acs 抗栓藥物治療最新進展

1、ACS 抗栓藥物治療最新進展北京大學第一醫(yī)院 霍勇急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死STEMINSTEMIUA 目前的治療方案抗缺血藥物抗凝藥物普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑他汀類藥物血運重建NSTE-ACS的趨勢及預后Courtesy A Gitt0123456789101112131415急性STEMI /NSTEMI后月數(shù)STEMI vs. NSTEMI后生存率NSTEMISTEMIST段抬高型心肌梗死（STEMI ） vs. 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI ） 1年累

2、計死亡率一，抗凝藥物:安全性新證據出血患者30天事件發(fā)生率是未出血患者的5倍 Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006 風險 5倍02468101214051015202530出血未出血累計事件發(fā)生率( % )33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天風險患者例數(shù)未出血出血OASIS 注冊、 OASIS-2及CURE研究: n=34146 不同抗凝藥物的示意圖UFHLMWH磺達肝癸鈉高親和力的戊糖結構UFH-LMWH

3、-戊糖(磺達肝癸鈉)UFHLMWH安卓(磺達肝癸鈉）混和物or 化合物混和物混和物化合物作用靶點Xa, IIaXa為主，IIa只作用于Xa蛋白結合高低無激活血小板強弱無磺達肝癸鈉是人工合成的化合物，特異性抑制Xa因子，不與血漿蛋白結合，與血小板無相互作用。因此磺達肝癸鈉藥代動力學更具有可預見性，抗凝作用更容易掌控?；沁_肝癸鈉2.5 mg . od up to 8 days隨機化依諾肝素1 mg/kg . bid for 2-8 days1 mg/kg . od if ClCr30mL/min2. OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 1464-76 納入統(tǒng)計分

4、析 20,066 (99.9%) 第9天失訪: 磺達肝癸鈉: n=7 依諾肝素: n=5阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa抑制劑 根據當?shù)貙嶋H情況制定導管/PCI計劃 OASIS 5研究：41個國家的多國、多中心隨機雙盲研究20,078 UA/NSTEMI 患者納入統(tǒng)計分析 20,066 (99.9%)磺達肝癸鈉: 5.8% (579 事件)依諾肝素: 5.7% (573 事件)第9天死亡/心肌梗塞/RI 時間事件曲線天累積 風險0.00.010.020.030.040.050.060123456789依諾肝素磺達肝癸鈉HR: 1.01 95% CI: 0.90-1.13p=0.007

5、 非劣效OASIS 5研究第9天療效：磺達肝癸鈉不劣于依諾肝素 (主要終點: 死亡/心肌梗塞/RI)OASIS 5研究安卓顯著降低UA/NSTEMI患者的大出血事件OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76時間（天）累計風險0123456789風險比 0.53 95% CI 0.45-0.62 依諾肝素磺達肝癸鈉48%與依諾肝素相比，安卓可減少第9天時的大出血事件達48OASIS 6 研究：41個國家的多國、多中心隨機雙盲研究 出院明確身體狀況的患者12,085 人(99.9%) 隨訪: 30天=12,072 (99.8%) 研究結

6、束=12,052 (99.7%)溶栓劑 (SK, TPA, TNK, RPA), 直接PCI 或未實施再灌注隨機化第一層無普通肝素 使用指征第二層普通肝素使用指征磺達肝癸鈉 s.c. 2.5 mg od/8 days*安慰劑8 days*普通肝素 i.v. 24-48 h磺達肝癸鈉s.c. 2.5 mg od/8 days*The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-3012,092 STEMI 患者磺達肝癸鈉組30天內嚴重出血發(fā)生率更低00.0020.0040.0060.0080.0100.0120.0140.016HR: 0.79(95% CI:

7、 0.58-1.09)p=0.15累計風險天036912301518212427UFH 或安慰劑磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉: 1.0% (61 起事件)UFH 或安慰劑: 1.3% (79起事件)The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30天數(shù)累積風險0.00.020.040.060.080.100.12036912151821242730 UFH磺達肝癸鈉HR=0.86 (0.77-0.96)P=0.006 磺達肝癸鈉顯著降低STEMI患者的死亡率The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30與常規(guī)治療相

8、比，安卓顯著減少第30天的死亡/再梗塞1414%中國專家共識治療建議ACS患者選擇保守治療，建議優(yōu)選磺達肝癸鈉。STEMI患者未接受再灌注治療，建議給予磺達肝癸鈉。對于出血危險較高的患者，應該首選磺達肝癸鈉。NSTACS患者擬進行早期介入治療，也可以選擇磺達肝癸鈉。STEMI患者如選擇鏈激酶溶栓治療，建議給予磺達肝癸鈉輔助抗凝。STEMI患者如擬進行直接PCI，不建議選用磺達肝癸鈉患者如已經給予磺達肝癸鈉，并擬行造影或PCI術，建議術中追加普通肝素，50100IU/kg?；沁_肝癸鈉不宜用于肌酐清除率20ml/min的患者。選擇性Xa因子抑制劑磺達肝癸鈉急性冠脈綜合征臨床應用中國專家共識二，抗血

9、小板治療：誰該強化？ 2009ESC最新公布： 25,087例ACS患者 (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%)擬行早期 (24 h) 介入治療 擬行PCI缺血性ECG (80.8%) 或心臟標記物 (42%)PCI 17,232(70%)冠脈造影24,769(99%)非PCI 7,855 (30%)No Sig. CAD 3,616CABG 1,809CAD 2,430隨機化接受 (2 X 2 析因):氯吡格雷:劑量加倍 (600 mg，繼以150 mg/d x 7d ，隨后 75 mg/d) vs 標準劑量 (300 mg 繼以75 mg/d)ASA: 高劑量 (30

