臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-新生兒敗血癥參考模板

1、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師新生兒敗血癥    新生兒敗血癥（Sepsle Neonatorum）是指新生兒期病菌侵入血液循環(huán)并在其中生長繁殖及產(chǎn)生毒素而造成的全身感染。發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰的1-10%，出生體重越輕，發(fā)病率越高。根據(jù)國內(nèi)近年報告其病死率在早產(chǎn)兒高達(dá)30%，足月兒為11.3-19.2%.因癥狀隱匿而無特異性，早期診斷常有困難，必須提高警惕，及時作出診斷并作徹底的治療。    一、病因    （一）新生兒免疫特點：病原菌入血是否引起敗血癥，除受病原菌種類及毒力影響外，還與新生兒自身的免疫特點有關(guān)。 &

2、#160;  1.非特異性免疫新生兒皮膚角化層和真皮層薄嫩，膠原纖維排列疏松，機(jī)械阻擋病原菌入侵的外部屏障易受損傷；臍部未愈合又為病原菌提供了直接入侵的門戶。粘膜通透性高，纖毛、腺體細(xì)胞及其分泌物等構(gòu)成的粘膜屏障功能不足，新生兒血中中性粒細(xì)胞儲備不足，吸附、吞噬并殺滅病原菌的能力差，尤其是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒或有缺氧、酸中毒存在時更明顯。新生兒補(bǔ)體成分及體液中的各種酶都明顯低于成人，C3僅為成人的60%，且補(bǔ)體活力下低下，不能有效地協(xié)助殺死病原菌。所以，入血的細(xì)菌易于繁殖播散發(fā)展為敗血癥。    2.特異性免疫功能新生兒已具備基本的細(xì)胞免疫功能。正常兒

3、在宮內(nèi)未能接觸各種病原菌的抗原物質(zhì)，生后5-10天未致敏的T細(xì)胞不能充分發(fā)揮特異性細(xì)胞免疫作用且反應(yīng)速度緩慢、產(chǎn)生各種淋巴因子和干擾素的量不足，加之巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞功能差，故新生兒細(xì)胞免疫功能較成人差。母親血中IgM不能通過胎盤傳給胎兒，而IgM是抗革蘭氏陰性（G-）桿菌的主要抗體，故新生兒易發(fā)生G-桿菌感染，尤其是大腸桿菌敗血癥。新生兒血中IgA不足，易患呼吸道及消化道感染。近年來研究發(fā)現(xiàn)，IgG亞類結(jié)構(gòu)和功能異常IgG亞類比例失衡也容易發(fā)生某些感染。例如，母血中IgG降低，新生兒則易患B族鏈球菌（GBS）感染。    （二）病原菌：早發(fā)型多于生后12-4

4、8小時發(fā)病，較少見，病情危重，系宮內(nèi)或分娩時感染所致。國內(nèi)以G-桿菌多見，尤其以大腸桿菌最常見，GBS在國外多見，但在我國很少。晚發(fā)型于出生3天后發(fā)病，系產(chǎn)后感染所致。在我國以G+球菌，特別是金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢，可在新生兒室爆發(fā)流行。有報告綠膿桿菌僅次于金黃色葡萄球菌，鼠傷寒桿菌在我國也很常見，亦可于新生兒室爆發(fā)流行。此外，表皮葡萄球菌日益增多，厭氧菌及機(jī)會菌感染也應(yīng)注意。    （三）感染途徑    1.宮內(nèi)感染：母親孕期有感染（如敗血癥等）時，細(xì)菌可經(jīng)胎盤血行感染胎兒。    2.產(chǎn)時感染：產(chǎn)程延長

5、、難產(chǎn)、胎膜早破時，細(xì)菌可由產(chǎn)道上行進(jìn)入羊膜腔，胎兒可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃腸炎、中耳炎等，進(jìn)一部發(fā)展成為敗血癥。也可因消毒不嚴(yán)、助產(chǎn)不當(dāng)、復(fù)蘇損傷等使細(xì)菌直接從皮膚、粘膜破損處進(jìn)入血中。    3.產(chǎn)后感染：最常見，細(xì)菌可從皮膚、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途徑侵入血循環(huán)，臍部是細(xì)菌最易侵入的門戶。    二、臨床表現(xiàn)：    新生兒患病時大多無特異性癥狀，患敗血癥時亦缺乏“典型”表現(xiàn)，主要癥狀為少吃（或吸吮無力）、少哭（或哭聲低微）、少動（或全身虛弱）、反應(yīng)低下（或精神萎靡）、體溫不升（

