創(chuàng)傷性休克的急救處理教材

1、河南省現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究院中醫(yī)院骨科：朱顯威| 是機體由于各種原因的致病因素的神經(jīng)體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，心排出量降低不能滿足機體代謝的需要，導(dǎo)致重要器官廣泛細胞受損為特征的綜合征。盡管其病因有創(chuàng)傷性、失血性、心源性、感染性、神經(jīng)源性、過敏性等，但當(dāng)休克發(fā)展到一定階段，卻都表現(xiàn)出相同的病理生理特征：都有絕對或相對的有效循環(huán)血量減少導(dǎo)致機體組織、細胞處于低灌流狀態(tài)。1、外傷史；2、臨床表現(xiàn)：皮膚蒼白、冷汗、虛脫、脈搏細弱、 呼吸困難。3、檢查軟組織損傷，包括內(nèi)臟、肌肉、神經(jīng)的直接損傷。4、檢查有無骨折；5、檢查有無顱骨或脊髓外傷引起 的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。6、疑有內(nèi)出血時應(yīng)查紅細胞數(shù)和血色素，酌情

2、進行胸腹穿刺、腹腔B超、CT等。 7、估計失血量（1）休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）：正常值0.45；指數(shù)為I，失血量約1000ml；指數(shù)為2，失血約2000ml；（2）凡有下列情況之一者，失血約1500ml以上；收縮壓80mmHg；明顯蒼白或口渴，頸外靜脈塌陷；快速輸入平衡鹽溶液1000ml血壓不回升；單側(cè)血胸3000ml，膨隆狀腹腔積血20005000ml，骨盆骨折15003000ml，股骨骨折1000ml。（1）神志模糊或興奮；（2）脈搏100次/分或異常緩慢；（3）脈壓差30mmHg；（4）尿量30ml/h（成人）；（5）直腸與皮溫差3度。| | 原則：以搶救休克，保全生命為主，最大限度的減

3、少死亡率和致殘率，安排好創(chuàng)傷的救治順序，保護臟器的功能恢復(fù)給骨折愈合，組織修復(fù)創(chuàng)造有利條件；要先治療、后診斷，邊治療、邊診斷，不能因診斷而誤治療。|1、緊急處理|2、補液治療|3、抗生素應(yīng)用|4、輔助檢查|平臥或頭、軀干稍抬高，以利呼吸。下肢抬高15 20度有利于靜脈回流，保持呼吸道通暢及給氧，。|盡快建立兩條靜脈通道，并用粗針頭（輸血針頭）必要時靜脈切開；|盡早開始靜脈輸入平衡鹽溶液。|控制出血（包扎、止血、固定、穿刺引流及緊急救命性手術(shù)）；|立即備血并酌情輸血。|留置導(dǎo)尿管并記錄每小時尿量。|病情允許時可進行針對性檢查，如：x-ray照片、B超、CT等。|充分和限制性液體復(fù)蘇|A、充分液體

4、復(fù)蘇：盡快、盡早地恢復(fù)有效血容量，使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證重要臟器和組織地灌注，阻止休克地進一步發(fā)展這是傳統(tǒng)觀念和臨床措施。| 近年來，實驗和臨床證實，過分液體復(fù)蘇會增加出血量、并發(fā)癥和死亡率。| 其機制可能為：開放的血管口的出血量與主動脈根部壓力正相關(guān)；血壓恢復(fù)正常后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖掉，使已停止的出血從新開始；隨著血壓的回升，保護性血管痙攣解除，使血管擴張；輸大量液體降低了血液的粘滯度，使出血量增加。 B、限制性液體復(fù)蘇：即在活動性出血控制前限制液體的輸入量。以中等量(MAP維持在80mmHg、約30ml/kg)液體復(fù)蘇較好。具體應(yīng)以病人損傷程度程度、出血量、出血速度、出血臟器

5、、體質(zhì)、年齡、院前救治等情況而定。|A、晶體：最常用的是平衡液溶液（乳酸納林格氏液），但大量的晶體液易引起肺水腫，大量生理鹽水可引起代謝性酸中毒；| 創(chuàng)傷性休克病人血糖升高、高血糖血癥可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，不易過多補糖|B、膠體：能有效恢復(fù)滲透壓，維持有效循環(huán)血量，是創(chuàng)傷休克復(fù)蘇中廣泛應(yīng)用的較理想的液體。血漿來源困難、價格昂貴，可傳播疾病。戰(zhàn)時或重大災(zāi)害的難以保證大量傷員的供給；| 血漿代用品的開發(fā)、應(yīng)用研究非常適合臨床需要，主要有明膠（琥珀酰明膠），中低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉、縮合葡萄糖氯化鈉等。|C、高滲高張液：4.57.5高滲鹽液或加入12右旋糖酐作應(yīng)急治療；| 副作用有組織刺激甚

6、至造成壞死或血栓形成，用量過大可導(dǎo)致細胞脫水，加重出血；| 一般用量250ml，最多不超過500ml|D、血漿代用品：血安定（商品名佳樂施）由干膠原經(jīng)水解和琥珀?；渲贫桑胨テ?小時，20小時內(nèi)95以原形從腎臟排出。早期復(fù)蘇中與等量血漿作用相同而毒副作用小，因其不能補充已丟失的血漿蛋白質(zhì)，對重度休克者應(yīng)與血漿交替使用。高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液（商品名霍姆），用后10分鐘收縮壓明顯升高，但給藥速度不能太快，（每250ml應(yīng)在1530分鐘輸入）最大藥量不超過750ml，少數(shù)可發(fā)生過敏。| | 常為失血量的24倍，嚴重損失及失血，常需輸入正常血容量的1.52.5倍，因此類病人的大量血液淤積

