COPD無創(chuàng)通氣新進展-曹潔

1、 COPDCOPD無創(chuàng)通氣治療新進展無創(chuàng)通氣治療新進展天津醫(yī)科大學總醫(yī)院呼吸科天津醫(yī)科大學總醫(yī)院呼吸科 曹潔曹潔 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣19291929年年JAMAJAMA雜志上刊登了有關應用雜志上刊登了有關應用“鐵肺鐵肺”成功搶救一成功搶救一例脊髓灰質炎女孩的論文，引起了很大的轟動。例脊髓灰質炎女孩的論文，引起了很大的轟動。 19891989年無創(chuàng)通氣首次用于年無創(chuàng)通氣首次用于COPDCOPD呼衰治療呼衰治療內容內容nAECOPDn穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPDn長期生存效應長期生存效應AECOPD現狀現狀n國外國外NPPV NPPV 已被廣泛地用于已被廣泛地用于COPD COPD 急性急性加重的治

2、療。多項加重的治療。多項RCTRCT及薈萃分析均顯及薈萃分析均顯示，與常規(guī)治療相比，示，與常規(guī)治療相比，NPPVNPPV應用應用AECOPDAECOPD成功率可達成功率可達80-85%80-85%。n國內尚未普及，有創(chuàng)通氣還占有很大國內尚未普及，有創(chuàng)通氣還占有很大比例，尤其是對重癥患者。比例，尤其是對重癥患者。 AECOPDAECOPD患者有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣患者有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣 對比研究（隨機前瞻性研究）對比研究（隨機前瞻性研究） nColl AntropolColl Antropol. 2009 Sep;33(3):791-7. 2009 Sep;33(3):791-7.n方法：為期方法：

3、為期3636個月，在個月，在重癥監(jiān)護病房重癥監(jiān)護病房中對中對156156名名COPDCOPD患者一項前瞻性，隨機、對照研究。應用標患者一項前瞻性，隨機、對照研究。應用標準的方法實施機械通氣。入院時及入院準的方法實施機械通氣。入院時及入院1 1、 4 4、 2424、 48 48 小時后的客觀指標，及機械通氣持續(xù)時小時后的客觀指標，及機械通氣持續(xù)時間、間、 ICUICU時間、呼吸機肺炎發(fā)生率時間、呼吸機肺炎發(fā)生率n結果：機械通氣持續(xù)時間：無創(chuàng)結果：機械通氣持續(xù)時間：無創(chuàng)- -有創(chuàng)：有創(chuàng)：94:172h94:172h（p 0.001p 0.001），），ICUICU時間：時間：120:223120

4、:223（p p 0.0010.001），）， 呼吸機相關肺炎：呼吸機相關肺炎：5 5（6%6%）：）：2929（37%37%）（p 0.001p 0.001）。）。n結論：無創(chuàng)比有創(chuàng)機械通氣、結論：無創(chuàng)比有創(chuàng)機械通氣、ICUICU時間縮時間縮短，呼吸機肺炎發(fā)生率更低短，呼吸機肺炎發(fā)生率更低 .n方法：方法：7575名名AECOPDAECOPD患者在標準住院治療的基礎上患者在標準住院治療的基礎上入院最初入院最初3 3天隨機分到無創(chuàng)組和對照組。天隨機分到無創(chuàng)組和對照組。n結果：無創(chuàng)組插管率較低結果：無創(chuàng)組插管率較低(13.5% vs(13.5% vs 34%, P 34%, P .01) .01

5、)；PHPH小于小于7.37.3的的3131名患者，兩組插管率分別名患者，兩組插管率分別為為22% vs22% vs 77% 77%（P P0.0010.001）。）。 無創(chuàng)組的住院時間較短無創(chuàng)組的住院時間較短(10 +/- 5 vs(10 +/- 5 vs 12 +/- 6 12 +/- 6 days, P = .06) days, P = .06) 。兩組的住院死亡率相似。兩組的住院死亡率相似。n結論：無創(chuàng)通氣能降低結論：無創(chuàng)通氣能降低AECOPDAECOPD患者氣管內插管率，患者氣管內插管率，特別是在較嚴重的患者中。特別是在較嚴重的患者中。 J Crit Care. 2009 Sep;2

