急腹癥 -簡版

1、急 腹 癥 診斷和鑒別診斷中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胃腸外科中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胃腸外科陳志康陳志康1Abdominal Anatomy2Exam Quadrants3概念及特點概念及特點臨床診斷分析臨床診斷分析決策和處理決策和處理123一般概述（overviewoverview）癥狀特點癥狀特點( (疼痛疼痛/ /消化道癥狀等消化道癥狀等) )；病史病史 & &體查體查/ /實驗室指標(biāo)實驗室指標(biāo)/ /影像學(xué)特征；影像學(xué)特征；非外科因素引起的急腹癥情況非外科因素引起的急腹癥情況 4一般概述1 11.定義：定義：1)是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病要早

2、期診斷和及時處理的腹部疾病;2)往往由腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和腹膜后組往往由腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和腹膜后組織或臟器的急性病變引起；織或臟器的急性病變引起；3)具有發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病具有發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重的特點。情重的特點。往往需要緊急處置往往需要緊急處置5一般概述2 2-常見急腹癥6患者需要外科治患者需要外科治療嗎？療嗎？一般概述3 3急腹癥的疾病范圍包括： 感染和炎癥、病變或臟器穿孔/破裂、梗阻或絞窄、出血、臟器扭轉(zhuǎn)、臟器損傷及血管性病變等醫(yī)生的判斷：急診還是非急診？急診還是非急診？ unstable or stable?？7相關(guān)的實驗室資料和必要的影像學(xué)資料 合理的綜合分析 建 立

3、正 確 診 斷細(xì)致地體查詳細(xì)的病史急腹癥的臨床診斷分析8急腹癥的臨床診斷分析病史采集9消化道癥狀腹痛其他伴隨癥狀急腹癥的臨床診斷分析病史采集10腹痛發(fā)生的誘因腹痛的部位腹痛發(fā)生的緩急腹痛的性質(zhì)腹痛的程度腹痛急腹癥的臨床診斷分析 病史采集現(xiàn)病史之腹痛 11l外傷腹腔臟器損傷l油膩飲食急性膽囊炎、膽石癥l飲食后胃十二指腸潰瘍穿孔l暴食或過量飲酒急性胰腺炎l飲食后劇烈運(yùn)動腸扭轉(zhuǎn)l不潔飲食急性胃腸炎l驅(qū)蟲不當(dāng)膽道蛔蟲病1.腹痛發(fā)生的誘因12腹痛的腹痛的定性和定位定性和定位是診斷的關(guān)鍵是診斷的關(guān)鍵內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛鈍痛、定位模糊、與壓痛點不一致i.e. distension, inflammation or

4、ischemia體性痛體性痛 sharper, better localized：Sharp “RUQ pain”(choly), “LLQ pain”(divertic)牽涉痛牽涉痛Biliary disease R shoulder or backSub-left diaphragm abscess L shoulderAbove diaphragm(lungs) Neck/shoulderAcute onset & unrelenting pain = badPain which resolves usu. not surgical2.腹痛的性質(zhì)和發(fā)生部位（1）13l持續(xù)性疼痛炎癥性或出

5、血性病變l陣發(fā)性疼痛空腔臟器痙攣或梗阻性病變l持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇炎癥/梗阻/缺血等2.腹痛的性質(zhì)和發(fā)生部位（2）14部位部位Upper abdomen PUD, choly, pancreatitisLower abdomen Divertic, ovary cystMid abdomen early appy, SBO轉(zhuǎn)移模式轉(zhuǎn)移模式(Migratory pattern)Epigastric Peri-umbil RLQ = Acute appyLocalized pain Diffuse = Diffuse peritonitis2.腹痛的性質(zhì)和發(fā)生部位（3）一般來說，疼痛開始的部位或疼

6、痛最明顯的部位與病變的部位一致。15l由一點開始波及全腹者，多為實質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔l轉(zhuǎn)移性腹痛：主要見于急性闌尾炎，疼痛始于上腹，在轉(zhuǎn)至臍周，幾小時后再轉(zhuǎn)移到右下腹的固定部位2.腹痛的性質(zhì)和發(fā)生部位（4）16牽涉痛和放射痛：l膽囊炎、膽石癥右上腹和劍突下疼痛但同時會有右肩或右肩胛下角痛l急性胰腺炎左肩痛或左右肋緣至背部痛l十二指腸后壁穿透性潰瘍11-12胸椎右旁區(qū)放射痛l 輸尿管上段或腎結(jié)石腰痛，并有下腹或腹股溝區(qū)放射痛l輸尿管下段結(jié)石會陰部放射痛 2.腹痛的性質(zhì)和發(fā)生部位（5）17右下肺炎、胸膜炎可通過胸6-腰1神經(jīng)分支引起右側(cè)上、下腹部疼痛，而誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎。注意腹腔

