高血壓藥物治療學(xué)何德化PPT課件

1、問問 題題 血壓高于140/90mmHg一定需要降壓治療嗎？ 血壓低于140/90mmHg不需要降壓治療嗎？第1頁/共44頁綱綱 要要 1.高血壓的定義 2.高血壓的流行病學(xué)及降壓治療的目的 3.平穩(wěn)降壓（幅度和速度） 4.優(yōu)化聯(lián)合降壓方案第2頁/共44頁定定 義義 高血壓病是一種由多種病因相互作用所致的、復(fù)雜的、進(jìn)行性的心血管綜合征。 以“動脈血壓持續(xù)升高”為特征。 高血壓僅是高血壓病的一個生物標(biāo)志。 中國高血壓防治指南2010第3頁/共44頁高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變 160/95mmHg160/95mmHg140/90mmHg140/90mmHg正常血壓高值正常血壓高值( (高血壓前期高血壓前

2、期) )第4頁/共44頁診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 診室血壓：140/90mmHg 動態(tài)血壓：24小時130/80mmHg 白天135/85 mm Hg 夜間120/70mmHg 家庭血壓：135/85 mm Hg 中國高血壓防治指南2010第5頁/共44頁中國人群高血壓患病率（） 年年齡 樣本數(shù)高血壓患病率 （%）195915500,000 5.1 1980154,000,000 7.7 41199115900,000 12.6 54200218270,000 18.8 31第6頁/共44頁中國4040歲1717萬人8 8年隨訪總死亡的危險(xiǎn)因素1.高血壓RR= 1.482.吸煙 RR1.233.缺乏體

3、力活動RR1.20J He, NEJM 2005,353:1124第7頁/共44頁第8頁/共44頁降壓治療的觀念轉(zhuǎn)變降壓治療的觀念轉(zhuǎn)變第一階段：高血壓為機(jī)體的代償機(jī)制，無需降壓治 療第二階段：降壓治療可以帶來益處，需降血壓第三階段：降壓需達(dá)標(biāo)第四階段：高品質(zhì)降壓（平穩(wěn)性、持久性、降中心動脈壓等）第9頁/共44頁高血壓治療的根本目的高血壓治療的根本目的最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2010高血壓治療Journal of Hypertension,2011,19（8）:701-743第10頁/共44頁 降壓可以帶來明顯的心腦血管保護(hù)作用降壓可以帶來明顯的

4、心腦血管保護(hù)作用收縮壓每降低10-12mmHg10-12mmHg和/ /或舒張壓每降低5-6mmHg5-6mmHg國際大量隨機(jī)化對照的降壓臨床試驗(yàn)Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 腦卒中中風(fēng)險(xiǎn)減少3838 冠心病病減少1616總的主要心血管事件減少2020第11頁/共44頁 How 第12頁/共44頁The lower， the better？越低越好？The faster，the better？越快越好？第13頁/共44頁關(guān)于降壓幅度的思考平穩(wěn)降壓-第14頁/共4

5、4頁 “當(dāng)血壓為0mmHg時，患者的死亡率將會是100%。由此推測，在降壓治療過程中血壓水平與心血管獲益曲線之間肯定存在一個拐點(diǎn)，亦即J形曲線的存在是肯定無疑的”。 2006年，著名學(xué)者M(jìn)esserli教授 （紐約St Lukes-Roosevelt醫(yī)院）第15頁/共44頁“The existence of a J-shaped curve relating outcomes to achieved blood pressure has so far been suspected as a result of post-hoc analyses.”有無有無“”型曲線存在？型曲線存在？“The

6、curve may only occur at blood pressure levels much lower than those aimed at with intense antihypertensive therapy.”“一些一些post-hocpost-hoc分析提示血壓下降程度與患者分析提示血壓下降程度與患者死亡率之間死亡率之間存在存在J J形曲線形曲線?！薄按舜薐 J形曲線僅發(fā)生在形曲線僅發(fā)生在血壓下降至血壓下降至遠(yuǎn)低于遠(yuǎn)低于目標(biāo)值時目標(biāo)值時?！钡?6頁/共44頁不應(yīng)太低 第17頁/共44頁策 略 對年齡較小、高血壓病史較短、全身動脈粥樣硬化趨勢不明顯的高血壓患者，在患者能耐

7、受的前提下，血壓“低一些，好一些”。而對于高齡、高血壓病史較長、動脈粥樣硬化合并癥較明顯的高血壓患者，應(yīng)適度降壓，避免出現(xiàn)J曲線效應(yīng)。第18頁/共44頁不同情況不同情況目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓（mmHgmmHg）一般患者一般患者6060歲歲卒中卒中后穩(wěn)定期后穩(wěn)定期糖尿病、冠心病、腎臟病、糖尿病、冠心病、腎臟病、心力衰竭、代謝心力衰竭、代謝S S 140140 / / 9090 1 15050 140140 / / 9090 130 / 8 130 / 80 0 血壓的治療目標(biāo)血壓的治療目標(biāo)中國高血壓防治指南2010第19頁/共44頁關(guān)于降壓速度的思考平穩(wěn)降壓-第20頁/共44頁 大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根

