博大醫(yī)院護士三基三嚴護理培訓最終

1、長春博大醫(yī)院護士三基三嚴培訓陳風清陳風清 2015.3.27什么是三基三嚴？v“三基三嚴”是醫(yī)務人員整體素質和醫(yī)療水平的重要途徑。v“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能，v“三嚴”即：嚴格要求、嚴謹態(tài)度、嚴肅作風。培培訓目目標：v1.“三基三嚴”培訓人人參加，“三基三嚴”考核人人達標。 v2.把“三嚴”作風貫徹到醫(yī)療工作和管理工作的始終。 v3.切實提高護士人員臨床護理操作技能水平。 我們如何開始做起？入院的目的入院的目的 v1、協(xié)助病人了解和熟悉環(huán)境，使病人熟悉環(huán)境和適應醫(yī)院生活、消除緊張情緒、焦慮等不良心理情緒；v2、滿足病人的各種合理需求，以調動病人配合治療護理的積極性；v3、做好健

2、康教育，滿足病人對疾病知識的需求。xwpxwp一般病人的入院一般病人的入院護理內容理內容 1、迎接新病人：護理人員應以熱情的態(tài)度迎、迎接新病人：護理人員應以熱情的態(tài)度迎接新病人至指定的病室床位，并妥善安置病人。接新病人至指定的病室床位，并妥善安置病人。2、通知負責醫(yī)師診察病人，必要時，協(xié)助醫(yī)師為通知負責醫(yī)師診察病人，必要時，協(xié)助醫(yī)師為病人進行體檢、治療。病人進行體檢、治療。3、為病人測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，為病人測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，必要時測量身高。必要時測量身高。xwpxwp一般病人的入院一般病人的入院護理內容理內容5、填寫住院病歷和有關護理表格：、填寫住院病歷和有關護

3、理表格：（1）用藍黑鋼筆逐項填寫住院病歷及各種）用藍黑鋼筆逐項填寫住院病歷及各種表格眉欄項目。表格眉欄項目。（2）用紅鋼筆將病人入院或轉入時間縱行）用紅鋼筆將病人入院或轉入時間縱行填寫在當天體溫單相應時間的填寫在當天體溫單相應時間的4042橫線之間。橫線之間。（3記錄首次體溫、脈搏、呼吸、血壓、體記錄首次體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重和身高值。重和身高值。（4）填寫病人入院登記本、診斷卡（一覽）填寫病人入院登記本、診斷卡（一覽表卡）、床頭（尾）卡、識別帶。表卡）、床頭（尾）卡、識別帶。一般病人的入院一般病人的入院護理內容理內容v6、介紹與指導：向病人及家屬介紹病區(qū)介紹與指導：向病人及家屬介紹病區(qū)

4、環(huán)境、有關規(guī)章制度、床單位及相關設備環(huán)境、有關規(guī)章制度、床單位及相關設備的使用方法，指導常規(guī)標本的留取方法、的使用方法，指導常規(guī)標本的留取方法、時間及注意事項。時間及注意事項。v7、執(zhí)行入院醫(yī)囑及給予緊急護理措施。執(zhí)行入院醫(yī)囑及給予緊急護理措施。v8、入院護理評估：按護理程序收集病人入院護理評估：按護理程序收集病人的健康資料。對病人的健康狀況進行評估，的健康資料。對病人的健康狀況進行評估，了解病人的身體情況、心理需要及健康問了解病人的身體情況、心理需要及健康問題，為制訂護理計劃提供依據(jù)。題，為制訂護理計劃提供依據(jù)?！安∪瞬∪藛挝晃弧奔凹霸O備 v“病人單位病人單位”是指醫(yī)療機構提供給病人使是指醫(yī)

5、療機構提供給病人使用的家具和設備，它是病人住院時用以休用的家具和設備，它是病人住院時用以休息、睡眠、飲食、排泄、活動與治療的最息、睡眠、飲食、排泄、活動與治療的最基本的生活單位?；镜纳顔挝?。v病人單位的固定設備：包括床、床墊、床病人單位的固定設備：包括床、床墊、床褥、枕芯、棉胎和毛毯、大單、被套、枕褥、枕芯、棉胎和毛毯、大單、被套、枕套、橡膠單和中單（需要時）、床旁桌、套、橡膠單和中單（需要時）、床旁桌、床旁椅、過床桌（需要時），墻上有照明床旁椅、過床桌（需要時），墻上有照明燈、呼叫裝置、供氧和負壓吸引管道等設燈、呼叫裝置、供氧和負壓吸引管道等設施。施。分分級護理的要點理的要點 v分級護理

