腎病綜合癥的護(hù)理教學(xué)教材

1、腎病綜合癥的護(hù)理 定義定義 腎病綜合征（腎病綜合征（ Nephrotic syndrome ）是）是指由各種腎臟疾病所致的，以指由各種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿大量蛋白尿（尿蛋白（尿蛋白3.5gd)、低蛋白血癥低蛋白血癥（血漿清蛋（血漿清蛋白白30gL）、）、水腫水腫、高脂血癥高脂血癥為臨床表現(xiàn)的為臨床表現(xiàn)的一組綜合癥。一組綜合癥。 案例案例 患者，歐志春，男性，43歲，因“反復(fù)顏面部及雙下肢浮腫7年”收入院。 一、病例特點(diǎn)： 1、患者，43歲男性，慢性病程。 2、患者于6年前感冒后出現(xiàn)頭暈、頭痛，后漸出現(xiàn)顏面部及雙下肢浮腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓為160/90mmHg。尿常規(guī)提示蛋白尿陽(yáng)性，腎功能

2、正常?；颊叩较嫜诺榷嗉裔t(yī)院就診，均診斷為：腎病綜合征，間斷性應(yīng)用激素治療2年，曾給予短期“環(huán)磷酰胺”沖擊治療，病情無(wú)緩解?；颊咴谥猩酱髮W(xué)附屬醫(yī)院就診，行腎臟穿刺檢查，后繼續(xù)給予對(duì)癥治療，期間患者仍反復(fù)出現(xiàn)雙下肢及面部浮腫，尿蛋白在+-+之間，血壓稍高于正常。2010年5月外院檢查肌酐在200umol/l以上。2010年11月及2011年4月患者在我院行地塞米松+環(huán)磷酰胺沖擊治療，今患者再來(lái)我院就診，擬行沖擊治療，門診以腎病綜合征、慢性腎功能不全”收入我科診治?；颊呓鼇?lái)，睡眠、胃納欠佳，尿量正常，大便未見(jiàn)異常。 3、既往史：患者否認(rèn)幼年有腎炎病史，否認(rèn)有高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。 4、

3、入院體查：T36.5、R16次/分、P85次/分、BP122/93mmHg。神清，顏面部有輕度水腫。咽部無(wú)明顯充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音心率85次/分，律齊。腹平軟，全腹無(wú)壓痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢輕度水腫，四肢活動(dòng)正常。 5、輔查：病檢（外院）：腎小球輕微病變minor leson，伴2個(gè)陳舊性新月體。 二、診斷 診斷：腎病綜合征、慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）、腎性高血壓 診斷依據(jù)：患者中年起病，慢性病程。反復(fù)顏面部及雙下肢水腫。多次檢查均提示尿蛋白陽(yáng)性。無(wú)血尿。有低蛋白血癥及高脂血癥。病檢（外院）：腎小球輕微病變minor leson，伴2個(gè)陳舊性新月體。

4、三、診療計(jì)劃： 1、完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、生化、血沉、心電圖等。 2、給予保護(hù)腎臟、減少蛋白尿、控制血壓、對(duì)癥支持治療。 3、給予地塞米松聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療。 4、根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。 病病 因因 腎病綜合征可分為腎病綜合征可分為原發(fā)性原發(fā)性及及繼發(fā)性繼發(fā)性兩大類，可由多種不同病理類型的腎兩大類，可由多種不同病理類型的腎小球病所引起。小球病所引起。 腎病綜合征的分類和常見(jiàn)病因腎病綜合征的分類和常見(jiàn)病因 分類分類 兒兒 童童 青青 少少 年年 中中 老老 年年原發(fā)性原發(fā)性 微小病變型腎病微小病變型腎病 系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎 膜性腎病膜性腎病 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

