包頭市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法參考模板

1、包頭市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）包頭市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)包頭市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知發(fā)布日期：2014-03-19 14:33各旗、縣、區(qū)人民政府，稀土高新區(qū)管委會(huì)，市直各部門、單位，中直、區(qū)直企事業(yè)單位：經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)將 包頭市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（ 試行） 印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合本單位實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí) 。包頭市城鎮(zhèn)居民大病 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）   第一章 總 則    第一條 為減輕參保居民醫(yī)療費(fèi)用 個(gè)人負(fù) 擔(dān)， 進(jìn)一步完善城鎮(zhèn) 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度， 建立多 層

2、次醫(yī)療保障體系 ， 根據(jù) 關(guān)于 開展城鄉(xiāng) 居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見 （ 發(fā)改社會(huì) 2012 2605 號(hào)） 和 關(guān)于內(nèi) 蒙古自 治區(qū)開展城鄉(xiāng) 居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意 見 （ 內(nèi) 發(fā)改醫(yī)改字 2013 277 號(hào)）， 結(jié)合我市實(shí)際， 特制 定本 辦法 。    第二條 凡參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民都要參 加城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)， 包頭市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌， 全市實(shí)行統(tǒng)一政策 、 統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn) 、 統(tǒng)一管理 、 統(tǒng) 一業(yè)務(wù)流程 、 基金統(tǒng)收統(tǒng)支 。    第三條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由有資質(zhì)的商

3、業(yè)保險(xiǎn)公司 代理承辦， 通過(guò)招標(biāo)的方式確定承辦單位， 合作期限為三年 。 市醫(yī) 療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中向商業(yè)保險(xiǎn)公司 投保， 根據(jù)規(guī)定商業(yè)保險(xiǎn)公司 與 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度簽訂服務(wù)協(xié)議， 明確雙方的責(zé)任 、 權(quán)利和義務(wù) 。     第二章 基金籌集和使用    第四條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以自 然年度為單 位確定，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年 30 元，參保人員個(gè)人不另行繳費(fèi) 。    第五條 市人社部門會(huì)同市財(cái)政部門每年 3 月 底前按城鎮(zhèn)居民 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)， 從上年籌集的

4、城鎮(zhèn)居民基本 醫(yī)療保險(xiǎn)基金中 劃撥， 按協(xié)議規(guī)定將基金的 80% 向 承辦的保險(xiǎn)公 司 一次性劃轉(zhuǎn)， 其余 20% 作為 年度考核預(yù)留 款， 經(jīng)考核后再予以 結(jié)算 。    第六條 按照收支平衡 、 保本微利的原則 ， 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān) 的城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年保費(fèi)盈利率應(yīng)控制在 5% 以內(nèi)， 超 出部分應(yīng)全部返還居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金， 對(duì)政策性虧損建立 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制 。    第七條 經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司 必須建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶 ， 專款專用， 不得挪 作他用 。 

5、60;  第八條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 、 待遇水平 、 起付線標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額， 根據(jù)基金收支情況， 由市人力資源和 社會(huì)保障局報(bào)經(jīng)市人民政府同意后適時(shí)調(diào)整 。第三章 待遇范圍及標(biāo)準(zhǔn)    第九條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間 、 結(jié)算年度 與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致 。    第十條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍如下：    （ 一） 城鎮(zhèn)居民年度累計(jì)超過(guò)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上 部分的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 。 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指城鎮(zhèn)居民因病住院施治發(fā) 生

6、的合理診療及藥品費(fèi)用， 包括符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)由個(gè) 人負(fù) 擔(dān)的費(fèi)用， 基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍外， 治療必需的診療和藥品 費(fèi)用 。    （ 二） 城鎮(zhèn)居民（ 包括在校 、 在園學(xué)生） 無(wú)第三方責(zé)任情況下 因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用 。     第十一條 參保人員 發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用 屬于下列 情形之一 的，城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付：    （一） 在國(guó)外或港 、 澳 、 臺(tái)地區(qū)的；    （二） 自殺 、 自殘的（精神病除外）；  