6、是根據(jù)病人的輕重緩急以及自理能力，通常將護理級別分為四個等級，即特別護理、一級護理、二級護理及三級護理。 各級護理級別的適用對象及相應的護理內容見下表:護理級別 適用對象 護理內容 特級護理 病人病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救。如嚴重創(chuàng)傷、復雜疑難的大手術后、器官移植、大面積燒傷，以及某些嚴重的內科疾患等 1.安排專人24h護理，嚴密觀察病情及生命體征；2.制訂護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時、準確、逐項填寫特別護理記錄單；3.備齊急救藥品及用物；4.做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全 一級護理 病人病情危重，需絕對臥床休息的病人，如各種大手術后、休克、昏迷、癱瘓、高熱、大出

7、血、肝腎衰竭和早產兒等 1.每1530分鐘巡視病人1次，觀察病情及生命體征；2.制訂護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確、逐項填寫特別護理記錄單；認真做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心需要 護理級別 適用對象 護理內容 二級護理 病人病情較重，生活不能自理的病人，如大手術后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、慢性病不宜多活動者以及幼兒等 。1.每12h巡視病人一次，觀察病情；2.按護理常規(guī)進行護理；3.給予必要的生活及心理護理，滿足病人需要。三級護理 病情較輕，生活能基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復期及選擇手術前準備階段等 。1.每日巡視病人2次，觀察病情；2.按護理常規(guī)進行護理；3.給

8、予衛(wèi)生保健指導，督促病人遵守醫(yī)院規(guī)章制度，滿足病人身心需要 。病人出院當天的護理工作 v1、執(zhí)行出院醫(yī)囑：（1）停止一切醫(yī)囑，用紅筆在各種執(zhí)行卡片（服藥卡、治療卡、飲食卡、護理卡等），或有關表格單上填寫“出院”字樣，注明日期并簽名（2）撤去“病人一覽表”上的診斷卡及床頭尾卡。（3）填寫出院病人登記表。（4）病人出院后需繼續(xù)服藥時，按醫(yī)囑處方到藥房領取藥物，并交病人或家屬帶回，同時給予用藥知識指導。病人出院當天的護理工作v2、填寫病人出院護理記錄（護理評估單）v3、協(xié)助病人清理用物，歸還寄存的物品，收回病人住院期間所借物品，并消毒處理。v4、協(xié)助病人或家屬辦完出院手續(xù)，護理人員收到住院收費處簽些

9、的出院通知單后，根據(jù)病人病情，步行護送或用平車、輪椅推送病人出院。病人出院后的處理 v1、處理出院病人床單位：v（1）撤去病床上污被服，根據(jù)病人疾病決定清洗、消毒方法。（2）用消毒液擦拭床旁桌、床旁椅及床。（3）非一次性使用的痰杯、臉盆，須用消毒液浸泡。（4）床墊、床褥、棉胎、枕芯等置于日光下曝曬、紫外線燈照射消毒或使用臭氧機消毒。（5）病室開窗通風。（6）傳染性疾病病人離院后，需按傳染病終末消毒法進行處理。v2、鋪好備用床，準備迎接新病人。v3、按要求整理病歷，交病案室保存。搬運病人過程中的注意事項 v在病人入院、接受檢查或治療以及出院時，凡不能自行移動的病人，均需護理人員用不同的運送工具，

10、如平車、輪椅或單架等運送病人。在運送過程中應注意一下事項：v1、動作輕穩(wěn)、準確，確保病人安全舒適，并應注意保暖。v2、搬運過程中，注意觀察病人的病情變化，避免造成損傷等并發(fā)癥。v3、保證病人的持續(xù)治療不受影響。v4、向病人及家屬解釋搬運的過程、配合方法及注意事項。v5、告知病人在搬運過程中，如感不適立刻向護理人員說明，防止意外發(fā)生。造成病人不舒適的原因造成病人不舒適的原因 v1、身體因素：v（1）個人衛(wèi)生狀況不佳導致不適，（2）姿勢或體位不當；（3）保護具或矯形器使用不當；（4）基本導致不適。v2、心理社會因素：v（1）焦慮或恐懼；（2）生活習慣改變；v（3）自尊受損；（4）缺乏家庭和親友支持

