放射科強(qiáng)“三甲”應(yīng)知應(yīng)會知識培訓(xùn)

1、放射科強(qiáng)“三甲”應(yīng)知應(yīng)會知識培訓(xùn) 科室基本情況（科室） 培訓(xùn)考核記錄檔案(各專業(yè)組） 疑難危重病人討論記錄檔案（診斷組） 會診記錄檔案（診斷組） 醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案（各專業(yè)組） 醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險管理檔案（介入、護(hù)理、技術(shù)） 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄（介入） 交接班管理檔案（各專業(yè)組） 科研教學(xué)管理檔案（各專業(yè)組） 感染管理記錄檔案（護(hù)理、介入） 危急值管理記錄檔案（診斷組） 醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案（各專業(yè)組） 會議記錄檔案（各專業(yè)組） 統(tǒng)計指標(biāo)（各專業(yè)組） 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案（各專業(yè)組） 科室設(shè)備管理（技術(shù)組）放射科臺賬目錄 到目前為止，醫(yī)學(xué)影像相關(guān)法律級別最高的為中華人民共和國職業(yè)病

2、防治法，為中華人民共和國主席令第52號，由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第二十四次會議于2011年12月31日通過，自公布之日起實行。由國家頒布的法令有：1989年1月13日國務(wù)院頒布第25號令放射性藥品管理辦法，自發(fā)布之日起執(zhí)行；2000年1月4日國務(wù)院發(fā)布的276號令醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例，自2000年4月1日起施行；2002年4月4日國務(wù)院發(fā)布的351號令醫(yī)療事故處理條例，自2002年9月1日起施行；2002年8月15日國務(wù)院發(fā)布的360號令中華人民共和國藥物管理法實施條例，自2002年9月15日起施行；2005年9月14日國務(wù)院發(fā)布的449號令放射性同位素與射線裝置安全

3、和防護(hù)條例，自2005年12月1日起施行。醫(yī)學(xué)影像相關(guān)法律 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。 一、首診負(fù)責(zé)制度 指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。 二、三級查房制度 三、會診制度按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)

4、當(dāng)在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。 四、分級護(hù)理制度 五、值班和交接班制度 當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點休息。各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點（全院） 六、疑難病例討論制度 疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及

5、以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 七、急危重患者搶救制度 八、術(shù)前討論制度 九、死亡病例討論制度 十、查對制度 醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 十一、手術(shù)安全核查制度 十二、手術(shù)分級管理制度 十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點（全院） 十四、危急值報告制度 指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。出現(xiàn)危急值時，應(yīng)

6、當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。 十五、病歷管理制度 十六、抗菌藥物分級管理制度 十七、臨床用血審核制度 十八、信息安全管理制度 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點（全院） 一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 二、疑難病例討論制度 三、會診管理制度 四、危重病人搶救制度 執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”。首診醫(yī)師應(yīng)在最短時間里采取有效的辦法。 按照首先就地?fù)尵鹊脑瓌t。并及時通知就診科室醫(yī)師和/或急診科醫(yī)師。在搶救危重患者的過程中，醫(yī)務(wù)人員要及時與患者家屬保

7、持良好的溝通?；颊卟∏榉€(wěn)定后，須轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)一步處理。 五、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度（介入） 六、手術(shù)分級管理和手術(shù)資格準(zhǔn)入制度（介入） 七、查對及身份識別制度 檢查時、使用對比劑時、治療時、診斷時、發(fā)報告時。 八、醫(yī)生值班交接班制度 九、PACS影像信息管理制度 對操作人員的權(quán)限嚴(yán)格按照崗位職責(zé)設(shè)定，設(shè)置相應(yīng)的密碼及口令。嚴(yán)禁操作人員泄露自己的口令。保護(hù)受檢者個人隱私。增強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全意識，自覺遵守信息安全管理有關(guān)法律、法規(guī)，不泄密。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點（放射科）西藏自治區(qū)人民醫(yī)院 Tibet Autonomous Region Peoples Hospital 十、診斷報告書寫規(guī)范 放射診斷

