臨床操作技能教學(xué)(骨干師資培訓(xùn)班教師版)

1、THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY臨床操作技能教學(xué)2016-04-02THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY課前準(zhǔn)備 幻燈、教室 學(xué)員名單、專業(yè)和工作醫(yī)院 小黑板2塊、筆和黑板擦注：小班制，不超20人THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY介紹和說明 老師自我介紹 學(xué)員自我介紹 說明：清空心態(tài) 主動(dòng)互動(dòng)（有任何問題可課中舉手表達(dá)） 思考中領(lǐng)會(huì)THE

2、FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY學(xué)員分組 10人一下不分組 10人以上分組，可依據(jù)專業(yè)、醫(yī)院等 確定主席（組）、記錄（組）、評(píng)論（組），不同病例互換 說明不同組別的作用和教師的角色THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY學(xué)情了解 主題：臨床操作技能教學(xué) 您在本主題教學(xué)中困惑的問題 想在今天得到回答的問題 其他能想到的相關(guān)問題內(nèi)容請(qǐng)記在小黑板上，課中隨時(shí)添加THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU

3、 MEDICAL UNIVERSITY先來一個(gè)簡(jiǎn)單點(diǎn)的THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY腹膜腔穿刺術(shù)THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第一步：如何引入教學(xué)內(nèi)容（討論并記錄）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第一步：引入教學(xué)內(nèi)容 學(xué)員第一次接觸本次教學(xué)內(nèi)容 單刀直入？ 臨床場(chǎng)景引入？ 。？THE FIRST AFFILIATED HOSPIT

4、AL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY參考案例 男，40歲，肝硬化病史5年。腹部B超發(fā)現(xiàn)中等量積液，為明確腹水性質(zhì)，作為主管醫(yī)生，您要怎樣做？條件： 臨床場(chǎng)景 描述字?jǐn)?shù)不能太多，原則上不超過150字 開放性問題 是適應(yīng)證中一點(diǎn)THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第二步：如何學(xué)情分析（討論并記錄）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第二步：學(xué)情分析 問題包括： 1.知道腹腔穿刺術(shù)的名稱？ 2.如何知道？

5、 3.了解了哪些內(nèi)容？ 4.您認(rèn)為難易程度？ 5.其他？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第三步：教學(xué)目標(biāo)分析（討論并記錄）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第三步：教學(xué)目標(biāo)分析 預(yù)計(jì)操作時(shí)間：6分鐘 難以程度：易 教學(xué)點(diǎn)：腹腔穿刺的常規(guī)操作 培養(yǎng)能力：?jiǎn)雾?xiàng)技能THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第四步：適應(yīng)癥禁忌癥討論（討論并記錄）THE

6、FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第四步：適應(yīng)癥禁忌癥討論 適應(yīng)癥： 檢查積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因 腹腔給藥 減輕因大量浮水引起呼吸困難或腹脹癥狀 禁忌癥： 嚴(yán)重腸脹氣 妊娠 以既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者 躁動(dòng)不能合作或肝昏迷前期患者教師問題：1.兩者臨床場(chǎng)景化？ 2.有禁忌癥可化解嗎？動(dòng)態(tài)禁忌和相對(duì)禁忌的概念 3.兩者同時(shí)存在怎么辦？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第五步：操作前準(zhǔn)備（討論并記錄）THE FIRST AFF

7、ILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第五步：操作前準(zhǔn)備 操作者準(zhǔn)備：自身穿衣洗手 患者準(zhǔn)備：測(cè)量患者血壓、脈搏、腹圍及檢查患者腹部體征，以便觀察術(shù)后病情變化。排空膀胱，以防穿刺時(shí)損傷。必要時(shí)，應(yīng)該作B超定位 物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥及無菌腹腔穿刺包1套，皮尺，50ml或20ml無菌注射器1付和7號(hào)9號(hào)注射針頭1只，清潔玻璃試管34只。需作細(xì)菌培養(yǎng)者，備無菌培養(yǎng)試管1只；如疑有腫瘤可能者，還需備干凈250ml空瓶1只，砂袋1只及多頭腹帶1付 知情同意：向患者說明穿刺目的，消除顧慮。交代可能出現(xiàn)的意外情況。簽

8、署穿刺同意書。THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第六步：具體步驟THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第六步：具體步驟 體位 穿刺點(diǎn)選擇：左下腹臍與髂前上棘連線中、外13交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈，最為常用；臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合；側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長(zhǎng)線相交處，此處常用于診斷性穿刺；少量積液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。 消毒鋪巾：注

9、意范圍 麻醉：角度、藥物（2利多卡因？沒有怎么辦？） 確認(rèn)：穿刺針是否通暢THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 穿刺：術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，示針尖已穿過壁層腹膜（一般僅1.52.0cm），即可抽取腹水，并留樣送檢。（成功的指標(biāo)和標(biāo)志性的感覺） 術(shù)后包扎或固定：覆蓋無菌紗布，壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。若大量腹水，腹腔壓力太高，術(shù)后有腹水漏出，可用消毒火棉膠黏貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。 標(biāo)本送檢THE FIRST AFFILIATED