11、。v3、環(huán)境因素：v（1）對醫(yī)院的社會環(huán)境不適應，（2）對醫(yī)院的物理環(huán)境不適應。對失眠病人的護理措施 v 創(chuàng)造良好的休息環(huán)境：調整病室的溫度、濕度、光線、音響在適宜的范圍，避免不良刺激，床鋪要整潔、舒適，被褥薄厚適宜，枕頭的高度合適，合理安排護理措施，避免對病人的干擾。v 減少生理上的不適，對病人的不舒適對癥處理，如疼痛的病人按醫(yī)囑使用止疼藥，協(xié)助病人采取適當?shù)捏w位，睡前幫助病人處理個人衛(wèi)生和排泄問題，為病人進行放松按摩，妥善處理和固定傷口及引流管。v 減輕心理壓力：住院病人常常感到焦慮、緊張、恐懼和孤獨，并嚴重影響睡眠，因此應加強心理護理。必要時可以允許病人的重要關系人陪護病人睡眠。對失眠病

12、人的護理措施v尊重病人的睡眠習慣：對病人平時養(yǎng)成的睡眠習慣應予重視，減少因護理治療時間與病人習慣性時間發(fā)生沖突的概率，為病人提供適合于個體需求，利于病人休息、睡眠的環(huán)境。v合理使用藥物：使用安眠藥物的原則是當所有促進睡眠的方法無效時才考慮使用，用藥時間要盡可能短。v健康教育：指導病人掌握一些促進自然入睡的技巧，包括養(yǎng)成規(guī)律的睡眠習慣，睡前可以熱水淋浴、熱水泡腳，掌握一些睡前松弛的訓練方法等。紫外線消毒法的具體應用 v（1）設備：紫外線燈管：常用的紫外線燈管有15W、20W、30W、40W四種，主要用于空氣消毒、表面消毒和液體消毒；紫外線消毒器：包括紫外線空氣消毒器、紫外線表面消毒器和紫外線消毒

13、箱三種。v消毒原理：紫外線可殺滅病毒、真菌、細菌繁殖體和芽孢等，其殺菌機制為：作用于微生物DNA，使之失去轉換能力而死亡，破壞菌體蛋白質中的氨基酸；使空氣中的氧電離產生具有極強殺菌作用的臭氧。紫外線消毒法的具體應用 v消毒方法：用于空氣消毒，首選紫外線空氣消毒器，不僅消毒效果可靠，而且可在室內有人時使用；也可用紫外線燈管消毒法，每10安裝30W紫外線燈管一支，有效距離不超過2m，消毒時間為3060分鐘。用于物品表面消毒，有效距離為2560，消毒時將物品攤開或掛起，使其充分暴露以受到直接照射，消毒時間為2030分鐘；用于液體消毒，可采用水內照射法，水層厚度應小于2。v注意事項：保持紫外線燈管清潔

14、。正確掌握消毒條件：消毒的適宜溫度為2040，適宜濕度為40%60%。正確記錄消毒時間應從燈管開亮后57分鐘開始計時。使用超過1000小時，需要更換燈管。加強防護：紫外線對人的眼睛和皮膚有傷害作用，照射時人應離開房間，必要時戴防護鏡、穿防護衣；定期檢測滅菌效果。醫(yī)務人員洗手的意義與注意事項 v 醫(yī)務人員的手經(jīng)常直接或間接地與污染物品或病人接觸，極易引起醫(yī)院感染。洗手是防止醫(yī)院感染傳播最重要的措施之一。v 洗手技術：將雙手涂滿清潔劑并對其所有表面按序進行強有力的短時揉搓，然后用流動水沖洗的過程稱洗手。有效的洗手可清除手上99%以上的各種暫住菌，切斷通過手傳播感染的途徑。v 適用范圍：醫(yī)務人員在下

