肺結(jié)節(jié)培訓(xùn)課件

1、 肺結(jié)節(jié)的影像處理指南樹(shù)蘭醫(yī)院放射科 肺結(jié)節(jié)是胸部影像學(xué)上一個(gè)非常常見(jiàn)的表現(xiàn)，近年來(lái)，通過(guò)CT掃描發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)明顯增多，但是其診斷和治療卻令很多醫(yī)生感覺(jué)到無(wú)從下手，甚至需花費(fèi)大量的時(shí)間和經(jīng)歷去研討，最終診斷及決策的產(chǎn)生往往是基于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)而不是有足夠的證據(jù)支持。 Fleischner學(xué)會(huì)也于2012年底推出了肺內(nèi)亞實(shí)性結(jié)節(jié)的推薦處理意見(jiàn)。如何遵循指南，結(jié)合國(guó)情達(dá)成中國(guó)專家共識(shí)，對(duì)亞實(shí)性結(jié)節(jié)做出正確處理，對(duì)于減輕患者和社會(huì)負(fù)擔(dān)、改善患者預(yù)后都非常重要。定義國(guó)內(nèi)外對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的定義是：?jiǎn)我坏?、邊界清楚的、影像不透明的、直?cm、周圍完全由含氣肺組織所包繞的病變，沒(méi)有肺不張、肺門增大或胸腔積

2、液表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)。磨玻璃結(jié)節(jié)(GGN)指CT上邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高結(jié)節(jié)影，但病變密度又不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。影像檢查方法影像檢查方法 CT是顯示肺結(jié)節(jié)的首選方法，推薦采用低劑量胸部CT掃描，根據(jù)不同BMI(體質(zhì)量指數(shù))還需要做一定的調(diào)整，尤其需要顯示肺結(jié)節(jié)的細(xì)微征象，達(dá)到定性診斷需求時(shí)，應(yīng)提高掃描劑量以保證圖像質(zhì)量。連續(xù)薄層CT（1 mm層厚）掃描以確認(rèn)病灶是否為真實(shí)的肺結(jié)節(jié)，盡可能避免僅在厚層圖像（通常是5 mm以上）上讀片，以免漏診較小的肺結(jié)節(jié),或?qū)?shí)性結(jié)節(jié)誤判為亞實(shí)性結(jié)節(jié)。后處理后處理建議采用多平面重組(multi-planner reformation, MPR

3、)處理日常胸部CT薄層圖像，能更好地發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和顯示病變的形態(tài)學(xué)特征。聯(lián)合使用窗技術(shù)的變化來(lái)觀察病變邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別結(jié)節(jié)大小 結(jié)節(jié)越大惡性可能性越大，5mm及以下考慮AAH，5-10mm為AIS，10-15mm為MIA，15mm以上多考慮IA；結(jié)節(jié)直徑小于5 mm、510 mm和大于2 cm的惡性概率分別為小于1%、6%28%和64%82%。當(dāng)結(jié)節(jié)直徑大于8 mm時(shí)，孤立性肺結(jié)節(jié)為惡性病變的概率明顯增高。 AAH:不典型腺瘤樣增生，癌前病變. AIS:原位腺癌，對(duì)周圍組織間質(zhì)無(wú)侵犯. MIA:微浸潤(rùn)腺癌，對(duì)周圍組織間質(zhì)侵犯程度2/5為深分葉；肺癌常見(jiàn)深分葉

4、，錯(cuò)構(gòu)瘤及結(jié)核球可呈淺分葉；炎性假瘤多呈不規(guī)則形狀。良性病變基本沒(méi)有分葉征象。結(jié)節(jié)邊緣約90%毛刺結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，密集細(xì)短放射狀排列的毛刺有助于惡性結(jié)節(jié)診斷，良性結(jié)節(jié)毛刺雖然相對(duì)較粗、長(zhǎng)、疏，但惡性小結(jié)節(jié)很少出現(xiàn)典型密集細(xì)短毛刺。磨玻璃結(jié)節(jié)邊緣常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。結(jié)節(jié)空洞 當(dāng)較大結(jié)節(jié)伴有空洞時(shí)，空洞壁厚度可以協(xié)助判斷結(jié)節(jié)良惡性。惡性空洞多為厚壁空洞，并且常伴有縱隔淋巴結(jié)腫大、肺內(nèi)衛(wèi)星灶等?？斩幢诤癖〔痪瑑?nèi)壁不規(guī)則、出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)是診斷惡性結(jié)節(jié)的可靠征象。鱗癌較多出現(xiàn)空洞，其次為腺癌和大細(xì)胞癌，而小細(xì)胞癌極少出現(xiàn)空洞性表現(xiàn)。 當(dāng)空洞壁厚度小于1 mm時(shí)，全部結(jié)節(jié)均為良性；空洞壁

