高血壓合并糖尿病規(guī)范化治療

1、高血壓合并糖尿病的規(guī)范化治療 劉女士只重降糖不重降壓，造成并發(fā)癥真應(yīng)該早點吃降壓藥劉女士患糖尿病和高血壓多年，她覺得糖尿病更嚴(yán)重，只重視降糖治療，對生活方式和降壓治療并不注重，不久前又診斷出了蛋白尿腎病專家告誡：高血壓合并糖尿病應(yīng)綜合治療糖尿病和高血壓常常合并存在，對心腦腎等靶器官具有極強(qiáng)的危害性，降糖和降壓治療同等重要降糖和降壓治療同等重要。除此之外，還要改善生活方式，干預(yù)其它心血管危險因素目 錄 高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病疾病概述 流行病學(xué)現(xiàn)狀 診斷和評估 高血壓合并糖尿病的治療高血壓合并糖尿病的治療我國糖尿病患病率在迅速增長中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會 http:/ Med J 2

2、008; 49(11): 868-87312.70481216男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血壓63.8%62.1%合并高血壓的糖尿病患者比例：N=19,374納入健康體檢19374例，年齡在60歲及以上的 人群，觀察高血壓和糖尿病的患病率，知曉率，控制率。我國門診超過1/3的高血壓患者合并糖尿病胡大一等 中華心血管雜志2010；38（3）：230-238一項全國范圍內(nèi)多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，累計收集心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診18歲以上高血壓患者5086例高血壓合并糖尿病患病率高血壓合并糖尿病患病率37.2%目 錄 高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿

3、病疾病概述 流行病學(xué)現(xiàn)狀 診斷和評估 高血壓合并糖尿病的治療高血壓合并糖尿病的治療高血壓合并糖尿病的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平a（mmol/L）1.糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加上隨機(jī)血糖檢測11.1或2.空腹血糖（FPG）7.0或3.葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖11.1糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)人群診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg糖尿病糖尿病收縮壓收縮壓130mmHg130mmHg和和/ /或或舒張壓舒張壓80mmHg80mmHg注：無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查；空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時未進(jìn)食熱量；隨機(jī)

4、血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量減低；a只有相對應(yīng)的2小時毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿?。?小時血糖12.2 mmol/L；糖耐量減低：2小時血糖8.9 mmol/L且12.2 mmol/L注：無在靜息（安靜）狀態(tài)下，進(jìn)行非同日三次血壓測量，均達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷為高血壓中國2型糖尿病防治指南（2010年版）高血壓合并糖尿病：均屬于“很高?！比巳?高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層其它危險因素和病史其它危險因素和病史高血壓高血壓1級2級3級無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高危3個其他危險因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病糖尿

5、病很高危很高危很高危很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2010糖尿病 + 高血壓 = 事件風(fēng)險顯著增加 糖尿病一旦合并高血壓：糖尿病一旦合并高血壓： 心腦血管事件的風(fēng)險至少是單純高血壓或單純糖尿病的倍倍 加速視網(wǎng)膜病變以及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展 死亡風(fēng)險將增加7.27.2倍倍中國高血壓防治指南20101+12高血壓合并糖尿病的其它危險因素不可不可控性控性危險因素危險因素可控性可控性危險因素危險因素增齡血脂異常男性性別吸煙早發(fā)心血管家族史超重/肥胖種族缺乏運動精神緊張?zhí)悄虿』颊叨嘀匦难芪ｋU因素綜合管理中國專家共識目 錄 高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病疾病概述 高血壓合并糖尿病的治療高

6、血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療高血壓合并糖尿病需進(jìn)行多種心血管因素的綜合干預(yù)高血壓是一種“心血管心血管綜合征綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預(yù)2010 中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南綜合治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）綜合治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）是顯著減少糖尿病大、小血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險的最有效措施。本指南更加強(qiáng)調(diào)了綜合治療的重要性2010中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南多種心血管因素的綜合干預(yù)措施糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識建議多重心血管危險因素