15、列情況下應認真洗手：進入和離開病房前。接觸清潔物品前、處理污染物品后。無菌操作前后。接觸傷口前后；護理任何病人前后；上廁所前后。v 注意事項：洗手方法正確，手的各個部位都需洗到、沖凈。注意調節(jié)合適的水溫、水流，避免污染周圍環(huán)境。洗手后，手上不能檢出致病性微生物。醫(yī)務人員手消毒的目的、方法與注意事項 v 醫(yī)務人員接觸污染物品后或感染病人后，手常被大量細菌污染，一般洗手不能達到預防交叉感染的要求，必須在洗手后再進行手的消毒。v 目的？：清除致病性微生物，預防感染與交叉感染，避免污染無菌物品和清潔物品。v 適用范圍：醫(yī)務人員在下列情況下必須進行手的消毒：實施侵入性操作前；護理免疫力低下的病人或新生兒

16、前。接觸血液、體液和分泌物后；接觸被致病性微生物污染的物品后；護理傳染病病人后。v 方法：手消毒的方法包括涂擦消毒法、浸泡消毒法和刷手消毒法v 注意事項：消毒前先洗手并保持手的干燥；按操作規(guī)程進行消毒，消毒過程中不可污染干凈的刷子、水龍頭、洗手液或消毒液等，不可濺濕工作服；消毒完畢，手離開消毒液時避免接觸容器邊緣。體溫過高（發(fā)熱）的定義及引起發(fā)熱的原因 v體溫過高 又稱發(fā)熱。是指任何原因引起產熱過多、散熱減少、體溫調節(jié)障礙、致熱源作用于體溫調節(jié)中樞使調定點上移而引起體溫升高，并超過正常范圍，稱為體溫過高。一般而言，當腋下溫度超過37或口腔溫度超過37.5，一晝夜體溫波動在1以上可稱為體溫過高。

17、v 引起體溫過高的原因甚多，根據(jù)致熱原的性質和來源不同，可以分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩大類。感染性發(fā)熱較多見，主要由病原體引起；非感染性發(fā)熱由病原體以外的各種物質引起，目前越來越引起人們的重視。發(fā)熱病人的護理要點 v （1）降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫方法。實施降溫措施30分鐘后應測量體溫并做好記錄。v （2）加強病情觀察：v 觀察生命體征，定時測體溫，一般每日測量4次，高熱時應每4h測量一次，待體溫恢復正常3d后，改為每日1次或2次。注意發(fā)熱類型、程度及經(jīng)過，及時注意呼吸、脈搏和血壓的變化。v 觀察是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、意識障礙等伴隨癥狀。觀察治療效果。v 補充營養(yǎng)和水分：給予高熱量、高蛋

18、白、高維生素、易消化的流質或半流質食物。注意食物的色、香、味，鼓勵少量多餐，以補充高熱的消耗，提高機體的抵抗力。發(fā)熱病人的護理要點 v促進病人舒適：鼓勵休息，安置舒適體位，調節(jié)室溫及避免噪聲，一保證病人能安靜休息。保持皮膚清潔，及時為高熱病人擦干汗液，更換衣服和床單，防止著涼，避免對流風。對于長期持續(xù)高熱者，應協(xié)助其改變體位，防止發(fā)生壓瘡、肺炎等并發(fā)癥。加強口腔護理，保持口腔衛(wèi)生。v安全護理：高熱病人有時會躁動不安、譫妄，應防止墜床，舌咬傷，必要時用床檔、約束帶固定病人v心理護理：發(fā)熱病人會產生緊張、不安、害怕等心理反應。護理中應經(jīng)常探視病人，耐心解答各種問題，盡量滿足病人的需要，給予精神安慰

19、。脈搏異常病人的護理要點 v 脈搏異常包括脈率的異常，如心動過速和心動過緩等，脈率異常還包括脈搏戒律異常，如間歇脈、短絀脈、各類心律不齊等，對脈搏異常病人的護理要點如下：v 休息與運動：指導病人增加臥床休息的時間，適當活動，以減少心肌耗氧量。必要時給予氧療。v 加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱等。觀察藥物的治療效果和不良反應。有起搏器者應做好相應的護理。v 準備急救物品和急救儀器：備抗心律失常的藥物，除顫器應處于完好狀態(tài)。v 心理護理：穩(wěn)定情緒，消除緊張、恐懼情緒。v 健康教育：指導病人進食清淡易消化的飲食，戒煙限酒，控制情緒，勿用力排便等知識，教會病人自我監(jiān)測脈搏及觀察藥物的不良反應。異

