日間手術(shù)的培訓(xùn)

1、Section One起源與發(fā)展Section Two實(shí)踐與規(guī)范Section Three成效與思考案例：市一醫(yī)院的規(guī)模與管理模式Shanghai General Hospital始建（外灘洋涇浜科爾貝爾路）改名上海公濟(jì)醫(yī)院（北蘇州河路）改名為上海市立第一人民醫(yī)院更名上海市第一人民醫(yī)院三址：武進(jìn)路、北蘇州路、河濱大樓成為上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院醫(yī)院分設(shè)南北（松江、虹口）部n醫(yī)院總占地面積294775m2 （455畝）實(shí)際開放床位2200張全院在職職工3000余人醫(yī)師碩士以上72.3%醫(yī)師副高以上50.4%n托管上海市第一人民醫(yī)院分院（原四院），松江分院（松江中心醫(yī)院），寶山分院（吳淞中心醫(yī)

2、院），上海市眼病防治中心地理位置上海市第一人民醫(yī)院 Shanghai First Peoples HospitalSection One日間手術(shù)之起源與發(fā)展定義 開創(chuàng)服務(wù)新模式開創(chuàng)服務(wù)新模式 有效節(jié)省成本有效節(jié)省成本 合理優(yōu)化資源合理優(yōu)化資源 緩解入院難矛盾緩解入院難矛盾節(jié)省病患開支節(jié)省病患開支日間日間手術(shù)手術(shù)l日間手術(shù)模式最早由英國(guó)醫(yī)師Nichol提出l指病人在入院前已做完術(shù)前檢查，預(yù)約手術(shù)時(shí)間，當(dāng)日住院、當(dāng)日手術(shù)、短期觀察出院的一種手術(shù)模式日間手術(shù)是指患者入院、手術(shù)和出院在24-48小時(shí)內(nèi)完成的手術(shù),不包括急診手術(shù)和門診手術(shù)，需要使用全套的手術(shù)室設(shè)備和/或?qū)嵭腥砺樽怼Ｊ屑?jí)醫(yī)院日間手術(shù)中心

3、規(guī)范化建設(shè)的指導(dǎo)性意見市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)中心規(guī)范化建設(shè)的指導(dǎo)性意見起源n 微創(chuàng)、快速康復(fù)的外科理念n 麻醉及麻醉復(fù)蘇技術(shù)的日臻成熟n 日間手術(shù)模式近20余年在歐美國(guó)家迅猛發(fā)展，近年日間手術(shù)量已占其擇期手術(shù)的70%80%n 2006年上海申康醫(yī)院發(fā)展中心在國(guó)內(nèi)組織了上海市第一人民醫(yī)院等6家醫(yī)院開展日間手術(shù)試點(diǎn)工作n 2007年全國(guó)第一家包括咨詢服務(wù)區(qū)、病房區(qū)、獨(dú)立的手術(shù)室3個(gè)區(qū)域的真正意義上的日間手術(shù)中心在上海市第一人民醫(yī)院松江分院建立基礎(chǔ)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)上海試點(diǎn)發(fā)展歷程n 市一醫(yī)院開始開展白內(nèi)障日間手術(shù)n 市一醫(yī)院成立以白內(nèi)障手術(shù)為主的獨(dú)立的日間病房，設(shè)置24張床位n 市一松江分院成立日間手術(shù)中心n 市

4、一北部開設(shè)日間病房，17張日間手術(shù)床位，獨(dú)立日間手術(shù)室5間n 市一南部建立獨(dú)立的日間手術(shù)部，設(shè)置58張床位，日間手術(shù)室4間n 市一重新規(guī)劃日間醫(yī)療部發(fā)展歷程上海市第一人民醫(yī)院是市級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)重點(diǎn)建設(shè)單位2006年 2007年2008年2009年2010年2011年2012年開展的病種數(shù)426285128143193202開放日間病床32324295999999手術(shù)例數(shù)日間手術(shù)16592666380275477894933713054其他住院手術(shù) 17581212192632527853291153235851235占比9.44% 12.56% 14.44% 27.10% 27.11% 28.