6、或隨外界溫度波動）、體重不增或黃疸迅速加重等。上述癥狀并非同時出現(xiàn)，亦非一定全部出現(xiàn)，所以對未成熟兒及初生數(shù)日內(nèi)的新生兒有上述可疑感染病史者，僅有1-2個癥狀出現(xiàn)時即應(yīng)引起重視。如出現(xiàn)以下較特殊表現(xiàn)時，常提示有敗血癥之可能。    1.黃疸；可為敗血癥的唯一表現(xiàn)。黃疸迅速加重或退而復(fù)現(xiàn)無法解釋時，均應(yīng)懷疑本癥。    2. 肝脾腫大：尤其是無法解釋的肝腫大。    3.出血傾向：可有瘀點、瘀斑、甚至DIC.    4.休克表現(xiàn)：面色蒼白、皮膚出現(xiàn)大理石樣花紋、脈細(xì)而速、肌張力

7、低下、尿少尿閉等。    三、并發(fā)癥：    重癥患兒容易并發(fā)化膿性腦膜炎、肺炎、肺膿腫、膿氣胸、肝膿腫及其它部位轉(zhuǎn)移性膿腫，亦可發(fā)生腹膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、骨髓炎及二重感染。    四、診斷：    本病的癥狀缺乏特異性，早期診斷有一定困難。凡遇母親孕期有感染史、出生時有消毒不嚴(yán)、產(chǎn)程延長、胎膜早破及羊水污染，生后有皮膚、粘膜損傷或感染（如臍炎、膿皰疹）的新生兒，結(jié)合臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮本病的可能。    （一）診斷指標(biāo)  &

8、#160; 1.臨床具有感染中毒表現(xiàn)。    2.血培養(yǎng)2次或2-3份標(biāo)本均有同一細(xì)菌，且與藥物敏感試驗一致。    3.血培養(yǎng)1次陽性。    4.從腦脊液、獎膜腔液、尿液或深部組織分離出同一細(xì)菌。    5.白細(xì)胞桿狀核細(xì)胞20%中性粒細(xì)胞總數(shù)，白細(xì)胞總數(shù)< 5000或出生3天后> 20000.    6.產(chǎn)程延長、胎膜早破、消毒不嚴(yán)接生史。    7.皮膚、粘膜損傷史。  

9、60; 8.皮膚、粘膜或深部組織有化膿性感染。    （二）確診為敗血癥的條件    凡具備以上第1，2條者；具備上述1，3，4，條者；具備上述第1，3條者（但病原菌為非條件致病菌）均可確診。    （三）臨床表診斷為敗血癥的依據(jù)    血培養(yǎng)1次陽性、病原菌為條件致病菌，具有1，5，6，7條中任何一條，只能臨床診斷為敗血癥。    五、治療    （一）病因治療及病灶清除：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗選用有殺菌作用的抗生

10、素。如G+菌選用青霉素類，產(chǎn)酶菌株選用新青霉素類或第一代頭孢菌素、林可霉素等；G菌選用氨芐青霉素、核糖霉素或第2、3代頭孢菌素。在病菌不明確時可選用抗菌譜較寬的藥物。重癥感染可聯(lián)合用藥，但應(yīng)注意由此引起的菌群紊亂及二重感染。為盡快達(dá)到有效血藥濃度應(yīng)采用靜脈途徑給藥。療程視血培養(yǎng)結(jié)果、療效、有無并癥而異，一般7-14天，有并發(fā)癥者應(yīng)治療3周以上。局部有臍炎、皮膚化膿灶、口腔粘膜潰爛等應(yīng)作相應(yīng)處理，切斷感染源。    （二）免疫治療：可直接補(bǔ)充新生兒血中的各種免疫因子及抗體，增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)疾病恢復(fù)。方法包括多次小量輸入新鮮全血或血漿，換血療法，粒細(xì)胞輸注，以及免疫球蛋白、免疫核糖核酸治療等。    （三）補(bǔ)充營養(yǎng)維持體液平衡：應(yīng)保證熱卡供應(yīng)，及時糾正水、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂。    （四）對癥治療：采用物理方法使患兒保持正常體溫。發(fā)紺時可吸氧。有循環(huán)障礙者應(yīng)補(bǔ)充血容量并用血管活性藥物。煩躁、驚厥可用鎮(zhèn)靜止驚藥。有腦水腫時應(yīng)用脫水劑。    六、預(yù)防    針對特有感染途徑，采取有效措施，完全可以