ONS在外科中的應(yīng)用

1、肖林肖林康康重慶市中山醫(yī)院普外科重慶市中山醫(yī)院普外科口服營養(yǎng)補(bǔ)充：為特殊醫(yī)療目的經(jīng)口攝入一般食品以外的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，以達(dá)到改善營養(yǎng)狀況、改善臨床結(jié)局的目的口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）ONS方式的優(yōu)點符合生理方便、快捷、無創(chuàng)安全、經(jīng)濟(jì)依從性好并發(fā)癥少National Collaborating Centre for Acute Care (UK); 2006 ONS能改善患者營養(yǎng)狀況ONS對患者體重的影響研究目的:評估住院患者使用口服營養(yǎng)補(bǔ)充品（ONS）對住院時間、住院期間費用和30天再住院率的影響Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J

2、 Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.ONS對住院患者臨床結(jié)局的影響Premier Perspectives 數(shù)據(jù)庫， 46,100,000 例住院患者,使用ONS的有810,589 例患者,時間跨度為11年（2000-2010）306, 528 例管飼患者、年齡不足18 歲的1,798,907例患者、112 例數(shù)據(jù)不完整患者以及19,817例晚期患者被排除對每一例使用ONS的成年患者匹配非ONS成年患者，從而獲得經(jīng)過匹配的樣本1,160,088例對匹配病例依據(jù)統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)分析研究方案-入組及篩選流程Philipson TJ, Snider JT, Lak

3、dawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.所有 ONS 病例（N 724,027）所有非 ONS 病例（N 43,244,540P經(jīng)過匹配的ONS 病例（N 580,044）經(jīng)過匹配的非 ONS 病例（N 580,044）P年齡，歲68.456.70.000167.768.30.0001女性54.0%61.0%0.000154.7%54.3%0.0001種族黑人12.6%12.8%0.000112.5%12.4%0.4683拉美裔6.4%6.1%0.00016.6%6.4%0.0037白人68.4%63.6%0.000168

4、.3%68.7%0.0001過去6個月住院42.2%25.6%0.000141.5%41.5%0.5589從ED住院58.2%47.0%0.000159.6%60.7%0.0001在30天內(nèi)再次住院25.1%15.6%0.000124.1%25.4%0.0001住院時間，天00001出院后回家33.3%70.0%0.000136.8%36.8%1.0000察爾森合并癥嚴(yán)重度指標(biāo)的分?jǐn)?shù)值00001選定的察爾森嚴(yán)重度指標(biāo)的合并癥心肌梗塞10.8%8.0%0.000110.7%10.8%0.7598充血性心力衰竭27.5

5、%13.9%0.000127.2%26.7%0.0001周圍性血管疾病0.2%6.1%0.00019.8%10.0%0.0024腦血管疾病14.3%6.9%0.000112.3%12.2%0.1556慢性肺病31.0%19.8%0.000131.0%31.1%0.4913糖尿病，無并發(fā)癥22.8%18.6%0.000122.8%22.8%0.3676糖尿病，有并發(fā)癥5.1%3.5%0.00015.1%5.4%0.0001腎臟疾病13.9%8.6%0.000113.8%13.9%0.0764癌癥13.8%7.2%0.000113.6%13.4%0.0006轉(zhuǎn)移性癌6.9%3.1%0.00016.

6、8%6.7%0.0193ED 代表急診科；ONS代表口服營養(yǎng)補(bǔ)充品。a經(jīng)過匹配的病例不包括管飼?！斑^去6個月曾經(jīng)住院”和“在30天內(nèi)再次住院”的定義只是一個大概的數(shù)值，因為代表日期的數(shù)據(jù)有可能僅僅給出了月份和年份。關(guān)于描述性統(tǒng)計的更多表單，可參見本文最后 eAppendix 的表 A1。入組住院患者資料Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.ONS使用定義口服營養(yǎng)補(bǔ)充品（ONS）的使用，是指患者在住院治療期間所使用的任何數(shù)量的ONS針對任何病例，都把ONS的使用標(biāo)記為

7、提供“全營養(yǎng)補(bǔ)充品，口服類”為了確保實際以口服的方式使用這些產(chǎn)品，中止了包括管飼在內(nèi)的其它各種飼喂方式Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-024681012不使用ONS使用ONS天（d）9減少21%患者住院時間的回歸分析顯示：ONS 降低了平均住院時間 2.3 天（95% CI 2.4 至 2.2 天），或 21.0%，從原先的 10.9 天減少到 8.6 天n=1160088患者住院時間Philipson TJ, Snider JT, Lakdaw