20、常呼吸的類型 v（1）頻率異常：如呼吸過速（大于24次/分）或呼吸過緩（小于10次分）。v（2）深度異常：如深度呼吸（一種深而規(guī)則的大呼吸。常見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒）和淺快呼吸。v（3）節(jié)律異常：潮式呼吸和間斷呼吸。 v（4）呼吸音異常：如蟬鳴樣呼吸和鼾聲呼吸，以及呼吸啰音等。v（5）呼吸困難：如吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難和混合性呼吸困難等。異常呼吸病人的護理要點 v提供舒適的環(huán)境：整潔、安靜、舒適，室內空氣流通、清新，溫度、濕度適宜。v心理護理：消除病人緊張、恐懼心理。v保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物，必要時吸痰。v改善呼吸困難：必要時吸氧或使用人工呼吸機。v密切觀察病

21、情：觀察有無咳嗽、咯血、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀和體征。靜脈輸液的目的 v（1）補充水分及電解質：以預防和糾正水、電解質和酸堿平衡失調。常用于因各種原因造成的失水，如劇烈嘔吐、腹瀉、酸堿代謝紊亂、大手術后的病人。 v（2）補充營養(yǎng)，供給熱能：促進組織修復。常用于慢性消耗性疾病、胃腸道吸收障礙、禁食或不能進食者，如昏迷、口腔疾患等病人。v（3）輸入藥物，治療疾?。撼Ｓ糜诟鞣N感染、中毒、組織水腫等，如輸入抗生素控制感染，輸入利尿藥利尿、消腫等。v（4）補充血容量，改善微循環(huán)，維持血壓：常用于大出血、大面積燒傷、休克等病人。 常用的靜脈輸液方法及其特點 v周圍靜脈輸液法：是用于常規(guī)的輸液、輸血、靜脈內持

22、續(xù)給藥，以及靜脈采集血標本等。周圍靜脈輸液可分為單次性輸液和靜脈切開插管留置輸液。v頸外靜脈穿刺置管輸液法：該法除具有周圍靜脈輸液的功能外，尚可測量中心靜脈壓，并可長期靜脈內輸注高濃度或刺激性強的藥物，同時還適用于靜脈內高營養(yǎng)治療的病人。v鎖骨下靜脈穿刺置管輸液法：除具備頸外靜脈置管輸液的各項功能外，尚可緊急放置心內起搏導管。靜脈輸液的注意事項 v 嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度。v 根據(jù)病情需要安排輸液順序，合理分配藥物。v 對需要長期輸液的病人，要注意保護和合理使用靜脈，一般從遠端從小靜脈開始穿刺。v 輸液前要排盡輸液管及針頭內的空氣，藥液滴盡前要及時更換輸液瓶或拔針，嚴防造成空氣栓塞。v 注

23、意藥物的配伍禁忌，對于刺激性強或特殊藥物，應確認針頭以刺入靜脈內時再輸入。v 嚴格掌握輸液的速度。對有心肺腎疾病的病人，老年病人及嬰幼兒以及輸注高滲、含鉀或升壓藥液的病人，要適當減慢輸液速度。v 輸液過程中藥注意觀察滴入是否通暢，有無溶液外溢，并應密切觀察病人有無輸液反應。v 若采用靜脈留置針輸液法，要嚴格掌握留置時間，一般靜脈留置針可以保留35天，最好不要超過7天。輸液速度和輸液時間的計算方法 v 在輸液過程中，每毫升溶液的滴數(shù)稱為輸液器的點滴系數(shù)。目前常用靜脈輸液器的點滴系數(shù)有10、15、20三種。靜脈點滴的速度和時間可按下列公式計算：v 已知每分鐘滴數(shù)與輸液總量，計算輸液所需的時間。v