10、HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第七步：術(shù)中術(shù)后交流和體檢THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第七步：術(shù)中術(shù)后交流和體檢 術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理。 放液前、后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化 術(shù)后詢問病人有何不適，體檢并安置好病人。 注意：交流的人稱、語氣、關(guān)鍵癥狀、主要體征、觀察指標(biāo)THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU M

11、EDICAL UNIVERSITY第八步：物品整理或復(fù)原THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第八步：物品整理或復(fù)原 操作的終止指標(biāo) 物品整理的要求 物品復(fù)原的要求THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第九步：其他要說明的問題THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第九步：其他要說明的問題 放液不宜過快、過多，首次不超過1000-2000ml，以后每次不

12、超過4000ml，以免膈下移，影響呼吸和循環(huán)；肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂，并要輸入白蛋白以緩解。 見肉眼血性腹水時(shí)，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液。 如需在腹膜腔積液中找腫瘤細(xì)胞，則盡可能多收集一些，一般最好在100ml以上 做診斷性穿刺時(shí)，應(yīng)立即送檢腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)和脫落細(xì)胞檢查。 并發(fā)癥的處理THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第十步：操作后討論 點(diǎn)評(píng)學(xué)生表現(xiàn) 解決學(xué)生問題 總結(jié)失敗或成功的經(jīng)驗(yàn) 布置下一步要了解的內(nèi)容THE FIRST AFFILIATE

13、D HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY再來一個(gè)綜合點(diǎn)的THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 學(xué)員已單獨(dú)學(xué)習(xí)了心肺復(fù)蘇和除顫的基本操作 已學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇的理論知識(shí) 本次教學(xué)為解決臨床場(chǎng)景問題第一步：引入教學(xué)內(nèi)容THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY案例參考 CPR+除顫 女，65歲，在醫(yī)院排隊(duì)等心內(nèi)科專家號(hào)，突然倒地，正好現(xiàn)場(chǎng)有三名醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過，立即對(duì)病人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救。 教學(xué)要求：三人配合，

14、在模型上進(jìn)行雙人心肺復(fù)蘇，現(xiàn)場(chǎng)提供簡(jiǎn)易呼吸球囊和除顫儀THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第二步：如何學(xué)情分析（討論并記錄）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第二步：學(xué)情分析 問題包括： 1.知道雙人心肺復(fù)蘇的名稱？ 2.雙人和單人的區(qū)別？ 3.院內(nèi)復(fù)蘇和院外的區(qū)別 4.您認(rèn)為難易程度？ 5.其他？如何時(shí)終止復(fù)蘇等THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERS

15、ITY院內(nèi)心搏驟停 院內(nèi)心搏驟停（IHCA):院內(nèi)發(fā)生（不管是否住院）且進(jìn)行胸外按壓、除顫或兩者（不管是否呼吸支持） DNAR不納入THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第三步：教學(xué)目標(biāo)分析（討論并記錄）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第三步：教學(xué)目標(biāo)分析 預(yù)計(jì)操作時(shí)間：10分鐘 難以程度：中 教學(xué)點(diǎn)：雙人心肺復(fù)蘇+除顫 培養(yǎng)能力：綜合技能THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU ME

16、DICAL UNIVERSITY第四步：適應(yīng)癥禁忌癥討論（討論并記錄）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第四步：適應(yīng)癥禁忌癥討論 適應(yīng)癥： 意識(shí)、呼吸、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 緊急情況的適應(yīng)癥問題？ 禁忌癥： 無絕對(duì)禁忌癥，但不實(shí)施有 周圍環(huán)境危險(xiǎn)而患者不能移動(dòng) 死亡已不可逆 DNR預(yù)囑THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第五步：操作前準(zhǔn)備（討論并記錄）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU

17、 MEDICAL UNIVERSITY第五步：操作前準(zhǔn)備 操作者準(zhǔn)備：是否經(jīng)過BLS、ACLS培訓(xùn) 患者準(zhǔn)備：體位 物品準(zhǔn)備：球囊和除顫儀、導(dǎo)電膠或鹽水紗布 知情同意：簽還是不簽。THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第六步：具體步驟THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第六步：具體步驟 判斷環(huán)境是否安全，移患者安全地方 采取“輕拍重喊”判斷患者意識(shí)，病人沒有反應(yīng)就判斷為意識(shí)喪失。 馬上呼救 擺復(fù)蘇體位：病人應(yīng)仰臥在堅(jiān)硬的平面上（背

18、靠堅(jiān)硬地面或墊硬板），頭軀干呈水平位。解開衣服。 判斷循環(huán)和呼吸：觸摸頸動(dòng)脈。急救人員一手示指和中指并攏，以病人喉結(jié)為標(biāo)志，沿甲狀軟骨向靠近急救人員一側(cè)下方滑行至胸鎖乳突肌凹陷處，檢查有無動(dòng)脈搏動(dòng)，同時(shí)查看呼吸是否呈抽泣樣或停止，時(shí)間10S。 未觸及搏動(dòng)，立即胸外按壓，按壓位置、按壓深度5-6厘米、按壓頻率100-120次/分按壓與放松時(shí)間相等，節(jié)奏均勻，連續(xù)按壓30次后THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第六步：具體步驟 采取“壓額抬頦法”打開氣道，清除氣道異物 進(jìn)行球囊面罩通氣，連續(xù)吹氣2次。 每次吹氣要看

