第八章 多器官功能障礙綜合征

1、急危重癥護(hù)理學(xué)急危重癥護(hù)理學(xué)第八第八章章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征全國(guó)高職高專護(hù)理專業(yè)規(guī)劃教材全國(guó)高職高專護(hù)理專業(yè)規(guī)劃教材急危重癥護(hù)理學(xué)急危重癥護(hù)理學(xué) 1.1.掌握掌握多器官功能障礙綜合征的概念、特征、救治與護(hù)理。多器官功能障礙綜合征的概念、特征、救治與護(hù)理。 2.2.熟悉熟悉多器官功能障礙綜合征的病因、病情評(píng)估與判斷，全多器官功能障礙綜合征的病因、病情評(píng)估與判斷，全身性炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的身性炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的概念。概念。 3.3.了解了解多器官功能障礙綜合征的發(fā)病機(jī)理。多器官功能障礙綜合征的發(fā)病機(jī)理。定定 義義 多器

2、官功能障礙綜合癥多器官功能障礙綜合癥（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS） 指機(jī)體遭受各種指機(jī)體遭受各種感染或非感染因素感染或非感染因素（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、燒傷、急性胰腺炎和藥物中毒等）、急性損傷因素打感染、燒傷、急性胰腺炎和藥物中毒等）、急性損傷因素打擊下，擊下，24小時(shí)之后小時(shí)之后同時(shí)或序貫同時(shí)或序貫發(fā)生發(fā)生2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上個(gè)以上與原發(fā)病損與原發(fā)病損有或無直接關(guān)系有或無直接關(guān)系的器官或者系統(tǒng)的的器官或者系統(tǒng)的可逆性可逆性功能障礙，并達(dá)到功能障礙，并達(dá)到各自器官功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床綜合征。各自器官功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨

3、床綜合征。 相關(guān)概念相關(guān)概念 1全身性炎癥反應(yīng)綜合征（全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） SIRS是指任何致病因素作用于機(jī)體所引起的，機(jī)體失控是指任何致病因素作用于機(jī)體所引起的，機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。SIRS 是感染或非感染因素導(dǎo)致過度或失控炎癥反應(yīng)的共同特征，是感染或非感染因素導(dǎo)致過度或失控炎癥反應(yīng)的共同特征，是導(dǎo)致是導(dǎo)致MODS的共同途徑，而的共同途徑，而MODS是是SIRS進(jìn)行性加重的最進(jìn)行性加重的最終結(jié)果。終結(jié)果。SIRSSIRS表現(xiàn)為散播性炎癥細(xì)胞活化和炎癥介質(zhì)泛濫到表現(xiàn)為散播性炎癥細(xì)胞活化和炎癥介質(zhì)泛濫到循環(huán)并在遠(yuǎn)

4、隔部位產(chǎn)生持續(xù)性瀑布樣全身性炎癥循環(huán)并在遠(yuǎn)隔部位產(chǎn)生持續(xù)性瀑布樣全身性炎癥反應(yīng)，并具備以下反應(yīng)，并具備以下2 2項(xiàng)或項(xiàng)或2 2項(xiàng)以上體征：項(xiàng)以上體征：體溫體溫v2膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克（1）膿毒癥（膿毒癥（Sepsis）：是指由感染引起的全身性炎癥反）：是指由感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，符合兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上應(yīng)，符合兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上SIRS的體征并證實(shí)有細(xì)菌存在的體征并證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶，其病死率可達(dá)或有高度可疑感染灶，其病死率可達(dá)30%50%。（2）嚴(yán)重膿毒癥（嚴(yán)重膿毒癥（Severe sepsis）：是指膿毒癥伴有單一）：是指膿毒癥伴有單一器官功

5、能障礙、組織灌注不良（包括乳酸性酸中毒、少尿器官功能障礙、組織灌注不良（包括乳酸性酸中毒、少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變）或低血壓?；蚣毙砸庾R(shí)狀態(tài)改變）或低血壓。（3）膿毒性休克（膿毒性休克（septic shock）：是指嚴(yán)重膿毒癥患者）：是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙。有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙。 相關(guān)概念相關(guān)概念v 1全身炎癥反應(yīng)失控全身炎癥反應(yīng)失控 （炎性失控假說）（炎性失控假說）v 2細(xì)菌和內(nèi)毒素移位（胃腸道）假說細(xì)菌和內(nèi)毒素移位（胃腸道）假說 v 3組織缺血組織缺血-再灌注損傷