7、綜合管理應(yīng)包括：生活方式管理血糖管理血壓管理 血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識目 錄 高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病疾病概述 高血壓合并糖尿病的治療高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療飲 食脂肪1.不超過總能量的30%2.飽和脂肪酸不應(yīng)超過總能量的10%，不宜攝入反式脂肪酸3. 膽固醇攝入量14-16mmol/L,明顯的低血糖或血糖波動較大暫時不應(yīng)進(jìn)行體育鍛煉暫時不應(yīng)進(jìn)行體育鍛煉?？?制 體 重中國高血壓防治指南2010目標(biāo)手段措施體重指數(shù)

8、：BMI24 kg/m腰圍：男性90cm 女性85cm3-6個月個月內(nèi)減重5%-10%1. 減少總的食物攝入量。2. 增加足夠的活動量。3. 肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。戒 煙中國高血壓防治指南2010目標(biāo)手段措施堅決放棄吸煙提倡科學(xué)戒煙1. 宣傳吸煙危害與戒煙的益處。2. 為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。3. 戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。4. 公共場所禁煙；避免被動吸煙。不良情緒矯治精神狀況檢查（量表測評）焦慮/抑郁等心理疾患疾病相關(guān)性精神緊張正常非藥物或藥物治療重癥患者精神心理科醫(yī)生協(xié)助診治病情評估的常規(guī)內(nèi)容避免過度關(guān)注避免過度關(guān)注,

9、 ,樹樹立可防治的信心立可防治的信心重視疾病危害重視疾病危害, ,樹樹立終身治療的觀念立終身治療的觀念糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識目 錄 高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病疾病概述 高血壓合并糖尿病的治療高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療降糖治療的目標(biāo)值 HbA1c是血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，2010年中國2型糖尿病防治指南將HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為7.0%，基于以下原因： 與國際上主要的糖尿病指南保持一致 多項大型循證醫(yī)學(xué)研究證明，HbA1c降至7.0%時微血管并發(fā)癥已明顯降低，進(jìn)一步降低

10、使低血糖風(fēng)險增加 新近多項臨床試驗發(fā)現(xiàn)，病程較長、攜帶大血管病變危險因子較多或已發(fā)生大血管病變的2型糖尿病患者中，進(jìn)一步降低血糖可能增加死亡發(fā)生的風(fēng)險中國2型糖尿病防治指南（2010年版）注：注：HbA1c：糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白目 錄 高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病疾病概述 高血壓合并糖尿病的治療高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療高血壓是最重要的心血管疾病危險因素中華心血管病雜志.2006, 34(12)：1133-8.中國11省市隊列人群危險因素與心血管病發(fā)病危險的比較（n=30 378）1

11、.9141.751.7321.3871.291.19100.51.01.52.02.5高血壓高血壓吸煙吸煙高高TC低低HDL-C肥胖肥胖糖尿病糖尿病急性冠心事件的相對風(fēng)險急性冠心事件的相對風(fēng)險降壓獲益及降壓目標(biāo)臨床研究證據(jù)降壓目標(biāo)一般糖尿病患者：130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心?。?40/90mmHg。UKPDS研究研究收縮壓每 10mmHg 糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥 12% 死亡風(fēng)險 15%ADVANCE研究研究 平均血壓5.6/2.2 mmHg 微血管或大血管事件 9% 心血管死亡率 14% 全因死亡事件 14%強(qiáng)化降壓（收縮壓120mmHg） vs.常規(guī)降壓 （收縮壓140mmHg） 患