6、4(3):473.e7-14. Epub 2009 Jan 17.無創(chuàng)通氣能否降低氣管插管率？無創(chuàng)通氣能否降低氣管插管率？ 無創(chuàng)通氣續(xù)貫治療能縮短有創(chuàng)通氣的持續(xù)時間無創(chuàng)通氣續(xù)貫治療能縮短有創(chuàng)通氣的持續(xù)時間 （薈萃分析）（薈萃分析）nRespir Care. 2009 Feb;54(2):198-208; discussion 208-11. n多項隨機對照研究顯示：多項隨機對照研究顯示： 無創(chuàng)通氣是無創(chuàng)通氣是COPDCOPD慢性呼吸衰竭急性加重慢性呼吸衰竭急性加重患者中止機械通氣的有效工具患者中止機械通氣的有效工具 無創(chuàng)能減少高危患者拔管失敗率及再插無創(chuàng)能減少高?；颊甙喂苁÷始霸俨骞苈使苈?

7、無創(chuàng)對拔管后呼吸衰竭有效無創(chuàng)對拔管后呼吸衰竭有效n結論：無創(chuàng)通氣是結論：無創(chuàng)通氣是COPDCOPD及拔管后呼吸損傷患及拔管后呼吸損傷患者的主要治療手段。者的主要治療手段。 無創(chuàng)通氣早期應用無創(chuàng)通氣早期應用 Early Prehospital Use of Non-invasive Ventilation Improves Acute Respiratory Failure in AECOPD Emerg Med J. 2010 Sep 15. Epub ahead of printn方法：方法：3636名成年患者經院前無創(chuàng)治療或是標準氧名成年患者經院前無創(chuàng)治療或是標準氧療。療。n結果：隨行醫(yī)護

8、人員方便的實施院前無創(chuàng)。應用結果：隨行醫(yī)護人員方便的實施院前無創(chuàng)。應用院前無創(chuàng)的患者，呼吸頻率和呼吸困難明顯改善，院前無創(chuàng)的患者，呼吸頻率和呼吸困難明顯改善，且且ICUICU住院天數降低。住院天數降低。n結論：早期實施無創(chuàng)治療，患者呼吸困難和重癥結論：早期實施無創(chuàng)治療，患者呼吸困難和重癥監(jiān)護的期限明顯降低。監(jiān)護的期限明顯降低。n AECOPD無創(chuàng)實施新方法無創(chuàng)實施新方法nRespir Care. 2009 Sep;54(9):1175-82.nCOPD患者無創(chuàng)通氣聯(lián)合氦氧混合氣的研究患者無創(chuàng)通氣聯(lián)合氦氧混合氣的研究n評估評估12名嚴重名嚴重COPD患者在運動實驗過程中應用患者在運動實驗過程中應

9、用無創(chuàng)聯(lián)合氦氧混合氣的作用，觀察運動時間、呼無創(chuàng)聯(lián)合氦氧混合氣的作用，觀察運動時間、呼吸頻率、氧飽和度等指標吸頻率、氧飽和度等指標n隨機分為隨機分為4組組;對照（非對照（非NIV）組）組 , NIV , 60:40氦氦氧混合氣聯(lián)合對照組，氧混合氣聯(lián)合對照組，60:40氦氧混合氣聯(lián)合氦氧混合氣聯(lián)合NIV。 nNIV聯(lián)合氦氧混聯(lián)合氦氧混合氣組運動持合氣組運動持續(xù)時間最長、續(xù)時間最長、 呼吸頻率較低、呼吸頻率較低、血氧飽和度改血氧飽和度改善明顯善明顯 結論：結論：無創(chuàng)通氣對無創(chuàng)通氣對AECOPDAECOPD患者心率變異性的影響患者心率變異性的影響 （前瞻研究）（前瞻研究）nAnadolu Kardi

10、yol DergAnadolu Kardiyol Derg. 2008 Dec;8(6):426-30. 2008 Dec;8(6):426-30.n方法：前瞻性研究，在無創(chuàng)應用前及期間，對方法：前瞻性研究，在無創(chuàng)應用前及期間，對2828名名 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭COPDCOPD患者（患者（64641010歲）進行歲）進行心電圖心電圖HOLTERHOLTER監(jiān)測。評估心率變異性監(jiān)測。評估心率變異性n結果：比起無創(chuàng)應用前，無創(chuàng)期間，結果：比起無創(chuàng)應用前，無創(chuàng)期間，HRVHRV的高頻的高頻率，率，HRV HRV 的三角指數及的三角指數及p NN50p NN50是較高的。是較高的。n結論：無

