化膿性腦膜炎-

1、 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎 （Purulent MeningitisPurulent Meningitis）目的及要求目的及要求1.熟悉化腦的病因熟悉化腦的病因2.熟悉化腦的發(fā)病機(jī)理及病理變化熟悉化腦的發(fā)病機(jī)理及病理變化3.掌握化腦、結(jié)腦、病腦的腦脊液特點掌握化腦、結(jié)腦、病腦的腦脊液特點4.掌握化腦的治療措施及并發(fā)癥的治療掌握化腦的治療措施及并發(fā)癥的治療 概述n是小兒時期常見的由是小兒時期常見的由化膿菌化膿菌引起的中樞神經(jīng)引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)急性感染性疾病急性感染性疾病，以嬰幼兒發(fā)病居多。，以嬰幼兒發(fā)病居多。n病變部位主要在腦膜（蛛網(wǎng)膜和軟腦膜病變部位主要在腦膜（蛛網(wǎng)膜和軟腦膜) )n急性發(fā)

2、熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高、急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征、腦脊液膿性改變腦膜刺激征、腦脊液膿性改變n病死率病死率(5%-15%)(5%-15%)和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(1/3)(1/3)較較多多。病因與發(fā)病機(jī)理病因與發(fā)病機(jī)理 病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥及后遺癥診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療n 病病 原原 菌菌病病原原菌菌與與年年齡齡有有關(guān)關(guān)2 2月月2 2月月-12-12歲歲1212歲歲G-G-桿菌（大腸桿菌）、桿菌（大腸桿菌）、金黃色葡萄球菌及金黃色葡萄球菌及GBSGBS流感嗜血桿菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌腦膜炎雙球

3、菌、肺炎鏈球菌腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌致病腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌致病機(jī)體的免疫狀態(tài)與解剖缺陷機(jī)體的免疫狀態(tài)與解剖缺陷n1、機(jī)體免疫功能低下、機(jī)體免疫功能低下：營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良、原發(fā)免、原發(fā)免疫缺陷病、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素疫缺陷病、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素n2、血腦屏障功能差、血腦屏障功能差 n3、先天畸形：、先天畸形：腦脊膜膨出、腦脊膜膨出、 先天或獲得的皮膚竇道先天或獲得的皮膚竇道 腦脊液與外界相通腦脊液與外界相通 腦脊膜膨出腦脊膜膨出血行播散血行播散（上感、腹瀉、臍炎）（上感、腹瀉、臍炎）鄰近組織感染鄰近組織感染中耳炎、乳突炎、鼻竇炎中耳炎、乳突炎、鼻竇炎與顱腔存在直接通道與顱腔存在直接通道腦脊膜

4、膨出、皮毛竇、腦脊液鼻漏腦脊膜膨出、皮毛竇、腦脊液鼻漏 腦及腦膜腦及腦膜病因與發(fā)病機(jī)理病因與發(fā)病機(jī)理 病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥及后遺癥診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療n炎性反應(yīng)：炎性反應(yīng)： 廣泛性血管充血、廣泛性血管充血、 中性粒細(xì)胞的浸潤、中性粒細(xì)胞的浸潤、 纖維蛋白滲出纖維蛋白滲出 彌漫性血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫彌漫性血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫n細(xì)菌毒素細(xì)菌毒素+多種炎癥相關(guān)多種炎癥相關(guān)細(xì)胞因子細(xì)胞因子 軟腦膜軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、表層腦、蛛網(wǎng)膜、表層腦組織組織為主為主腦實質(zhì)腦實質(zhì)- 神經(jīng)元變性、水腫、壞死神經(jīng)元變性、水腫、壞死 炎性滲出物：主要在大腦的炎性滲出物：主要在