19、到胸廓抬起 再按壓30次后，再吹氣2口，按壓：吹氣按30：2的比例做5個(gè)循環(huán)后評(píng)估呼吸和循環(huán)，換人 問題：除顫什么時(shí)候加？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY開放氣道仰頭舉頦法（head tilt-chin lift）托頜法(jaw thrust) 證明沒有頸部外傷托頜法無法開放氣道懷疑有頸椎損傷THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY球囊面罩通氣所有的急救醫(yī)務(wù)人員必須學(xué)會(huì)球囊面罩通氣技術(shù)按壓進(jìn)氣1秒以上并有足夠潮氣量產(chǎn)生胸廓上抬。

20、單人使用氣囊面罩通氣時(shí)應(yīng)注意開放氣道，面罩壓緊不漏氣。兩人施救者使用氣囊面罩通氣是最有效的通氣方式用1L氣囊所需容量為1/2或2/3，2L氣囊時(shí)為1/3如果有條件，應(yīng)使用氧氣（流量為10-12L/min），理想的氣囊應(yīng)是帶純氧儲(chǔ)袋氣囊。可引起胃擴(kuò)張和相應(yīng)并發(fā)癥注意：通氣時(shí)是按30：2THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY球囊-面罩通氣關(guān)鍵技術(shù)面罩封閉開放氣道通氣THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITYCE法單人雙人THE FIRST

21、AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY流程理解患者到達(dá)醫(yī)生或護(hù)士到達(dá)：判斷環(huán)境、意識(shí)叫幫忙或醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案擺好患者體位和復(fù)蘇板、判斷脈搏和呼吸醫(yī)生開始按壓，護(hù)士取除顫監(jiān)護(hù)儀并擺好電極可除顫心律醫(yī)生開始除顫后繼續(xù)CPR（30：2），護(hù)士建立靜脈通路不可除顫心律醫(yī)生繼續(xù)CPR（30：2），護(hù)士建立靜脈通路，使用腎上腺素，高級(jí)氣道建立（另外醫(yī)生）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 2分鐘5周期后再次檢查心律對(duì)可除顫心律，醫(yī)生除顫后繼續(xù)按壓，護(hù)士使用球囊面罩

22、通氣（30：2），兩次除顫后護(hù)士使用腎上腺素，呼叫另外醫(yī)生建立高級(jí)氣道，三次除顫后使用胺碘酮并治療可逆病因。對(duì)不可除顫心律，醫(yī)生繼續(xù)CPR（30：2），盡快建立高級(jí)氣道，護(hù)士繼續(xù)使用腎上腺素，治療可逆病因THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY除顫儀類型、自檢THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY單向波和雙向波的區(qū)別峰電流小，副作用少，效果相當(dāng)或更好Biphasic Peak CurrentMonophasic Peak Curren

23、t40% Difference-20-1001020304005101520Time (msec)Current (amps)THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 電極板為一對(duì)板狀電極，可在除顫時(shí)向人體放電，也可在除顫前后作為記錄電極而監(jiān)測(cè)病人的心電圖變化。 體外電極板多為圓形或方形，成人用電極板的直徑為90mm，研究認(rèn)為較大的直徑（8-12cm）電阻抗相對(duì)低，兒童所用則為70mmTHE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 安放方式主

24、要有4種：前側(cè)位、前后位、前左肩胛下、前右肩胛下，對(duì)除顫成功率沒有區(qū)別 心底部電極放在右胸上部，位于右胸骨旁第二肋間，鎖骨下 心尖部電極放在左胸外下部，位于第五肋間左鎖骨中線與腋中線之間，女性在乳房組織下 對(duì)心臟明顯擴(kuò)大者，心尖部電極應(yīng)適當(dāng)向外向下移動(dòng) 兩個(gè)電極的距離至少要在l0cm以上，否則放電時(shí)短路THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 如病人佩有起搏器， 除顫電極不能放置在起搏器上 起搏器安放的位置多位于左側(cè)或右側(cè)的鎖骨下窩處 最理想的方法是采用前后位電極安放方式 電極與體表接觸良好時(shí)，除顫器上的心電顯示器

25、將顯示心電圖信號(hào)。如未能顯示，或?yàn)殡姌O與胸壁接觸不良，或?yàn)閮x器故障。 如電極板與胸壁連接不緊密，可產(chǎn)生電火花而嚴(yán)重?zé)齻つwTHE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY ICD植入者：在使用AED前等待30-60秒讓ICD分析治療 體外除顫電極不能放在起搏器或ICD上面，最少要距離8cm 除顫后可能引起起搏和ICD功能的障礙 體外除顫電極不能放在貼劑上，有各種藥物的貼劑盡量去除 水中患者應(yīng)脫離水后除顫，大量出汗者應(yīng)快速擦干后除顫 躺在冰雪上的患者可以使用除顫THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF

26、 WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY多人合作CPR（復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)：各有分工胸外按壓醫(yī)生1心電監(jiān)護(hù)并除顫護(hù)士1準(zhǔn)備儀器，粘電極，醫(yī)生2除顫球囊面罩通氣護(hù)士1高級(jí)氣道并正壓通氣醫(yī)生3靜脈通路并給藥護(hù)士2五個(gè)內(nèi)容誰輕誰重？五個(gè)內(nèi)容誰先誰后？五個(gè)內(nèi)容誰來執(zhí)行？五個(gè)內(nèi)容有何要求？思考要是有五個(gè)人就好了！還有人再增加：PETCO2、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、SCVO2測(cè)定THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNI

27、VERSITY復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)：強(qiáng)調(diào)合作 醫(yī)護(hù)均可以是召集人 醫(yī)生是團(tuán)隊(duì)的指揮者 五人是標(biāo)準(zhǔn)團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)配合，需要指揮者誰應(yīng)是團(tuán)隊(duì)召集人誰應(yīng)是指揮者如何搶救、善后、記錄THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第七步：術(shù)中術(shù)后交流和體檢THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第七步：術(shù)中術(shù)后交流和體檢 術(shù)中應(yīng)密切觀察患者。 家屬干擾怎么辦？ 按壓起間的交流 術(shù)后詢問病人有何不適，體檢并安置好病人。 確定有無并發(fā)癥 注意：交流的人稱、語氣、關(guān)鍵癥狀、主

28、要體征、觀察指標(biāo)THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第八步：物品整理或復(fù)原THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第八步：物品整理或復(fù)原 操作的終止指標(biāo) 物品整理的要求 物品復(fù)原的要求THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第九步：其他要說明的問題THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIV

29、ERSITY第九步：其他要說明的問題 高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇是指什么 除顫的能量和知識(shí)。 復(fù)蘇后體檢和該病人的輔助檢查 并發(fā)癥的處理THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITYCPR參數(shù) Metrics of CPR Performance by the Provider Team 5個(gè)主要參數(shù)： 按壓時(shí)間占比 (CCF) 按壓頻率 按壓幅度 胸廓回彈(residual leaning) 通氣. 如何反映和保證THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSI

30、TY第十步：操作后討論 點(diǎn)評(píng)學(xué)生表現(xiàn) 解決學(xué)生問題 總結(jié)失敗或成功的經(jīng)驗(yàn) 布置下一步要了解的內(nèi)容THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY再來個(gè)復(fù)雜點(diǎn)的THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第一步：如何引入教學(xué)內(nèi)容（綜合急救，討論并記錄）THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第一步：引入教學(xué)內(nèi)容 學(xué)員經(jīng)多次技能教學(xué)，目前在復(fù)習(xí)或綜合訓(xùn)練階段 臨床場(chǎng)景引入？

31、 。？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY參考案例：年輕生命的遺憾 小王，27歲，未婚，湖南人，去年3月起在永嘉奧康鞋廠工作。 平常和車間同事關(guān)系融洽。 到廠工作一年余，未有因病請(qǐng)假行為，同事均反映身體挺棒的。THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第一幕 8分鐘前（10：35）工友和其玩笑，硬是將頭壓向大腿后突發(fā)倒地，呼之不應(yīng)。 您作為衛(wèi)生院醫(yī)生，經(jīng)過廠區(qū)的您正好發(fā)現(xiàn)了這情況，你要怎么做？THE FIRST AFFILIATED

32、HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY討論可能涉及問題 你要參與急救還是不要？ 你到現(xiàn)場(chǎng)的第一步做什么？ 具體流程呢？ 你的衛(wèi)生院在50米不遠(yuǎn)處，衛(wèi)生院內(nèi)有除顫儀，你認(rèn)為流程一樣嗎？ 你認(rèn)為對(duì)小王的搶救中最重要的是什么措施？ 你有類似經(jīng)歷嗎？哪個(gè)病人給你印象深刻，為什么？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY討論可能涉及問題 意識(shí)如何判斷 呼吸如何判斷 呼救的技巧 體位問題 按壓的質(zhì)量問題 ABC還是CAB的關(guān)鍵是什么 口對(duì)口呼吸問題 換人周期和技巧建議在模型上示范這時(shí)能進(jìn)

33、行心前區(qū)叩擊嗎？怎么做？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第二幕 經(jīng)你現(xiàn)場(chǎng)按壓4分鐘，你檢查時(shí)患者頸動(dòng)脈有搏動(dòng)，脈搏約60次/分，但仍無呼吸和意識(shí)，口唇略發(fā)紺。 現(xiàn)在你該怎么辦？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY討論可能涉及問題 可以轉(zhuǎn)運(yùn)到衛(wèi)生院?jiǎn)幔窟€是直接轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院？ 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中還要按壓?jiǎn)幔?轉(zhuǎn)運(yùn)過程中你做什么？ 如果患者是高處墜落呢？ 你在以往的工作中，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)最容易忽略和不放心的因素各是什么？THE FIRST AF