24、輸液時間（h）=液體的總量（ml）點滴系數(shù)/每分鐘滴數(shù)60（min）。v 已知輸入液體的總量與計劃所用的輸液時間，計算每分鐘滴數(shù)。v 每分鐘滴數(shù)=液體的總量（ml）點滴系數(shù)/輸液時間（min）使用輸液泵的注意事項 v了解輸液泵的工作原理，熟悉掌握其使用方法。v使用過程中應加強巡視。如輸液泵出現(xiàn)報警，應查找可能的原因，如有氣泡、輸液管堵塞或輸液結束等，并給予及時的處理。v對病人進行正確的指導：告知病人，一旦輸液泵出現(xiàn)報警，應及時打信號燈求助。病人、家屬不要隨意搬動輸液泵，防止輸液泵電源線因牽拉而脫落。病人輸液肢體不要劇烈活動，防止輸液管道被牽拉脫出。告知病人，輸液泵內有蓄電池，病人如需如而，可請

25、護士協(xié)助暫時拔掉電源線，返回后再重新插好。好。輸血的目的 v補充血容量：增加有效循環(huán)血量，改善全身血流灌注，提升血壓，增加心排出量，促進循環(huán)。用于失血、失液引起的血容量減少或休克的病人。v糾正貧血：增加血紅蛋白含量，改善攜氧功能，用于血液系統(tǒng)疾病引起的嚴重貧血和某些慢性消耗性疾病的病人。v補充血漿蛋白：增加蛋白質，改善營養(yǎng)狀態(tài)，維持血漿膠體滲透壓，減少組織滲出和水腫，保持有效循環(huán)血量。用于低蛋白血癥以及大出血、大手術的病人。輸血的目的v補充各種凝血因子和血小板：改善凝血功能，有助于止血。常用于凝血功能障礙及大出血的病人v補充抗體、補體等血液成分：增強機體免疫力，提高機體抗感染的能力，用于嚴重感

26、染的病人。v排除有害物質：改善組織器官的缺氧組織，用于一氧化碳、苯酚等化學物質中毒。v換血療法：溶血性輸血反應及重癥新生兒溶血病時，可采用換血法。采用換血漿法可以達到排除血漿中的自身抗體的目的。靜脈輸血必須遵守的基本原則 v輸血前必須做血型鑒定及交叉配血試驗。v無論是輸全血還是輸成分血，均應選用同型血液輸注。但在緊急情況下，如無同型血，可選用O型血輸給病人。AB型血的病人除可接受O型血外，還可以接受其他異型血型的血（A型血和B型血），但要求直接交叉配血試驗陰性（不凝集），而間接交叉試驗可以陽性（凝集），但只易少量輸入。一般最多不超過400ml，且要放慢輸入速度。v病人如果需要再次輸血，則必須重

27、新做交叉配血試驗，以排除機體已產生抗體的情況。靜脈輸血的適應癥 v 各種原因引起的大出血：為靜脈輸血的主要適應癥。一次失血量500ml時，機體可自我代償，不必輸血。失血量在500800ml時，需要立即輸血，一般首選晶體溶液、膠體溶液或少量血漿增量劑輸注。失血量1000ml時，應及時補充全血或血液成分。值得注意的是，血或血漿不宜作為擴容劑，晶體結合膠體液擴容是治療失血性休克的主要方案。血容量補足之后，輸血的目的是提高血的攜氧能力，此時應首選紅細胞制品。v 貧血或低蛋白血癥：輸注濃縮紅細胞、血漿、清蛋白。v 嚴重感染：輸入新鮮血以補充抗體和補體，切忌使用庫存血。v 凝血功能障礙：輸注相關血液成分。

28、靜脈輸血的禁忌癥 v靜脈輸血的禁忌證包括：急性肺水腫、肺栓塞、充血性心力衰竭、惡性高血壓、真性紅細胞增多癥、腎衰竭及對輸血有變態(tài)反應者。成分輸血的注意事項 v 某些成分血，如白細胞、血小板等（紅細胞除外），存活期短，為確保成分輸血的效果，以新鮮血為宜，且必須在24小時內輸入體內（從采集開始計時）。v 除血漿和清蛋白制劑外，其他各種成分血在輸入前均需進行交叉配血試驗。v 成分輸血時，由于一次輸入多個供血者的成分血，因此在輸血前應根據(jù)醫(yī)囑給予病人過敏藥物，以減少過敏反應的發(fā)生。v 由于一袋成分血液只有25ml，幾分鐘即可輸完，故成分輸血時，護士應全程守護在病人身邊，進行嚴密的監(jiān)護，不能擅自離開病人