12、者并未進(jìn)一步獲益不良事件反而顯著增加中國高血壓防治指南2010ACCORD研究研究降壓藥物的應(yīng)用時機(jī)BP 140/90mmHg或有蛋白尿非藥物治療3個月血壓仍未達(dá)標(biāo)非藥物治療+藥物治療藥物治療SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血壓合并糖尿病中國高血壓防治指南2010中國糖高共識推薦高血壓合并糖尿病患者首選RAS抑制劑 基于大量臨床試驗證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療高血壓合并糖尿病的基石藥物 ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進(jìn)展等，因而被推薦為高血壓合并糖尿病患者的首選降壓藥物 2型糖尿病的降壓治療與相關(guān)并

13、發(fā)癥(特別是腎臟損害)防治方面， ARB類藥物具有更充分的研究證據(jù)，推薦首先選用糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010; 18(12): 1177-83使腎臟近曲小管血管緊張素原表達(dá)增高, 使系膜細(xì)胞合成Ang增多RAS激活血管收縮醛固酮分泌增加交感神經(jīng)興奮血壓升高糖尿病腎病 RAS激活使糖尿病患者降壓達(dá)標(biāo)困難和腎病發(fā)展糖尿病時腎臟局部的Ang降解速度減慢高血糖腎臟局部產(chǎn)生的Ang可直接導(dǎo)致系膜細(xì)胞和足突細(xì)胞的損害, 促進(jìn)蛋白尿的形成趙俐麗,國外醫(yī)學(xué) 老年醫(yī)學(xué)分冊,2008: 29(4): 168-72Graciano ML, et al. J Am So

14、c Nephrol, 2004; 15( 7): 1805-15RAS抑制劑，新一代降壓藥物降壓同時全面保護(hù)心腎RAS激活血管收縮醛固酮分泌增加交感神經(jīng)興奮血壓升高冠狀動脈收縮心肌收縮增加左心室肥厚心臟損傷腎小球毛細(xì)血管阻力增加系膜和足突細(xì)胞損害腎病發(fā)生、發(fā)展趙俐麗等,國外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊. 2008; 29 (4): 168-72Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89卒中血管病變視網(wǎng)膜病變心臟損傷腎病RAS抑制劑血管緊張素原血管緊張素原肝臟血管緊張素血管緊張素 I血管緊張素血管緊張素 II腎腎素素ACERA

15、S和血管緊張素II生成及作用ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶）：主要存在于肺部,但在身體其它部位也有存在;同時使緩激肽失活Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89腎素：將血管緊張素原分 解成血管緊張素I血管緊張素原：主要由肝臟大量產(chǎn)生并分泌到血漿中的一種蛋白血管收縮醛固酮分泌增加,水鈉潴留交感神經(jīng)興奮血管和心肌間質(zhì)纖維化血管舒張水鈉分泌 抗增殖/抑制細(xì)胞生長 細(xì)胞分化AT1AT2其它其它AT受體受體直接途徑非ACE途徑血管緊張素原腎素血管緊張素 IACE血管緊張素 IIAT1AT2血管舒張水鈉分泌抗增殖/抑制細(xì)胞生長細(xì)

16、胞分化直接途徑ARB血管收縮醛固酮分泌增加,水鈉潴留交感神經(jīng)興奮血管和心肌間質(zhì)纖維化血壓升高血壓降低非ACE途徑其它AT受體Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749 ARB特異性阻斷AT1,不影響AT2降壓更完全,同時保護(hù)靶器官ARB：血管緊張素II受體阻滯劑血管緊張素原腎素血管緊張素 IACE血管緊張素 IIAT1AT2直接途徑ACEI緩激肽 降解產(chǎn)物咳嗽、血管神經(jīng)性水腫血管收縮醛固酮分泌增加

17、,水鈉潴留交感神經(jīng)興奮血管和心肌間質(zhì)纖維化血壓升高血壓降低非ACE途徑其它AT受體Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749 ACEACEI阻斷不完全,且會產(chǎn)生干咳等副作用ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管舒張水鈉分泌抗增殖/抑制細(xì)胞生長細(xì)胞分化安博維起效迅速,第2周降低收縮壓達(dá)13mmHg2 周8 周-12.7-9.5-20.3-14.6-0-5-10-15-20與基線相比血壓下降值(mmHg