5、厚度515 mm時(shí)，約有51%的結(jié)節(jié)為良性、49%的結(jié)節(jié)為惡性；空洞壁厚度大于15 mm時(shí)，約有95%的結(jié)節(jié)為惡性。膿腔見(jiàn)于炎性病灶。結(jié)節(jié)周邊結(jié)構(gòu)改變肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示大多為惡性。典型胸膜凹陷征指臟層胸膜受病灶牽拉，向病灶方向凹陷，兩側(cè)為弧形，整個(gè)形態(tài)像喇叭口，喇叭口內(nèi)為水樣密度。沒(méi)有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除惡性診斷。結(jié)節(jié)密度 純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）：病灶的全部均為磨玻璃密度，沒(méi)有軟組織成分，CT增強(qiáng)檢查沒(méi)有明顯強(qiáng)：，PET-CT檢查代謝不活躍。絕大部分為良性病變或癌前期病變（AAH），但少數(shù)可能為原位癌。 混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）：結(jié)節(jié)的一部分為軟組織

6、密度，一部分為磨玻璃密度，如果軟組織成分較大（5 mm），CT增強(qiáng)可能有強(qiáng)化，PET-CT可能代謝活躍。mGGO大部分為惡性，所以必須薄層掃描，仔細(xì)尋找有無(wú)軟組織成分對(duì)診斷有非常重要的價(jià)值。結(jié)節(jié)CT值 要仔細(xì)測(cè)量CT值，平掃CT值明顯偏高傾向良性，CT增強(qiáng)后惡性病變常常有強(qiáng)化，但強(qiáng)化幅度很大或無(wú)強(qiáng)化常為良性，惡性結(jié)節(jié)的平均CT值為40.0 Hu，范圍為20108 Hu，良性結(jié)節(jié)的平均CT值為12.0 Hu，范圍為-458 Hu。 增強(qiáng)CT前后CT值改變大于15 Hu提示有惡性傾向，應(yīng)縮短隨訪間隔時(shí)間或穿刺活檢，小于15 Hu則提示良性可能性大，其敏感度、特異性和準(zhǔn)確性可達(dá)98%、58%和77%

7、。PET-CT檢查，惡性病變SUV值升高，良性病變SUV值不高或顯著升高。小氣道改變病灶內(nèi)小氣道狹窄、阻塞有助于惡性病變的診斷，但管腔正常甚至擴(kuò)張并不能排除惡性病變。更有價(jià)值的征象是結(jié)節(jié)內(nèi)小氣道管壁局限性增厚。結(jié)節(jié)鈣化沒(méi)有哪種鈣化模式對(duì)診斷惡性結(jié)節(jié)是特異的，但中間密度增高（牛眼征）、彌漫的、分層的或爆米花樣的鈣化強(qiáng)烈提示結(jié)節(jié)為良性。惡性結(jié)節(jié)通常是小點(diǎn)狀或是偏心的鈣化。鈣化范圍不超過(guò)10%，惡性結(jié)節(jié)鈣化CT值偏低，如果平片不能發(fā)現(xiàn)鈣化而CT顯示鈣化，常常提示惡性。生長(zhǎng)率（倍增時(shí)間） 結(jié)節(jié)生長(zhǎng)率是鑒定結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要線索，指的是結(jié)節(jié)體積倍增所需的時(shí)間。結(jié)節(jié)倍增大約相當(dāng)于結(jié)節(jié)直徑增加 26%。惡性結(jié)節(jié)

8、倍增時(shí)間約為118個(gè)月，倍增時(shí)間小于1個(gè)月的結(jié)節(jié)往往提示感染性病變、梗死、淋巴瘤或快速生長(zhǎng)的轉(zhuǎn)移瘤；倍增時(shí)間超過(guò)18個(gè)月往往提示良性病變。 對(duì)于倍增時(shí)間小于1個(gè)月的患者，尚需定期隨訪以完全排除惡性病變的可能。然而緩慢生長(zhǎng)腺癌，通常以 GGO表現(xiàn)的結(jié)節(jié)倍增時(shí)間可達(dá)800-1000 天。關(guān)于增強(qiáng) 對(duì)于所有pGGN，一般不需要做CT增強(qiáng)掃描，原因是測(cè)量的CT值不準(zhǔn)確，很難確定其血供情況。但mGGN、病灶與肺血管關(guān)系密切或者懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可以行胸部CT增強(qiáng)掃描。惡性mGGN中的實(shí)性成分與實(shí)性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化規(guī)律相似，GGN中磨玻璃部分強(qiáng)化后同樣會(huì)密度升高，部分可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)格狀強(qiáng)化；借助MPR可觀察結(jié)節(jié)與

