新生兒搶救規(guī)范及流程

1、新生兒搶救制度及規(guī)范一、搶救流程二、物品準備1、如何準備氣管套管？ 管內徑（毫米）新生兒體重（克）妊娠周數(shù)2.5<1,000<283.01,0002,00028343.52,0003,00034383.54.0>3,000>38如何準備喉鏡和其它用品？1、首先選擇適當型號的葉片并把它裝到喉鏡把柄上* 早產(chǎn)兒用0號* 足月兒用1號2、檢查電源，打開開關，檢查電池及燈泡功能是否正常，燈泡是否旋緊，以免插入時松動或脫落。3、準備好吸引器裝置備用：* 吸引源調節(jié)到100毫米汞柱，連接套管。* 連接10號（或10號以上）吸管和套管，使其能吸出口鼻內的分泌物。* 如需保留

2、氣管套管，經(jīng)套管內吸管吸痰，則應準備小號吸管（5號、6號或8號，依套管型號而定）。 氣管套管型號吸管型號2.55號或6號3.06號或8號3.58號4.08號或10號4、準備能供90%至100%濃度氧的復蘇氣囊和面罩，以備插管前后用及插管失敗時使用。插管后最初檢查套管是否放置好和必要時提供持續(xù)的人工呼吸時，都需要使用不帶面罩的氣囊來給新生兒輸氧。5、打開氧氣開關，氧氣管應連接氧氣源提供100%常壓氧氣，或連接復蘇氣囊。氧氣流量應調到5至10升/分鐘。6、需要一付聽診器，檢查雙肺呼吸音。7、剪膠布或準備固定裝置。正確插入套管需要了解哪些解剖標志？與氣管插管有關的解剖標志在圖1和2中已標出。利用所有

3、插圖學習這些標志相應的位置，因為在操作過程中這些標志十分重要。圖1.氣道解剖圖 圖2. 聲門和周圍結構的照片和圖片三、氣管插管規(guī)范應如何擺放新生兒體位使氣管插管更容易？新生兒復蘇的正確體位與氣囊面罩人工呼吸一樣：平臥，頭在中線位置，頸部輕度仰伸。在肩胛后墊一卷紗布有利于保持頸部的仰伸。該體位是氣管上端與視線在同一直線上的最佳位置，插入喉鏡后即可見到聲門。注意不要使頸部過度仰伸，否則氣管上端高于視線，且氣管變狹窄，不利于空氣進入。如頸部仰伸不夠，則下巴貼近胸部，那么將會看到后咽，而無法直視聲門（圖3）。 如何持喉鏡？接通喉鏡電源，左手持喉鏡，夾在拇指與前兩個或三個手指間，葉片朝外（圖4）。應有一

4、、兩個手指空閑，靠在新生兒面部提供穩(wěn)定性。不論是左勢還是右勢者都只能用左手握鏡。若用右手握鏡則葉片的彎度要遮擋視線，聲門不能暴露，套管無法插入。圖4. 持喉鏡的正確手勢圖5. 準備插入喉鏡圖3. 氣管插管正確和錯誤的體位如何看到聲門并插入套管？在復蘇過程中，這些步驟需要快速完成（約20秒內）。首先，用右手穩(wěn)住新生兒頭部。最好有助手控制頭部呈期望的“吸氣”位置。整個過程中，應常壓給氧（圖5）。第二，喉鏡葉片應沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進葉片直至其頂端達會厭谷，即剛超過舌根（圖6）。可能需要用右手食指張開新生兒的口腔，以便插入喉鏡。 第三，輕輕抬起葉片，舌頭即抬起，暴露喉區(qū)。上抬時需

5、將整個葉片平行朝鏡柄方向移動，不可上撬葉片頂端來抬起葉片，而把鏡柄后拉（圖7）。上撬而不是抬高葉片頂端既不能暴露聲門，又會把過大壓力作用在患兒牙齦上，從而損傷牙齦或影響日后牙齒的發(fā)育。圖6. 喉鏡位置示意圖 圖7. 抬起喉鏡葉片以暴露咽喉第四，尋找解剖標志。如葉片頂端在會厭谷正確放置，應在上方看到會厭，下方看到打開的聲門。還應看到聲帶，看起來象會厭兩邊的垂直條紋，或象反向的字母“V”（圖25）。如沒有立即看到這些標志，應快速調整葉片直至能看到它們。向下用力壓環(huán)狀軟骨有助于看到會厭。可用操作者自己的小指或由助手協(xié)助下壓。吸出分泌物也有助于改善視野。第五，插入氣管套管。右手持管，沿口腔右側插入套管