5、86% 25.48%住院均次費(fèi)用/275827263979430940524025n 20132013年上半年年上半年 市一醫(yī)院日間醫(yī)療部市一醫(yī)院日間醫(yī)療部 績(jī)效數(shù)據(jù)績(jī)效數(shù)據(jù)項(xiàng)目項(xiàng)目總計(jì)完成總計(jì)完成平均住院日（天）1.53術(shù)前待床日（天）0.49天床位使用率（%）75.75%住院藥占比（%）15.84%住院檢占比（%）5.1%住院耗占比（%）18,78%住院抗菌藥物費(fèi)用占總藥費(fèi)比（%）23%均次費(fèi)用（元）2930.15均次藥費(fèi)（元）464.05發(fā)展歷程Section Two日間手術(shù)之實(shí)踐與規(guī)范目標(biāo)定位n 建立一個(gè)大規(guī)模日間手術(shù)中心n臨床多個(gè)科室平臺(tái)共享、多學(xué)科合作但集中管理n進(jìn)行規(guī)范化的質(zhì)量管

6、理和考核n 建立一種以日間手術(shù)為核心的醫(yī)療服務(wù)模式n提供術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程無(wú)縫連接的醫(yī)療服務(wù)理論探索n 2005年制定了日間手術(shù)中心內(nèi)部完整的管理規(guī)范，出版了國(guó)內(nèi)第一部日間手術(shù)的實(shí)踐專著論文：l 日間手術(shù)模式的實(shí)踐探討.中國(guó)醫(yī)院管理，2012l 微創(chuàng)快速康復(fù)理念在日間手術(shù)模式中的實(shí)踐.中國(guó)醫(yī)院，2012l 日間手術(shù)中心管理模式的實(shí)踐.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009課題：l 2011年申康臨床管理優(yōu)化項(xiàng)目l 2013年國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（管理類，54萬(wàn)）獎(jiǎng)項(xiàng)：2013年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院科技創(chuàng)新獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)建設(shè)規(guī)范n 為日間手術(shù)在大型醫(yī)院中的應(yīng)用擬定設(shè)計(jì)規(guī)范和參考依據(jù)n 建筑設(shè)置要求和合理布局n

7、硬件設(shè)備設(shè)置方案n 管理人員和醫(yī)護(hù)人員體系，全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的分工合作n 開展日間手術(shù)的科室和病種范圍，以及每個(gè)病種的標(biāo)準(zhǔn)診療方案n 病人在日間手術(shù)中心的服務(wù)流程設(shè)計(jì)n 質(zhì)量控制工作，包括相關(guān)數(shù)據(jù)的收集與統(tǒng)計(jì)n 術(shù)后的健康教育和隨訪工作n 完善激勵(lì)機(jī)制和財(cái)務(wù)分配制度基建布局n 床位配置應(yīng)為醫(yī)院實(shí)際開放床位的2.5%以上，手術(shù)室與床位的比例為每1015張床配備一間手術(shù)室n 日間手術(shù)中心包含獨(dú)立的病區(qū)、手術(shù)室、綜合服務(wù)區(qū)、醫(yī)護(hù)人員辦公區(qū)，以達(dá)到為患者提供集中式服務(wù)的目標(biāo)n 綜合服務(wù)區(qū)應(yīng)設(shè)置出入院辦理處、接待臺(tái)、公共活動(dòng)區(qū)域，能滿足患者辦理出入院、咨詢、收費(fèi)、等候以及公共交流的需求n 手術(shù)室組成包

8、括衛(wèi)生通過區(qū)、手術(shù)區(qū)、手術(shù)輔助區(qū)、消毒敷料區(qū)和辦公教學(xué)區(qū)；擁有完全隔離的工作人員出入、患者出入、輔料器械循環(huán)供應(yīng)3條路線管理流程n 建立一個(gè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，建立一套質(zhì)量控制和考核體系n 床位多學(xué)科共享使用與相對(duì)集中的管理方法n 日間手術(shù)門診流程、預(yù)約當(dāng)日手術(shù)時(shí)的受理流程n 統(tǒng)一的就診化驗(yàn)檢查套餐與查詢平臺(tái)的建立n 醫(yī)療安全措施及應(yīng)急預(yù)案n ?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生的分工合作與管理權(quán)限n 不同專業(yè)共用手術(shù)室的統(tǒng)籌安排與流程設(shè)計(jì)普通擇期手術(shù)流程門診入院術(shù)前檢查手術(shù)擇期（預(yù)約手術(shù)室）術(shù)前談話手術(shù)方案確認(rèn)手術(shù)排程（麻醉師、手術(shù)護(hù)士預(yù)約）手術(shù)授權(quán)麻醉談話運(yùn)送麻醉手術(shù)分級(jí)護(hù)理抗菌藥物使用運(yùn)送麻醉蘇醒術(shù)后