8、alla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.至少隨訪1天 隨訪1天至3年隨訪1天至2年隨訪1天至1年任何ONS 的使用對于LOS所產(chǎn)生的影響，天（SE）1.714（0.0721） 2.299（0.0843）2.407（0.0892）2.585（0.103）預(yù)測的LOS，不使用ONS，天10.510.9311.0711.32預(yù)測的LOS，使用ONS，天8.798.638.668.74由于ONS 的使用而引起的變化16.3%21.0%21.8%22.8%觀察值的數(shù)量，n862,960735,636670,823566,682應(yīng)用ONS可

9、減少患者住院時間Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.再住院率的回歸分析顯示：ONS使再住院率(對這一指標(biāo)的分析僅限于匹配病例中有再次住院風(fēng)險的患者）降低了 2.3 個百分點（95% CI，0.027 至 0.019），或 6.7%，從原先的34.3%減少到32.0%再住院率34.33230.53131.53232.53333.53434.5不使用ONS使用ONS再住院率(%)減少6.7%n=862960Philipson TJ, Snider JT, Lakdaw

10、alla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.至少隨訪1天隨訪1天至3年隨訪1天至2年隨訪1天至1年任何 ONS 的使用對于再住院（SE）率所產(chǎn)生的影響 0.0231（0.00204）0.0475（0.00225）0.0504（0.00235）0.0550（0.00254）預(yù)測的再住院率，不使用ONS0.3430.3690.3770.391預(yù)測的再住院率，使用ONS0.3200.3220.3270.336由于ONS 的使用而引起的變化6.7%12.7%13.3%14.1%觀察值的數(shù)量，n862,960735,636670,823566

11、,682應(yīng)用ONS可降低再住院率Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.13患者住院費用的回歸分析顯示：ONS減少$4734（95% CI $4754 至$4714）的住院期間費用，或21.6%，從原先的 $21,950 減少到 $17,216患者住院期間費用21950172160500010000150002000025000不使用ONS使用ONS住院期間費用($)減少21.6%n=1160088Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla

12、 DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.至少隨訪1天 隨訪1天至3年隨訪1天至2年隨訪1天至1年任何 ONS 的使用對于病例治療的費用（SE）所產(chǎn)生的影響 $3694（$10.47）$4473（$11.69）$4873（$12.5）$5519（$14.25）預(yù)測的病例治療的費用，不使用 ONS$20,664$21,522$22,028$22,950預(yù)測的病例治療的費用，使用 ONS$16,969$17049$17,155$17,431由于ONS 的使用而引起的變化17.88%20.78%22.12%24.0%觀察值的數(shù)量，n862,96

13、0735,636670,823566,682應(yīng)用ONS可減少患者住院期間費用Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.研究結(jié)論使用ONS可顯著降低住院時間、住院期間費用和再住院率，鑒于營養(yǎng)不良在住院患者中發(fā)生率較高，本研究結(jié)果提示使用ONS可有助于醫(yī)療保健系統(tǒng)以較低成本改善住院結(jié)局Philipson TJ, Snider JT, Lakdawalla DN, et al. Am J Manag Care.2013 Feb;19(2):121-8.SS 術(shù)前術(shù)后均ONSS

14、C 術(shù)前用ONSCS 術(shù)后用ONSCC 不用ONSONS在圍手術(shù)期的應(yīng)用研究Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.擇期下消化道手術(shù)患者（n=532）入組排除353例隨機(jī)化179例SS（n=42）SC（n=48）CS（n=39）CC（n=50）完成SS（n=32）完成SC（n=41）完成CS（n=35）完成CC（n=44）一項觀察手術(shù)前后進(jìn)行口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ons）的臨床效果和費用的兩階段隨機(jī)研究SS組體重減少程度最小CC組體重減少程度最大CS組和CC組體重減少程度相似圍手術(shù)期體重的變化體重變化（%）時間點時

15、間點：1入組時2入院時3術(shù)后能進(jìn)食的第一天4出院時5出院2周時6出院4周時SS組與CC組、CS組比較，p0.050Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.SS組和CS組輕微并發(fā)癥發(fā)生率低于CC組圍手術(shù)期并發(fā)癥及住院時間SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)術(shù)術(shù)后住院后住院時間時間（天）（天）11.7(5.1)12.8(4.5)13.4(7.5)14.1(6.6)并并發(fā)發(fā)癥癥輕微10*1713*30嚴(yán)重5324每例患者并發(fā)癥均數(shù)0.310.410.370.68總數(shù)15201534*與

16、CC組比較p0.050Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90. 使用ONS的患者總費用比不用ONS的患者節(jié)省了300英鎊（15%）！圍手術(shù)期費用SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)入院前(僅ONS費用)( 英鎊)403700住院期間( 英鎊)1827196720052276出院后( 英鎊)422282319342總費用( 英鎊)2289(2034,2717)2286(2050,2566)2324(2018,2661)2618(2272,3181)Smedley F, et al.

