輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石氣壓彈道碎石的應(yīng)用

1、輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石氣壓彈道碎石輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石氣壓彈道碎石的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用瓦房店市中心醫(yī)院泌尿外科姜文元 副主任醫(yī)師臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)常見問題及其處理常見問題及其處理適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥及禁忌癥輸尿管鏡、氣壓彈道簡(jiǎn)介輸尿管鏡、氣壓彈道簡(jiǎn)介輸尿管鏡的使用技巧輸尿管鏡的使用技巧輸尿管鏡輸尿管鏡v 自1912年Young首次開展輸尿管內(nèi)鏡技術(shù)以來，經(jīng)過不斷改進(jìn)與創(chuàng)新，輸尿管鏡技術(shù)于20世紀(jì)70年代末才真正開始應(yīng)用臨床。特別是近30多年來，隨著輸尿管鏡和纖維導(dǎo)光設(shè)備的不斷改良與應(yīng)用，現(xiàn)代輸尿管鏡技術(shù)有了飛速發(fā)展。新型小口徑半硬性和軟性輸尿管鏡的先后問世，不僅取代了早期的輸尿管硬鏡，而且使得應(yīng)用

2、現(xiàn)代輸尿管鏡技術(shù)對(duì)整個(gè)上尿路的病變進(jìn)行診斷和診療得以成功實(shí)現(xiàn)。輸尿管鏡輸尿管鏡v 硬鏡 長(zhǎng)鏡 短鏡v 軟鏡氣壓彈道碎石技術(shù)氣壓彈道碎石技術(shù)v 氣壓彈道碎石技術(shù)是20世紀(jì)90年代初應(yīng)用于臨床的泌尿外科腔內(nèi)新技術(shù)，其原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎。其碎石的效力是超聲碎石的20-30倍。v 氣壓彈道碎石技術(shù)能量轉(zhuǎn)換無(wú)電能，很少產(chǎn)生熱能，且沖擊前后振幅不超過2.0mm,對(duì)黏膜只產(chǎn)生輕微而短暫的損傷，如輕度水腫、出血等，但并無(wú)長(zhǎng)期影響。輸尿管結(jié)石的分類輸尿管結(jié)石的分類v 輸尿管的分段 解剖學(xué)分段 影像學(xué)分段v 輸尿管結(jié)石的大小 直徑6mm的結(jié)石 直徑

3、7-10mm的結(jié)石 直徑10mm的結(jié)石v 輸尿管結(jié)石的成分其他附屬設(shè)備其他附屬設(shè)備v 導(dǎo)絲v 支架管v 輸尿管擴(kuò)張器v 取石器 套石籃 取石鉗適應(yīng)癥適應(yīng)癥v 中下段輸尿管結(jié)石。v SWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石；v SWL后的“石街”；v 結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；v X線陰性的輸尿管結(jié)石；v 停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石而SWL困難。禁忌癥禁忌癥v 全身出血性疾病未控制，重要臟器有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動(dòng)期的患者。v 結(jié)石遠(yuǎn)段輸尿管狹窄，無(wú)法用輸尿管同時(shí)解決。v 尿道狹窄擴(kuò)張不成功。v 患有泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，須先行控制。v 身體嚴(yán)重畸形，不能擺結(jié)石位；患有前列腺增生，硬鏡無(wú)法觀察到

4、輸尿管口，可考慮用軟性輸尿管鏡。v 女性月經(jīng)期。輸尿管鏡的體位要求輸尿管鏡的體位要求v 截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管開口與尿道外口盡量在一條直線上。v 根據(jù)術(shù)中情況可對(duì)局部體位進(jìn)行微調(diào)。輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧v 利用膀胱鏡或輸尿管鏡行膀胱檢查，找到輸尿管開口后。v 將導(dǎo)絲插入輸尿管。輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧v 在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下導(dǎo)入輸尿管鏡，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲直視下進(jìn)入輸尿管腔并緩慢上行。輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管中的視野輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管中的視野v 輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管過程

5、中，注意保持整個(gè)輸尿管管腔位于輸尿管鏡視野中央。v 至輸尿管轉(zhuǎn)折處時(shí)，可能出現(xiàn)視野一片白色，稱為“白視現(xiàn)象”，是鏡尖過于貼近黏膜所致，可稍向后退鏡，并輕擺鏡體，沿導(dǎo)管方向重新找回管腔。輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧輸尿管鏡插入輸尿管的操作及技巧v 輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后，盡量減低灌注泵的注水壓力，以免將結(jié)石沖走。v 進(jìn)鏡要慢，有時(shí)鏡體將黏膜搓起，放鏡時(shí)阻力增大，可以稍微退鏡并輕擺鏡體，然后再進(jìn)鏡。v 盆腔段輸尿管由于骶骨作用，放鏡時(shí)有”爬坡“的感覺，男性患者由于骶骨岬更向前突，”爬坡“更明顯，可以下壓鏡體逐漸進(jìn)入?？缭谨难芴幙梢娧懿珓?dòng)。輸尿管內(nèi)標(biāo)志的確認(rèn)輸尿管內(nèi)標(biāo)志的確認(rèn)v 通過輸尿管壁內(nèi)段