6、，以防套管擋住視野，看不清聲門所在?？礈事曢T，當聲門張開時，插入套管頂端，直到套管上的聲帶線達聲門水平（圖8）。這時套管頂端將會在氣管內、聲門與氣管隆凸連線中點上。注意患兒口唇處的套管刻度。 第六，一手固定套管，另一手退出喉鏡。右手握住面部，將套管緊緊貼在唇上和/或用一個手指按在患兒上顎。左手小心退出喉鏡，而不移動套管。如有金屬芯，將其從氣管套管中退出（圖9）。盡管緊緊握住套管很重要，但小心不要壓得太緊以致壓扁套管、阻塞氣流。圖8. 在聲帶間插入氣管套管圖9. 撤除喉鏡時固定氣管套管如氣管插管是用來吸胎糞的，下一步該做什么？如第二節(jié)中所述，若羊水中有胎糞，且新生兒無活力（肌張力差，無呼吸，或心

7、率低于100次/分），應做氣管插管，吸引胎糞。在插入氣管套管后，立即退出金屬芯，然后* 將氣管套管連接胎糞吸引管，該吸引管連接負壓吸引器（圖10）。* 堵住吸引管的控制端口，邊抽吸氣管內的胎糞，邊慢慢撤出氣管套管，時間不超過35秒。* 第一次抽吸時發(fā)現(xiàn)胎糞，查心率。如新生兒無顯著的心動過緩，再次插管抽吸。如心率很低，可不再重復該程序，執(zhí)行正壓人工呼吸。 下面的照片顯示了氣管插管吸引胎糞的過程(圖11)圖10. 抽吸氣管內的胎糞 有胎糞無活力的新生兒，準備氣管內吸引 插入氣管套管，連接胎糞吸引管，將連接吸引器 堵住吸引管的控制端口，邊抽吸胎糞，邊撤出氣管套管 圖11 氣管內插管吸引胎糞 如氣管插

8、管給新生兒做人工呼吸，怎樣確定管子是否在氣管內？如已正確插入氣管套管，應觀察：* 每次擠壓氣囊時有胸廓起伏，而胃區(qū)不擴張。* 雙肺（在腋下）聞及呼吸音，而胃區(qū)有很小的或無聲音。* 呼氣時，有霧氣凝結在套管內壁。如懷疑氣管套管可能未插入氣管，該怎么辦？如存在以下狀況，管子很可能沒有插入氣管：* 未發(fā)現(xiàn)胸廓起伏* 未聽到良好的雙肺呼吸音* 聽到胃內有氣體進入聲或* 管內沒有霧氣* 看見腹部擴張* 盡管做正壓人工呼吸，新生兒仍紫紺和心動過緩。如懷疑氣管套管未插入氣管，應：* 右手固定管子，左手重新插入喉鏡直至能看見聲門，并看清管子是否穿過聲帶。和/或* 退出管子，用氣囊面罩正壓人工呼吸，恢復心率和顏

9、色后，再重復氣管插管。怎樣才能知道管子的頂端已插入氣管內正確位置？如管子放置正確，其頂端將會在氣管中央、聲門與氣管隆突連線中點上（圖12）。如插得太深，通常會往下進入右支氣管（圖13）。圖12.氣管套管的正確放置，頂端在氣管中圖13. 氣管套管的錯誤放置，頂端在右支氣管。注意左肺的萎陷如插得太深，聽到的右側呼吸音會比左側響得多。這時，應邊聽診邊慢慢退出管子，當管子頂端拉到氣管隆突時，應聽到兩側對稱的呼吸音。還可用頂端-唇部刻度估計管子是否已插到正確深度（見表）。體重（kg）插入深度（cm，由上唇始）1*72839410*如早產(chǎn)兒體重<750g，僅需要插入6cm。此外，將新生兒體重的kg數(shù)