10、0-325 mg/d) vs 低劑量 (75-100 mg/d)有效性結局:30天時CV死亡, MI 或卒中 30天時支架內血栓安全性結局:出血 (CURRENT 定義的大/嚴重出血和TIMI大出血)主要亞組: PCI v 非 PCI最初7天內氯吡格雷 (均值) 7d 7 d 2 d 7d99.8%的患者完成隨訪依從性:OASIS-7波立維劑量加倍(600mg/150mg*7天)vs標準劑量(300mg/75mg)的主要結局和各單一終點 標準劑量劑量加倍 HR95% CIP交互性P值CV 死亡/MI/卒中PCI (2N=17,232)4.53.90.850.74-0.990.0360.016非

11、PCI (2N=7855)4.24.91.170.95-1.440.14總體(2N=25,087)4.44.20.950.84-1.070.370MIPCI (2N=17,232)2.62.00.780.64-0.950.0120.025非PCI (2N=7855)1.41.71.250.87-1.790.23總體 (2N=25,087)2.21.90.860.73-1.030.097CV死亡PCI (2N=17,232)1.91.90.960.77-1.190.681.0非PCI (2N=7855)2.82.70.960.74-1.260.77總體 (2N=25,087)2.22.10.96

12、0.81-1.140.628卒中PCI (2N=17,232)0.40.40.880.55-1.410.590.50非PCI (2N=7855)0.80.91.110.68-1.820.67總體(2N=25,087)0.50.50.990.70-1.390.950研究結論：1，波立維加倍對PCI患者有益，全部患者不得益。 2，ASA加量未見任何得益天累積危險比036912151821242730波立維標準劑量氯吡格雷劑量加倍42% RRR氯吡格雷劑量加倍 vs 標準劑量確診支架內血栓形成 (冠脈造影證實)氯吡格雷 劑量加倍 vs 標準劑量出血（總體人群）氯吡格雷 標準劑量N=12579 劑量加

13、倍N=12508危險比（HR）95% CIPTIMI 大出血10.951.041.090.85-1.400.50CURRENT大出血22.02.51.251.05-1.470.01CURRENT嚴重出血31.51.91.231.02-1.490.03致死性0.110.13 1.150.56-2.350.71ICH0.05 0.03 0.670.19-2.37 0.53輸注RBC 2U1.76 2.211.261.06-1.510.01CABG相關大出血0.91.01.100.85-1.420.481ICH, 血紅蛋白降低 5 g/dL (每輸注1U細胞計算為血紅蛋白降低1 g/dL ) 或致死

14、性2嚴重出血+致殘或眼底出血或需輸血2-3 U3致死性或血紅蛋白 5 g/dL, 明顯的低血壓 +升壓劑/手術 , ICH或輸血 4 U氯吡格雷 劑量加倍 vs 標準劑量出血（PCI人群）氯吡格雷 標準劑量N= 8684劑量加倍N=8548危險比95% CIPTIMI 大出血10.50.51.060.70-1.610.79CURRENT大出血21.11.61.441.11-1.860.006CURRENT嚴重出血30.81.11.391.02-1.900.034致死性0.150.070.470.18-1.230.125ICH0.0350.0461.350.30-6.040.69RBC輸注 2U

15、0.911.351.491.11-1.980.007CABG相關 大出血0.10.11.690.61-4.70.311ICH, 血紅蛋白降低 5 g/dL (每輸注1U RBC 計算為血紅蛋白下降 1 g/dL) 或致死性2嚴重出血 +致殘或眼內出血或需要輸血 2-3 U3致死性或血紅蛋白 5 g/dL, 明顯低血壓 + 升壓劑/手術, ICH 或輸血 4 U替格瑞洛：直接作用，可逆結合10.1056/NEJMe0906549; published on August 30, 2009, at .CV死亡、MI、卒中負荷劑量的治療時間出導管室后1小時之內 (N=3552)導管室內PCI術后(N

16、=3833)PCI術中(N=2380)PCI術前 (N=3370)0.512Prasugrel更優(yōu)氯吡格雷更優(yōu)危險比0.75 (0.600.93)0.76 (0.620.93)0.93 (0.731.19)0.87 (0.711.07)Pint = 0.40TIMI Study Group, Data on File當推薦進行預處理，或至少在PCI術中給予負荷劑量時，Prasugrel的優(yōu)勢就消失了Serebruany et al. Prasugrel claims and achievements, 2009 Schattauer GmbH, StuttgartVictor Serebrua

17、ny既往卒中/TIA的患者服用Prasugrel的臨床凈結果有害*，而年齡75歲和體重 60 kg的患者無臨床凈獲益* 合計60 kg60 kg75歲75歲否是12有卒中/TIA病史年齡體重危險 (%)+ 54-16-1-16+3-14-13危險比Pint Pint Pint Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007Prasugrel更優(yōu)氯吡格雷更優(yōu)75歲75歲60 kg75歲75歲60 kg60 kg75歲75歲合計60 kg60 kg75歲75歲*全因死亡、MI、卒中和非CABG相關的TIMI嚴重出血的復合終點UA/NSTEMI患者的抗栓治療近20年的變化:療效提高的同時出血問題隨之增加16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death / MI出血1988ASA1992ASA+Hepari