精品課 結(jié)核總論(七年制)

1、結(jié) 核 病 tubterculosis,TB吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒科 張波結(jié)核總論原發(fā)綜合征結(jié)核性腦膜炎內(nèi) 容 簡(jiǎn) 介結(jié)核病總論概 念結(jié)核病Tuberculosis，TB是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各臟器均可受累，肺結(jié)核最常見(jiàn)。兒童結(jié)核病以原發(fā)綜合癥最多見(jiàn)，結(jié)核感染人數(shù)有增多趨勢(shì)，結(jié)核性腦膜炎危害最重。全球發(fā)病趨勢(shì)全世界每年新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人數(shù)約為1020萬(wàn)。近5新發(fā)病例是耐多藥結(jié)核病，發(fā)病率創(chuàng)歷史新高。非洲結(jié)核病發(fā)病率最高，中國(guó)位居世界第二。按照目前的趨勢(shì)，2001年到2021年的二十年間，全球?qū)?huì)新發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染病人10億，其中將近2億患病，3500萬(wàn)病人將死于結(jié)核。結(jié)核病防治現(xiàn)狀19

2、93年全世界宣布全球結(jié)核緊急狀態(tài)。1995年WHO首次提出“WHO結(jié)核病控制戰(zhàn)略，即“控制傳染源和“直接督導(dǎo)治療+短程化療(directly observed therapy short course，DOTS)1997年將每年的3月24日定為世界結(jié)核病防治日。減少結(jié)核病已成為聯(lián)合國(guó)千年開(kāi)展目標(biāo)內(nèi)容，預(yù)計(jì)2021年將結(jié)核病患病率減少一半。March 24 World TB Day 結(jié)核病防治成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)消滅結(jié)核病刻不容緩！2004 減少肺結(jié)核病的目標(biāo)進(jìn)展喜憂參半 到2021 年將肺結(jié)核患病率減半的目標(biāo)不太可能實(shí)現(xiàn) 與疾病作斗爭(zhēng)-聯(lián)合國(guó)千年開(kāi)展目標(biāo)6中國(guó)結(jié)核病發(fā)病和疫情特點(diǎn)35傳染性肺結(jié)核

3、病疫情居高不下2現(xiàn)患肺結(jié)核病人多4農(nóng)村結(jié)核病人多結(jié)核病死亡人數(shù)多1結(jié)核菌感染人數(shù)多病 因結(jié)核桿菌，屬分枝桿菌。革蘭陽(yáng)性需氧菌，抗酸染色呈紅色。分型：人型、牛型、鳥(niǎo)型和鼠型。流 行 病 學(xué)傳染源：開(kāi)放性肺結(jié)核病人傳播途徑：呼吸道、消化道、皮膚等易感人群：新生兒對(duì)結(jié)核菌非常易感。生活困難、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后等造成結(jié)核病高發(fā)。結(jié)核病是怎樣傳染的？流 行 病 學(xué)結(jié)核菌的毒力及數(shù)量機(jī)體抵抗力強(qiáng)弱遺傳因素：HLA-BW35抗原者發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)性比一般小兒高7倍。兒童感染結(jié)核菌后一定發(fā)病嗎？發(fā) 病 機(jī) 制結(jié)核菌是細(xì)胞內(nèi)寄生菌 結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫。結(jié)核菌引起人體發(fā)病，不僅取決于細(xì)菌的數(shù)

4、量，菌群和毒力，還與其免疫功能有關(guān)，尤其是細(xì)胞免疫的強(qiáng)弱有關(guān)，主要是T淋巴細(xì)胞，T輔助細(xì)胞的數(shù)量和功能。1.細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反響2.遲發(fā)型變態(tài)反響 同一細(xì)胞免疫過(guò)程兩種不同表現(xiàn)結(jié)核桿菌引起的免疫反響和變態(tài)反響抗酸桿菌進(jìn)入體內(nèi)胞內(nèi)寄生致敏T淋巴細(xì)胞細(xì)胞免疫，48周釋放cytokines/lymphokines激活巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅結(jié)核桿菌診斷病史結(jié)核中毒病癥結(jié)核接觸史：接觸開(kāi)放性結(jié)核病人？卡介苗接種史，檢查卡痕急性傳染病史結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性 結(jié)膜炎等診 斷結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)：致敏淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞積聚在真皮的血管周?chē)l(fā)生炎癥反響，血管通透性增高，注射局部形成硬結(jié)所致。屬于遲發(fā)

5、型變態(tài)反響。 試驗(yàn)方法 觀察時(shí)間：48 72小時(shí) 結(jié)果判定 臨床意義：很重要結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判定5mm 為陰性 5 9mm 為陽(yáng)性+ 10mm 19m為中度陽(yáng)性+ 20mm 為強(qiáng)陽(yáng)性+局部除硬結(jié)外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反響等，為極強(qiáng)陽(yáng)性反響+結(jié)核菌素陽(yáng)性意義接種卡介苗后年長(zhǎng)兒無(wú)臨床病癥僅呈一般陽(yáng)性，表示曾感染過(guò)結(jié)核菌嬰幼兒尤其是未接種過(guò)卡介苗者，中度陽(yáng)性反響多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶強(qiáng)陽(yáng)性和極強(qiáng)陽(yáng)性反響者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反響，或反響強(qiáng)度由原來(lái)小于10mm增至大于10mm，且增幅超過(guò)6mm時(shí)，表示有新近感染。結(jié)核菌素陰性意義未感染過(guò)結(jié)核菌結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反響前期初次感