29、，以免發(fā)生危險。輸液所致靜脈炎的原因、臨床表現(xiàn)、預防和處理 v 原因：長期輸人濃度較高、刺激性較強的藥液, 或靜脈內放置刺激性大的塑料管時間過長,引起局部靜脈壁的化學炎性反應，也可由于在輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌操作, 導致局部靜脈感染。v 臨床表現(xiàn)：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。v 預防 ：嚴格執(zhí)行無菌技術操作,對血管壁有刺激性的藥物應充分稀釋后再應用，放慢點滴速度，并防止藥物漏出血管外。同時，要有計劃地更換輸液部位，以保護靜脈。v 處理：停止在此部位輸液，并將患肢抬高、制動。局部用50硫酸鎂或95%乙醇溶液濕熱敷，每日2次，每次20

30、min。超短波理療，每日1次，每次1520min。 如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。病情觀察的概念及意義 v 病情觀察即醫(yī)務人員在診療和護理工作中運用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程。醫(yī)務人員對病人的病情觀察是一種有意識的、審慎的、連續(xù)化的過程，因此應進行相關的專業(yè)性的培訓，以保證病情觀察及時、全面、系統(tǒng)、準確，為病人的診療及護理提供科學依據(jù)，促進病人盡快康復。臨床工作中對病人病情觀察的主要意義包括以下幾個方面v 為疾病的診斷、治療和施護提供科學依據(jù)。v 有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉歸，在病人的診療和護理過程中做到心中有數(shù)。v 可以及時了解治療效果和用藥反應。v

31、 及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救患者生命。病情觀察的主要方法病情觀察的主要方法 v 護理人員可以通過感覺器官和相應的輔助儀器對病人的病情變化進行觀察。主要方法包括視診、觸診、叩診、嗅診，以及某些鑒別觀察方法。v 視診：視診可以觀察病人全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況，還可觀察皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物、排泄物的性狀，數(shù)量，以及病人的癥狀、體征等。v 聽診：通過耳可以直接聽到病人發(fā)出的聲音，如聽到咳嗽。可以通過咳嗽的聲音、聲調，持續(xù)時間、劇烈的程度等分析病人疾病的狀態(tài)。借助聽診器可以聽到病人心音、心率

32、、呼吸音、腸鳴音等。病情觀察的主要方法v 觸診：用觸覺來了解體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器的外形、大小、軟硬度、移動度和波動感等。v 叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可了解被檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度，如確定肺下界、心界大小、有無腹水及腹水的量等。v 嗅診：利于嗅覺來自皮膚、粘膜、呼吸道，胃腸道的分泌物、排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷病人的疾病狀況。v 間接觀察法：通過與病人及其家屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗報告等了解病人的病情。病情觀察的內容 v1、一般情況的觀察v2、生命體征的觀察。v3、意識狀態(tài)的觀察。 v4、瞳孔的觀察。v5、心理狀態(tài)的觀察。 v

33、6、特殊檢查或藥物治療的觀察。臨床常見的意識障礙及其特點 v 嗜睡：病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激停止又很快入睡，是輕度意識障啊。v 意識障礙：表現(xiàn)定向力障礙，語言、思維不連續(xù)，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂。v 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不宜喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快又入睡。v 昏迷：是病危的信號，是最重的一種意識障礙，其程度可分為淺昏迷、深昏迷。v 譫妄狀態(tài)：在意識清晰度降低的同時，常出現(xiàn)大量的錯覺、幻覺，有的內容具有恐怖性，病人常產生緊張、恐懼情緒反應，出現(xiàn)不協(xié)調性精神運動性興奮。思維不連貫，理解困難，有時出現(xiàn)片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失，多數(shù)病人表現(xiàn)自我定向力保存而周圍環(huán)境定向喪失。譫妄狀態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重。瞳孔的觀察要點及其臨床意義 v 當病人患有顱內疾病，