5、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 局灶性節(jié)段性腎小球硬化局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性繼發(fā)性 過(guò)敏性紫癜腎炎過(guò)敏性紫癜腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎 糖尿病腎病糖尿病腎病 乙型肝炎相關(guān)性腎乙型肝炎相關(guān)性腎 過(guò)敏性紫癜腎炎過(guò)敏性紫癜腎炎 腎淀粉樣變性腎淀粉樣變性 小球腎炎小球腎炎 乙型肝炎相關(guān)性腎小球腎炎乙型肝炎相關(guān)性腎小球腎炎 骨髓瘤性腎病骨髓瘤性腎病 先天性腎病綜合征先天性腎病綜合征 淋巴瘤或?qū)嶓w淋巴瘤或?qū)嶓w 腫瘤性腎病腫瘤性腎病 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)（一） 大量蛋白尿 在正常生理情況下，腎小球?yàn)V過(guò)膜具有分子屏障及電荷屏障作用，在正常生理情況下，腎小球?yàn)V過(guò)膜具有分子屏障

6、及電荷屏障作用，當(dāng)這些屏障作用、特別是電荷屏障受損時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)血漿蛋白當(dāng)這些屏障作用、特別是電荷屏障受損時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)血漿蛋白(多以白蛋白為主多以白蛋白為主)的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，當(dāng)遠(yuǎn)超的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，當(dāng)遠(yuǎn)超過(guò)近曲小管回吸收量時(shí)，形成大量蛋白尿。在此基礎(chǔ)上，高蛋白飲食過(guò)近曲小管回吸收量時(shí)，形成大量蛋白尿。在此基礎(chǔ)上，高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白，均可加重尿蛋白的排出?；虼罅枯斪⒀獫{蛋白，均可加重尿蛋白的排出。 低蛋白血癥 白蛋白從尿中丟失，同時(shí)原尿中部分白蛋白在近曲腎小管上皮細(xì)胞白蛋白從尿中丟失，同時(shí)原尿中部分白蛋白在近曲腎小管上皮細(xì)胞中被分解中

7、被分解(每日可達(dá)每日可達(dá)10g)；肝臟需代償性增加白蛋白的合成，當(dāng)其合；肝臟需代償性增加白蛋白的合成，當(dāng)其合成不足以克服丟失和分解時(shí)，則出現(xiàn)低白蛋白血癥；腎病綜合征患者成不足以克服丟失和分解時(shí)，則出現(xiàn)低白蛋白血癥；腎病綜合征患者因胃腸道粘膜水腫導(dǎo)致飲食減退、蛋白質(zhì)攝人不足、吸收不良或丟失，因胃腸道粘膜水腫導(dǎo)致飲食減退、蛋白質(zhì)攝人不足、吸收不良或丟失，也是加重低白蛋白血癥的原因。除血漿清蛋白降低外，血液中的免疫也是加重低白蛋白血癥的原因。除血漿清蛋白降低外，血液中的免疫球蛋白、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白等其他蛋白成分也可減少。球蛋白、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白等其他蛋白成分也可減少。 臨床表

8、現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)（二） 水腫 腎病綜合征時(shí)低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓腎病綜合征時(shí)低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙，是造成下降，使水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙，是造成腎病綜合征水腫的基本原因。嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸腔、腎病綜合征水腫的基本原因。嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸腔、腹腔和心包積液。腹腔和心包積液。 高脂血癥 高膽固醇血癥最為常見(jiàn)高膽固醇血癥最為常見(jiàn)甘油三酯、低密度脂甘油三酯、低密度脂蛋白（蛋白（LDL）和極低密度脂蛋白（）和極低密度脂蛋白（VLDL）?？稍觯┏？稍黾?。其發(fā)生與低蛋白血癥刺激肝臟合成脂蛋白增加。其發(fā)生與低蛋白血癥刺激肝臟合成脂蛋白增加，及脂蛋白分解和外周利用減弱所

9、致。加，及脂蛋白分解和外周利用減弱所致。 并發(fā)癥（一）并發(fā)癥（一）感染感染 與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。常與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。常見(jiàn)感染部位順序?yàn)楹粑?、泌尿道、皮膚。感染是腎病綜合征的常見(jiàn)見(jiàn)感染部位順序?yàn)楹粑?、泌尿道、皮膚。感染是腎病綜合征的常見(jiàn)并發(fā)癥，由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其感染的臨床征象常不明顯，盡管目并發(fā)癥，由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其感染的臨床征象常不明顯，盡管目前已有多種抗生素可供選擇，但若治療不及時(shí)或不徹底，感染仍是導(dǎo)前已有多種抗生素可供選擇，但若治療不及時(shí)或不徹底，感染仍是導(dǎo)致腎病綜合征復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一，甚至患

