患者跌倒與墜床風(fēng)險評估及護理

1、患者跌倒與墜床風(fēng)險評估及護理 番禺區(qū)中醫(yī)院馬玉然 近年來，據(jù)醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計患者在醫(yī)院內(nèi)跌倒而引發(fā)的事故一直在增加。 防范住院患者跌倒是醫(yī)院護理質(zhì)量中的一個重要方面。也是評價醫(yī)院護理質(zhì)量的一個重要指標(biāo)。據(jù)報道 65歲以上老年人每年約有1/3的人跌倒一次以上，而且比例隨著年齡增長而增加。 80歲以上的老年人跌倒的年發(fā)生率可高達(dá)50%。 跌倒不僅使患者感到恐懼和焦慮，而且跌倒后5%-15%會造成腦部損傷、軟組織、骨折、脫臼等并發(fā)癥。跌倒與墜床評估及措施單十大安全目標(biāo)需要評估跌倒的患者年齡 老年人老年人生理功能隨著增齡逐步衰生理功能隨著增齡逐步衰退，導(dǎo)致平衡各方面功能下降，退，導(dǎo)致平衡各方面功能下降，而

2、易導(dǎo)致老年患者發(fā)生跌傷。而易導(dǎo)致老年患者發(fā)生跌傷。跌倒史肢體活動能力患者因疾病導(dǎo)致身體虛弱，反應(yīng)遲鈍。Y腦梗死后患者由于偏癱肢體無力、腦錐體束受損出現(xiàn)平衡失 調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)而致跌傷發(fā)生率較其他疾病明顯增高。其他如：心血管疾病、骨關(guān)節(jié)病等定向力定向力障礙指患者對時間、地點、周圍人物及自身的認(rèn)識發(fā)生障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀Y頭痛、頭暈、眩暈Y運動障礙（如癱瘓、不自主運動、步態(tài)異常、共濟失調(diào)等）Y意識障礙Y感覺障礙Y言語障礙肌張力異常（肌張力增高和肌張力減低）視覺障礙藥物老年患者經(jīng)常服用的藥物中，如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗高血壓藥、抗心律失老年患者經(jīng)常服用的藥物中，如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗高血壓藥、抗心律失常藥、降

3、血糖藥、利尿劑、血管擴張劑等常藥、降血糖藥、利尿劑、血管擴張劑等有些可使人反應(yīng)變慢或削弱認(rèn)知能力有些可使人反應(yīng)變慢或削弱認(rèn)知能力有些可導(dǎo)致低血糖、低血壓，進而增加了跌倒的危險性有些可導(dǎo)致低血糖、低血壓，進而增加了跌倒的危險性患病排泄特殊治療有創(chuàng)就是帶創(chuàng)傷的，侵入皮膚或肌肉或內(nèi)臟里。有創(chuàng)就是帶創(chuàng)傷的，侵入皮膚或肌肉或內(nèi)臟里。例如：肝臟穿刺、腎臟穿刺、羊水穿刺等例如：肝臟穿刺、腎臟穿刺、羊水穿刺等 治療性管路包括：治療性管路包括： 1. 1.供給性管道（如鼻飼管、吸氧管、深靜脈留置導(dǎo)管）供給性管道（如鼻飼管、吸氧管、深靜脈留置導(dǎo)管） 2. 2.排出性管道（如胃腸減壓、留置尿管、除高危導(dǎo)管的各種引流

4、管）排出性管道（如胃腸減壓、留置尿管、除高危導(dǎo)管的各種引流管） 3. 3.監(jiān)測性管道（上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測壓管等）監(jiān)測性管道（上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測壓管等） 4. 4.綜合性管道綜合性管道 指具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在特定的情況下指具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能（如胃管）發(fā)揮特定的功能（如胃管）精神異常精神異常多見于：精神異常多見于： 1. 1. 急性精神病狀態(tài)；急性精神病狀態(tài)； 2. 2. 意識障礙；意識障礙； 3. 3. 癡呆；癡呆； 4. 4. 嚴(yán)重記憶障礙嚴(yán)重記憶障礙 ； 5. 5. 肝性腦病、煤氣中毒肝性腦病、煤氣中毒 、酒精中毒等、酒

5、精中毒等患者異常（口（口/ /鼻）氣管插管鼻）氣管插管; ; 氣管套管氣管套管; ; T T管管; ; 腦室外引流管腦室外引流管; ; 胸腔引流管胸腔引流管; ; 動脈置管動脈置管; ; 吻合口以下胃管吻合口以下胃管; ;鼻膽管鼻膽管; ;胰管胰管; ;腰大池引流管腰大池引流管; ;透析管透析管; ;漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管; ;心包引流管心包引流管; ;鼻腸管鼻腸管; ;前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)管前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)管跌倒/墜床評分Y 床位護士需評估患者容易跌倒的高危因素（年齡大于65歲，無人照顧的年老體弱患者，曾有跌倒病史、意識障礙、視力模糊、虛弱，頭暈、肢體功能障礙等），跌倒及墜床評分45分或45分