6、染后48周內(nèi)假陰性反響免疫功能低下或受抑制；急性傳染??；體質(zhì)極度虛弱；應(yīng)用激素或其他免疫抑制劑；原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷病技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效自然感染與BCG接種反響鑒別 接種卡介苗后 自然感染 硬結(jié)直徑 多為59mm 多為1015mm 硬結(jié)顏色 淺紅 深紅 硬結(jié)質(zhì)地 較軟、邊緣不清 較硬、 邊緣清楚陽(yáng)性反應(yīng) 較短， 較長(zhǎng)， 持續(xù)時(shí)間 23天即消失 達(dá)710天以上陽(yáng)性反應(yīng) 明顯逐年減弱傾向, 短時(shí)間內(nèi)無(wú)減弱傾向, 變 化 35年內(nèi)逐漸消失 持續(xù)若干年，甚至終生診斷實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核桿菌檢查：厚涂片法、熒光染色法和培養(yǎng)法免疫學(xué)和分子生物學(xué)診斷 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) 酶聯(lián)免疫電泳技術(shù) DNA探針 PCR 線

7、條DNA探針雜交試驗(yàn)：診斷多耐藥結(jié)核病血沉診斷影像學(xué)X線檢查：病灶范圍、性質(zhì)、類(lèi)型、活動(dòng)或進(jìn)展情況，有利于與非結(jié)核疾患鑒別及療效觀察。CT：隱蔽病灶、早期粟粒性肺結(jié)核、4mm的肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)、淋巴結(jié)鈣化。MRI：結(jié)核病與非結(jié)核病鑒別診斷。診斷其他輔助檢查纖維支氣管鏡：診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。周?chē)馨徒Y(jié)穿刺液涂片：發(fā)現(xiàn)特異性的結(jié)核改變。肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢：疑難病例確診。治 療一般治療抗結(jié)核藥物治療怎么才能治好結(jié)核?。靠菇Y(jié)核藥物目的：消滅病灶中結(jié)核菌，防止血行播散原那么：早期 足量 聯(lián)合 早期 適量 聯(lián)合 規(guī)律 全程 早期 適量 聯(lián)合 規(guī)律 全程 分段抗結(jié)核藥物分類(lèi)殺菌藥物全

8、效殺菌藥物：異煙肼INH、利福平RFP半效殺菌藥物：鏈霉素SM 、吡嗪酰胺PZA。 抑菌藥物：乙胺丁醇EMB、乙硫異煙胺ETH針對(duì)耐藥菌株的新型抗結(jié)核藥老藥復(fù)合型：利福霉素 INH 和RFP 、利福定老藥衍生物：利福噴丁長(zhǎng)效 新的化學(xué)制劑：力排肺疾耐受性好常用抗結(jié)核藥物INH:劑量10mg/kgd 300mg/d。主要副作用為肝功能損害、周?chē)窠?jīng)炎。RFP:與INH有協(xié)同作用，為短期化療的最正確聯(lián)合。兒童劑量為10mg/kgd450mg/d，晨起空腹頓服。副反響為肝毒性，胃腸道不適和流感綜合征。PZA:在酸性環(huán)境下具殺菌作用，口服吸收好，能滲入腦脊液。劑量為2030mg/kgd。不良反響為肝臟

9、毒性，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛，過(guò)敏和發(fā)熱。常用抗結(jié)核藥物EMB：口服抑菌劑，劑量1525mg/kgd。主要不良反響為球后視神經(jīng)炎。SM：劑量2030mg/kgd 0.75g/d，肌肉注射。不良反響為聽(tīng)神經(jīng)損害，腎毒性。乙硫異煙胺ETH：口服抑菌劑，劑量為1520mg/kgd 0.75g/d 。不良反響包括口腔炎、胃腸道病癥、肝功能障礙、過(guò)敏性皮炎、周?chē)陨窠?jīng)炎等。化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法： INH、RFP 和/或EMB，912月兩階段療法：強(qiáng)化34種殺菌藥， 34 月/短程 2月,穩(wěn)固2種抗結(jié)核藥， 1218 月/短程4月短程療法:直接督導(dǎo)下服藥與短程化療是WHO治 愈結(jié)核病人的重要策略。6個(gè)月方案。 2HRZ/4HR，2SHRZ/4HR，2EHRZ/4HR. 假設(shè)無(wú)PZA療程延長(zhǎng)至9個(gè)月。預(yù) 防控制傳染源普及卡介苗接種以下情況禁止接種：先天性胸腺發(fā)育不全或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者；急性傳染病恢復(fù)期；注射局部有濕疹或全身性皮膚??；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。預(yù)防性化療預(yù)防性化療預(yù)防兒童活動(dòng)性肺結(jié)核預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃目的預(yù)防性化療密切接觸家庭內(nèi)開(kāi)放性肺結(jié)核者3歲以下嬰幼兒，未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)中度陽(yáng)性以上者結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性伴結(jié)核中