34、FILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第三幕 小王被轉(zhuǎn)運(yùn)到衛(wèi)生院，作為急診值班醫(yī)生的您，發(fā)現(xiàn)患者不僅意識(shí)呼吸沒有，頸動(dòng)脈搏動(dòng)也沒有。 你和一位護(hù)士在值班，你該怎么辦？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY討論可能涉及問題 你第一步做什么，護(hù)士第一步做什么？ 心電的判斷和糾正如何做？ 多次除顫后患者還是室顫？ 什么時(shí)候氣管插管或球囊面罩 腎上腺素如何用？給藥途徑和方法劑量 阿托品？碳酸氫鈉？ 經(jīng)過15分鐘的搶救，患者家屬到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，在問醫(yī)生有沒有把握，不行快轉(zhuǎn)

35、縣醫(yī)院，你怎么回答？建議模型實(shí)戰(zhàn)THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第四幕 經(jīng)過30分鐘的搶救，患者氣管插管或面罩球囊通氣下，恢復(fù)自主心律，呈竇性，頻發(fā)室早，血壓90/60mmHg，深昏迷 此時(shí)你要怎樣處理？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY討論可能涉及問題 如何和家屬交流？ 家屬問你預(yù)后，你如何回答？ 抗心律失常藥要用嗎？ 升壓藥要用嗎？ 什么叫ROSC？ 導(dǎo)尿？轉(zhuǎn)院前要做哪些事？ 你聯(lián)系了縣醫(yī)院，該患者直接到ICU還是先到

36、急診如何記錄病歷？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY第五幕 患者進(jìn)入縣醫(yī)院ICU，經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，自主呼吸無，竇性心律，偶發(fā)房早，血壓80/60mmHg，深昏迷 患者本階段又如何治療？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY討論可能涉及問題 心搏驟停后綜合癥的概念 目標(biāo)靶向治療的概念 心搏驟停的原因分析 心搏驟停的預(yù)后分析THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UN

37、IVERSITY課末學(xué)員表現(xiàn)點(diǎn)評(píng)學(xué)情問題再回顧THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 第二步：學(xué)情分析 第三步：教學(xué)目標(biāo)分析 第四步：適應(yīng)癥禁忌癥討論 第五步：操作前準(zhǔn)備 第六步：具體步驟 第七步：術(shù)中術(shù)后交流和體檢 第八步：物品整理或復(fù)原 第九步：其他要說明的問題思考THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY對(duì)比三個(gè)教學(xué)，您有什么感悟？THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL

38、UNIVERSITY感悟分享THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY臨床技能教學(xué)現(xiàn)狀 clinical skills 醫(yī)生崗位勝任力的具體表現(xiàn)，是醫(yī)生最關(guān)鍵的能力 在我國(guó)，大約在2010年開始才真正受到重視 大多本科生和研究生的臨床技能教學(xué)缺如或不系統(tǒng) 臨床技能教學(xué)更是處于各自為政階段THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY臨床操作臨床技能 第一篇診斷學(xué)基本技能 第一章問診的基本技能 第二章體格檢查基本技能 第三章臨床常用診療操作基本技

39、能 第二篇外科基本技能 第四章無菌術(shù)基本技能 第五章常用手術(shù)器械及應(yīng)用基本技能 第六章切開結(jié)扎、止血、縫合基本技能 第七章外科動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基本技能 第八章外科臨床常用基本技能 第三篇婦產(chǎn)科基本技能 第九章婦科基本技能 第十章產(chǎn)科基本技能 第十一章計(jì)劃生育及輔助生殖基本技能 第四篇耳鼻咽喉科基本技能 第十二章耳鼻咽喉一般檢查基本技能臨床操作僅是狹義的臨床技能THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY我們的實(shí)踐 2011年成立臨床技能教研室 初期主要任務(wù)：培養(yǎng)學(xué)生參加各種技能大賽 2012年開始，在學(xué)生中設(shè)立臨床技能學(xué)必修課

40、 四年實(shí)踐告訴我們，臨床技能教學(xué)至少包括內(nèi)容： 臨床操作 臨床思維 醫(yī)患交流 醫(yī)學(xué)人文至今6屆的校級(jí)、省級(jí)、華東賽和國(guó)賽加速了我們技能教學(xué)的完善！2015年我們主辦華北賽THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY賽事和經(jīng)歷 2011華東賽、國(guó)賽（二屆）華東賽三等，沒出線 2012華東賽、國(guó)賽（三屆）華東賽二等，國(guó)賽三等 2013華東賽、國(guó)賽（四屆）華東賽二等，國(guó)賽三等 2014華東賽、國(guó)賽(五屆）華東賽一等，國(guó)賽二等 2015華北賽承辦單位THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZH

41、OU MEDICAL UNIVERSITY操作培養(yǎng)層次 元素操作：如多個(gè)手臂的輸液、頭皮針、多根血管的結(jié)扎等 單項(xiàng)操作：把多個(gè)相關(guān)的操作疊加，形成一個(gè)具體的臨床場(chǎng)景，如切開+縫合、換藥+拔引流管等。 綜合操作：重在解決臨床具體問題，需判斷適應(yīng)癥、確定操作內(nèi)容、操作部位、完成具體操作，如為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染的患者進(jìn)行吸痰操作時(shí)操作者準(zhǔn)備、“28歲孕婦，停經(jīng)40周，胎動(dòng)減少1天，陰道流液4小時(shí)，你的接診處理”。THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 復(fù)雜操作：在綜合操作的基礎(chǔ)上，設(shè)置不同的陷阱，考察學(xué)員的

42、隨機(jī)應(yīng)變能力和出現(xiàn)并發(fā)癥或操作不能完成時(shí)的處理問題能力，如節(jié)育環(huán)嵌頓、氣切套管托管、綜合急救病例等。采用的是臨床問題解決法，再現(xiàn)臨床場(chǎng)景，和臨床更加帖服，增加病歷書寫等醫(yī)療文書問題。THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY技能培訓(xùn)第一步：在元素訓(xùn)練的基礎(chǔ)上掌握常規(guī)操作架構(gòu)THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY目的 診斷目的 治療目的： 緩解癥狀 治療病因THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU

43、 MEDICAL UNIVERSITY適應(yīng)癥 診斷適應(yīng)癥 治療適應(yīng)癥THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY禁忌癥 局部禁忌癥： 損傷周圍器官 局部皮疹、手術(shù)瘢痕、感染、腫塊等 全身禁忌癥： 生命體征不穩(wěn)定 極度虛弱 出血傾向 可能誘發(fā)全身疾病 操作禁忌癥：無意義的操作 操作者禁忌癥：危險(xiǎn)環(huán)境THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY操作前準(zhǔn)備 患者準(zhǔn)備 1.知情告知（操作目的、簡(jiǎn)略過程、可能軀體感覺緩解方法、注意事項(xiàng)）、安慰并簽署知情同

44、意書 2.特殊要求：如排空膀胱等 用物準(zhǔn)備 1.常規(guī)操作物品 2.意外應(yīng)對(duì)物品 操作者準(zhǔn)備 1.具體人數(shù) 2.洗手、穿衣、手套等 3.了解患者病情，包括生命體征監(jiān)測(cè)、局部體檢、看片THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY操作步驟 體位選擇 操作點(diǎn)選擇 消毒、鋪巾 麻醉 確認(rèn) 具體操作：重在客觀指標(biāo)（包括固定包扎） 操作后處理：交流、患者安置、標(biāo)本處理、殘留或取出物處理、垃圾處理、用物整理 注意：無菌觀念、愛傷理念、保護(hù)隱私、交流貫穿整個(gè)過程THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZ

45、HOU MEDICAL UNIVERSITY相關(guān)知識(shí) 理論依據(jù) 數(shù)據(jù)：如液體的量、操作的速度等 藥物名稱和劑量THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY意外情況處理 非預(yù)期結(jié)果處理：如腹穿見血性液體、節(jié)育環(huán)嵌頓、注射器掉落 并發(fā)癥的識(shí)別和處理：重要的考核點(diǎn)THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY培養(yǎng)舉例：胸腔穿刺 操作前準(zhǔn)備 基礎(chǔ)層次：核對(duì)信息、說明目的、生命體征（血壓值在血壓計(jì)中）、局部體檢、知情同意書等 拔高層次：李紅/李江；徐亮/徐

46、亮亮；李斌/李文武；局部麻醉藥物過敏史； 凝血功能；右位心（如Katagener綜合征）100THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY胸腔穿刺體位和穿刺點(diǎn)定位基礎(chǔ)層次：反騎跨位、下肋上緣；拔高層次：危重患者的體位；強(qiáng)直性脊柱炎患者的體位；包 裹性性胸腔積液的定位；胸片和B超的干擾（男性患者， 使用女性胸片，辨別出來后再給予一張1周前的胸片，病 歷夾中還有張最近的B超結(jié)果等）、胸部皮疹等101THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY胸腔穿

47、刺 消毒鋪巾基礎(chǔ)層次：消毒（范圍、順序、次數(shù)、多次間關(guān)系、鑷子用 法等）、鋪巾手法！拔高層次：不同體位的消毒鋪巾； 不同藥物的消毒。102THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY胸腔穿刺 局部麻醉基礎(chǔ)層次：位置（穿刺點(diǎn)還是四周）、進(jìn)入浸潤(rùn)、回抽無血 后給藥拔高層次：普魯卡因皮試；藥物過敏的處理；局部麻醉藥品 過量的處理103THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY胸腔穿刺 具體操作基礎(chǔ)層次：規(guī)范、速度、有效，注意無菌操作拔高層次：檢查穿

48、刺針（針不通暢、膠管有破口）；胸膜反 應(yīng)的處理；氣胸的處理；血胸的處理。膿胸的診斷和 治療（反復(fù)抽膿或閉式引流、2%碳酸氫鈉或生理鹽水 沖洗）；結(jié)核性胸膜炎的診斷和治療（胸腔給藥不用 鏈霉素，粘連者可用尿激酶）；惡性胸腔積液的 診斷 和治療（化療藥注入）；漏出液的診斷和治療；支氣 管胸膜瘺的診斷和治療（不沖洗）；104THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY胸腔穿刺 操作后處理基礎(chǔ)層次：交流、患者安置、標(biāo)本處理、殘留或取出物處理、 垃圾處理、用物整理拔高層次：復(fù)張性肺水腫的處理；相關(guān)疾病的后續(xù)診斷和治 療：如結(jié)核性