10、者死亡，應(yīng)予致腎病綜合征復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一，甚至患者死亡，應(yīng)予以高度重視。以高度重視。血栓、栓塞并發(fā)癥血栓、栓塞并發(fā)癥 由于血液濃縮由于血液濃縮(有效血容量減少有效血容量減少)及高脂血癥造成血液粘稠度增加；及高脂血癥造成血液粘稠度增加；此外，因某些蛋白質(zhì)丟失，及肝代償性合成蛋白增加，引起機(jī)體凝血、此外，因某些蛋白質(zhì)丟失，及肝代償性合成蛋白增加，引起機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡。另由于腎病綜合征時(shí)血小板功能亢進(jìn)、應(yīng)用利抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡。另由于腎病綜合征時(shí)血小板功能亢進(jìn)、應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素等均可能加重高凝。因此，腎病綜合征時(shí)容易發(fā)生尿劑和糖皮質(zhì)激素等均可能加重高凝。因此，腎病綜合征

11、時(shí)容易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，其中以腎靜脈血栓最為常見(jiàn)血栓、栓塞并發(fā)癥，其中以腎靜脈血栓最為常見(jiàn)(發(fā)生率約發(fā)生率約10一一40，其中，其中34病例因慢性形成，臨床并無(wú)癥狀病例因慢性形成，臨床并無(wú)癥狀)；此外，肺血管血栓、；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓和腦血管血栓也不少見(jiàn)。栓塞，下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓和腦血管血栓也不少見(jiàn)。血栓、栓塞并發(fā)癥是直接影響腎病綜合征治療效果和預(yù)后的重要原因。血栓、栓塞并發(fā)癥是直接影響腎病綜合征治療效果和預(yù)后的重要原因。 并發(fā)癥（二）并發(fā)癥（二）急性腎衰竭急性腎衰竭 腎病綜合征患者可因有效血容量不足而致腎血流量下降，腎病綜合征患者可因有

12、效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)。少數(shù)誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)。少數(shù)病例可出現(xiàn)急性腎衰竭，其機(jī)制可能是因腎間質(zhì)高度水腫病例可出現(xiàn)急性腎衰竭，其機(jī)制可能是因腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管以及大量蛋白管型阻塞腎小管所致。由于腎小壓迫腎小管以及大量蛋白管型阻塞腎小管所致。由于腎小管腔內(nèi)高壓，間接引起腎小球?yàn)V過(guò)率驟然減少，導(dǎo)致急性管腔內(nèi)高壓，間接引起腎小球?yàn)V過(guò)率驟然減少，導(dǎo)致急性腎實(shí)質(zhì)性腎衰竭。常見(jiàn)于腎實(shí)質(zhì)性腎衰竭。常見(jiàn)于50歲以上患者歲以上患者(尤以微小病變型尤以微小病變型腎病者居多腎病者居多)，發(fā)生多無(wú)明顯誘因，表現(xiàn)為少尿甚或無(wú)尿，發(fā)生多無(wú)明

13、顯誘因，表現(xiàn)為少尿甚或無(wú)尿，擴(kuò)容利尿無(wú)效。腎活檢病理檢查顯示腎小球病變輕微，腎擴(kuò)容利尿無(wú)效。腎活檢病理檢查顯示腎小球病變輕微，腎間質(zhì)彌漫重度水腫，腎小管可為正?；蛴猩贁?shù)細(xì)胞變性、間質(zhì)彌漫重度水腫，腎小管可為正?；蛴猩贁?shù)細(xì)胞變性、壞死，腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管型。壞死，腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管型。 并發(fā)癥（三）并發(fā)癥（三）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 長(zhǎng)期低蛋白血癥可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、小兒生長(zhǎng)發(fā)育長(zhǎng)期低蛋白血癥可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；免疫球蛋白減少造成機(jī)體免疫力低下、易遲緩；免疫球蛋白減少造成機(jī)體免疫力低下、易致感染；金屬結(jié)合蛋白丟失可使微量元素致感染；金屬結(jié)合蛋白丟失可使微量元素