11、創(chuàng)能改善結論：無創(chuàng)能改善 COPDCOPD患者的心率變異性指數患者的心率變異性指數并能減少心率失常。并能減少心率失常。血糖可作為無創(chuàng)通氣成功的預測指標血糖可作為無創(chuàng)通氣成功的預測指標n方法：方法：AECOPDAECOPD患者在入院患者在入院2424小時之內接受無創(chuàng)。小時之內接受無創(chuàng)。在無創(chuàng)應用之前測量隨機血糖。在無創(chuàng)應用之前測量隨機血糖。n結果：結果：n Thorax. 2009 Oct;64(10):857-62. Epub 2009 May 18.n在在AECOPD AECOPD 呼吸衰竭患者中，入院時高血呼吸衰竭患者中，入院時高血糖與較差的無創(chuàng)效果有關?；€糖與較差的無創(chuàng)效果有關?；€R

12、R RR ，高高血糖血糖同同APACHE II APACHE II 一樣能預示臨床結果。一樣能預示臨床結果。上述變量聯(lián)合在一起能增加預示的準確度，上述變量聯(lián)合在一起能增加預示的準確度，提供了一種早期危險分層的簡單方法提供了一種早期危險分層的簡單方法 結論：結論：AECOPDAECOPD呼吸衰竭患者無創(chuàng)正壓呼吸衰竭患者無創(chuàng)正壓通氣治療效果的相關因素分析通氣治療效果的相關因素分析n方法：方法：對對176176例例AECOPDAECOPD型呼吸衰竭的患型呼吸衰竭的患者按照治療效果分為成功組和失敗組，者按照治療效果分為成功組和失敗組，n比較兩組患者各項指標及變化，進行多元比較兩組患者各項指標及變化，進

13、行多元回歸分析，尋找無創(chuàng)通氣成功的預測因素，回歸分析，尋找無創(chuàng)通氣成功的預測因素，并建立能預測無創(chuàng)通氣預后的回歸方程并建立能預測無創(chuàng)通氣預后的回歸方程P 0.001NIV成功組NIV失敗組05101520無創(chuàng) 前 GCSP 0.001NIV成功組NIV失敗組010203040無創(chuàng) 前APACHE P 0.05NIV成功組NIV失敗組01020304050白蛋白P 0.05NIV成功組NIV失敗組010203040BMIabcdNIVNIV前指標組間比較前指標組間比較P 0.001NIV成功組NIV失敗組02468NIV2h后PHP 0.001NIV成功組NIV失敗組050100150無創(chuàng) 2h

14、后PaCO2P 0.05NIV成功組NIV失敗組0100200300400NIV2h后PaO2/FiO2P 0.001NIV成功組NIV失敗組05101520NIV2h后GCSabcdNIV2hNIV2h后指標組間比較后指標組間比較結果（結果（1 1）n156156例無創(chuàng)治療成功。例無創(chuàng)治療成功。2020例治療失敗，例治療失敗，1515例當例當即改為氣管插管有創(chuàng)通氣，即改為氣管插管有創(chuàng)通氣，1313例拔管后出院，例拔管后出院，2 2例死亡；例死亡；5 5例繼續(xù)應用無創(chuàng)，例繼續(xù)應用無創(chuàng)，4 4例死亡，例死亡，1 1例例好轉出院。好轉出院。nNIPPVNIPPV失敗組患者治療之前失敗組患者治療之前

15、GCSGCS評分較低，白評分較低，白蛋白及體重指數（蛋白及體重指數（BMIBMI）較低，）較低，APACHEAPACHE評分評分較高，均較較高，均較NIPPVNIPPV成功組明顯。成功組明顯。LogisticLogistic回歸回歸分析提示分析提示, , 治療前治療前GCSGCS評分及評分及APACHEAPACHE評分對評分對 NIPPV NIPPV 后期失敗有顯著影響。后期失敗有顯著影響。 結果（結果（2 2）n多因素逐步多因素逐步LogisticLogistic回歸分析顯示回歸分析顯示NIPPVNIPPV治療治療后后2h2h的動脈血的動脈血PaCO2PaCO2值和格拉斯哥昏迷評分值和格拉斯