10、加6，也可得到管尖到上唇正確長度的估計值。確定管子已插到正確位置，記住上唇處的cm記號，有助于保持插入的適當深度。如最初復蘇后管子仍要留在氣管里，應照胸部X光最后確認管子所在位置正確。氣管插管時如何繼續(xù)復蘇？在進行氣管插管時，大部分復蘇動作無法繼續(xù)，如須拿開氣囊面罩，停止人工呼吸；要停止胸外按壓等。因此，應盡力減少氣管插管導致的缺氧。下列做法會有所幫助：* 在開始氣管插管之前和重復插管之間，用氣囊面罩進行正壓通氣，給予100濃度的氧。* 在氣管插管過程中，當氣管插管者在清潔氣道和嘗試看清解剖標志時，由助手輸送100%常壓氧氣給新生兒。* 插管過程努力限制在20秒內以內。如無法看見聲門并在20秒

11、內插入管子，撤出喉鏡，用氣囊面罩做人工呼吸。然后再次嘗試。四、 藥物何時應注射腎上腺素？在30秒人工呼吸和又30秒胸外按壓配合人工呼吸后，心率仍低于60次/分鐘，就需要使用腎上腺素。在建立適當?shù)娜斯ず粑?，不需要使用腎上腺素，因為：* 將會浪費寶貴時間，這些時間應集中在建立有效人工呼吸和給氧上。* 腎上腺素會在缺少氧氣的情況下增加心肌負荷和耗氧量，可能會導致不必要的心肌損傷。尤其對早產(chǎn)兒避免使用大劑量的腎上腺素。心率改善后，殘留的腎上腺素會造成潛在的高血壓和腦血流灌注增加的可能，從而導致顱內出血。應如何注射腎上腺素？腎上腺素應通過輸送藥物到心肌的最佳途徑注射。心肌的血液來自位于左心室上的冠狀

12、動脈。因此，腎上腺素應注入快速流進心臟的血液。對新生兒來說，最佳途徑是：* 氣管套管：注射入氣管套管的腎上腺素會被肺部吸收進入肺靜脈，直接流入心臟。盡管通常這是最佳途徑，但是肺部吸收需要的反應時間比將腎上腺素直接注入血液的反應時間長。* 臍靜脈：腎上腺素由插入導管的臍靜脈注入，會進入下腔靜脈，流入右心室。盡管這個途徑很可能帶來更有效的藥物在血液內的含量，但是導管插入需要消耗額外的時間。如何通過氣管套管注入腎上腺素？腎上腺素可直接通過氣管套管注入（圖14）或經(jīng)導管給藥（圖14）。然后做正壓人工呼吸，使藥物擴散到支氣管及其分支內。但少量藥物在注入時可能會聚集在接口或管壁上，無法流入肺部吸收?？捎蒙?/p>

13、量的生理鹽水（0.5至1.0ml）進行沖洗。 圖14 腎上腺素可直接通過氣管套管注入（左）或通過插入氣管套管的導管注入（右）圖15 切斷臍帶樁準備插入臍靜脈導管如何通過臍靜脈注入腎上腺素？* 在臍帶根部用絲線打一個松松的結。如在切斷臍帶后出血過多，可將此結拉緊。用碘酒消毒臍帶殘端。* 將生理鹽水注入3.5號或5號臍靜脈導管。導管末端連接注射器，防止液體流失和空氣進入。* 使用消毒技術，在鉗子下皮膚線1至2 cm處用手術刀垂直切斷臍帶（圖15）。臍靜脈看似一個大的薄壁結構，通常在時鐘11至12點的位置。兩根臍動脈壁較厚、互相靠近，通常在時鐘4至8點的位置。但兩根動脈在臍帶內盤繞，切口下方的臍帶樁

14、越長，臍動脈的位置就越可能改變。* 將導管插入臍靜脈。靜脈血是向上流，進入心臟的，所以應按這個方向插入導管。繼續(xù)插入導管2至4厘米，直到打開導管和注射器間的閥門，輕輕抽吸注射器出現(xiàn)回血即可。復蘇期間緊急使用時，導管尖端應僅達皮下進入靜脈即剛開始有回血時。插入過深，則注入液體可能直接入肝損傷肝臟。* 注入適當劑量的腎上腺素，再用0.5至1.0 ml生理鹽水沖洗導管內的藥物流入患兒體內。* 患兒復蘇后，留置導管或取出導管縫合都可，拉緊臍帶結，打好結防止殘端出血。一旦消毒區(qū)域被污染了，不要繼續(xù)插入導管。腎上腺素的作用，準備和劑量腎上腺素可加快心率、加強心肌收縮力，同時使外周血管收縮，從而增加冠狀動脈