6、時(shí)，借助間斷水壓沖擊，管腔呈間斷張合，見到管腔逐漸推進(jìn)。v 通過壁內(nèi)段后在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下，邊推導(dǎo)管邊進(jìn)鏡。v 接近髂總血管時(shí)，在輸尿管壁上可觀察到脈沖搏動(dòng)，需下壓鏡尾，才能看到管腔繼續(xù)推進(jìn)。v 進(jìn)入輸尿管上段，可見輸尿管隨呼吸上下移動(dòng)，一般呼氣時(shí)輸尿管相對(duì)伸直，便于輸尿管鏡進(jìn)入。有時(shí)由于輸尿管彎曲而無(wú)法前進(jìn)，此彎曲小時(shí)可用加壓灌注液使管腔再現(xiàn)，彎曲過大則需放低頭側(cè)，靠重力作用使腎臟向頭側(cè)移位，彎曲自然消除。v 接近腎盂輸尿管連接部時(shí)，可見有環(huán)狀隆起，輸尿管活動(dòng)度更大，可于呼氣時(shí)或患者取頭低足高位使輸尿管伸直，進(jìn)鏡入腎盂。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)v 輸尿管鏡本身視野比較小，當(dāng)輸尿管進(jìn)入膀胱后，不要進(jìn)得

7、太深，而要將輸尿管鏡慢慢地向后拉出到膀胱頸處，先找到輸尿管嵴，然后再順著此嵴往左或右尋找。v 在輸尿管停留時(shí)間較長(zhǎng)的輸尿管結(jié)石，由于慢性刺激使周圍輸尿管黏膜水腫、增生甚至炎癥息肉形成。因此，當(dāng)輸尿管鏡接近結(jié)石時(shí)，往往會(huì)被這類炎癥水腫和增生的黏膜所掩蓋，較難看到結(jié)石，術(shù)者應(yīng)耐心地尋找，此時(shí)最好加大液壓液壓灌注泵壓力，使這些黏膜被沖開，以便能看清結(jié)石。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)v 彈道碎石過程中，應(yīng)使碎石桿盡量擊打結(jié)石的近端，這樣可避免結(jié)石向上移位。v 可用取石鉗將較大的結(jié)石塊鉗夾到膀胱內(nèi)。v 沿導(dǎo)絲找到石頭，小結(jié)石病可以且取石鉗或套石籃直接取出，大結(jié)石可用氣壓彈道碎石，3mm以下的結(jié)石碎屑可以待其自行排出

8、。v 應(yīng)盡量減少進(jìn)出輸尿管的次數(shù)。阻止結(jié)石移位的方法阻止結(jié)石移位的方法v 錐形導(dǎo)絲v 阻石網(wǎng)籃v 多層折疊阻石膜v 利多卡因凝膠v 套石籃v 近端氣囊v 真空負(fù)壓吸引裝置v 頭高臀低位碎石過程中，常見結(jié)石上移，其程序取決于灌注壓力、梗阻近端的輸尿管擴(kuò)張程度、用于碎石的能量類型和結(jié)石的種類等。輸尿管鏡操作困難原因及處理輸尿管鏡操作困難原因及處理v 輸尿管開口辨認(rèn)困難v 輸尿管口及壁內(nèi)段輸尿管狹窄v 視野不清v 輸尿管狹窄和扭曲輸尿管鏡插入失敗的補(bǔ)救輸尿管鏡插入失敗的補(bǔ)救v 轉(zhuǎn)為開放手術(shù)v 開放+輸尿管鏡取石雙雙J管留置的有關(guān)問題管留置的有關(guān)問題v 一般情況需留置雙J管，有利于引流細(xì)小碎石排出。v

9、 少數(shù)結(jié)石處理簡(jiǎn)單，黏膜無(wú)明顯損傷、水腫者，可不留置雙J管。v 術(shù)后雙J管膀胱端有縮入輸尿管可能，一般輸尿管內(nèi)留置20cm即可。并發(fā)癥并發(fā)癥v 輸尿管黏膜損傷v 輸尿管穿孔v 輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂v 術(shù)后發(fā)熱和感染v 術(shù)后腎絞痛v 輸尿管狹窄或閉鎖v 膀胱輸尿管反流術(shù)后處理術(shù)后處理v 結(jié)石處理完畢后，退出輸尿管鏡，碎石取石時(shí)間較長(zhǎng)，輸尿管壁水腫，炎癥息肉存在，術(shù)中對(duì)輸尿管有損傷，應(yīng)在輸尿管內(nèi)放置雙J管做內(nèi)引流。v 術(shù)后注意導(dǎo)尿管引流通暢，并觀察尿液色澤，一般術(shù)后第1天可見淡紅色血尿，2-3天后則會(huì)轉(zhuǎn)清。v 留置外支架管引流的病人，一般在術(shù)后第2、3天連同導(dǎo)尿管拔除。留置雙J管內(nèi)引流者，一般在術(shù)后3-7天拔除尿管，雙