18、)收縮壓舒張壓黃潔等, Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2): 94-96 研究簡介：圖中所示的研究是一項隨機(jī)對照研究,入選137例輕中度高血壓患者隨機(jī)分為厄貝沙坦組(150mg每日一次)和貝那普利組(10mg每日一次),治療4周后,SeDBP90mmHg的患者劑量加倍,繼續(xù)服用四周,評估厄貝沙坦治療輕中度原發(fā)性高血壓的療效和安全性.Petrella R, et al. Clin Ther. 2011; 33(9): 1190-203安博維降壓達(dá)標(biāo)率顯著高于其它ARB50403020100-3-2-10321安博維氯沙坦纈沙坦坎地沙坦單藥治療達(dá)標(biāo)*的

19、患者比例%相對于起始治療時間（季度）*血壓140/90mmHgn=3490P 0.01，安博維與其它ARBs相比 一項在一項在加拿大加拿大進(jìn)行的回顧進(jìn)行的回顧性性真實世界研究真實世界研究納入納入17萬例成年高血壓萬例成年高血壓患者患者, ,比較比較了以了以ARB為基礎(chǔ)的降壓為基礎(chǔ)的降壓治療治療方案與不方案與不含含 ARB降壓降壓治療方案治療方案的血壓達(dá)標(biāo)率及的血壓達(dá)標(biāo)率及心血管事件發(fā)生率心血管事件發(fā)生率. .觀察觀察ARBARB、ACEIACEI、鈣、鈣通道通道阻滯劑、阻滯劑、受體受體阻滯劑、利尿劑阻滯劑、利尿劑5 5種種 常見的單藥治療的血壓達(dá)標(biāo)率常見的單藥治療的血壓達(dá)標(biāo)率, ,以及各種以及

20、各種ARBARB單單藥治療的血壓達(dá)標(biāo)率藥治療的血壓達(dá)標(biāo)率. .與基線相比血壓下降值與基線相比血壓下降值(mmHg)04812安博維降壓療效與氨氯地平相當(dāng)收收 縮縮 壓壓舒舒 張張 壓壓-12.2-12.2-12-12-9.4-9.4-9.6-9.6安博維安博維150mg(N=89)氨氯地平氨氯地平5mg(N=92)Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2005 Sep;6(2):84-9P=0.885P=0.806研究簡介研究簡介:多中心多中心,隨機(jī)隨機(jī),雙盲雙盲,平行研究平行研究.經(jīng)過經(jīng)過3周周,單盲單盲,安慰劑導(dǎo)入期后安

21、慰劑導(dǎo)入期后,181例患者例患者1：1隨機(jī)接受安博維隨機(jī)接受安博維150mg和氨氯地平和氨氯地平5mg,治療治療4周周.觀察觀察4周后兩組的血壓變化情況周后兩組的血壓變化情況.安博維可顯著改善胰島素抵抗研究入組188例2型糖尿病合并代謝綜合征患者，接受常規(guī)降糖治療基礎(chǔ)上加用安博維150mg/天，治療12個月HOMA(Homeostasis Model Assessment):用于評價胰島素敏感性。HOMA指數(shù)越高，提示胰島素抵抗越嚴(yán)重Hypertens Res2006; 29: 849856與基線比較：*P 0.05; *P 0.016.96.2 *5.7 *86420基線基線6 6個月個月1

22、212個月個月HOMA指數(shù)糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識強(qiáng)調(diào)“及早聯(lián)合降壓” 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥是提高糖尿病患者降壓治療達(dá)標(biāo)率的有效措施 若患者血壓水平超過目標(biāo)值超過目標(biāo)值20/10mmHg，可以直接啟動，可以直接啟動聯(lián)合治療 為使血壓盡早達(dá)標(biāo)，若患者能夠耐受，血壓輕度升高者也可以直接小劑量聯(lián)合兩種降壓藥物糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識中國高血壓及糖尿病指南對高血壓合并糖尿病患者聯(lián)合治療的推薦2010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南血壓140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)直接使用藥物治療 首先考慮使用