49、胸膜炎患者的PPD皮試及結(jié)果判讀， 肺癌患者的淋巴結(jié)穿刺或切除105THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY常規(guī)操作架構(gòu) 操作的細(xì)節(jié)分解，是基本知識(shí)1.操作前準(zhǔn)備：操作者、患者和物品2.操作： 體位、定位 消毒、鋪巾、麻醉 具體操作 3.操作后處理交流、患者安置標(biāo)本處理殘留或取出物處理垃圾處理、用物整理 4.整體印象：無菌、人文、熟練程度等 標(biāo)準(zhǔn)的操作每步包含很多內(nèi)容，但有規(guī)律THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY技能培訓(xùn)第二步：培養(yǎng)

50、快速獲取臨床信息能力THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY獲取臨床信息 劉美麗，女，35歲。因“左眼被石子擊中后紅痛伴視物不見2小時(shí)”就診。請(qǐng)?jiān)谀Ｐ蜕系伪砺樗幩?，再?duì)標(biāo)準(zhǔn)病人進(jìn)行視力檢查。 李成，男，28歲。胸痛4周，呼吸費(fèi)力1周。查體：下肺呼吸音極低，叩診濁音?；?yàn)BRT：WBC 7.8109/L,N 80%，Hb 101g/L，PLT 151109/L。請(qǐng)予以合適的操作以明確診斷。 王三，男，55歲。因“陣發(fā)性心悸伴氣短1天”入院，青光眼病史2年，否認(rèn)高血壓病史?；颊呱裰厩?，血壓126/66mmhg，心電監(jiān)

51、護(hù)發(fā)現(xiàn)有心律失常，現(xiàn)已開通靜脈通路，經(jīng)抗心律失常藥物治療無效，請(qǐng)予以下一步處理。THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY問題架構(gòu) 問題結(jié)構(gòu)：三部分 關(guān)鍵目的 第三部分常見類型： 1.直接知道需要的操作 2.知道操作的目的 3.根據(jù)信息，下一步唯一的操作培訓(xùn)能力： 1.快速獲取并判斷臨床信息的能力 2.臨床診斷和治療的思維能力THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY技能培訓(xùn)第三步：臨床場(chǎng)景的操作模擬THE FIRST AFFILIATED

52、 HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY掌握操作基本技能 歸類和總結(jié)不足：體檢、體位等 教育和訓(xùn)練不足：戴手套、開安瓶、上刀片、消毒、穿針線、打結(jié)、止血、縫合等THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 全繼征，男，37歲，既往糖尿病7年。因左上肢腫塊伴腫痛1周就診，查體：左前臂有一隆起紫紅色浸潤(rùn)區(qū)，7cm*3cm大小，質(zhì)地軟，界限不清。請(qǐng)為該患者手術(shù)治療（穿無菌手術(shù)衣省略）。 設(shè)計(jì)：膿腫前有一明顯的縱行血管，需要局部體檢才能發(fā)現(xiàn)，腫塊有波動(dòng)感，需要局部體檢才能評(píng)估性質(zhì)！ 結(jié)果

53、： 沒有體檢就劃切口 沒判斷可能是膿腫THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY操作前體檢 操作前體檢是臨床基本常識(shí)包括：生命體征檢查 操作局部體檢 相關(guān)部位體檢操作前體檢的目的： 確定適應(yīng)癥 排除禁忌癥 確定操作點(diǎn)和方式培養(yǎng)能力： 1.操作前判斷的能力 2.常規(guī)體檢的能力 3.針對(duì)不同疾病重點(diǎn)體檢的能力THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 王強(qiáng)，男，20歲。因“突發(fā)右眼瞼不能緊閉、口角歪斜2天”就診，無皮疹，頭顱CT未見明顯異常。請(qǐng)

54、在模特上給予最可能受累的那對(duì)顱神經(jīng)進(jìn)行常規(guī)檢查并寫出其可能的陽性體征。 設(shè)計(jì)：另一選手為模特，先判斷檢查面神經(jīng)，然后對(duì)其運(yùn)動(dòng)、味覺、反射進(jìn)行檢查 結(jié)果： 不能準(zhǔn)確判斷面神經(jīng)損傷 系統(tǒng)的面神經(jīng)檢查中反射的檢查選手大多不熟悉THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 陳梅，女，65歲。右眼瞼下垂、眼球活動(dòng)障礙3天就診。請(qǐng)對(duì)該患者支配眼球運(yùn)動(dòng)的顱神經(jīng)進(jìn)行檢查，并寫出這些神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致的陽性體征。 設(shè)計(jì)：另一選手為模特，先判斷支配眼球運(yùn)動(dòng)的顱神經(jīng)有哪些，然后對(duì)外觀、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔及反射進(jìn)行檢查，預(yù)計(jì)可能的陽性體征 結(jié)果：不