17、 British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.圍手術(shù)期全程給予ONS有助于維持患者體重圍手術(shù)期ONS減少術(shù)后輕微并發(fā)癥的發(fā)生圍手術(shù)期ONS有助于節(jié)省醫(yī)療費用結(jié)論Smedley F, et al. British Journal of Surgery 2004, 91(8):983-90.ONS對腫瘤放化療的影響B(tài)auer JD，et al. Support Care Cancer. 2005 ;13(4):270-4一項開放性研究，旨在觀察營養(yǎng)干預(yù)對癌癥惡病質(zhì)化療患者膳食攝入、身體成分、營養(yǎng)狀態(tài)、身體功能、生活質(zhì)量的影響。研究納入5例胰腺癌患者和

18、2例非小細(xì)胞肺癌患者。研究顯示：營養(yǎng)干預(yù)8周后，患者在每日蛋白攝入、每日能量攝入、營養(yǎng)狀態(tài)（PG-SGA評分）、Karnofsky活動狀況（KPS）、生活質(zhì)量（EQRTC-QLQ-C30總評分）方面有顯著改善。EQRTC-QLQC30：歐洲癌癥治療和研究組織生活質(zhì)量核心調(diào)查問卷第3版ONS對腫瘤放化療的影響Poulsen GM, et al. Clin Nutr. 2014 ;33(5):749-53.一項前瞻性、隨機(jī)對照非盲研究，旨在觀察細(xì)致和個體化的營養(yǎng)咨詢對婦科癌癥、胃癌、食道癌放療/化療患者的影響。研究共納入61例門診患者。研究顯示：干預(yù)組體重降低的患者比例顯著低于對照組（p0.05)

19、.ONS對腫瘤放化療的影響Trabal J, et al. Nutr Hosp.2010 ;25(5):736-40.一項前瞻性、隨機(jī)、對照、開放性初步研究，旨在評估晚期結(jié)腸癌患者使用富含EPA（二十碳五烯酸）的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑對化療耐受性的影響。研究納入IV期結(jié)腸癌患者13例。研究顯示：營養(yǎng)干預(yù)顯著改善晚期結(jié)腸癌的社會功能評分（16.67 VS -13.89，p=0.038) ONS應(yīng)用指征是什么？ 何時開始ONS？ ONS使用多長時間？ 如何選擇ONS制劑及用量？ 不良反應(yīng)如何防治？ONS的實施存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的患者普通膳食無法滿足60%以上營養(yǎng)需求的患者患者情況允許時ONS可在術(shù)

20、后24h內(nèi)開始Weimann A,et al. Clin Nutr. 2006 ;25(2):224-44.National Collaborating Centre for Acute Care (UK); 2006 應(yīng)用指征 圍手術(shù)期肝移植術(shù)后只要生命體征穩(wěn)定即可開始營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)首選ONS應(yīng)用指征 移植外科中華醫(yī)學(xué)會。臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分冊。2008 存在營養(yǎng)風(fēng)險患者應(yīng)及早給予營養(yǎng)干預(yù) 存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險的患者腫瘤手術(shù)前10-14天應(yīng)給予營養(yǎng)支持 腫瘤放化療期間通過ONS以增加攝入量應(yīng)用指征 腫瘤外科Arends J ,et al. Clin Nutr. 2006 ;25(2):

21、245-59.術(shù)前3d起口服安素（試驗組） VS 常規(guī)飲食+灌腸（對照組）陳劍輝等.中華胃腸外科雜志 . 2013 ;16(11):1059-62.應(yīng)用指征 腸道準(zhǔn)備一項隨機(jī)、對照、前瞻性研究，旨在探討直腸癌手術(shù)前使用腸內(nèi)無渣整蛋白營養(yǎng)劑提到傳統(tǒng)機(jī)械腸道準(zhǔn)備的可行性與安全性。研究納入60例行dixon手術(shù)的直腸癌患者。研究顯示：ONS組腸道清潔度與對照組無明顯差異：ONS組在術(shù)后肛門排氣時間、半流飲食時間、術(shù)后血漿白蛋白水平、血漿前白蛋白水平均有顯著改善 患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)篩查，對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者應(yīng)給積極的予營養(yǎng)支持ONS可用于選擇性結(jié)腸手術(shù)后早期營養(yǎng)補(bǔ)充應(yīng)用指征 加速康復(fù)外科Gustafsson