6、以上為高危，要同家屬簽跌倒/墜床風(fēng)險告知書。三天評估一次，25-44分一周評估一次,跌倒/墜床評分小于24分停止評估。 入院(腰椎手術(shù)后)2小時內(nèi)（本班）必須進行跌倒、墜床危險因素評估 當(dāng)評估分值25分 用藥變化時 病情變化時 所有住院患者均采取防跌倒措施，并在預(yù)防跌倒護理措施的相應(yīng)欄內(nèi)打“”。跌倒及墜床評分45分或45分以上為高危，要同家屬簽跌倒/墜床風(fēng)險告知書。三天評估一次，25-44分一周評估一次,跌倒/墜床評分小于24分停止評估。及時評估及時評估墜床及跌倒的危害 墜床及跌倒的預(yù)防為病人提供安全、防止墜床的住院環(huán)境，根據(jù)病人特點，病區(qū)環(huán)境設(shè)置合理、適用 對意識不清并躁動不安的病人，應(yīng)加床

7、檔，并有家屬陪伴 對極度躁動的病人，可應(yīng)用約束帶實時保護性約束 在床上活動的病人，囑其活動時要小心，做力所能及的事情 做好健康教育 墜床及跌倒的預(yù)防 常規(guī)預(yù)防常規(guī)預(yù)防1 保持病房地面清潔干燥提供足夠的燈光病房床旁走道障礙清除將常用物品放置在便于病人取放處5 指導(dǎo)呼叫器的使用選擇性預(yù)防選擇性預(yù)防指導(dǎo)病人漸進下床 提醒家屬需陪伴在旁，離開時需告知值班護士。應(yīng)注意輪椅及便盆座椅的固定 指導(dǎo)床上使用便盆或尿壺的方法幫助病人使用約束帶。6 懸掛防止跌倒、墜床的標(biāo)志 預(yù)防預(yù)防墜床及跌倒應(yīng)急預(yù)案 病人跌倒通知醫(yī)生、報告護士長檢查患者跌倒情況將患者抬至病床進行必要檢查對癥處理匯報護理部嚴(yán)密觀察病情變化書寫護理

8、記錄認(rèn)真交接班健康教育墜床及跌倒后的護理不要輕易搬動不要輕易搬動簡單評估后再進行進簡單評估后再進行進一步處理一步處理 原則原則立即觀察病人意識、瞳孔及測量生命體征 檢查有無受傷、受傷部位及嚴(yán)重程度，尤其注意有無顱腦損傷、內(nèi)出血等，并做好記錄。同時通知醫(yī)師和家屬視情況將病人扶回病床或安置在安全處 護理措施：協(xié)助和配合醫(yī)師進行進一步處理 及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。預(yù)防跌倒10知道1請告知護士您曾經(jīng)跌倒的原因，以便做好相應(yīng)的預(yù)防 2當(dāng)您服用安眠藥或感頭暈時，應(yīng)暫時臥床休息，避免下床活動致跌倒 3若床檔已拉起，下床時請先將床檔放下來，切勿翻越致跌倒 4當(dāng)家屬/陪伴發(fā)現(xiàn)病人有躁動、意識不清時，請拉起床檔，并通知護士適時給予保護性約束5請將物品盡量收于柜內(nèi)，以保持走道寬敞 6請穿防滑鞋，切勿打赤腳，著硬底鞋，慎穿拖鞋7若發(fā)現(xiàn)地面有水漬，請告訴工作人員，并避免在有水漬處行走，以防不慎跌倒 8病房夜間應(yīng)保持地?zé)糸_啟狀態(tài)，以防下床跌倒 9當(dāng)您需要任何幫助而無家屬在旁時，請立即按呼叫器告知護士 10若不慎跌倒，請盡快通知醫(yī)務(wù)人員，以便及時處理并可將傷害減至最小 病人在醫(yī)院內(nèi)跌倒，不僅會增加病人和家屬的痛苦，更會成為醫(yī)療糾紛的隱患，影響醫(yī)療機構(gòu)的信譽度。 病人跌倒是多種因素交互作用的結(jié)果，既包括病人的自身因素，也包括環(huán)境因素。 跌倒的可能性隨著危險因素的增加而增加，預(yù)防住院病人跌倒應(yīng)從多方面、多渠道抓起