賈莉婷：封閉抗體

1、1 鄭州大學第三附屬醫(yī)院鄭州大學第三附屬醫(yī)院 賈莉婷賈莉婷 20112011年年9 9月月2一、流產一、流產二、反復性自然流產（二、反復性自然流產（RSA）三、封閉抗體的檢測三、封閉抗體的檢測四、四、 RSA淋巴細胞免疫治療淋巴細胞免疫治療 3n流產定義流產定義 凡妊娠不足凡妊娠不足2828周，體重不足周，體重不足10001000克而妊娠終克而妊娠終止者，稱為流產止者，稱為流產。 n根據(jù)流產發(fā)生的時間分為式根據(jù)流產發(fā)生的時間分為式| 早期流產：早期流產：流產發(fā)生于妊娠流產發(fā)生于妊娠1212周前周前| 晚期流產：晚期流產：流產發(fā)生于妊娠流產發(fā)生于妊娠12122828周周n流產又分：流產又分：為人

2、工流產和自然流產為人工流產和自然流產4n流產病因流產病因|遺傳基因缺陷：遺傳基因缺陷：在早期流產時，染色體異常，在早期流產時，染色體異常， 約占約占505070%70%|母體因素：母體因素：包括母體全身性疾病、生殖器官包括母體全身性疾病、生殖器官 疾病、內分泌功能失調、創(chuàng)傷、疾病、內分泌功能失調、創(chuàng)傷、 不良習慣等不良習慣等|免疫因素免疫因素|環(huán)境因素環(huán)境因素5n流產病理流產病理胚胎死亡 底蛻膜出血 胚胎與蛻膜層分離 排出6n流產的臨床表現(xiàn)流產的臨床表現(xiàn) 流產的主要癥狀是陰道出血及腹痛，根據(jù)流產流產的主要癥狀是陰道出血及腹痛，根據(jù)流產發(fā)生的時間不同，癥狀不一樣。發(fā)生的時間不同，癥狀不一樣。|早

3、期流產：早期流產：先陰道出血后腹痛先陰道出血后腹痛|晚期流產：晚期流產：先腹痛后陰道出血先腹痛后陰道出血7n流產的類型流產的類型|先兆流產：先兆流產：少量陰道出血，輕微下腹痛，無肉樣出；少量陰道出血，輕微下腹痛，無肉樣出； 查體和查體和B B超：宮口未開，胎兒胎心良好超：宮口未開，胎兒胎心良好|難免流產：難免流產：在先兆流產的基礎上，陰道流血量增多或陰在先兆流產的基礎上，陰道流血量增多或陰 道流液、腹痛加劇，流產已不可避免道流液、腹痛加劇，流產已不可避免。|不全流產：不全流產：難免流產繼續(xù)發(fā)展，使部分胚胎組織排出體外，還難免流產繼續(xù)發(fā)展，使部分胚胎組織排出體外，還 有部分組織殘留于宮腔內嵌于子

4、宮頸口，影響子宮有部分組織殘留于宮腔內嵌于子宮頸口，影響子宮 收縮，容易引起大量出血甚至導致失血性休克。收縮，容易引起大量出血甚至導致失血性休克。|完全流產：完全流產： 先有流產癥狀，然后胎兒胎盤完整排出先有流產癥狀，然后胎兒胎盤完整排出|稽留流產：稽留流產：胚胎或胎兒已死亡滯留于宮腔內尚未排出者胚胎或胎兒已死亡滯留于宮腔內尚未排出者|習慣性流產習慣性流產|反復性流產|流產感染：流產感染：指流產合并生殖器官局部或全身感染指流產合并生殖器官局部或全身感染8n反復性自然流產反復性自然流產|定義：指自然流產連續(xù)或不連續(xù)發(fā)生指自然流產連續(xù)或不連續(xù)發(fā)生2 2次或次或2 2 次以上者次以上者, ,約占總妊

