細(xì)胞抗體、胰島素抗體和谷氨酸脫酸酶抗體以及血胰島素或體以及血胰島素或C C肽水平等肽水平

16、等 對(duì)于有胰島素抵抗表現(xiàn)的患者對(duì)于有胰島素抵抗表現(xiàn)的患者 測(cè)定空腹血胰島素和測(cè)定空腹血胰島素和C-C-肽等肽等 完成并發(fā)癥篩查后，決定患者隨訪時(shí)間及完成并發(fā)癥篩查后，決定患者隨訪時(shí)間及下一步處理下一步處理 對(duì)于無并發(fā)癥的患者，原那么上，對(duì)于無并發(fā)癥的患者，原那么上，2 2型糖尿型糖尿病患者應(yīng)每年篩查一次。病患者應(yīng)每年篩查一次。 1 1型糖尿病患者如首次篩查正常，型糖尿病患者如首次篩查正常，3 35 5年后年后應(yīng)每年篩查一次應(yīng)每年篩查一次 盡可能地利用計(jì)算機(jī)建立糖尿病資料庫，盡可能地利用計(jì)算機(jī)建立糖尿病資料庫，以便于隨訪和開展臨床研究以便于隨訪和開展臨床研究四四. 糖尿病的三級(jí)預(yù)防糖尿病的三級(jí)預(yù)

17、防糖尿病的三級(jí)預(yù)防糖尿病的三級(jí)預(yù)防減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量尿病人的生活質(zhì)量 DCCTDCCT試驗(yàn)和試驗(yàn)和UKPDSUKPDS試驗(yàn)均已證實(shí)，嚴(yán)格地控制好血試驗(yàn)均已證實(shí)，嚴(yán)格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率 通過有效的治療，慢性并發(fā)癥的開展在早期是可能通過有效的治療，慢性并發(fā)癥的開展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的終止或逆轉(zhuǎn)的 預(yù)防失明：預(yù)防失明： 定期地進(jìn)行眼底并發(fā)癥的篩查定期地進(jìn)行眼底并發(fā)癥的篩查 在控制好血糖的根底上，對(duì)于有激光治療在控制好血糖的根底上，對(duì)于有激光治療指征的視網(wǎng)膜

18、病變，及時(shí)給予治療指征的視網(wǎng)膜病變，及時(shí)給予治療 視網(wǎng)膜剝離和糖尿病性青光眼可以進(jìn)行手視網(wǎng)膜剝離和糖尿病性青光眼可以進(jìn)行手術(shù)治療而防止患者失明術(shù)治療而防止患者失明 糖尿病合并的白內(nèi)障可以通過手術(shù)治療而糖尿病合并的白內(nèi)障可以通過手術(shù)治療而使患者重見光明使患者重見光明糖尿病的三級(jí)預(yù)防糖尿病的三級(jí)預(yù)防 預(yù)防腎功能衰竭預(yù)防腎功能衰竭 嚴(yán)格控制好血糖和血壓嚴(yán)格控制好血糖和血壓 首選的降壓藥為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑首選的降壓藥為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑或血管緊張素受體阻斷劑 有效地控制好血糖、血壓，適當(dāng)?shù)叵拗频坝行У乜刂坪醚恰⒀獕?，適當(dāng)?shù)叵拗频鞍讛z入尤其是植物蛋白的攝入，能明顯地白攝入尤其是植物蛋白的攝入，能明顯地延緩糖尿