23、首先考慮使用ARB或或ACEI，對腎臟有保護(hù)作用，且有改善糖脂代謝的好處；需要聯(lián)合用藥時,也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)2010中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 如生活方式干預(yù)3個月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時血壓即140/90 mm Hg，即應(yīng)開始藥物治療 為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以以ARB或或ACEI為基礎(chǔ)為基礎(chǔ)的降壓藥物，可以聯(lián)合使用可以聯(lián)合使用CCB、利尿、利尿劑劑等厄貝沙坦厄貝沙坦/ /氫氯噻嗪氫氯噻嗪雙重排鈉擴(kuò)血管雙重排鈉擴(kuò)血管協(xié)同增效協(xié)同增效 強(qiáng)效降壓強(qiáng)效降壓孫寧玲主編 .高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009安博諾安博諾厄貝沙坦厄貝沙坦氫氯噻

24、嗪氫氯噻嗪阻斷阻斷AT1AT1受體受體抑制水抑制水,NA+,NA+重吸收重吸收降低血管平滑肌降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)NA+NA+含量含量擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張外周血管抑制醛固酮釋抑制醛固酮釋放放, ,促進(jìn)排促進(jìn)排NA+NA+促進(jìn)水促進(jìn)水,NA+,NA+排排泄泄, ,降低血容量降低血容量擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張外周血管強(qiáng)效降壓強(qiáng)效降壓 安博諾安博諾起始治療中重度高血壓合并糖尿病患者起始治療中重度高血壓合并糖尿病患者有效降低收縮壓達(dá)有效降低收縮壓達(dá)27mmHg27mmHgINCLUSIVE研究：單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓合并糖尿病患者 Neutel JM et al. Postgrad Med 2011;123(

25、4):126-34-0-10-20-30收縮壓舒張壓-26.9-26.9-17.8-17.8治療7-8周后與基線相比血壓下降數(shù)值(mmHg)安博諾安博諾治療高血壓合并糖尿病患者達(dá)標(biāo)率高治療高血壓合并糖尿病患者達(dá)標(biāo)率高 63%63%100755025077%77%達(dá)標(biāo)率()Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480*DBP80mmHg代謝綜合征患者N=345糖尿病患者N=227INCLUSIVE研究亞組分析安博諾對血鉀的影響安博諾對血鉀的影響0.1mEq/L1Kochar M, et al AJH 1999;12(8):797-805孫寧

26、玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621厄貝沙坦可抵消厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對血鉀的影響對血鉀的影響0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天天300mg/天天8周時血清鉀與基礎(chǔ)值比較后的周時血清鉀與基礎(chǔ)值比較后的平均變化平均變化(mEq/L)2使用噻嗪類利尿劑可能誘發(fā)低鉀血癥，使用噻嗪類利尿劑可能誘發(fā)低鉀血癥， 但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導(dǎo)但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導(dǎo) 的低鉀血癥的低鉀血癥3聯(lián)合使用厄貝沙坦能通過阻斷聯(lián)合使用厄貝沙坦能通過阻斷RAAS 系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關(guān)的鉀的丟失系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關(guān)的鉀的丟失3安博諾對高血壓患者

27、安博諾對高血壓患者實驗室檢查指標(biāo)的改變實驗室檢查指標(biāo)的改變很少有臨床意義很少有臨床意義安博諾說明書目 錄 高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病疾病概述 高血壓合并糖尿病的治療高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療血脂管理（一） 改善生活方式改善生活方式 控制飲食總熱量攝入，將體重控制在理想水平內(nèi) 血脂控制目標(biāo)血脂控制目標(biāo) LDL-C 2.6 mmol/L (100mg/dl) TG 1.0 mmol/L (40mg/dl) (男性) 或 1.3 mmol/L (50mg/dl) (女性) 藥物治療時機(jī)藥物治療