5、娠數(shù)的約占總妊娠數(shù)的0.5%0.5%3.0%3.0% |英文：recurrent or repetitiue dpontaneous abortion，RSAn習慣性流產習慣性流產（habitual abortion） 連續(xù)流產連續(xù)流產3 3次或以上者次或以上者9n流產復發(fā)率流產復發(fā)率 既往流產次數(shù)既往流產次數(shù) 再次妊娠流產率（）再次妊娠流產率（）至少至少1個成活嬰兒的婦女個成活嬰兒的婦女 1 20-24 2 26-30 3 32-35 4 40-45沒有沒有1個成活嬰兒的婦女個成活嬰兒的婦女 2 40-4510nRSA病因（病因（1）|解剖因素：解剖因素：12121515的婦女子宮畸形、宮的

6、婦女子宮畸形、宮 腔粘連、子宮肌瘤、子宮腺肌病、腔粘連、子宮肌瘤、子宮腺肌病、 宮頸機能不全等宮頸機能不全等|內分泌因素內分泌因素：10102020的婦女黃體功能不的婦女黃體功能不 全、多囊卵巢綜合征、高泌乳素全、多囊卵巢綜合征、高泌乳素 血癥、甲狀腺疾病等血癥、甲狀腺疾病等|遺傳因素：遺傳因素：3 38 8的夫婦染色體異常；自的夫婦染色體異常；自 然流產中然流產中70%70%胚胎存在染色體異常胚胎存在染色體異常11nRSA病因（病因（2）|感染因素：感染因素：占占50。明確診斷需要進行血清。明確診斷需要進行血清 或分泌物或分泌物TORCH、支原體、衣原、支原體、衣原 體等病原微生物的檢測體等

7、病原微生物的檢測 |男方因素：男方因素：染色體異常、酗酒、吸煙等因素染色體異常、酗酒、吸煙等因素 可影響精子質量，進而引起可影響精子質量，進而引起RSA |免疫因素：免疫因素：原因不明原因不明RSARSA約占約占40%40%60%60%，其中，其中 80%80%與免疫因素有關。與免疫因素有關。 免疫因素在自然流產中的作用倍受關注免疫因素在自然流產中的作用倍受關注 12|自身免疫性自身免疫性 約約13與自身抗體特別是與自身抗體特別是抗磷脂抗抗磷脂抗 體（體（APL）有關，另外還可能與存在有關，另外還可能與存在 抗精子抗體、血型不合等有關。抗精子抗體、血型不合等有關。 強烈的凝血活性強烈的凝血活性

8、 血栓形成血栓形成 APL 直接造成血管內皮細胞損傷直接造成血管內皮細胞損傷 流產流產 抑制滋養(yǎng)細胞的功能抑制滋養(yǎng)細胞的功能 影響胚胎著床影響胚胎著床 |同種免疫性同種免疫性 主要是主要是 13自身免疫性自身免疫性同種免疫性同種免疫性14n封閉抗體的概念封閉抗體的概念|是人類白細胞抗原、滋養(yǎng)層及淋巴細胞交叉是人類白細胞抗原、滋養(yǎng)層及淋巴細胞交叉反應抗原等刺激母體免疫系統(tǒng)，所產生的一反應抗原等刺激母體免疫系統(tǒng)，所產生的一類類IgG型抗體。型抗體。| antiphospholipid antibody，APLA| blocking antibodies，BA nAPLA產生機制產生機制|由于由于H

9、LA基因的遺傳多態(tài)性，個體之間細胞基因的遺傳多態(tài)性，個體之間細胞膜表面的膜表面的HLA抗原分子相容性概率很低，構抗原分子相容性概率很低，構成了同種免疫。成了同種免疫。 |母體對妊娠胚胎作為異體抗原的辨識，能刺母體對妊娠胚胎作為異體抗原的辨識，能刺激母體產生足夠以維持妊娠所需的激母體產生足夠以維持妊娠所需的APLA。15nAPLA功能 保護和刺激胎盤細胞生長、分化。保護和刺激胎盤細胞生長、分化。 nAPLA 類型類型|抗溫抗溫B細胞抗體細胞抗體|抗冷抗冷B細胞抗體細胞抗體|抗特異性抗體抗特異性抗體|抗滋養(yǎng)層及淋巴細胞交叉反應抗原抗體抗滋養(yǎng)層及淋巴細胞交叉反應抗原抗體|抗抗Fc受體的抗體受體的抗體