7、以外的疾病引起的腹痛：i.e2.腹痛的性質(zhì)和發(fā)生部位（6）18牽涉痛與對應(yīng)疾病19l開始輕，逐漸加重炎癥性病變l突然發(fā)生，迅速惡化空腔臟器穿孔或梗阻絞窄3.腹痛發(fā)生的緩急20l疼痛較輕不伴梗阻的炎癥性病變/實質(zhì)臟器的 破裂出血等l 疼痛較重或難以忍受空腔臟器攣、梗阻、 嵌頓、絞窄、化學(xué)性刺激4.腹痛的程度211.厭食急腹癥的臨床診斷分析 病史采集現(xiàn)病史之消化道癥狀 小兒急性闌尾炎病人常先有厭食后有腹痛發(fā)作。222.惡心、嘔吐(1)可由嚴(yán)重腹痛引起或由胃腸道疾病所致，故嘔可由嚴(yán)重腹痛引起或由胃腸道疾病所致，故嘔吐常發(fā)生于腹痛后吐常發(fā)生于腹痛后。消化性潰瘍穿孔常無嘔吐；消化性潰瘍穿孔常無嘔吐；急性

8、膽囊炎常伴嘔吐；急性膽囊炎常伴嘔吐；急性闌尾炎病人嘔吐常在腹痛后急性闌尾炎病人嘔吐常在腹痛后3-43-4小時出現(xiàn)；小時出現(xiàn)；急性胃腸炎則相反，發(fā)病早期頻繁嘔吐；急性胃腸炎則相反，發(fā)病早期頻繁嘔吐；高位小腸梗阻出現(xiàn)早且頻繁；高位小腸梗阻出現(xiàn)早且頻繁；低位小腸或結(jié)腸梗阻嘔吐出現(xiàn)晚或者不發(fā)生嘔吐低位小腸或結(jié)腸梗阻嘔吐出現(xiàn)晚或者不發(fā)生嘔吐232.惡心、嘔吐(2)不含膽汁的宿食幽門梗阻嘔吐物含膽汁梗阻部位在膽總管匯入十二指腸以遠(yuǎn)嘔吐物呈褐色，含渣滓梗阻在小腸上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲膽道蛔蟲癥嘔血或咖啡樣物上消化道出血嘔吐物呈咖啡色，有腥臭味急性胃擴(kuò)張嘔吐物呈糞水樣低位腸梗阻嘔吐物的形狀與梗阻部位密切相關(guān)。

9、243.排便情況l停止排氣排便腸梗阻l排便次數(shù)增多，以粘液為主，里急后重盆腔膿腫、急性盆腔炎l水樣瀉伴痙攣性腹痛急性胃腸炎l果醬樣便腸套疊l血樣腹瀉急性壞死性腸炎、腸系膜動脈 栓塞或血栓形成、腸壞死25急腹癥的臨床診斷分析 病史采集現(xiàn)病史之其他伴隨癥狀 發(fā)熱腹腔炎癥化膿性膽囊炎、膽管炎 寒戰(zhàn)高熱急性重癥膽管炎、肝膿腫 貧血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黃疸肝、膽、胰疾病 尿頻、尿急、尿痛、血尿 泌尿系疾病26急腹癥的臨床診斷分析 病史采集之月經(jīng)史 停經(jīng)史宮外孕破裂 月經(jīng)中期卵巢濾泡破裂、卵巢黃體破裂 月經(jīng)不規(guī)則卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)27急腹癥的臨床診斷分析 病史采集之既往史 既往史既往史可用于排除已根除

10、性疾病，對此次可用于排除已根除性疾病，對此次腹痛的診斷也有價值。如已行膽囊切除術(shù)腹痛的診斷也有價值。如已行膽囊切除術(shù)者可排除膽囊結(jié)石和膽囊炎；粘連性腸梗者可排除膽囊結(jié)石和膽囊炎；粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。阻多有腹部手術(shù)史。28神志神志表情表情全身情況全身情況體位體位呼吸呼吸血壓血壓回答問題回答問題的能力的能力體溫體溫脈搏脈搏急腹癥的臨床診斷分析體格檢查29腹式呼吸有無？全腹脹？不對稱腹脹？胃腸型及蠕動波？臍周靜脈曲張？有無出血點及出血斑 ？視觸叩聽觸診是腹部最重要的檢查，應(yīng)著重檢查腹膜刺激征右下腹近臍部：腸鳴音的有無、頻率、音調(diào)腸鳴音活躍、亢進(jìn)、音調(diào)高或氣過水音、金屬音機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱

11、或消失腸麻痹從無痛區(qū)開始：肝濁音界 移動性濁音急腹癥的臨床診斷分析體格檢查30Liver (hepatitis)Gall bladder (gallstones)Stomach (peptic ulcer, gastritis)Hepatic flexure colon (cancer)Lung (pneumonia)腹部體征與對應(yīng)疾病腹部體征與對應(yīng)疾病Ascending colon (cancer,)Kidney (stone, hydronephrosis, UTI)Appendix (Appendicitis)Caecum (tumour, volvulus, closed loop o

12、bstruction)Terminal ileum (crohns, mekels)Ovaries/fallopian tube (ectopic, cyst, PID)Ureter (renal colic)Liver (hepatitis)Liver (hepatitis)Gall bladder (gallstones)Gall bladder (gallstones)Stomach (peptic ulcer, gastritis)Stomach (peptic ulcer, gastritis)Transverse colon (cancer)Transverse colon (ca

13、ncer)Pancreas (pancreatitis)Pancreas (pancreatitis)Heart (MI)Heart (MI)Spleen (rupture)Pancreas (pancreatitis)Stomach (peptic ulcer)Splenic flexure colon (cancer)Lung (pneumonia)Descending colon (cancer)Kidney (stone, hydronephrosis, UTI)Sigmoid colon (diverticulitis, colitis, cancer)Ovaries/fallopi

14、an tube (ectopic, cyst, PID)Ureter (renal colic)Uterus (fibroid, cancer)Bladder (UTI, stone)Sigmoid colon (diverticulitis)Small bowel (obstruction/ischaemia)Aorta (leaking AAA)31觸診（1）：著重檢查腹膜刺激征，壓痛、反跳痛、肌緊張的部位，范圍和程度。l壓痛最顯著的部位往往是病變所在之處：闌尾炎疼痛在臍周，壓痛點卻在有下腹；潰瘍穿孔 全腹膜炎，壓痛在上腹病變區(qū)l肌緊張是壁層腹膜受刺激引起的反射性腹肌痙攣，不收意志支配：高

15、度肌緊張板狀腹多見于空腔臟器穿孔，腹膜被消化道刺激所致。l應(yīng)注意：老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者級休克病人，腹膜刺激征常較實際為輕。32觸診（2）：檢查肝脾有無腫大，有無異常腫塊肝癌破裂出血 肝癌腫塊急性絞窄性腸梗阻脹大的腸袢小兒蛔蟲性腸梗阻柔軟的條索狀團(tuán)塊腸套疊臘腸樣伴壓痛性腫塊便秘糞塊聚集的腸袢男性病人應(yīng)檢查睪丸是否有扭轉(zhuǎn)33直腸指檢l肛門是否松弛l直腸溫度l直腸內(nèi)有無腫物、觸痛l指套有無血跡和粘液盆腔位闌尾炎右側(cè)盆腔觸痛盆腔膿腫或積血直腸膀胱陷凹處呈飽滿感、觸痛或波動341.實驗室檢查(1)急腹癥的臨床診斷分析輔助檢查 血常規(guī)： 血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積降低腹腔內(nèi)出血 白細(xì)胞計數(shù)和中性

16、粒細(xì)胞比數(shù)增加 腹腔炎癥尿常規(guī)： 尿大量紅細(xì)胞泌尿系結(jié)石 尿少量紅細(xì)胞膀胱、輸尿管或鄰近炎癥 尿膽素陽性梗阻性黃疸 尿糖、酮體增加糖尿病合并腹痛351.實驗室檢查(2)大便常規(guī)： 糞紅細(xì)胞、白細(xì)胞急性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸壞死 次數(shù)增加、粘液便盆腔感染血生化： 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂胃腸道梗阻、休克 血清膽紅質(zhì)增高血液系統(tǒng)疾病、肝炎、梗阻性黃疸 血清淀粉酶增高急性胰腺炎361.實驗室檢查(3) 腹腔穿刺液： 革蘭氏染色陰性桿菌繼發(fā)性腹膜炎 溶血性鏈球菌原發(fā)性腹膜炎 革蘭氏染色陰性雙球菌淋病感染人絨毛膜促性腺激素：異位妊娠372.X線： 膈下游離氣體消化道穿孔 多個腸管擴(kuò)張伴氣液平急性腸梗阻 孤立

17、腸管擴(kuò)張伴氣液平閉襻性腸梗阻 沿輸尿管走行異常鈣化影泌尿系結(jié)石 胸部攝片肺炎、胸膜炎 鋇灌腸低位腸梗阻382.X線：393.超聲檢查 肝臟疾病外傷性肝破裂、肝膿腫、肝癌破裂 膽道疾病急性膽道感染、膽石癥、梗阻性黃疸 胰腺疾病急性胰腺炎和局部并發(fā)癥 脾臟疾病外傷性脾破裂、脾臟膿腫 泌尿系疾病腎、輸尿管結(jié)石、腎積水 盆腔疾病卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂 腹膜后疾病腹膜后血腫、腎周圍感染 急性闌尾炎、闌尾膿鐘、 腹腔內(nèi)出血、腹水、炎性滲出404.CT：與超聲相似，且不受腸內(nèi)氣體的干擾l 腹腔實質(zhì)性臟器破裂l急性胰腺炎l膈下、腹腔、盆腔膿腫Acute pancreatitisdilated loop415