5、大腦的頂部頂部表面表面 逐漸蔓延到大腦逐漸蔓延到大腦基底部基底部和和脊髓脊髓表面表面腦水腫腦水腫 顱壓增高顱壓增高 腦疝腦疝血管血管血管壁壞死、灶性出血血管壁壞死、灶性出血 閉塞性小血管炎、灶性梗死閉塞性小血管炎、灶性梗死腦血管通透性增加腦血管通透性增加CSF分泌分泌+吸收障礙吸收障礙ADH不恰當(dāng)分泌不恰當(dāng)分泌病因與發(fā)病機(jī)理病因與發(fā)病機(jī)理 病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥及后遺癥診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n1. 感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：感染中毒及急性腦功能障礙癥狀： 突起高熱、煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識障礙、突起高熱、煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識障

6、礙、 驚厥驚厥 皮膚出血點（腦膜炎雙球菌）皮膚出血點（腦膜炎雙球菌）n2.顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高n3.腦膜刺激征腦膜刺激征5歲以下歲以下90%急急/病史病史 腦膜刺激征腦膜刺激征新生兒及小嬰兒化腦的特點新生兒及小嬰兒化腦的特點 多不典型多不典型n、體溫、體溫:n、顱內(nèi)壓增高可不明顯、顱內(nèi)壓增高可不明顯:n、驚厥可不典型：、驚厥可不典型：n 4 4、腦膜刺激癥狀不明顯：、腦膜刺激癥狀不明顯： 肺炎球菌：肺炎球菌：冬春季多，嬰幼兒，冬春季多，嬰幼兒，60%-80%160%-80%1歲內(nèi)歲內(nèi) 頂部頂部-腦膜刺激征可不明顯，易抽搐、昏迷腦膜刺激征可不明顯，易抽搐、昏迷； 易遷延復(fù)發(fā)，硬膜下積液易遷延復(fù)發(fā)

7、，硬膜下積液/ /膿膿 涂片涂片80%+80%+ 流感桿菌：流感桿菌：3 3月月3 3歲，秋冬季多歲，秋冬季多 累及腦膜附近腦實質(zhì)，累及腦膜附近腦實質(zhì)，硬膜下積液硬膜下積液/ /膿膿 金葡菌：金葡菌：新生兒、學(xué)齡兒，夏季。遷徙病灶、皮疹新生兒、學(xué)齡兒，夏季。遷徙病灶、皮疹 大腸桿菌：大腸桿菌：新生兒新生兒 不典型不典型 腦膜炎雙球菌：腦膜炎雙球菌：春季流行，瘀斑瘀點春季流行，瘀斑瘀點 常見幾種化腦常見幾種化腦病因與發(fā)病機(jī)理病因與發(fā)病機(jī)理 病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥及后遺癥診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療硬膜下積液硬膜下積液/ /膿膿腦室膜炎腦室膜炎腦積水：腦積水： 抗利

8、尿激素異常分泌綜合征抗利尿激素異常分泌綜合征各種神經(jīng)功能障礙各種神經(jīng)功能障礙 n1.硬腦膜下積液硬腦膜下積液n2.腦室管膜炎腦室管膜炎 n3.腦積水腦積水 n4.抗利尿激素異抗利尿激素異常分泌綜合征常分泌綜合征 硬腦膜下積液硬腦膜下積液常見并發(fā)癥及后遺癥常見并發(fā)癥及后遺癥 1.硬腦膜下積液硬腦膜下積液n(1)(1)年齡：年齡：1歲以下歲以下，前囟未閉，發(fā)病率達(dá)，前囟未閉，發(fā)病率達(dá)80%n(2)(2)診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： 1）有效治療）有效治療48-72h后，體溫不退或退而復(fù)升后，體溫不退或退而復(fù)升 2） 意識障礙、驚厥、顱內(nèi)壓增高癥狀無好轉(zhuǎn)，意識障礙、驚厥、顱內(nèi)壓增高癥狀無好轉(zhuǎn)， 甚至進(jìn)行性加