9、評(píng)估二次手術(shù)出院隨訪出院滿意度測(cè)評(píng)日間手術(shù)流程患者來(lái)院就診術(shù)前檢查患者在門診完成檢查等待報(bào)告等待手術(shù)預(yù)約入院手術(shù)當(dāng)日出院轉(zhuǎn)入病房術(shù)后隨訪通過手機(jī)終端，可通過手機(jī)終端，可向日間手術(shù)患者提向日間手術(shù)患者提供報(bào)告查詢、手術(shù)供報(bào)告查詢、手術(shù)預(yù)約確認(rèn)、術(shù)后隨預(yù)約確認(rèn)、術(shù)后隨訪等服務(wù)（開發(fā)中）訪等服務(wù)（開發(fā)中）市一醫(yī)院移動(dòng)服務(wù)手機(jī)終端制度與監(jiān)管n 日間手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)n 醫(yī)療文件書寫與質(zhì)量管理制度n 日間手術(shù)病房管理制度n 日間手術(shù)麻醉規(guī)范n 日間手術(shù)隨訪管理制度n 日間手術(shù)績(jī)效分配制度n 日間手術(shù)人力資源管理制度l 監(jiān)管體系由質(zhì)量控制體系和績(jī)效體系組成l 質(zhì)量控制體系主要考核醫(yī)療服務(wù)的環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制，重

10、點(diǎn)考核醫(yī)療安全和患者合法權(quán)益的保障l 績(jī)效體系主要考核中心的參與部門與人員的工作效率和中心運(yùn)營(yíng)的經(jīng)濟(jì)效益準(zhǔn)入病種n 手術(shù)涉及30余病種 耳鼻喉頭頸外科、泌尿外科、骨科、婦科、普外科、眼科、肛腸外科、整形外科、血管外科、消化科等十幾個(gè)臨床科室l普外科：靜脈曲張激光微創(chuàng)治療普外科：靜脈曲張激光微創(chuàng)治療、乳腺包塊切除乳腺包塊切除、肛周疾病手術(shù)肛周疾病手術(shù)、部分甲狀腺腫塊切部分甲狀腺腫塊切除術(shù)除術(shù)、腹壁疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)腹壁疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)、各種體表腫塊切除等各種體表腫塊切除等；l婦產(chǎn)科：高危計(jì)劃生育手術(shù)婦產(chǎn)科：高危計(jì)劃生育手術(shù)（取環(huán)、上環(huán)、人流取環(huán)、上環(huán)、人流）、）、宮腔鏡診治宮腔鏡診治、CINCIN錐切

11、錐切；l骨骨 科：內(nèi)固定取出科：內(nèi)固定取出、神經(jīng)卡壓癥；神經(jīng)卡壓癥；l耳鼻喉：頭頸部、鼻腔、口咽部腫塊耳鼻喉：頭頸部、鼻腔、口咽部腫塊、會(huì)厭囊腫手術(shù)治療會(huì)厭囊腫手術(shù)治療、直達(dá)喉鏡異物直達(dá)喉鏡異物、部分扁桃部分扁桃體手術(shù)等體手術(shù)等；l泌尿科：前列腺穿刺泌尿科：前列腺穿刺、包皮環(huán)切包皮環(huán)切、膀胱鏡檢查、取出膀胱鏡檢查、取出D-JD-J支架支架； l整形科：手部肌腱、神經(jīng)類手術(shù)整形科：手部肌腱、神經(jīng)類手術(shù)、腱鞘囊腫手術(shù)腱鞘囊腫手術(shù)、鼻鼻眼眼整形；整形；l眼眼 科：科：眼內(nèi)道眼內(nèi)道手術(shù)、手術(shù)、眼部腫塊手術(shù)；眼部腫塊手術(shù)；l消化科：內(nèi)鏡下腸道息肉手術(shù)；消化科：內(nèi)鏡下腸道息肉手術(shù)；準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)n 有日間手術(shù)指

12、征n ASA評(píng)級(jí) 12級(jí)，無(wú)嚴(yán)重的全身性疾病 n 嚴(yán)禁高齡患者（眼科病人可以放寬到75歲）n 意識(shí)清晰，思維正常，有自主能力n 各項(xiàng)化驗(yàn)檢查及其他輔助檢查結(jié)果均在正常范圍n 患者了解手術(shù)的性質(zhì)及有關(guān)的程序，同意72小時(shí)內(nèi)出院n 需要使用全套的手術(shù)室設(shè)備和/或?qū)嵭腥砺樽磲t(yī)療安全l患者手術(shù)中出現(xiàn)意外情況估計(jì)需要住院治療3天以上者，應(yīng)由專科醫(yī)生負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)入普通病房l白天應(yīng)由主刀醫(yī)生負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)入普通病房l夜間發(fā)生緊急情況，各專科值班醫(yī)生及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，上級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)入普通病房，并及時(shí)向本科室主任匯報(bào)l防止意外跌倒、墜床、燙傷。l各專科夜間值班醫(yī)生接班后到日間手術(shù)中心巡視病房人員固化n 內(nèi)科醫(yī)生