14、(鐵、銅、鐵、銅、鋅等鋅等)缺乏，內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌缺乏，內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂紊亂(如低如低T3綜合征等綜合征等)；藥物結(jié)合蛋白減少可能；藥物結(jié)合蛋白減少可能影響某些藥物的藥代動(dòng)力學(xué)影響某些藥物的藥代動(dòng)力學(xué)(使血漿游離藥物濃度使血漿游離藥物濃度增加、排泄加速增加、排泄加速)，影響藥物療效。高脂血癥增加，影響藥物療效。高脂血癥增加血液粘稠度，促進(jìn)血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，還血液粘稠度，促進(jìn)血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，還將增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，并可促進(jìn)腎小球硬化將增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，并可促進(jìn)腎小球硬化和腎小管和腎小管間質(zhì)病變的發(fā)生，促進(jìn)腎臟病變的慢間質(zhì)病變的發(fā)生，促進(jìn)腎臟

15、病變的慢性進(jìn)展。性進(jìn)展。 治療治療（一）一般治療（一）一般治療1、有嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息，水腫、有嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息，水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng)。消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng)。2、水腫時(shí)應(yīng)低鹽（、水腫時(shí)應(yīng)低鹽（3gd）飲食）飲食3、正常量、正常量0.81.0g(kgd)的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）飲食基酸的動(dòng)物蛋白）飲食4、少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂）的飲食，而、少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）飲食飲食5、進(jìn)食富含可溶性纖維（如燕

16、麥、米糠）的飲食、進(jìn)食富含可溶性纖維（如燕麥、米糠）的飲食（二）、對(duì)癥治療 利尿消腫利尿消腫 1噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 主要作用于髓袢升支厚壁段和主要作用于髓袢升支厚壁段和遠(yuǎn)曲小管前段，通過(guò)抑制鈉和氯的重吸收，增加遠(yuǎn)曲小管前段，通過(guò)抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪25mg，每日，每日3次次口服。長(zhǎng)期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥?？诜?。長(zhǎng)期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。 2保鉀利尿劑保鉀利尿劑 主要作用于遠(yuǎn)曲小管后段，排鈉、主要作用于遠(yuǎn)曲小管后段，排鈉、排氯，但潴鉀，適用于有低鉀血癥的患者。單獨(dú)排氯，但潴鉀，適用于有低鉀血癥的患者。單獨(dú)使用時(shí)利尿作用不顯

17、著，可與噻嗪類利尿劑合用。使用時(shí)利尿作用不顯著，可與噻嗪類利尿劑合用。常用氨苯蝶啶常用氨苯蝶啶50mg，每日，每日3次，或醛固酮拮抗劑次，或醛固酮拮抗劑 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯20mg，每日，每日3次。長(zhǎng)期服用需防止高鉀血次。長(zhǎng)期服用需防止高鉀血癥，對(duì)腎功能不全患者應(yīng)慎用。癥，對(duì)腎功能不全患者應(yīng)慎用。 3、袢利尿劑、袢利尿劑 主要作用于髓袢升支，對(duì)鈉、氯和鉀的主要作用于髓袢升支，對(duì)鈉、氯和鉀的重吸收具有強(qiáng)力抑制作用。常用呋塞米重吸收具有強(qiáng)力抑制作用。常用呋塞米(速尿速尿)20120mgd，或布美他尼，或布美他尼(丁尿胺丁尿胺)l一一5mgd(同等劑量時(shí)作用較同等劑量時(shí)作用較呋塞米強(qiáng)呋塞米強(qiáng)40倍倍)，分

18、次口服或靜脈注射。在滲透性利尿藥，分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿藥物應(yīng)用后隨即給藥效果更好。應(yīng)用袢利尿劑時(shí)需謹(jǐn)防低鈉物應(yīng)用后隨即給藥效果更好。應(yīng)用袢利尿劑時(shí)需謹(jǐn)防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生。血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生。 4滲透性利尿劑滲透性利尿劑 通過(guò)一過(guò)性提高血漿膠體滲透壓，通過(guò)一過(guò)性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血，同時(shí)造成腎小管內(nèi)液的高滲可使組織中水分回吸收入血，同時(shí)造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。常用不含鈉的右旋糖狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。常用不含鈉的右旋糖酐酐40(低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐)或淀粉代血漿或淀粉代血漿(706代

