第三講國外醫(yī)療保險(xiǎn)模式

1、第三講 國外醫(yī)療保險(xiǎn)模式國際上健康保障體系的形式國家（政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式國家（政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式-英國英國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式德國德國商業(yè)健康保險(xiǎn)模式商業(yè)健康保險(xiǎn)模式美國美國其他醫(yī)療保險(xiǎn)模式其他醫(yī)療保險(xiǎn)模式一、國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式也可以稱為政府醫(yī)療保險(xiǎn)模式，是由政府直接主辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集完全由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，國民享受由政府提供的免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。模式的特點(diǎn)1、體現(xiàn)了很強(qiáng)的公平性和福利性。每個(gè)國民都可以享受政府提供的免費(fèi)或低收費(fèi)服務(wù)，而且都不需繳納保險(xiǎn)費(fèi)，表現(xiàn)出了政府對(duì)待國民的一致性，并且提供了高水平的補(bǔ)貼。2、政府可以控制醫(yī)療總費(fèi)用。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)是

2、衛(wèi)生服務(wù)的最大付費(fèi)方，因此通過控制醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算，就基本控制了一國的衛(wèi)生總費(fèi)用。 3、衛(wèi)生系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)形成一體。在國家層面上進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的全 額預(yù)算，然后下?lián)艿礁麽t(yī)療機(jī)構(gòu)，在這一過程中，沒有單獨(dú)運(yùn)行的衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，兩者實(shí)際被結(jié)合到了一套運(yùn)作體制中。4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)-“看門人”制度國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式以英國為代表，根據(jù)英國1964年通過的衛(wèi)生保健法，規(guī)定凡英國居民均可享受國家醫(yī)院的免費(fèi)治療，衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)全部或大部分從國家財(cái)政中支出。國家免費(fèi)提供的服務(wù)包括初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和專科醫(yī)院服務(wù)，提供這些服務(wù)的機(jī)構(gòu)均國有化。 醫(yī)療費(fèi)用的大部分由國家財(cái)政支付，個(gè)人自負(fù)的比例相當(dāng)小，據(jù)國際

3、經(jīng)濟(jì)合作組織（OECD）的統(tǒng)計(jì)，英國政府承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)用的84.9%左右，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)了2.9%，其余的由商業(yè)保險(xiǎn)等方式承擔(dān)。美麗的北歐國家瑞典也是采用的國家醫(yī)療模式。在瑞典，衛(wèi)生福利事業(yè)由國家統(tǒng)一管理，90%以上可獲得該醫(yī)生提供的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)、健康檢查和預(yù)防接種，執(zhí)業(yè)醫(yī)生的醫(yī)院或衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由國家開辦，凡16歲以上的、在瑞典長期居住的公民都必須參加社會(huì)保險(xiǎn)，并在居住地10公里范圍內(nèi)的一位執(zhí)業(yè)醫(yī)生處登記，就可根據(jù)病人病情轉(zhuǎn)到任何醫(yī)院。 面臨的問題：政府負(fù)擔(dān)過重高度計(jì)劃性，限制了醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的發(fā)展效率低下解決的措施引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制-激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)的提供者高效率地提供服務(wù)將醫(yī)療服務(wù)的購買者與提供者分離二、社

4、會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是目前全球各國醫(yī)療保險(xiǎn)模式中采用的最多的一種模式，國家通過立法或頒布相關(guān)規(guī)定強(qiáng)制實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)。參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人及其雇主（或單位）必須按規(guī)定繳納一定比例的保險(xiǎn)費(fèi)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付參保人員（有的國家包含了家屬）的醫(yī)療費(fèi)用。特 點(diǎn)1、多方籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不是單純依靠某一個(gè)團(tuán)體、部門來籌集，而是由國家、雇主（或單位）、個(gè)人多方參與籌集的。在大多數(shù)國家，是由國家、雇主（或單位）、個(gè)人三方共同承擔(dān)，在有的國家，可能是由雇主（或單位）、個(gè)人兩方承擔(dān)，或者是由國家、雇主（或單位）承擔(dān)，不管以何種方式，基金的籌集都是多方而非單一

5、的，從籌資的角度來看，醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任不僅僅是某一方的，而是整個(gè)社會(huì)的責(zé)任。2、直接體現(xiàn)了互助共濟(jì)的原則。在這種模式中，個(gè)人、雇主（或單位）按照一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，收入越高的繳納的實(shí)際數(shù)額就越多，但是參保人員享受的保險(xiǎn)服務(wù)是一樣的，這就調(diào)節(jié)了不同收入人群之間的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了互助共濟(jì)原則。德國是該模式的代表-法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋90%以上的人口1、強(qiáng)制規(guī)定在一定收入范圍之內(nèi)的人必須參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；2、向參保人提供的醫(yī)療服務(wù)分兩種：直接和間接改革的措施：限制合同醫(yī)生的數(shù)目，1300/醫(yī)生加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)組織之間的競(jìng)爭(zhēng)壓縮服務(wù)范圍返還保費(fèi)素有浪漫之名的法國也是國家管理的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的代表，雇主