8、據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕、病程較短的高血壓患者，可較快達(dá)標(biāo)。但老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度宜適度緩慢。 大多數(shù)高血壓病人應(yīng)和緩降壓達(dá)標(biāo)第21頁/共44頁 Why 第22頁/共44頁HypertensionHypertensionis a risk factor, and not an emergency! !第23頁/共44頁興奮興奮心迷走神經(jīng)心交感神經(jīng)抑制抑制降壓過快危害之一：導(dǎo)致心率增加 ！姚泰主編，生理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2001第24頁/共44頁“High resting HR, above 60 beats/min, is an i

9、ndependent predictor for all cause and CV disease mortality”1Fox K. et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:823-830.靜息心率過快是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測因素靜息心率過快是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測因素 第25頁/共44頁降壓過快危害二：引起冠脈血供不足舒張壓降低冠脈粥樣硬化冠脈粥樣硬化 冠脈自我調(diào)冠脈自我調(diào)節(jié)力降低節(jié)力降低冠脈血供不足冠心病冠心病高血壓高血壓第26頁/共44頁降壓過快危害三：引起腦血供不足腦供血不足動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 血管自我調(diào)血管自我調(diào)節(jié)力降低節(jié)力降低腦卒

10、中降壓過快降壓過快 第27頁/共44頁不應(yīng)太快 第28頁/共44頁第29頁/共44頁降壓策略 方式：大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。 時機(jī)：高危、很高?；?級高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。確診的2級高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療；1級高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍140/90mmHg時，再開始降壓藥物治療。第30頁/共44頁優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案平穩(wěn)降壓-第31頁/共44頁原原 則則 1.從小劑量開始。 受體阻滯劑（BB）和利尿劑從半量開始，有時BB從1/4常規(guī)劑量開始。CCB、ARB和ACEI可以從常規(guī)劑量開始。 2.聯(lián)合用藥：選用降

11、壓作用互補(bǔ)、副作用相互抵消的藥物。 如ARB和ACEI不適合聯(lián)用。 3.選擇長效藥物。 4.聯(lián)合三種或三種以上的降壓藥物，必須包括利尿劑。 5.個體化第32頁/共44頁總的方案總的方案 1.CCB+其他類降壓藥物 2.ACEI/ARB+CCB/利尿劑 3.利尿劑+ACEI/ARB/CCB 4.BB+CCB第33頁/共44頁最優(yōu)化的方案最優(yōu)化的方案ACEI/ARB+CCB ACEI/ARB+利尿劑第34頁/共44頁個體化的方案個體化的方案 1.高血壓伴腎功能不全：CCB+ACEI/ARB 2.高血壓伴左心室肥厚/左室擴(kuò)大/左心功能不全：ACEI/ARB/BB+利尿劑。 3.高血壓伴冠心?。築B為

12、基礎(chǔ)。 4.高血壓伴高尿酸或糖脂代謝紊亂：ARB/ACEI為基礎(chǔ)。 5.高血壓伴前列腺肥大及性功能障礙：受體阻滯劑+ARB第35頁/共44頁個體化的方案個體化的方案 6.高血壓伴房顫及心臟擴(kuò)大：ARB+BB 7.高血壓伴早搏/心肌橋：BB+CCB 8.高血壓伴肥胖：ACEI/ARB+CCB/BB+小劑量利尿劑 9.高血壓伴腦卒中或頸動脈內(nèi)膜中層動脈硬化：CCB+ARB/ACEI 10.高血壓伴2型DM：ACEI/ARB+CCB第36頁/共44頁Treat patients individually 應(yīng)遵循個體化原則應(yīng)遵循個體化原則第37頁/共44頁各類降壓藥物的代表藥物各類降壓藥物的代表藥物

13、CCB：絡(luò)活喜（氨氯地平）；拜新同（硝苯地平控釋片）；波依定（非洛地平緩釋片） ARB：安博維（厄貝沙坦）；代文（纈沙坦）；坎地沙坦（必洛斯） ACEI：貝那普利（洛汀新）；培哚普利（雅施達(dá)）；福辛普利（蒙諾） BB：倍他樂克緩釋片（美托洛爾緩釋片）；博蘇（比索洛爾） D：氫氯噻嗪（雙克）；安體舒通（螺內(nèi)酯）；呋塞米（速尿）第38頁/共44頁降壓治療是非常降壓治療是非常有效有效的降低心腦血管事件的手段。的降低心腦血管事件的手段。平穩(wěn)降壓是關(guān)鍵！平穩(wěn)降壓是關(guān)鍵！小結(jié)不宜太低，不應(yīng)太快不宜太低，不應(yīng)太快第39頁/共44頁臨床上，認(rèn)真傾聽患者的主訴，提倡家庭自測臨床上，認(rèn)真傾聽患者的主訴，提倡家庭自測血壓，了解平素血壓監(jiān)測的情況，關(guān)注降壓的血壓，了解平素血壓監(jiān)測的情況，關(guān)注降壓的幅度和速度，并優(yōu)化聯(lián)合降壓方案，是平穩(wěn)控幅度和速度，并優(yōu)化聯(lián)合降壓方案，是平穩(wěn)控制的有效方法。制的有效方法。Treat patients individually 應(yīng)遵循個體化原則應(yīng)遵循個體化原則小結(jié)第40頁/共44頁綜合理念綜合理念 高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血