7、;  （三） 斗毆 、 酗酒 、 吸毒及其他違法犯罪行為所致傷病的；    （ 四） 交通事故 、 民 事傷害 、 醫(yī)療事故等應(yīng)由 第三方承擔(dān)責(zé) 任的；（五） 基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他不予支付項(xiàng)目 。第十二條 一個(gè)自 然年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)自 付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)2 萬(wàn)元為 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)； 一個(gè)自 然年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為 6 萬(wàn)元 。    第十三條 城鎮(zhèn)居民 大病 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍 內(nèi) 支付標(biāo)準(zhǔn) 如下：     （ 一） 城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以

8、下費(fèi)用不予支付， 起 付標(biāo)準(zhǔn)以上至個(gè)人累計(jì)自 付合規(guī)醫(yī)療費(fèi) 50000 元（ 含 50000 元） 、 50001 至 100000 元 、 100001 元以上，依次分別按 50% 、 60% 、 70% 的比例支付；    （ 二） 城鎮(zhèn)居民（ 包括在校 、 在園學(xué)生） 無(wú)第三方責(zé)任因意外 傷害而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 ， 納入城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障范 圍 。 待遇標(biāo)準(zhǔn)按照 包頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法 （ 包 府發(fā) 2007 89 號(hào)） 及 進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制 度的通知 （包勞社辦發(fā) 2008 13 號(hào)） 的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。 

9、    第十四條 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療管理按照 包頭 市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法 及其相關(guān)政策和規(guī)定執(zhí)行 。第四章 管理和監(jiān)督第十五條 市人力資源和社會(huì)保障局負(fù) 責(zé)全市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ) 充醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作， 各旗（ 縣 、 區(qū)） 人力資源 和社會(huì)保障局 負(fù) 責(zé)本行政區(qū)域內(nèi) 的管 理和監(jiān)督檢查工作， 市 、 旗 （ 區(qū) 、 縣） 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù) 責(zé)與 商業(yè)保險(xiǎn)公司 做好具體業(yè)務(wù)經(jīng) 辦工作 。 財(cái)政部門 負(fù) 責(zé)做好城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金的預(yù)算和 撥付工作， 民政部門 負(fù) 責(zé)做好城鎮(zhèn)居民中 享受本市城市居民最低 生活保障等人員 的身

10、 份認(rèn)證和參保工作， 做好待遇銜接及困 難人 員 的醫(yī)療救助工作， 殘聯(lián)負(fù) 責(zé)做好殘疾人的殘疾等級(jí)認(rèn)定及殘疾 人參保工作， 發(fā)展改革 、 審計(jì) 、 衛(wèi)生 、 公安 、 藥品 監(jiān)督等有關(guān)部 門， 要根據(jù)各自 職責(zé)， 協(xié)同 配合， 確 保城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保 險(xiǎn)制度順利實(shí)施 。    第十六條 經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公 司 必須建立健全各項(xiàng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控制度， 規(guī)范支付時(shí)效， 確保城鎮(zhèn) 居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策落到實(shí)處， 使參保居民及時(shí)享受大病補(bǔ) 充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 。    第十七條 商業(yè)保險(xiǎn)公司 應(yīng)發(fā)揮自 身優(yōu)勢(shì)， 提

11、供 “ 一條龍 ” 結(jié) 算服務(wù)， 使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與 城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè) 務(wù)實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，為參保人員提供方便 、 快捷的服務(wù) 。    第十八條 參保人員 、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 如違反規(guī)定騙取醫(yī)療保 險(xiǎn)基金的，依據(jù)有關(guān)規(guī)定予以處罰 。    第十九條 經(jīng)辦居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作人員 濫用 職 權(quán) 、 徇私舞弊 、 玩忽職守 、 違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定， 造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金 損失的， 由人力資源和社會(huì)保障部門責(zé)令追回， 并根據(jù)情節(jié)輕重給 予相應(yīng)處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任 。第五章 附 則    第二十條 保險(xiǎn)人