55、能總結(jié)支配眼球運(yùn)動(dòng)的顱神經(jīng)有哪些 檢查手法不規(guī)范 檢查順序混亂THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY體檢能力 體檢是一項(xiàng)基本技能 神經(jīng)系統(tǒng)體檢相對(duì)較難，關(guān)鍵在于總結(jié) 培養(yǎng)層次： 常規(guī)健康體檢 生命體征檢查 操作前局部體檢 針對(duì)疾病的重點(diǎn)體檢培養(yǎng)能力： 針對(duì)特定疾病重點(diǎn)體檢的能力THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY體位 王宇，男，31歲,體重67Kg，身高175cm。因急性闌尾炎急診手術(shù)。麻醉選擇為連續(xù)硬膜外麻醉，穿刺點(diǎn)T11-12

56、，置管操作已完成，請(qǐng)硬膜外腔注射給藥，并進(jìn)一步麻醉處理。 設(shè)計(jì)：選擇注藥時(shí)的體位（仰臥），實(shí)驗(yàn)給藥的平面測(cè)試、麻醉給藥的平面測(cè)試、平面過高的應(yīng)急處理（頭高位是關(guān)鍵） 結(jié)果：麻醉平面的監(jiān)測(cè)和判斷技術(shù)未掌握 平面過高的處理仍不知道THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 蔡妍，女，48歲。右腕橈側(cè)疼痛2月，不能提重物1周。查體：右側(cè)橈骨莖突壓痛明顯，F(xiàn)inkelstein Test 陽性。診斷：“右橈骨莖突腱鞘炎”。建議給患者行局部封閉術(shù)。 設(shè)計(jì)：封閉藥物配制，封閉完成出現(xiàn)面色慘白，出冷汗，如何處理！ 結(jié)果：出現(xiàn)并發(fā)癥

57、時(shí)判斷能力不足 應(yīng)急處理的體位意識(shí)不濃，一直在說監(jiān)測(cè)生命體征，但不知道首先要把患者放平。THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY任何時(shí)候均要關(guān)注體位 體位是一個(gè)常識(shí)，也是最有效的急救方法 包括： 操作體位（四大穿刺、中心靜脈置管等） 急救體位（昏迷體位、休克體位、氣體栓塞體位、復(fù)蘇體位等） 在不同操作的教學(xué)中應(yīng)說明原因培養(yǎng)能力： 針對(duì)特定疾病選擇不同體位急救的能力THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY強(qiáng)化臨床意識(shí)THE FIRST A

58、FFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 陳芳，女，45歲，因“反復(fù)性生活后陰道流血1月，白帶增多伴外陰瘙癢5天”就診。請(qǐng)選手進(jìn)行必要的婦科檢查，送檢婦科標(biāo)本以明確診斷。 設(shè)計(jì)：陰道內(nèi)置入大量漿糊和豆腐渣，逼真模擬陰道內(nèi)感染并有大量分泌物，宮頸模擬重度糜爛。主要需學(xué)生判斷此時(shí)陰道炎癥，可行陰道分泌物檢查，但不能行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（雖然病史高度提示宮頸癌） 結(jié)果：TCT檢查照做不誤！ 陰道分泌物檢查很多人卻沒做！THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY“模型就是

59、病人” 模型訓(xùn)練局限： 1. 不能模擬的體征不能判斷 2.不會(huì)真正的把模型當(dāng)作病人去思考 模型訓(xùn)練的注意點(diǎn) 1.強(qiáng)化臨床意識(shí) 2.模型教學(xué)輔以各種圖片表現(xiàn) 3.從小節(jié)上強(qiáng)化“模型即病人”培養(yǎng)能力： 1.操作中邊發(fā)現(xiàn)邊判斷的能力 2.知識(shí)和臨床擬合的能力THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY理解關(guān)鍵步驟THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 張曉，女，28歲，順產(chǎn)后5月，月經(jīng)未復(fù)潮。B超示子宮大小654cm，內(nèi)膜厚5mm?；颊咭蠓胖?/p>

60、宮腔內(nèi)節(jié)育器，請(qǐng)予以操作。 設(shè)計(jì)：把模型的子宮體整個(gè)剪去，考核操作者在探針未能頂?shù)阶訉m底部的反應(yīng)！ 結(jié)果：探針只是操作中的流程 節(jié)育器仍然放置 沒發(fā)現(xiàn)也沒交流THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY 趙龍、男性、45歲。1天前行同種異體腎移植術(shù)，現(xiàn)輸液完畢，請(qǐng)您進(jìn)入層流病房為患者拔針后離開病房。 設(shè)計(jì)：提供的隔離衣有明顯破洞，選手應(yīng)能提出更換。從污染和從潔凈的地方退出后，隔離衣的掛法有無區(qū)別。 結(jié)果：1.沒有理解穿隔離衣的真正目的，發(fā)現(xiàn)隔離衣有破洞也沒有感覺繼續(xù)穿 2.部分選手不知道進(jìn)入層流病房要穿隔離衣THE F