28、時機(jī) 當(dāng)嚴(yán)格實施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達(dá)標(biāo)，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物 發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病，無論其血脂水平如何, 均應(yīng)在改善生活方式的基礎(chǔ)上予以他汀治療 糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會血脂管理（二） 高血壓伴糖尿病患者使用他汀治療的適應(yīng)證：高血壓伴糖尿病患者使用他汀治療的適應(yīng)證： 1.確診CVD者均需應(yīng)用他汀，無論血脂水平如何； 2.無CVD但40歲均需用他汀，無論血脂水平如何； 3.無CVD且年齡2.6也建議用他汀； 4.若他汀用至最大耐受劑量但LDL-C仍未達(dá)標(biāo)，可以LDL-C降低30-40% 為治療目標(biāo)； 5.由于在他汀治療基礎(chǔ)上加用其

29、他調(diào)脂藥物不能獲取更多心血管獲益， 一般不建議聯(lián)合使用調(diào)脂藥物治療 糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會目 錄 高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病疾病概述 高血壓合并糖尿病的治療高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療類別點收集(mg/g肌酐)24小時收集小時收集(mg/24h)定時收集(ug/min)正常蛋白尿303020微白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿300300200蛋白尿定義AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154D

30、iabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98 MAU檢測常用兩種方法： 1. 采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR， 若UACR為30mg/g-300mg /g即可診斷為MAU。 此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法； 2. 留取24h尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為 30mg-300mg/24h則可診為MAU MAU的診斷通常以的診斷通常以3個月內(nèi)個月內(nèi)23次次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者聯(lián)合測定為基礎(chǔ)。MAU的檢測方法高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識微量蛋白尿發(fā)生率微量蛋白尿發(fā)生率(%)高血壓合并糖尿病患者M(jìn)AU發(fā)生率

31、為44%DEMAND研究中國數(shù)據(jù)MAU在高血壓合并糖尿病中的診斷價值腎臟受損的最早期最敏感的可逆性指標(biāo) 腎臟受損的結(jié)果和病變加重的原因 腎臟病變嚴(yán)重程度的標(biāo)志 評估干預(yù)措施有效性的指標(biāo) 全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志 微血管：腎臟、視網(wǎng)膜血管病變 全身血管：冠心病、外周血管、卒中心腦血管腎臟事件發(fā)生和死亡的預(yù)測因子 評估干預(yù)措施有效性的指標(biāo)Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885高血壓/糖尿病患者M(jìn)AU篩查和治療流程圖高血壓和（或）糖尿病患者檢驗?zāi)蛭⒘堪椎鞍准澳虺Ｒ?guī)MAU陰性6-12月復(fù)查MAU陽性血壓正常的糖尿病患者伴MAU血糖正常的高

32、血壓患者伴MAU高血壓合并糖尿病患者伴MAU高于目標(biāo)血壓20/10mm Hg應(yīng)用應(yīng)用ARB/ACEI +HCTZ或CCB或3-4周增加ARB/ACEI 劑量血壓達(dá)標(biāo)（130/80mm Hg）MAU達(dá)標(biāo)（UACR30mg/g）MAU達(dá)標(biāo)（UACR30mg/g）使用使用ARB或或ACEI出現(xiàn)出現(xiàn)MAU，無論血糖，無論血糖/血壓水平如何血壓水平如何均應(yīng)首選均應(yīng)首選ARB/ACEI治療治療高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識終末期腎病微量白蛋白尿蛋白尿安博維全程腎臟保護(hù)研究證據(jù)A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation厄貝沙坦發(fā)病率死亡率評價項目Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001; 345: 870-78Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345: 851-600%-15%-30%-45%