精神分裂癥模板復習進程

1、精神分裂癥（模板）精品文檔入院記錄姓名：XXX 性別：女性 年齡：45歲 婚姻：已婚文化程度：文盲 民族：漢族 職業(yè)：農(nóng)民 職務：無 宗教信仰：無籍貫：XXX郵政編號：-工作單位：無電話：XXX供史人：XXX系病友之丈夫?qū)Σ∈妨私?，可?郵政編碼：-供史人地址：XXX電話：XXX單位聯(lián)系人無 地址無 郵編無 電話：無第2次發(fā)病 第2次住院入院日期：2017-02-23 11:30門/急診診斷：精神分裂癥主訴：復發(fā)自語、憑空聞語10余天，總病程3年?，F(xiàn)病史：患者于2014年3月開始無明顯誘因出現(xiàn)自言自語、無故哭泣，說經(jīng)常聽到別人說她的壞話，有一次看到別人在聊天就認為別人是在說她的壞話，于是跟別人

2、吵架。在街上看到很多新車子和新房子就說之前沒有看到這么多，認為是因為她得病了別人得到了很多錢才買的。也不上班了，整日呆在家里，能做家務，與家人交流減少。家屬送至 XXX精神病醫(yī)院門診就診，診斷為“精神分裂癥”，具體用藥不詳，門診治療 2個月后未見明顯好轉(zhuǎn)，送至我院住院治療，診斷為“精神分裂癥”，服用“利培眼mg/日”治療6個月后以顯進療效出收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔院，出院后能自行規(guī)律服藥，2016年8月吃完家里的藥后未再開藥，自行停藥。10余天前患者開始出現(xiàn)自言自語、無故哭泣，外走，說別人罵她，大發(fā)脾氣，把家里的碗砸碎。家屬無法管理，于今日送至我院要求住院治療，門診擬“精神

3、分裂癥”收入住院。自發(fā)病以來，睡眠可，食納一般，大、小便正常，無發(fā)熱、抽搐及二便失禁史，無情緒高漲或低落，無悲觀消極言行，有毀物行為但無傷人行為。既往史：（以往有哪些重大疾病史注明發(fā)生的時間，治療情況及轉(zhuǎn)歸）既往體健，腦外傷疾病史：無外科手術(shù)史： 無 輸血史：無 肝炎病史：無結(jié)核病史：無精神活性物質(zhì)使用史：無非依賴性物質(zhì)使用史：無冶游性病史：無藥源性疾病史：無個人史：第1胎，母孕期于1972年10月14日“足月”平產(chǎn)。嬰幼期體格發(fā)育正常智力發(fā)育一般童年不良遭遇無社會適應（學習、工作人際關(guān)系）：文盲，勞動能力及人際關(guān)系一般。月經(jīng)史：月經(jīng)14歲5-7天/28-30天末次月經(jīng)：2017年2月10日，

4、既往月經(jīng)規(guī)律?；橐?、生育史：已婚，生育1女，有“雙相情感障礙”病史。收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔興趣、嗜好：無不良嗜好。個性特征：主觀任性急躁倔強熱情大膽 積極性強意氣用事自制力差 易與人吵_孤僻少語，膽怯被動自卑敏感多愁善感不好交際，好幻 想缺乏決心合群開朗樂觀活潑敏捷、好交際適應性強不拘小節(jié) 固執(zhí)沉著細心慎重溫和自信右主見而寸心好心平氣和刻苦耐勞多 疑敏感拘泥迂腐荒誕不經(jīng)孤獨怪癖冷酷無情狂熱迷信魯莽殘忍 家族史：經(jīng)濟狀況：一般主要經(jīng)濟來源：務工家庭結(jié)構(gòu)類型：核心型一家3 口 成員關(guān)系：和睦。家庭主要成員情況：丈夫體健，有一女，有“雙相情感障礙”病史，關(guān) 心患者。家庭史：家系