9、重甚至進(jìn)行性加重 3） 顱骨透照檢查（顱骨透照檢查（+），），CT診斷證實診斷證實 4） 硬膜下穿刺：黃色，硬膜下穿刺：黃色，2ml, Pr 0.4g/l常見并發(fā)癥及后遺癥常見并發(fā)癥及后遺癥 2.2.腦室管膜炎腦室管膜炎 （1 1）年齡：）年齡： 多見治療延誤的嬰兒多見治療延誤的嬰兒（2 2）診斷依據(jù)：）診斷依據(jù)： 1) 1)有效抗生素下發(fā)熱不退；驚厥和意識障礙不改有效抗生素下發(fā)熱不退；驚厥和意識障礙不改 善；進(jìn)行性加重的頸強(qiáng)善；進(jìn)行性加重的頸強(qiáng)+ +角弓反張角弓反張 2)2)腦脊液無法正?；X脊液無法正?；?3)3)腦室擴(kuò)大（腦室擴(kuò)大（CT)CT) 4)4)確診依據(jù)：側(cè)腦室穿刺確診依據(jù)：側(cè)腦

10、室穿刺 csf csf WBC50 WBC5010106 6/L/L；Pr Pr 0.4g/L0.4g/L；GLU1.6mmol/LGLU1.6mmol/L 5)5)死殘率高死殘率高常見并發(fā)癥及后遺癥常見并發(fā)癥及后遺癥 3.腦積水腦積水 （1）產(chǎn)生：）產(chǎn)生：小嬰兒多見小嬰兒多見 非交通性腦積水、交通性腦積水非交通性腦積水、交通性腦積水（2）診斷依據(jù)：）診斷依據(jù)： 1）煩躁不安，嗜睡、嘔吐、驚厥，頭顱進(jìn)行性）煩躁不安，嗜睡、嘔吐、驚厥，頭顱進(jìn)行性 增大、顱縫分離、前囟飽滿增大、顱縫分離、前囟飽滿 2）頭顱破壺音（）頭顱破壺音（+） 3）CT：腦室擴(kuò)大：腦室擴(kuò)大（3）預(yù)后：智力落后和神經(jīng)功能倒退）

11、預(yù)后：智力落后和神經(jīng)功能倒退Hydrocephalus 腦積水腦積水Hydrocephalus 腦積水腦積水常見并發(fā)癥及后遺癥常見并發(fā)癥及后遺癥 4.抗利尿激素異常分泌綜合征抗利尿激素異常分泌綜合征n1）產(chǎn)生：炎癥刺激垂體分泌）產(chǎn)生：炎癥刺激垂體分泌ADH 低鈉血癥低鈉血癥+低滲透壓低滲透壓加重腦水腫加重腦水腫n2）表現(xiàn)：驚厥和意識障礙加重）表現(xiàn)：驚厥和意識障礙加重常見并發(fā)癥及后遺癥常見并發(fā)癥及后遺癥 5.神經(jīng)功能障礙神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)性耳聾神經(jīng)性耳聾 視力障礙視力障礙 智力低下智力低下 癲癇癲癇 行為異常等行為異常等聾聾瞎瞎癡癡癲癲癱癱細(xì)菌細(xì)菌 蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥發(fā)熱、腦膜

12、刺激征發(fā)熱、腦膜刺激征 充血充血 水腫水腫 膿性滲出膿性滲出 炎癥侵及腦實質(zhì)炎癥侵及腦實質(zhì) 炎癥侵及顱神經(jīng)炎癥侵及顱神經(jīng) 炎癥侵及腦室膜炎癥侵及腦室膜顱壓增高顱壓增高 頭痛、頭痛、 嘔吐嘔吐 囟門膨隆囟門膨隆 驚厥、驚厥、 腦疝腦疝 阻塞阻塞 粘連粘連硬膜下積液硬膜下積液/膿膿腦積水腦積水后遺癥后遺癥聾、瞎、癡、癲、癱聾、瞎、癡、癲、癱腦室管膜炎腦室管膜炎病因?qū)W病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥及后遺癥診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療實驗室檢查實驗室檢查 1.腦脊液檢查腦脊液檢查確診依據(jù)確診依據(jù)examination of cerebrospina