9、血管的關(guān)系：良性病變多不影響鄰近血管，可見(jiàn)血管從病灶邊緣繞過(guò)或平滑自然地穿過(guò)病灶；惡性腫瘤病灶周圍的血管向病灶聚集或病灶內(nèi)腫瘤血管異常增多，惡性病變中的血管邊緣常常不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀。病灶隨訪 磨玻璃影的出現(xiàn)被認(rèn)為增加惡性結(jié)節(jié)的診斷可能性。當(dāng)磨玻璃結(jié)節(jié)為惡性時(shí)，通常表現(xiàn)為不規(guī)則形，且病理類型大多為腺癌。單純的磨玻璃結(jié)節(jié)在3個(gè)月隨訪后能夠診斷為良性，因此CT隨訪在這類結(jié)節(jié)的良惡性診斷中起著重要作用。 隨訪過(guò)程中每次檢查使用相近的掃描參數(shù)、顯示視野、重建方法，使用平均直徑及結(jié)節(jié)質(zhì)量隨訪結(jié)節(jié)大小、密度的變化，在薄層高分辨率CT上觀察病灶的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍組織的變化。最好是相同的醫(yī)師進(jìn)行閱片評(píng)

10、估，從而使誤差控制在盡可能小的范圍。病灶隨訪的定性價(jià)值不確定結(jié)節(jié)可以通過(guò)隨訪觀察幫助定性，隨訪中注意對(duì)結(jié)節(jié)的直徑、體積、內(nèi)部實(shí)性成分及結(jié)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行量化分析。尤其要注意和保證每一次檢查的掃描方案、掃描條件、圖像顯示、重組方法、測(cè)量方法等保持前后一致，同時(shí)建議在軟閱讀的條件下觀察。隨訪觀察的內(nèi)容包括GGN大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、密度變化等。隨訪鑒別 有以下變化提示惡性GGN： (1)GGN增大； (2)穩(wěn)定并密度增高； (3)穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實(shí)性成分； (4)縮小但病灶內(nèi)實(shí)性成分增大； (5)結(jié)節(jié)具備其他形態(tài)學(xué)的惡性征象。隨訪鑒別 有以下變化提示良性GGN: (1)病灶形態(tài)短期內(nèi)變化明顯，

11、無(wú)分葉或出現(xiàn)極深度分葉，邊緣變光整或變模糊； (2)密度均勻，密度變淡； (3)隨訪中病灶縮小（密度沒(méi)有增高）或消失； (4)隨訪中病灶迅速變大(倍增時(shí)間5 mm的pGGN，發(fā)現(xiàn)病變后3個(gè)月進(jìn)行CT復(fù)查以確定病變是否持續(xù)存在；如果病變持續(xù)存在且沒(méi)有變化，則每年CT隨訪復(fù)查，至少持續(xù)3年，之后仍應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，間隔期可以適當(dāng)放寬，有變化則調(diào)整隨訪周期。對(duì)于直徑在10 mm以上，平均CT值超過(guò)600 HU，外形有分葉、內(nèi)部可見(jiàn)空泡征的pGGN，惡性可能較大，應(yīng)建議手術(shù)切除。不推薦使用抗生素或進(jìn)行PET-CT檢查。(3)孤立的mGGN，3個(gè)月后復(fù)查，病變變淡、變小則2個(gè)月后復(fù)查至病變消失；病變沒(méi)有變化或

12、增大時(shí)，考慮為惡性可能，建議手術(shù)切除。對(duì)于直徑10 mm以上，實(shí)性部分5 mm的mGGN，可考慮18F-FDG PET-CT進(jìn)一步檢查，有利于更準(zhǔn)確地定性、預(yù)后評(píng)估以及優(yōu)化術(shù)前分期和治療方案的選擇。(4)多發(fā)、直徑5 mm、邊界清楚的pGGN，應(yīng)采取比較保守的方案。建議首先6個(gè)月復(fù)查，病灶持續(xù)存在則1年后復(fù)查，如1年后依然存在且沒(méi)有變化則2年后隨訪，之后每2年隨訪1次。病灶增多、增大、增濃則縮短隨訪周期，或通過(guò)評(píng)估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性的對(duì)變化明顯的病灶局部切除；病灶減少、變淡或吸收則延長(zhǎng)隨訪周期或終止隨訪。(5)多發(fā)pGGN，至少1個(gè)病變直徑5 mm，但沒(méi)有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個(gè)月CT隨訪，如無(wú)變化，之后每年1次CT檢查，至少3年。之后仍應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，間隔期可以適當(dāng)放寬。發(fā)現(xiàn)病灶變化調(diào)整隨訪周期（增多、增大、增濃則縮短隨訪周期，或通過(guò)評(píng)估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性的對(duì)變化明顯的病灶局部切除；減少、變淡或吸收則延長(zhǎng)隨訪周期或終止隨訪）。 (6)有突出病灶的多發(fā)GGN，在首次檢查后3個(gè)月進(jìn)行CT隨訪，如