5、神經(jīng)、精神病史：否認精神病家族病史。近親結(jié)婚：否體格檢查T: 37c P： 88次/分 R: 20次/分 BP: 132/70mmHg發(fā)育：正常 營養(yǎng)：中等 神志：清晰皮膚黏膜：無黃染，淋巴結(jié)：未捫及月中大 頭部：對稱無畸形頸部：勁軟，氣管居中 甲狀腺：無月中大 胸部：對稱無畸形收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔肺部：雙肺呼吸音消，未聞及干、濕啰音 心：律齊，心率88次/分，未聞及雜音腹部：平軟，無壓痛及反跳痛 肝：未觸及 脾：未觸及腎：無叩擊痛 肛門外陰：未查 脊柱：呈生理性彎曲四肢：活動自如，雙下肢無月中脹，皮溫正常，足背動脈可觸及搏動，無畸形，無杵壯指、趾，無水月中、外傷、骨折

6、及靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：十二對顱神經(jīng)正常，生理反射存在，病理反射未引出眼底：未查輔助檢查：X線：未查CT:未查心電圖：正常。心里測驗、量表評定：未查化驗檢查：血細胞分析：正常。其他：未查精神檢查1、一般情況：意識清晰，衣著適時，年貌相符。定向力正常，大小便正常， 個人生活自行料理。收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔認知活動：接觸交談可，檢查合作，病中存在言語性幻聽、關(guān)系妄想。稱聽 到別人說自己的壞話，自己很生氣，問是哪些人說她的壞話則說不知道。注 意力集中，記憶力、智能正常，對病中行為無認識，無自知力。2、情感活動：情感反應不協(xié)調(diào)，情緒不穩(wěn)定，無情緒高漲或低落。3、意識、行為活動：意志

7、、活動正常，無木偶、刻板動作。無悲觀消極言 行，在家有毀物行為但無傷人行為。4、病史小結(jié)：患者XXX,女，45歲，已婚，漢族，文盲，XXX人。復發(fā)自 語、憑空聞語10余天，總病程3年。第2次入我院。既往史、個人史無特 殊，女兒有“雙相情感障礙”病史，否認近親結(jié)婚。體格檢查：心、肺聽診無異 常，肝、脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。精神檢查：患者神志清晰，衣著 整齊，定向力正常。接觸交談可，檢查合作，病中存在言語性幻聽、關(guān)系妄 想。稱聽到別人說自己的壞話，自己很生氣，問是哪些人說她的壞話則說不知 道。注意力集中，記憶力、智能正常，對病中行為無認識，無自知力。情感反 應不協(xié)調(diào)，情緒不穩(wěn)定，無情緒高漲

8、或低落，有毀物行為。輔助檢查：心電圖 示：正常，血常規(guī)示：正常。擬診討論：根據(jù)ICD 10診斷標準，診斷：精神分裂癥。依據(jù)如下：1 .癥狀標準：病中存在言語性幻聽、關(guān)系妄想，無自知力。情感反應不協(xié)調(diào)， 情緒不穩(wěn)定，有毀物行為。收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔2 .嚴重標準：社會功能受損；3 .病程標準：精神異常3年。4 .排查標準：1）器質(zhì)性精神障礙：有較多的軀體不適主訴，目前意識清晰，體格檢查無異常，輔助檢查未見明顯陽性體征，可排除。2）與躁狂癥鑒別，躁狂癥患者也有明顯的言語、行動增多，但與環(huán)境情緒相協(xié)調(diào)，具有感染力，此患者的言語、行動增多與情緒完全不協(xié)調(diào)。故可排除。3）與軀體疾

9、病所致的精神障礙相鑒別，因患者無明顯軀體疾病，故排除。入院診斷：精神分裂癥。診療計劃：1、按精神科常規(guī)護理；2、完善三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等相關(guān)輔助檢查；3、請上級醫(yī)師查房明確診斷，核準風險評估結(jié)果、治療方案；4、患者目前在病房表現(xiàn)較安靜，未見明顯軀體疾病，故風險評估為一般風險，給予二級護理，請護理上加強監(jiān)護；5、患者為第2次發(fā)病，既往用利培酮效果可，考慮給予利培酮（2mg-4mg治療，可酌情加量，如療效不佳，可換用奧氮平（10mg-20mg舊）治療；6、開展相關(guān)量表評定，輔以心理治療、文體訓練、腦功能治療等，促進病情恢復；7、告知家屬：在開展藥物治療時，可能存在的相關(guān)風險，如心源性