15、與大腦的血流供應。市售腎上腺素劑型為1:1,000濃度的，但建議對新生兒使用1:10,000濃度的腎上腺素，因此需稀釋10倍。經(jīng)氣管給藥，藥物到達心臟時，可能會導致血漿濃度下降。經(jīng)靜脈注入腎上腺素可能更有效，但建立靜脈通道消耗的時間可能會延誤藥物輸送。新生兒的推薦量是0.10.3 ml/kg的1:10,000溶液（等于0.01至0.03 mg/kg）。新生兒出生后，需估計其體重。經(jīng)氣管給藥，血液中藥物濃度可能會下降。因此，在使用該用藥途徑時，可考慮使用劑量范圍內較大的劑量。推薦濃度=1:10,000推薦途徑=經(jīng)氣管套管或靜脈注射推薦劑量=0.1至0.3 ml/kg的1:10,000溶液推薦準備

16、=1:10,000溶液抽入1 ml注射器推薦注射速率=迅速盡可能快注入腎上腺素后應期待的效果繼續(xù)做正壓人工呼吸和胸外按壓，注射腎上腺素后，30秒內心率應增加到60次/分鐘以上。如沒有出現(xiàn)上述結果，可每隔3至5分鐘重復注入相同劑量。但應確保：* 胸廓運動良好，有雙肺呼吸音。* 胸外按壓深度為胸部直徑三分之一，且胸外按壓與人工呼吸配合默契。* 如先前沒有做，現(xiàn)在可插入氣管套管。如已插好，確保管子位置正確。* 腎上腺素已到達新生兒心臟。認為藥物可能還在氣管套管內。可決定插入臍靜脈導管以保證血管內輸送，并決定重復注入相同劑量的腎上腺素。如新生兒蒼白、有失血證據(jù)和/或對復蘇反應不良，該怎么辦？如出現(xiàn)胎盤

17、破裂，胎盤早期剝離或臍帶失血，新生兒可能會出現(xiàn)低血容量休克。有時，新生兒流失的血液可能會進入母體循環(huán)，只出現(xiàn)休克而無明顯失血證據(jù)。休克的新生兒顏色蒼白，脈搏微弱，心率可能持續(xù)高或低。有效的人工呼吸、胸外按壓和腎上腺素通常不會改善機體的循環(huán)狀況。如新生兒對復蘇沒有反應，有失血的證據(jù)，可能需要注射擴容劑。如何擴充血容量？ 緊急治療低血容量的推薦溶液是等滲晶體溶液?？墒褂玫娜芤喊ǎ? 生理鹽水* 乳酸林格氏液首次劑量為10 ml/kg。如首次注射后新生兒好轉不明顯，可能需要再注射10 ml/kg。擴容劑必須注入血液循環(huán)系統(tǒng),通常臍靜脈是最佳途徑。推薦溶液=生理鹽水推薦劑量=10 ml/kg推薦途徑

18、=臍靜脈推薦準備=將估計的容量抽入大注射器推薦注射速率= >510分鐘 如懷疑或經(jīng)血氣分析證實有嚴重代謝性酸中毒，應給什么藥？盡管在復蘇時使用碳酸氫鈉目前還有爭議，但這樣有助于糾正乳酸積聚導致的代謝性酸中毒。嚴重的酸中毒會造成心肌收縮力降低，肺血管收縮，加重缺氧缺血性損傷。然而，碳酸氫鈉可能對人體有害，尤其當復蘇過程中給藥太早時。應先確定肺部充分通氣。當碳酸氫鈉與酸中和時會生成CO2，肺部必須充分通氣以排出CO2。因此，在充分的通氣建立之后，才可注入碳酸氫鈉。注意：盡管在嚴重窒息的新生兒常見有代謝性酸中毒，但恢復充足的循環(huán)血容量和充足的給氧之后常會使其自行消失。一般認為不應急于實施碳酸氫鈉治療。如何給予碳酸氫鈉？ 如其它復蘇步驟都已采取，情況仍無好轉，可注射碳酸氫鈉。如決定注射碳酸氫鈉，記住它有非常強的腐蝕性和滲透性，不應經(jīng)氣管套管給藥，必須經(jīng)大靜脈給藥。推薦劑量=5%NaHCO2 3.3 ml/kg（2 mmol/kg）推薦途徑=臍靜脈或外周靜脈推薦準備=所需5% NaHCO2 ml數(shù) + 等量10%GS稀釋推薦注射速率=慢-< 1 mmol/kg/min如情況仍沒有