6、假說再灌注損傷假說 v 4“兩次打擊兩次打擊”或雙相預(yù)激假說或雙相預(yù)激假說 v 5基因調(diào)控誘導(dǎo)假說基因調(diào)控誘導(dǎo)假說 v 原發(fā)性原發(fā)性MODS：是指某種：是指某種明確的損傷直接引起明確的損傷直接引起器官功器官功能障礙，即器官功能障礙由損傷本身引起，一般發(fā)生能障礙，即器官功能障礙由損傷本身引起，一般發(fā)生在損傷早期，往往與廣泛的組織損傷、缺血、缺氧、在損傷早期，往往與廣泛的組織損傷、缺血、缺氧、缺血缺血-再灌注綜合征有關(guān)。再灌注綜合征有關(guān)。v 繼發(fā)性繼發(fā)性MODS：是異常的炎癥反應(yīng)：是異常的炎癥反應(yīng)繼發(fā)性繼發(fā)性造成遠(yuǎn)隔器造成遠(yuǎn)隔器官的功能障礙，官的功能障礙，并非是損傷的直接后果并非是損傷的直接后果，

7、而與，而與SIRS的的發(fā)生發(fā)展引起的自身性破壞關(guān)系密切。發(fā)生發(fā)展引起的自身性破壞關(guān)系密切。 v MODS具有以下特征性表現(xiàn)具有以下特征性表現(xiàn)（與其它器官衰竭的區(qū)別之處）：（與其它器官衰竭的區(qū)別之處）： （1）發(fā)病前器官功能基本正常）發(fā)病前器官功能基本正常 （2）衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損傷的器官，）衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損傷的器官，而是遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位的器官。而是遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位的器官。 （3）從初次打擊到發(fā)生）從初次打擊到發(fā)生MODS有一定間隔時(shí)間，通常是有一定間隔時(shí)間，通常是24小時(shí)以上，多者為數(shù)日。小時(shí)以上，多者為數(shù)日。 （4）器官功能障礙是多發(fā)的、進(jìn)行性的，是一個(gè)動(dòng)態(tài)

8、過程）器官功能障礙是多發(fā)的、進(jìn)行性的，是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，呈序貫性器官受累特點(diǎn)，最先受累的器官常為肺和消化器，呈序貫性器官受累特點(diǎn)，最先受累的器官常為肺和消化器官。官。 （5）病理變化缺乏特異性，以細(xì)胞組織水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和）病理變化缺乏特異性，以細(xì)胞組織水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和微血栓形成為主。微血栓形成為主。（6）病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效）病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高達(dá)果差，死亡率高達(dá)40%80%。 （7）器官功能障礙和病理損害是可逆的，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷，器官功能障礙和病理損害是可逆的，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷，及時(shí)救治，器官功能可望恢復(fù)。及時(shí)

9、救治，器官功能可望恢復(fù)。（8）感染、創(chuàng)傷、休克、急性腦功能障礙（心搏呼吸驟停復(fù)蘇）感染、創(chuàng)傷、休克、急性腦功能障礙（心搏呼吸驟停復(fù)蘇后、急性大面積腦出血）等是其主要病因。后、急性大面積腦出血）等是其主要病因。第第1期期第第2期期第第3期期第第4期期一般情況一般情況正常或輕度煩躁正?；蜉p度煩躁急性病容，煩躁急性病容，煩躁一般情況差一般情況差頻死感頻死感循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)容量需要增加容量需要增加高動(dòng)力狀態(tài)，容量高動(dòng)力狀態(tài)，容量依賴依賴休克，心輸出休克，心輸出量下降，水腫量下降，水腫血管活性藥物維持血壓，血管活性藥物維持血壓，水腫，水腫，SvO2下降下降呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)輕度呼吸性堿中輕度呼吸性堿中毒毒