10、|抗父體的補體依賴性抗體抗父體的補體依賴性抗體16n正常母正常母-胎免疫狀態(tài)胎免疫狀態(tài) 父源性父源性HLAHLA抗原抗原 母體免疫系統(tǒng)母體免疫系統(tǒng) 封閉抗體封閉抗體 妊娠成功妊娠成功 母母- -胎耐受胎耐受 nRSA母母-胎免疫狀態(tài)胎免疫狀態(tài)|識別低下型：識別低下型：封閉抗體缺乏為主要特征封閉抗體缺乏為主要特征|識別過度型識別過度型 |識別紊亂型識別紊亂型nRSA母母-胎免疫紊亂結局胎免疫紊亂結局|封閉抗體形成不足封閉抗體形成不足 滋養(yǎng)細胞偽裝無效滋養(yǎng)細胞偽裝無效|滋養(yǎng)細胞不能生長、分化滋養(yǎng)細胞不能生長、分化 滋養(yǎng)細胞死亡滋養(yǎng)細胞死亡|激活激活IIII、IIIIII、IVIV、V V免疫紊亂免

11、疫紊亂17nAPLA在機體中的作用在機體中的作用|APLA中和同種異體抗原，防止輔助中和同種異體抗原，防止輔助T細胞識別胎兒細胞識別胎兒抗原而不使胎兒受到排斥抗原而不使胎兒受到排斥|APLA封閉同種抗原刺激淋巴細胞產生巨噬細胞移動封閉同種抗原刺激淋巴細胞產生巨噬細胞移動抑制因子抑制因子|APLA直接作用于具有免疫能力的細胞如直接作用于具有免疫能力的細胞如:CTL細胞、細胞、NK細胞等，抑制淋巴細胞反應（細胞等，抑制淋巴細胞反應（MLR）|APLA直接結合到靶細胞的抗原上，從而降低它們對直接結合到靶細胞的抗原上，從而降低它們對受體細胞參與的免疫反應的敏感性。受體細胞參與的免疫反應的敏感性。 18

12、 總之，總之， APLA封閉母體淋巴細胞對滋養(yǎng)層的細封閉母體淋巴細胞對滋養(yǎng)層的細胞毒作用，阻止母親免疫系統(tǒng)對胚胎的攻擊，胞毒作用，阻止母親免疫系統(tǒng)對胚胎的攻擊， 是人是人 類成功妊娠不可缺少的重要前提（保護性抗體）。類成功妊娠不可缺少的重要前提（保護性抗體）。 若若APLA產生不足產生不足，母體對胎兒產生強烈的排，母體對胎兒產生強烈的排斥現(xiàn)象，發(fā)生于孕早期可出現(xiàn)反復自然流產，孕晚斥現(xiàn)象，發(fā)生于孕早期可出現(xiàn)反復自然流產，孕晚期則可出現(xiàn)妊娠高血壓疾病、胎兒宮內生長受限、期則可出現(xiàn)妊娠高血壓疾病、胎兒宮內生長受限、甚至出現(xiàn)胎死宮內等。甚至出現(xiàn)胎死宮內等。因此，反復自然流產患者檢測因此，反復自然流產患

13、者檢測APLA非常必要！非常必要！19n封閉抗體的檢測方法封閉抗體的檢測方法| 細胞毒試驗細胞毒試驗| ELISA法法| 流式細胞術流式細胞術20n標本： 患者不抗凝全血、丈夫抗凝和不抗凝全血各1管n方法 1、對照管：丈夫抗凝血100+丈夫血清丈夫血清50l+CD 3 、 CD 4 、CD 8 單克隆抗體20l 2、測定管：丈夫抗凝全血100+患者血清患者血清50l+CD 3 、 CD 4 、CD 8 單克隆抗體20l 孵育30min，加入紅細胞溶解液3ml，PBS洗滌1次； 流式分析對照管和測定管CD +3/CD +4 /CD +8 細胞比例n計算公式 封閉效率（%）= 對照管 - 測定管C