18、. 5. 內(nèi)鏡檢查 消化道出血 消化道潰瘍等病變426.6.動脈造影腸系膜血管栓塞或血栓形成肝破裂出血腹主動脈或脾動脈瘤破裂出血膽道出血消化道出血437.7.診斷性腹腔穿刺或灌洗l多采用兩側(cè)下腹臍和髂前上棘中外1/3交界處為穿刺點；l抽出不凝血為內(nèi)出血；l抽出的液體根據(jù)其顏色、渾濁度、氣味、細(xì)菌涂片等鑒別診斷，可檢查淀粉酶；l女性病人可經(jīng)陰道后穹窿穿刺檢查。對疑有內(nèi)出血，全腹膜炎病情不輕，病人不能清楚準(zhǔn)確的陳述病史或表達(dá)癥狀者更為適用。診斷已明確或嚴(yán)重腹脹者不宜采用此方法。44穿刺液初步定性 清亮透明液體腹水 混濁或膿性液體腹腔空腔臟器穿孔或腹腔炎癥 稀薄血性液體絞窄性腸梗阻、重癥急性胰腺炎

19、膽汁樣液體膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍穿孔 不凝血液實質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂45常見急腹癥的診斷和鑒別診斷要點 1)潰瘍病史2)突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快擴(kuò)散至全腹，可伴有消化道癥狀3)明顯腹膜刺激癥，“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失4)X X線檢查膈下有游離氣體1. 1. 胃十二指腸潰瘍穿孔462.2.急性膽囊炎 油膩飲食史 右上腹絞痛向右肩背部放射，可伴有消化道癥狀，發(fā)熱 右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張，MurphyMurphy征陽性 B B超膽囊腫大，壁毛糙，可見結(jié)石影473.3.急性膽管炎 劍突下或右上腹絞痛，放射至右肩背部，伴寒戰(zhàn)高熱，惡心嘔吐、黃疸，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克和精神癥狀 右上腹或劍突下

20、深壓痛，可觸及腫大膽囊，肝區(qū)叩擊痛陽性 B B超膽管擴(kuò)張，可見結(jié)石影484.4.急性胰腺炎 暴飲暴食史 上腹偏左疼痛,放射至肩背部,伴惡心嘔吐 腹脹明顯,腹部壓痛,或伴有反跳痛,肌緊張 血、尿淀粉酶明顯升高 CTCT胰腺腫脹,密度不均,胰腺周圍有滲出Grey Turners signGrey Turners sign495.5.急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 伴消化道癥狀、發(fā)熱 右下腹麥?zhǔn)宵c固定壓痛，或腹膜刺激征 血常規(guī)白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞增加506.6.小腸急性梗阻 突發(fā)性臍周劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，伴惡心嘔吐、腹脹、停止排氣排便 腹膨隆，可見腸型和蠕動波，腹部散在壓痛，腸鳴音活躍、亢進(jìn)，可聞及

21、氣過水音或金屬音 腹部立位平片可見腸管擴(kuò)張積氣和階梯狀氣液平面51空腔臟器損傷 Click to add Text Click t add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text實質(zhì)性臟器破裂外傷史持續(xù)性腹痛（但不劇烈）失血性休克（心率快、血壓低）腹穿穿出不凝血超聲或CT顯示臟器裂傷及腹腔內(nèi)積血外傷史膈下游離氣體腹穿抽出大量澄清液提示膀胱破裂，抽出腸內(nèi)容物為消化道破裂7.7.腹部鈍性傷后急性腹痛52 中青年婦女 下腹疼痛伴發(fā)熱 下腹壓痛、反跳痛 陰道分泌物增多，宮頸舉痛，后穹窿觸痛 后穹窿穿刺抽出膿液，涂片見淋球菌突發(fā)性左或右下腹劇烈疼痛可出現(xiàn)腹膜刺激癥雙合診檢查可觸及壓痛腫塊B B超可明確診斷閉經(jīng)史 突發(fā)性下腹疼痛 心率快、血壓低等休克表現(xiàn) 下腹部壓痛、反跳痛 后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血 HCG HCG試驗陽性 B B超有助診斷急性盆腔炎急性盆腔炎卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)異位妊娠異位妊娠8.8.婦產(chǎn)科疾病致急腹