6、和個(gè)人都需要按月繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金，國家再補(bǔ)助一部分，參保人員患病后，先自行支付，然后再向地方疾病保險(xiǎn)基金會(huì)做補(bǔ)償結(jié)算；公眾也可以通過購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來支付在私人診所看病的費(fèi)用。保險(xiǎn)基金由國家疾病保險(xiǎn)基金會(huì)集中管理，而地方基金會(huì)無財(cái)政自主權(quán)，這是與德國模式不同的地方。 三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是以商業(yè)保險(xiǎn)公司分擔(dān)人們醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)為主，參不參加保險(xiǎn)完全取決于個(gè)人的意愿，國家不干預(yù)或強(qiáng)制要求人們購買醫(yī)療保險(xiǎn)的行為，投保人可以根據(jù)自身?xiàng)l件選擇保險(xiǎn)的險(xiǎn)種。特 點(diǎn)人們自愿投保，國家或政府不干預(yù)。保險(xiǎn)責(zé)任和權(quán)利不是靠國家法律法規(guī)強(qiáng)制規(guī)定，而是保險(xiǎn)雙方通過簽訂合同來規(guī)定責(zé)任和權(quán)利。保險(xiǎn)公司出售醫(yī)療保

7、險(xiǎn)是以營利為目的，醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格由市場(chǎng)決定。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種比社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要豐富，覆蓋的風(fēng)險(xiǎn)范圍更廣更寬，但是由于商業(yè)保險(xiǎn)公司的營利性質(zhì)所在，社會(huì)成員并不是人人都能享受到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，比如收入低而繳納不起保費(fèi)的，另外年齡大、疾病風(fēng)險(xiǎn)高的人也會(huì)被排斥在外，所以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式缺乏普遍性、公平性。美國是商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療模式的典型代表。在美國，政府主要負(fù)擔(dān)老年人、窮人、和少數(shù)民族的醫(yī)療保險(xiǎn)，而普通大眾則通過購買各種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)來分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。美國境內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)組織眾多，約有1800多個(gè)，有非營利性的，也有營利性的，公眾有很大的選擇范圍。 四、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式是一種主

8、要依靠個(gè)人積累的模式，這種模式同前兩種模式的區(qū)別在于：前兩種是在同一時(shí)期的人群中分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，是一種橫向分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的方法；而該模式是在個(gè)人（家庭）的不同時(shí)間段之間轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，年輕的時(shí)候儲(chǔ)蓄以備年老時(shí)因疾病、養(yǎng)老所需的花費(fèi)，是一種縱向的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方法。特 點(diǎn)以縱向分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)為主，較少有社會(huì)成員的互助共濟(jì)。強(qiáng)調(diào)個(gè)人解決風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任，國家起監(jiān)督和指導(dǎo)的作用。醫(yī)療費(fèi)用仍以個(gè)人負(fù)擔(dān)為主，可以避免對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度利用。儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式盡管是以個(gè)人（家庭）儲(chǔ)蓄為主，但仍是建立在國家強(qiáng)制規(guī)定的基礎(chǔ)上的，國家規(guī)定哪些人群必須建立儲(chǔ)蓄賬戶，規(guī)定每月納入賬戶的繳費(fèi)比例（通常雇主和雇員都必須交納一定比例），以及如何使用賬戶中的

9、錢等。儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式較好地解決了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式中面臨的“代際”之間如何分配保險(xiǎn)基金的問題，特別是老齡化日趨嚴(yán)重、有效勞動(dòng)力下降的情況下，這種縱向分配醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的方法就顯出了優(yōu)勢(shì)。但這種模式缺乏橫向的互助共濟(jì)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人的責(zé)任，而沒有形成通過全社會(huì)共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，個(gè)人繳費(fèi)金額畢竟有限，抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力不強(qiáng)，因此通常設(shè)有這種模式的國家還會(huì)設(shè)立一些帶有福利性質(zhì)的醫(yī)療救助計(jì)劃。亞洲“四小龍”之一的新加坡是實(shí)行儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型代表，根據(jù)1983年頒布的全民保健計(jì)劃，全體勞動(dòng)者都必須強(qiáng)制性地參加該保險(xiǎn)計(jì)劃，雇主和雇員每月按工資收入的比例交納到專門的保健儲(chǔ)蓄賬戶中，該賬戶只負(fù)責(zé)住院費(fèi)用而不支付門診費(fèi)用。除此之外，新加坡還針對(duì)對(duì)大病和重病的治療推出了：保健庇護(hù)計(jì)劃和保健儲(chǔ)蓄基金計(jì)劃，三個(gè)計(jì)劃共同構(gòu)成了新加坡醫(yī)療保障體系。主要醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要醫(yī)療保險(xiǎn)制度國家國家個(gè)數(shù)個(gè)數(shù)比例比例（%）國家衛(wèi)生服務(wù)制度國家衛(wèi)生服務(wù)制度英國、愛爾蘭、瑞典、挪威、丹麥、芬英國、愛爾蘭、瑞典、挪威、丹麥、芬蘭、意大利、西班牙、葡萄牙、希臘、蘭、意大利、西班牙、葡萄牙、希臘、澳大利亞、新西蘭、加拿大澳大利亞、新西蘭、加拿大1338.24社會(huì)保險(xiǎn)制度社會(huì)保險(xiǎn)制度德國、法國、奧地利、比利時(shí)、荷蘭、德國、法國、奧地利、