14、D比例n結果判斷 1、三項中只要有一項出現(xiàn)負值，提示封閉抗體缺乏 2、封閉抗體陽性：三項全部正值，提示正常21222324n淋巴細胞免疫治療概況淋巴細胞免疫治療概況 （Lymphoeyte immunology therapy, LIT）|1970-1979年年 Beer開始開始LIT的實驗動物研究的實驗動物研究|1978年年 用于用于RSA婦女婦女|流產次數(shù)越多或流產次數(shù)越多或IVF失敗次數(shù)越多，免疫紊亂失敗次數(shù)越多，免疫紊亂越嚴重越嚴重 | 自身免疫問題（自身免疫問題（APL陽性，陽性，ANA陽性），使陽性），使LIT的有效性減少的有效性減少60 。25nLIT治療適應癥治療適應癥|對于對

15、于RSA、多次、多次IVF失敗失敗的患者，首先應排除的患者，首先應排除解剖、內分泌、感染、遺傳、自身免疫等因素解剖、內分泌、感染、遺傳、自身免疫等因素|男方未感染乙肝、丙肝、愛滋、梅毒等傳染病男方未感染乙肝、丙肝、愛滋、梅毒等傳染病 |對該類患者進行對該類患者進行封閉抗體檢查封閉抗體檢查，如果患者封閉，如果患者封閉抗體為陰性，則可選用丈夫淋巴細胞主動免疫抗體為陰性，則可選用丈夫淋巴細胞主動免疫療法進行治療。療法進行治療。26n治療流程（治療流程（1）|門診醫(yī)師在接診后要仔細詢問病史，對患者門診醫(yī)師在接診后要仔細詢問病史，對患者進行了各項檢查后，決定是否采用該方法。進行了各項檢查后，決定是否采用

16、該方法。|與患者進行溝通，取得夫婦雙方同意。與患者進行溝通，取得夫婦雙方同意。|在治療前，需檢測男方是否感染乙肝、丙肝、在治療前，需檢測男方是否感染乙肝、丙肝、愛滋、梅毒等傳染病，結果正常才能做免疫愛滋、梅毒等傳染病，結果正常才能做免疫治療；抽血與免疫注射需避開女性月經期。治療；抽血與免疫注射需避開女性月經期。|男方按預約早晨空腹抽血男方按預約早晨空腹抽血2030ml，嚴格無菌操作下分離提取淋巴細胞，調整淋巴細胞濃度；當日下午女方接受淋巴細胞免疫治療。當日下午女方接受淋巴細胞免疫治療。27n治療流程（治療流程（2）|囑咐夫婦雙方于囑咐夫婦雙方于 34周后，再按預約時間周后，再按預約時間接受免疫

17、治療，接受免疫治療，3次為一個療程。次為一個療程。|一個療程結束后，復查封閉抗體。醫(yī)師根據(jù)一個療程結束后，復查封閉抗體。醫(yī)師根據(jù)封閉抗體水平決定是否安排妊娠，或進入下封閉抗體水平決定是否安排妊娠，或進入下一療程治療；治療期間應避孕。一療程治療；治療期間應避孕。|如封閉抗體仍為陰性，則需繼續(xù)注射治療，如封閉抗體仍為陰性，則需繼續(xù)注射治療，直至轉為陽性后再考慮受孕，妊娠后繼續(xù)一直至轉為陽性后再考慮受孕，妊娠后繼續(xù)一個療程。個療程。28nLIT后的局部表現(xiàn)后的局部表現(xiàn)|第一次注射部位可有紅、腫、癢等反應，可第一次注射部位可有紅、腫、癢等反應，可3838|第二次注射部位的反應比第一次輕。第二次注射部位的反應比第一次輕。n有效維持時間有效維持時間|通常維持終生通常維持終生 |免疫后半年如果未能妊娠，檢測淋巴細胞抗體，陰性免疫后半年如果未能妊娠，檢測淋巴細胞抗體，陰性 或不足者再次強化?；虿蛔阏咴俅螐娀8080