8、報告的書寫形式要求和規(guī)定（關(guān)于報告時限。急診臨時報告發(fā)出時限，普通X線攝片不超過檢查完畢后30分鐘，CT、MRI和造影不超過2小時。特殊檢查、疑難病例、需要問病史或要老片進(jìn)行比較的病例可以延長出報告時間。）放射診斷報告的書寫資質(zhì)要求和診斷報告審核制度（必須具備醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)證書上的執(zhí)業(yè)范圍必須為醫(yī)學(xué)影像和放射治療專業(yè)。必須具備相應(yīng)的CT或者M(jìn)RI上崗證書。） 十一、危急值報告制度 “危急值”報告實行“誰發(fā)現(xiàn)誰報告”的原則。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、患者檢查出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時通知門急診醫(yī)師或住院醫(yī)師。電話通知-按照順序，確保1人接到通知。順序：開單醫(yī)師，值班醫(yī)師和護(hù)士（工作時

9、間：主班護(hù)士。非工作時間：值班護(hù)士）。危急值報告記錄（包括檢查日期、患者姓名、住院號、床號、檢查結(jié)果、通知方法、通知時間、報告人和收到報告者。）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點（放射科）放射科危急值項目項目名稱是否需要回報危急值已有項目急性肺栓塞是否急性主動脈夾層（DeBakey 型、型）是否急性主動脈瘤破裂是否急性腦出血是否急性硬膜外出血是否急性硬膜下出血是否急性蛛網(wǎng)膜下腔出血是否消化道穿孔是否擬增加危急值項目急性腦水腫是否腦疝是否急性肺水腫是否絞窄性腸梗阻是否消化道活動性出血是否胸腔積液是否氣胸是否其他危急值需求放射科現(xiàn)行危急值報告流程 1、科室質(zhì)控檢查記錄 2、搶救藥品及器材完好 3、疑難病例分

10、析及讀片制度 4、危急值報告記錄情況 5、圖像質(zhì)量評價記錄 6、報告單書寫規(guī)范、審核流程規(guī)范 7、普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分” 8、重點病例隨訪與反饋記錄 9、專人負(fù)責(zé)安全管理記錄（體檢、輻射監(jiān)測、警告標(biāo)示、防護(hù)用品）。 10、X線檢查陽性率50%，CT陽性率60%，影像與手術(shù)后診斷符合率90%放射科質(zhì)量控制（醫(yī)務(wù)處） 一、總則 根據(jù)國家放射性同位素與射線裝置安全與防護(hù)條例及放射診療管理規(guī)定的要求。 二、放射事件應(yīng)急處理機(jī)構(gòu)與職責(zé) 1、單位成立放射事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，組織、開展放射事件的應(yīng)急處理救援工作，領(lǐng)導(dǎo)小組如下 組 長：吳文銘 副組長：格桑羅布 成 員：石荔、鄧田華、銀武

11、、雷彥明、次仁平措、盧海燕、次仁平措、米瑪普赤 聯(lián)絡(luò)（歸檔）員：劉海鵬 應(yīng)急處理電話：6371362 2、應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé) 1）定期組織對放射診療場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)情況進(jìn)行自查和監(jiān)督，發(fā)生事故隱患及時上報至院辦并落實整改措施； 2）發(fā)生人員受超劑量照射事故，應(yīng)啟動本預(yù)案； 3）事故發(fā)生后立即組織有關(guān)部門和人員進(jìn)行放射性事故應(yīng)急處理； 4）負(fù)責(zé)向衛(wèi)生行政部門及時報告事故情況； 5）負(fù)責(zé)放射性事故應(yīng)急處理具體方案的研究確定和組織實施工作； 6）放射事故中人員受照時，要通過個人劑量或其他工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量； 7）負(fù)責(zé)迅速安置受照人員就醫(yī)，組織控制區(qū)內(nèi)人員的撤離工作，并及時控制事故影響，防止事故的擴(kuò)大蔓延。放射安全事件應(yīng)急預(yù)案 三、放射性事故應(yīng)急救援應(yīng)遵循的原則：1）迅速報告原則；2）主動搶救原則；3）生命第一原則；4）科學(xué)施救，控制危險源，防止事故擴(kuò)大的原則；5）保護(hù)現(xiàn)場，收集證據(jù)的原則。 四、放射事故應(yīng)急預(yù)案： 1）發(fā)生X線事故后，要按事故報告制度迅速上報有關(guān)部門； 2）深入現(xiàn)場采取果斷措施，切斷射線裝置的電源