7、在小血管中而不參加有效血循環(huán)。晶體與膠體比例一般為231|中度以上休克應(yīng)輸全血。| | 原則原則是先快后慢，先晶體后膠體，第一個小時內(nèi)輸入平衡液10001500ml，706代血漿或中分子右旋糖酐500ml。如血壓不回升可快速輸入平衡液1000ml。如仍無反應(yīng)，可輸全血12個單位，或用高滲高張液。其余液體可在隨后68小時內(nèi)輸入，根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)果及時調(diào)整。| | 主要有血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、血細胞比容及電解質(zhì)等| | 創(chuàng)傷性休克有廣泛性組織損傷，壞死組織吸收，細菌侵入等極易并發(fā)感染。一般應(yīng)使用廣譜抗生素作非特異性預(yù)防。| 納洛酮納洛酮:系統(tǒng)嗎啡復(fù)體拮抗劑,能逆轉(zhuǎn)內(nèi)啡肽對交叉神經(jīng)活性的抑制,

8、使兒茶酚胺釋放增加;抵抗內(nèi)啡肽對心臟的直接抑制,增加心肌收縮力,提高心輸出量;穩(wěn)定溶酶體膜,抑制中性粒細胞釋放超氧化自由基,糾正微循環(huán)痙攣;因而對抗低血壓,改善休克的血液動力學(xué),增加重要器官的血液灌注.劑量0.4mg-1.2mg，靜脈用藥23分鐘開始作用，因其平衰期僅3040分鐘，故重復(fù)用藥才能持續(xù)發(fā)揮作用。本品安全、有效、幾乎無毒副作用。| 升壓藥升壓藥:升壓不能代替擴溶，只有在無血壓，生命受到嚴重威脅時，用升壓藥維持腦和冠脈的灌流是預(yù)防心跳驟停的反應(yīng)措施。常用藥物有阿拉明、多巴胺等。|根據(jù)血生化、血氣分析結(jié)果糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡繁亂。|擴容后仍無尿時，可用血管擴張劑及利尿劑，預(yù)防和治療

9、急性腎功能衰竭。|激素：對重度休克患者可靜脈使用地塞米松2030mg|1、院前急救中的液體復(fù)蘇：研究發(fā)現(xiàn)院前輸注500ml液體或少量高滲鹽水可維持一定的血壓，對休克的存活率和住院時間無明顯影響。院前急救決不能因為使用抗休克褲，輸什么液、輸多少液等耽誤轉(zhuǎn)運時間，而是如何迅速運到醫(yī)院。| 可以使下肢血液流向腦、心、肺等重要臟器回流，但價格昂貴，并可能延長住院與ICU留置時間，僅在戰(zhàn)時或大批傷病員時使用。| 研究表明，在創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)后病人的液體復(fù)蘇中高滲晶體液與等滲晶體液對降低死亡率沒有明顯差異。創(chuàng)傷所致的活動性出血確定性措施不是輸液，而是必須十分強調(diào)應(yīng)立即或給予手術(shù)止血。| | 國內(nèi)學(xué)者最早提

10、出“黃金一小時”，又有學(xué)者提出“白金10分鐘”，更有學(xué)者提出“鉆石3分鐘”。就我國目前的道路情況，交通設(shè)施及院前急救設(shè)備等綜合情況而言： “白金10分鐘”、“鉆石3分鐘”是不現(xiàn)實的，但總體原則：一是“急”、二是“救”。| | 從腹動脈穿刺、插管造影確定出血部位，然后將導(dǎo)管插入血管內(nèi)栓塞止血，栓塞物為鋼圈和明膠海綿。| 此法受設(shè)備和技術(shù)限制，目前僅在部分大醫(yī)院、部分病例（如蛛網(wǎng)膜下腔出血、骨盆骨折等難以手術(shù)的深部出血）開展。| 在低滲中紅細胞破裂、過濾后提純出無基質(zhì)的血紅蛋白，通過化學(xué)交聯(lián)產(chǎn)生一個穩(wěn)定的四聯(lián)體結(jié)構(gòu)，再經(jīng)過加熱和超濾無活消除其中的病毒和其它蛋白質(zhì)。具有給氧和擴容作用，并避免血紅蛋白

11、的肝、腎損害并發(fā)癥，可減少輸血量和血液傳染病的發(fā)生，主要原料是牛血，一頭500kg的牛大約有35L血，可提取4.2kg血紅蛋白，應(yīng)用前景十分廣闊。目前正進行三期臨床試驗，以排除尚未發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥。| 救治原則：目的在于搶救生命，防止患者再受損傷，防止傷口感染、減少痛苦、創(chuàng)造運送條件。| | 具體措施具體措施：及時止血、妥善包扎、有效固定、鎮(zhèn)靜止痛、防治休克、正確轉(zhuǎn)運。 、及時止血及時止血：及時合理有效的止血是防止發(fā)生失血性休克的關(guān)鍵。多使用加壓包扎止血；應(yīng)用止血帶時，部位正要確，力度要合適，必要時要間斷放松以保證肢體遠端血液供應(yīng)，避免發(fā)生肢端壞死。| 妥善包扎妥善包扎：合理的包扎可以達到輔助止血、固定、隔離的作用，包扎方式多種，要注意使用清潔包扎物，保證效果，防止附加損傷。| | 有效固定有效固定：經(jīng)初步檢查，凡疑有骨折的集體，應(yīng)立即尋以固定。無理想固定工具時，應(yīng)就地取材，樹枝、木板、木棍、紙板、枕頭、雨傘等即可做固定器材。無物可用時，可用