16、哥昏迷評分（GCSGCS）具有統(tǒng)計學意義，最后得到方程：）具有統(tǒng)計學意義，最后得到方程：Logit(PLogit(P)=4.587-0.064)=4.587-0.064( (帶機后帶機后2h PaCO2)2h PaCO2)4.3514.351( (帶機帶機2h GCS=1)2h GCS=1)。 結論結論n無創(chuàng)治療后無創(chuàng)治療后2h2h的動脈血的動脈血PaCO2PaCO2值值和和格拉斯哥格拉斯哥昏迷評分（昏迷評分（GCSGCS）是無創(chuàng)治療慢性阻塞型肺是無創(chuàng)治療慢性阻塞型肺疾病急性加重并疾病急性加重并型呼吸衰竭型呼吸衰竭成功成功的相關的相關因素。因素。 AECOPD NPPVNPPV是是AECOPD

17、AECOPD的常規(guī)治療手段的常規(guī)治療手段AA級級 。對沒有對沒有NPPVNPPV禁忌證的禁忌證的AECOPDAECOPD患者，早患者，早期應用期應用NPPVNPPV治療可改善癥狀和動脈血治療可改善癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的使用率和病死率，氣，降低氣管插管的使用率和病死率，縮短住院或住縮短住院或住ICUICU的時間的時間AA級級 。 無創(chuàng)正壓通氣臨床應用的專家共識無創(chuàng)正壓通氣臨床應用的專家共識 中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監(jiān)護學組 中華結核和呼吸雜志編輯委員會.內容內容nAECOPDAECOPDn穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPDCOPDn長期生存效應長期生存效應美國穩(wěn)定期美國穩(wěn)定期COPDCOP

18、D無創(chuàng)通氣指南無創(chuàng)通氣指南n（1 1）伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀）伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀n（2 2）氣體交換異常：）氣體交換異常：PaCO255mmHgPaCO255mmHg或在或在低流量給氧情況下低流量給氧情況下PaCO2PaCO2為為50-55mmHg,50-55mmHg,伴伴有夜間有夜間SaO288%SaO250mmgPCO250mmg。n實驗分組實驗分組無創(chuàng)通氣組無創(chuàng)通氣組2020例，常規(guī)的吸氧、藥物治療外聯(lián)例，常規(guī)的吸氧、藥物治療外聯(lián)合家庭無創(chuàng)機械通氣。合家庭無創(chuàng)機械通氣。對照組對照組2626例，常規(guī)的吸氧，藥物治療例，常規(guī)的吸氧，藥物治療。n隨訪隨訪1 1年年對象與方法

19、對象與方法n觀察指標觀察指標肺功能測定（測患者的肺功能測定（測患者的FEV1FEV1和和FVCFVC的值）的值）圣喬治問卷評分（圣喬治問卷評分（SGRQSGRQ評分）評分）血氣分析血氣分析匹茲堡睡眠質量指數量表（匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQIPSQI評分）評分）呼吸困難分級呼吸困難分級6 6分鐘步行實驗分鐘步行實驗因因AECOPDAECOPD住院次數住院次數結論結論穩(wěn)定期極重度合并高碳酸血癥的穩(wěn)定期極重度合并高碳酸血癥的COPDCOPD患患者，應用者，應用1 1年家庭無創(chuàng)正壓通氣：年家庭無創(chuàng)正壓通氣：患者的肺功能無明顯的改善患者的肺功能無明顯的改善可以降低患者動脈血可以降低患者動脈血CO2C

20、O2分壓，一定程度上改分壓，一定程度上改善缺氧善缺氧提高生活質量提高生活質量減少住院次數減少住院次數提高運動耐力，緩解呼吸困難提高運動耐力，緩解呼吸困難但對于睡眠質量沒有明顯的改變但對于睡眠質量沒有明顯的改變 無創(chuàng)通氣可作為穩(wěn)定期無創(chuàng)通氣可作為穩(wěn)定期COPDCOPD體格體格訓練或肺部康復的輔助治療手段訓練或肺部康復的輔助治療手段nRespir Care. 2010 Jul;55(7):885-94.nPhysiother Res Int. 2010 Mar;15(1):5-15.nRespirology. 2009 May;14(4):537-44. Epub 2009 Apr 5. 內容內容

21、nAECOPDn穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPDn長期生存效應長期生存效應不同通氣模式長期生存效應不同通氣模式長期生存效應 （5年）年）nLong-term survival according to ventilation mode in acute respiratory failure secondary to chronic obstructive pulmonary disease: a multicenter, inception cohort study. （多中心，起始隊列研究）多中心，起始隊列研究）nJ Crit Care. 2010 Sep;25(3):539.e13-8. Epub 2010 Apr 8.不