10、呼吸急促，呼吸性呼吸急促，呼吸性堿中毒，低氧血癥堿中毒，低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥，嚴(yán)重低氧血癥，ARDS呼吸性酸中毒，高碳酸血呼吸性酸中毒，高碳酸血癥，氣壓傷癥，氣壓傷腎腎 臟臟少尿，利尿劑反少尿，利尿劑反應(yīng)差應(yīng)差肌酐清除率下降，肌酐清除率下降，輕度氮質(zhì)血癥輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有氮質(zhì)血癥，有血液透析指征血液透析指征少尿，血透時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定少尿，血透時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃胃 腸腸 道道胃腸脹氣胃腸脹氣不能耐受食物不能耐受食物腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍腹瀉，缺血性腸炎腹瀉，缺血性腸炎肝肝 臟臟正?；蜉p度膽汁正?；蜉p度膽汁淤積淤積高膽紅素血癥，高膽紅素血癥，PT延長(zhǎng)延長(zhǎng)臨床黃疸臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重

11、黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重黃疸代代 謝謝高血糖，胰島素高血糖，胰島素需要量增加需要量增加高分解代謝高分解代謝代謝性酸中毒，代謝性酸中毒，高血糖高血糖骨骼肌萎縮，乳酸性酸中骨骼肌萎縮，乳酸性酸中毒毒中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)系系 統(tǒng)統(tǒng)意識(shí)模糊意識(shí)模糊嗜睡嗜睡輕中度昏迷輕中度昏迷深度昏迷深度昏迷血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常正?；蜉p度異常血小板降低，白細(xì)血小板降低，白細(xì)胞增多或減少胞增多或減少凝血功能異常凝血功能異常不能糾正的凝血障礙不能糾正的凝血障礙器官或系統(tǒng)器官或系統(tǒng) 診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 收縮壓收縮壓90mmHg，持續(xù)，持續(xù)1小時(shí)以上，或循環(huán)需要藥小時(shí)以上，或循環(huán)需要藥 物支持維持穩(wěn)定物支

12、持維持穩(wěn)定 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 急性起病，急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用（已用或未用PEEP），）， X線胸片見雙肺浸潤(rùn)，線胸片見雙肺浸潤(rùn)，PCWP18mmHg，或無左房，或無左房 壓升高的證據(jù)壓升高的證據(jù)腎腎 臟臟 血血Cr177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝肝 臟臟 血清總膽紅素血清總膽紅素34.2mol/L，血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上，血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上 限的限的2倍以上或有肝性腦病倍以上或有肝性腦病胃胃 腸腸 道道 上消化道出血，上消化道出血，24小時(shí)出血量小時(shí)出血量400ml，或不能耐受，或不能耐受 食物，或消化道壞死或穿孔食物，或

13、消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)50109/L或減少或減少25%，或出現(xiàn)，或出現(xiàn)DIC代代 謝謝 不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素； 或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCS評(píng)分評(píng)分7分分MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Marshall標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)）器官或系統(tǒng)評(píng)分器官或系統(tǒng)評(píng)分 0 1 2 3 4肺肺(PaO2/FiO2) 300 226300 151225 76150 75腎腎(Cr，mol/L) 100 101200 201350 351500 500肝肝(血清膽紅素，血清膽紅

14、素，mol/L) 20 2160 61120 121240 240心心(PAR，mmHg) 10 10.115 15.120 20.130 30血血(血小板，血小板，109/L) 120 81120 5180 2150 20腦腦(GCS評(píng)分評(píng)分) 15 1314 1012 79 61 1治療原發(fā)病治療原發(fā)病 2 2控制感染控制感染 3 3全面有效地進(jìn)行器官功能的支持和維護(hù)全面有效地進(jìn)行器官功能的支持和維護(hù) 4 4代謝營(yíng)養(yǎng)支持代謝營(yíng)養(yǎng)支持 5 5清除過多的炎性因子和拮抗內(nèi)毒素，提高機(jī)體的免疫功能清除過多的炎性因子和拮抗內(nèi)毒素，提高機(jī)體的免疫功能 6 6抗體液遞質(zhì)治療抗體液遞質(zhì)治療7 7監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)DICDIC和和ARDSARDS的血液高凝階段，早期應(yīng)用肝素，同時(shí)注意的血液高凝階段，早期應(yīng)用肝素，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)消化道出血。監(jiān)測(cè)消化道出血。8 8其他新型療法其他新