13、l fluidLumbar punctureLumbar puncture腰穿的禁忌癥！腰穿的禁忌癥！n1.顱內(nèi)壓明顯增高，特別是有早期腦疝可能顱內(nèi)壓明顯增高，特別是有早期腦疝可能者。者。n2.嚴(yán)重心肺功能不全及休克，需緊急搶救者。嚴(yán)重心肺功能不全及休克，需緊急搶救者。n3.腰骶部皮膚軟組織感染。腰骶部皮膚軟組織感染。n4.出血性疾病。出血性疾病。腰穿常見并發(fā)癥腰穿常見并發(fā)癥n1.局部出血局部出血n2.刺破神經(jīng)根，引起腰疼、腿疼、腹痛刺破神經(jīng)根，引起腰疼、腿疼、腹痛n3.顱內(nèi)壓高時引起腦疝、呼吸困難、甚至死顱內(nèi)壓高時引起腦疝、呼吸困難、甚至死亡亡n4.顱內(nèi)壓低時引起體位性頭痛顱內(nèi)壓低時引起體位

14、性頭痛n5.異物植入異物植入CSF常規(guī)常規(guī) 白細(xì)胞計數(shù)、分類白細(xì)胞計數(shù)、分類 糖糖生化生化 蛋白蛋白 氯化物氯化物涂片檢菌涂片檢菌細(xì)菌培養(yǎng)藥敏細(xì)菌培養(yǎng)藥敏LDH CRPTNF Ig NSE Analysis of CSF 1. 壓力壓力 Elevated3. WBC計數(shù)計數(shù): 增多，大于增多，大于 1000106/L 中性粒細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞為主4. 蛋白蛋白: 0.4g/L 5. 糖糖: 2.2 mmol/L 6. 氯化物氯化物: 110 mmol/L2. 外觀外觀: 渾濁，米湯樣渾濁，米湯樣7. 沉渣涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏沉渣涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏 實驗室檢查實驗室檢查 2.其他其他

15、（1）外周血象）外周血象 （2）血培養(yǎng)）血培養(yǎng) （3）皮膚瘀斑）皮膚瘀斑 （4）局部病灶分泌物培養(yǎng)：參考）局部病灶分泌物培養(yǎng)：參考 （5）特異性細(xì)菌抗原檢測：）特異性細(xì)菌抗原檢測：csf診斷診斷 Diagnosis 病史病史臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)CSF檢查檢查早期早期CSF正常，正常，24小時后復(fù)查小時后復(fù)查病毒性腦炎、腦膜炎病毒性腦炎、腦膜炎n病原體：病原體：腸道病毒（腸道病毒（ECHO、COX）單純皰疹病毒單純皰疹病毒蟲媒病毒（流行性乙型腦炎病毒）蟲媒病毒（流行性乙型腦炎病毒） 腺病毒、巨細(xì)胞病毒腺病毒、巨細(xì)胞病毒傳染病（流行性腮腺炎、風(fēng)疹病毒）傳染?。餍行匀傺住L(fēng)疹病毒）感染中毒癥狀不明顯

16、感染中毒癥狀不明顯病毒性腦炎、腦膜炎病毒性腦炎、腦膜炎n病理：病理：1.腦膜、腦實質(zhì)廣泛性充血、水腫腦膜、腦實質(zhì)廣泛性充血、水腫2.炎癥細(xì)胞袖套樣分布炎癥細(xì)胞袖套樣分布3.彌漫或局部分布彌漫或局部分布病毒性腦炎、腦膜炎病毒性腦炎、腦膜炎淋巴結(jié)淋巴結(jié)等器官等器官病程大多病程大多2-3周周病毒性腦炎、腦膜炎臨床表現(xiàn)病毒性腦炎、腦膜炎臨床表現(xiàn)熱、驚、意熱、驚、意識、顱壓高識、顱壓高中樞性呼衰中樞性呼衰腦干腦干反復(fù)驚厥反復(fù)驚厥精神情緒精神情緒異常：異常：躁狂、幻躁狂、幻覺、失語、覺、失語、定向力、定向力、計算力、計算力、記憶力。記憶力。鑒別診斷鑒別診斷 Differential diagnosis 1