10、猝死、白細胞降低、體重增加、錐體外系副反應等，家屬表示理解并簽署知情同意書。8、預后估計：以陽性癥狀為主，發(fā)病年齡較晚，是預后的有利因素，患者女性，文化程度低，無自知收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔力，經(jīng)濟條件一般，藥物耐受性一般，服藥依從性差，家庭支持系統(tǒng)一般是預后不良的因素，估計預后一般。上級醫(yī)師：XXX醫(yī)師簽名：XXX2017年02月23日首次病程2017-02-23 14 : 30患者XXX，女，45歲，已婚，漢族，文盲， XXX人。復發(fā)自語、憑空聞語 10余 天，總病程3年。第2次入我院。（一）病例特點：（1）中年女性，45歲，病程3年。（2）患者于2014年3月開始無明

11、顯誘因出現(xiàn)自言自 語、無故哭泣，說經(jīng)常聽到別人說她的壞話，有一次看到別人在聊天就認為別人是在說她 的壞話，于是跟別人吵架。在街上看到很多新車子和新房子就說之前沒有看到這么多，認 為是因為她得病了別人得到了很多錢才買的。也不上班了，整日呆在家里，能做家務，與 家人交流減少。家屬送至XXX精神病醫(yī)院門診就診，診斷為“精神分裂癥”，具體用藥不詳，門診治療2個月后未見明顯好轉(zhuǎn)，送至我院住院治療，診斷為“精神分裂癥”，服用“利 培酮4mg/日”治療6個月后以顯進療效出院，出院后能自行規(guī)律服藥， 2016年8月吃完家 里的藥后未再開藥，自行停藥。10余天前患者開始出現(xiàn)自言自語、無故哭泣，外走，說別人罵她，

12、大發(fā)脾氣，把家里的碗砸碎。家屬無法管理，于今日送至我院要求住院治療， 門診擬“精神分裂癥”收入住院。自發(fā)病以來，睡眠可，食納一般，大、小便正常，無發(fā) 熱、抽搐及二便失禁史，無情緒高漲或低落，無悲觀消極言行，有毀物行為但無傷人行為。（4）既往史、個人史無特殊，女兒有雙相情感障礙病史，否認近親結(jié)婚。（5）體格檢查：心、肺聽診無異常，肝、脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常?；颊呱裰厩逦?，衣著 整齊，定向力正常。接觸交談可，檢查合作，病中存在言語性幻聽、關(guān)系妄想。稱聽到別 人說自己的壞話，自己很生氣，問是哪些人說她的壞話則說不知道。注意力集中，記憶 力、智能正常，對病中行為無認識，無自知力。情感反應不協(xié)調(diào)

13、，情緒不穩(wěn)定，無情緒高 漲或低落。有毀物行為。（6）輔助檢查：心電圖示：正常，血常規(guī)示：正常。收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔（二）擬診討論（1）初步診斷：精神分裂癥（2）診斷依據(jù)：1、癥狀學標準：病中存在言語性幻聽、關(guān)系妄想，無自知力。情感 反應不協(xié)調(diào)，情緒不穩(wěn)定，有毀物行為；2、病程3年，癥狀明顯，影響正常生活，社會功能受損；3、輔助檢查：心電圖示：正常，血常規(guī)示：正常。（3）鑒別診斷：1）器質(zhì)性精神障礙：有較多的軀體不適主訴，目前意識清晰，體格 檢查無異常，輔助檢查未見明顯陽性體征，可排除。2）與躁狂癥鑒別，躁狂癥患者也有明顯的言語、行動增多，但與環(huán)境情緒相協(xié)調(diào)，具有感染力，此患者的言語、行動增多與情 緒完全不協(xié)調(diào)。故可排除。3）與軀體疾病所致的精神障礙相鑒別，因患者無明顯軀體疾病，故排除。（三）診療計劃：1、按精神科常規(guī)護理；2、完善三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、 胸片等相關(guān)輔助檢查；3、請上級醫(yī)師查房明確診斷，核準風險評估結(jié)果、治療方案；4、患者目前在病房表現(xiàn)較安靜，未見明顯軀體疾病，故風險評估為一般風險，給予二級護 理，請護理上加強監(jiān)護；5、患者為第2次發(fā)病，既往用利培酮效果可，考慮給予利培酮（2mg-4m治療，可酌情加量，如療效不佳，可換用奧氮平（10mg-20mg/日）治療；6、開展相關(guān)