13、固定一人，增強(qiáng)醫(yī)療安全n 護(hù)士相對(duì)固定的，傾向于有經(jīng)驗(yàn)的外科護(hù)士n 配備獨(dú)立的護(hù)士長(zhǎng)n 麻醉師相對(duì)固化，確保4間手術(shù)室的麻醉和設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)n 服務(wù)人員兼顧咨詢接待登記和隨訪n 設(shè)專職或定時(shí)工作的財(cái)務(wù)，負(fù)責(zé)出入院手續(xù)及所有收費(fèi)護(hù)士客服醫(yī)生收費(fèi)麻醉n 嚴(yán)格的手術(shù)準(zhǔn)入和手術(shù)授權(quán)制度主刀醫(yī)生由主治醫(yī)生以上醫(yī)師擔(dān)任，實(shí)行手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)制，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后觀察處理、出院評(píng)估和門診隨診應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)n 護(hù)理團(tuán)隊(duì)要求n 出院評(píng)估制度及嚴(yán)密的隨訪計(jì)劃設(shè)置專門人員進(jìn)行出院隨訪工作。出院后3天內(nèi)應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行至少一次電話隨訪，設(shè)置專門的服務(wù)電話向出院患者提供24小時(shí)應(yīng)急咨詢服務(wù)n 全面完善的應(yīng)急預(yù)案 日間手術(shù)的安全保障S

14、ection Three日間手術(shù)之成效與思考日間手術(shù)模式符合現(xiàn)實(shí)需要n 我國(guó)醫(yī)療資源相對(duì)不足，供需失衡，日間手術(shù)解決病人看病難、看病貴、住院難、手術(shù)遲等問題n 對(duì)醫(yī)院來(lái)說，日間手術(shù)使醫(yī)院的床位資源得以充分利用，床位使用率 大幅增加，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益均會(huì)提高；n 對(duì)國(guó)家來(lái)說，社保的付出減少了，但服務(wù)品質(zhì)并未降低，同時(shí)也部分解決了病人住院難、手術(shù)遲的問題，滿足病人趨優(yōu)心理，這是目前解決資源相對(duì)不足的一種較好的創(chuàng)新服務(wù)模式日間手術(shù)的現(xiàn)實(shí)意義組別日間手術(shù)非日間手術(shù)平均住院天數(shù)平均住院天數(shù)無(wú)痛人流術(shù)（婦科）1.3386.564乳房腫塊切除術(shù)（普外科）1.556.5靜脈慢性功能不全(血管外科)1.

15、8579.235會(huì)厭囊腫摘除術(shù)（耳鼻喉頭頸外科）27.27內(nèi)鏡下腸道息肉、腺瘤摘除術(shù)（消化科）2.5887取內(nèi)固定術(shù)（骨科）2.59日間手術(shù)與非日間手術(shù)的平均住院天數(shù)比較 兩組比較：兩組比較：P P0.010.01日間手術(shù)與非日間手術(shù)的人均費(fèi)用比較組別日間手術(shù)非日間手術(shù)人均總費(fèi)用（元）西藥費(fèi)（元）人均總費(fèi)用（元）西藥費(fèi)（元）無(wú)痛人流術(shù)(婦科)1313773356520乳房腫塊切除術(shù)(普外科)252733659231100靜脈慢性功能不全(血管外科)73701895145804177會(huì)厭囊腫摘除術(shù)(耳鼻喉頭頸外科)308571875691791內(nèi)鏡下腸道息肉、腺瘤摘除術(shù)(消化科)33295897

16、5281866取內(nèi)固定術(shù)(骨科)63352258110263150兩組比較：兩組比較：P P0.010.01年份手術(shù)例數(shù)平均住院日2007197 1.22 2008255 1.15 2009173 1.20 201046 1.22 201163 1.21 2012211 1.18 日間手術(shù)部分病種歷年發(fā)展年份手術(shù)例數(shù)平均住院日200625 1.96 2007607 1.99 2008588 1.67 20092642 1.93 20102785 1.96 20112956 1.95 20123530 1.85 晶體超聲乳化吸出+人工晶體值入術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù).子宮下段橫切口l 日間靜脈曲張手術(shù)： 住院天數(shù)下降80，平均費(fèi)用下降49，其中藥費(fèi)下降55%；l 日間成人疝修補(bǔ)術(shù)： 住院天數(shù)下降61，平均費(fèi)用下降24，其中藥費(fèi)下降37日間手術(shù)的專業(yè)細(xì)化和專業(yè)指南手術(shù)預(yù)約的信息化自動(dòng)排程分時(shí)段預(yù)約的床邊出院結(jié)賬日間手術(shù)提成比例與住院手術(shù)的博弈思考激勵(lì)政策流程再造專業(yè)化發(fā)展基于手機(jī)終端的病人信息管理適時(shí)成立上海醫(yī)院協(xié)會(huì)日間手術(shù)管理專委會(huì)人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，