22、 UO，et al. Clin Nutr. 2012 ;31(6):783-800. 2012年促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)（ERAS）學(xué)會、國際外科代謝和營養(yǎng)協(xié)會（IASMEN）和歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會（ESPEN）直腸、盆腔擇期手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理聯(lián)合指南指出： 選擇性直腸/盆腔手術(shù)后應(yīng)使用ONS以保證足量的營養(yǎng)攝入應(yīng)用指證 加速康復(fù)外科Nygren J,et al. Clin Nutr. 2012 ;31(6):801-16.2012年促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)（ERAS）學(xué)會、國際外科代謝和營養(yǎng)協(xié)會（IASMEN）和歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會（ESPEN）直腸、盆腔擇期手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理聯(lián)合指南指出：ONS在結(jié)直腸加速康復(fù)外科應(yīng)

23、用Gianotti L,et al.Int J Colorectal Dis. 2011 ;26(6):747-53.一項前瞻性研究，旨在觀察傳統(tǒng)術(shù)前護(hù)理的大腸癌手術(shù)患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食的安全性、可行性和耐受性。研究共納入100例患者。研究方案：術(shù)后第一天只用ONS（700kcal/天）；術(shù)后第二天：常規(guī)術(shù)后飲食+ONS組（1000-1200kcal/天）；術(shù)后第三天至出院：可以吃固體食物，僅常規(guī)飲食每日熱能獲取不達(dá)標(biāo)時使用ONS(1800-2000kcal/天）。 ONS有助于短半衰期蛋白血清水平的恢復(fù)ONS在結(jié)直腸加速康復(fù)外科應(yīng)用Gianotti L,et al.Int J Colorec

24、tal Dis. 2011 ;26(6):747-53.一項前瞻性研究，旨在觀察傳統(tǒng)術(shù)前護(hù)理的大腸癌手術(shù)患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食的安全性、可行性和耐受性。ONS耐受性和依從性良好ONS可能有助于降低術(shù)后并發(fā)癥ONS在結(jié)直腸加速康復(fù)外科應(yīng)用Gianotti L,et al.Int J Colorectal Dis. 2011 ;26(6):747-53.外科患者出院時仍存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險應(yīng)用指征 家庭ONSXiaokun Liang,et al. Asia pac J Clin Nutr 2009;18(1):54-62.應(yīng)用指征 家庭ONSStratton RJ. Proc Nutr Soc. 2

25、000 ;59(3):469-76.一項綜述性研究，旨在探討ONS對體重和身體成分、自主進(jìn)食、和軀體功能的影響。對84項相關(guān)研究進(jìn)行分析（共2570例患者）。研究顯示：除肝病之外，其它的所有患者使用ONS后體重增加更多（或體重減輕更少）存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者圍手術(shù)期全程應(yīng)用 術(shù)前應(yīng)用10-14d術(shù)后根據(jù)手術(shù)類型及患者情況早期應(yīng)用出院時存在營養(yǎng)風(fēng)險者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用家庭ONS無營養(yǎng)風(fēng)險的患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備及術(shù)后普通膳食無法滿足營養(yǎng)需求時也可考慮應(yīng)用ONS腫瘤放化療期間可考慮應(yīng)用ONS存在營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)攝入不足的外科門診患者ONS臨床應(yīng)用小結(jié) 整蛋白型（粉劑與水劑） 短肽型（粉劑與水劑） 糖尿病專用型 免疫增

26、強(qiáng)型 熱量密集型（低容量高熱卡） 高蛋白型ONS的制劑手術(shù)后應(yīng)激性高血糖影響臨床結(jié)局Ramos M，et al. Ann Surg. 2008 ;248(4):585-91.一項前瞻性研究，旨在評估普通外科手術(shù)患者術(shù)后感染和圍術(shù)期高血糖之間的關(guān)聯(lián)。研究納入117例術(shù)后感染患者和878例未發(fā)生術(shù)后感染患者。研究顯示：圍術(shù)期高血糖顯著增加術(shù)后感染發(fā)生率及術(shù)后住院時間（OR值和P值分別為1.3,p=0.026;1.4,p=0.001）糖尿病專用型更適合術(shù)后血糖偏高者使用胡志庚，等。中國現(xiàn)代醫(yī)生.2007;17:16-17,19.一項雙周期、自身對照、交叉研究，旨在通過含緩釋淀粉的腸內(nèi)營養(yǎng)劑與阿卡波糖、普通腸內(nèi)營養(yǎng)劑對2 型糖尿病患者餐后血糖影響的比較研究, 探討含緩釋淀粉的腸內(nèi)營養(yǎng)劑部分或全部代替降糖藥的可能性。研究納入2型糖尿病患者30例。研究顯示：與普通營養(yǎng)配方組相比，糖尿病專用配方組餐后2h血糖顯著降低腫瘤圍手術(shù)期推薦應(yīng)用免疫增強(qiáng)型