17、、病毒性腦膜炎、病毒性腦膜炎 感染中毒癥狀不明顯感染中毒癥狀不明顯2、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎 緩慢、接觸、結(jié)核灶、緩慢、接觸、結(jié)核灶、PPD3、隱球菌性腦膜炎：、隱球菌性腦膜炎： CSF 的改變和結(jié)腦類似，但病情進(jìn)展慢的改變和結(jié)腦類似，但病情進(jìn)展慢+顱內(nèi)壓升高嚴(yán)重和持續(xù)顱內(nèi)壓升高嚴(yán)重和持續(xù),墨汁染色找到菌墨汁染色找到菌 鑒別診斷鑒別診斷數(shù)千數(shù)千病因與發(fā)病機(jī)理病因與發(fā)病機(jī)理 病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥及后遺癥診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療1. 1. 抗生素治療抗生素治療2. 2. 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 3. 3. 對癥和支持治療對癥和支持治療4.

18、 4. 并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療Treatment 1. 抗生素治療抗生素治療 (principle) 對病原體敏感對病原體敏感 易通過易通過BBBBBB (blood brain barrier)Treatment早期早期足量足量 足療程足療程靜脈給藥靜脈給藥2424小時內(nèi)殺滅小時內(nèi)殺滅CSFCSF中的中的 致病菌致病菌 CeftriaxoneCeftriaxone（頭孢曲松）（頭孢曲松） CefotaximeCefotaxime（頭孢噻肟）（頭孢噻肟） +Vancomycin+Vancomycin（萬古霉素）（萬古霉素） Ceftriaxone 100mg/kg/24hr Ceftriax

19、one 100mg/kg/24hr Cefotaxime 200mg/kg/24hr Cefotaxime 200mg/kg/24hr Vancomycin 40mg/kg/24hr Vancomycin 40mg/kg/24hr 病原體未明確病原體未明確n抗生素選擇病原菌病原菌推薦抗生素推薦抗生素療程療程流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌氨芐、氯霉素、頭孢三代氨芐、氯霉素、頭孢三代1014天天肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌青霉素青霉素、頭孢三代、萬古霉素、頭孢三代、萬古霉素1014天天腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌青霉素、頭孢三代青霉素、頭孢三代710天天G-桿菌桿菌頭孢三代、頭孢三代、氨芐、氯霉素氨芐、氯霉素3周周

20、-4周周金葡菌金葡菌新型青霉素、萬古霉素、利福平新型青霉素、萬古霉素、利福平3周周-4周周 Treatment 2、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用： n1）用量：）用量：地塞米松地塞米松0.2-0.6mg/Kg.d, 用用2-3天。天。n2）目的：）目的： 降低血管通透性降低血管通透性、減輕炎癥、減輕炎癥降低顱內(nèi)壓、退熱、防止粘連、減輕并發(fā)癥降低顱內(nèi)壓、退熱、防止粘連、減輕并發(fā)癥 Treatment3.對癥和支持治療對癥和支持治療1）急性期嚴(yán)密監(jiān)測生命體征；監(jiān)測并維持）急性期嚴(yán)密監(jiān)測生命體征；監(jiān)測并維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、血漿滲透壓和酸堿平衡體內(nèi)水、電解質(zhì)、血漿滲透壓和酸堿平衡2）退熱）退熱3）及時控制驚厥發(fā)作）及時控制驚厥發(fā)作4）降顱壓）降顱壓n藥物藥物n物理降溫物理降溫處理高熱處理高熱 hyperthermy控制驚厥控制驚厥 convulsion苯巴比妥鈉苯巴比妥鈉 負(fù)荷量負(fù)荷量: : 15-20mg/kg im 15-20mg/kg im維持量維持量: : 3-5mg/kg.d 3-5mg/kg.d安定安定 0.3-0.5mg/k