19、血漿代血漿)(分子量分子量均為均為25萬(wàn)一萬(wàn)一45萬(wàn)萬(wàn)Da)，250500ml靜脈點(diǎn)滴，隔日靜脈點(diǎn)滴，隔日1次。隨后加用袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。但對(duì)少尿次。隨后加用袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。但對(duì)少尿(尿量尿量400mld)患者應(yīng)慎用此類藥物，因其易與腎小管分泌患者應(yīng)慎用此類藥物，因其易與腎小管分泌的蛋白和腎小球?yàn)V過(guò)的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，的蛋白和腎小球?yàn)V過(guò)的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，并由于其高滲作用導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，誘發(fā)并由于其高滲作用導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，誘發(fā)“滲透性腎病滲透性腎病”，導(dǎo)致急性腎衰竭。，導(dǎo)致急性腎衰竭。 5提高血漿膠體滲透壓提高血漿膠體滲透壓

20、 血漿或血漿白蛋白等靜脈輸血漿或血漿白蛋白等靜脈輸注均可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回吸收并利注均可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回吸收并利尿，如接著用呋塞米尿，如接著用呋塞米120mg加于葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴加于葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注，每能獲得良好的利尿效果。當(dāng)患者低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)注，每能獲得良好的利尿效果。當(dāng)患者低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重時(shí)亦可考慮應(yīng)用，但由于輸入的蛋白均將于不良嚴(yán)重時(shí)亦可考慮應(yīng)用，但由于輸入的蛋白均將于2448小時(shí)內(nèi)由尿中排出，故血漿制品不可輸注過(guò)多過(guò)頻，否小時(shí)內(nèi)由尿中排出，故血漿制品不可輸注過(guò)多過(guò)頻，否則因腎小球高濾過(guò)及腎小管高代謝可能造成腎小球臟層及則因腎

21、小球高濾過(guò)及腎小管高代謝可能造成腎小球臟層及腎小管上皮細(xì)胞損傷，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延遲疾腎小管上皮細(xì)胞損傷，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延遲疾病緩解，重者可損害腎功能。對(duì)伴有心臟病的患者應(yīng)慎用病緩解，重者可損害腎功能。對(duì)伴有心臟病的患者應(yīng)慎用此法利尿，以免因血容量急性擴(kuò)張而誘發(fā)心力衰竭此法利尿，以免因血容量急性擴(kuò)張而誘發(fā)心力衰竭。 6其他其他 對(duì)嚴(yán)重頑固性水腫患者，上述治療無(wú)效者可對(duì)嚴(yán)重頑固性水腫患者，上述治療無(wú)效者可試用短期血液超濾脫水，嚴(yán)重腹水患者還可考慮在嚴(yán)格無(wú)試用短期血液超濾脫水，嚴(yán)重腹水患者還可考慮在嚴(yán)格無(wú)菌操作條件下放腹水，體外濃縮后自身靜脈回輸。菌操作條件下放腹水，體外濃縮后自

22、身靜脈回輸。 對(duì)腎病綜合征患者利尿治療的原則是不宜過(guò)快過(guò)猛，以免對(duì)腎病綜合征患者利尿治療的原則是不宜過(guò)快過(guò)猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并造成血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。發(fā)癥。 減少尿蛋白 持續(xù)性大量蛋白尿本身可導(dǎo)致腎小球高濾過(guò)、加重腎小持續(xù)性大量蛋白尿本身可導(dǎo)致腎小球高濾過(guò)、加重腎小管間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化，是影響腎小球病預(yù)后的重管間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化，是影響腎小球病預(yù)后的重要因素。已證實(shí)減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化。要因素。已證實(shí)減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑及其它降壓藥物

23、，抑制劑及其它降壓藥物，ACE抑制劑抑制劑(如貝那普利如貝那普利)、血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑(如洛沙坦如洛沙坦)、長(zhǎng)效二氫毗啶類鈣通道阻滯劑長(zhǎng)效二氫毗啶類鈣通道阻滯劑(如氨氯地平如氨氯地平)或利尿劑等，或利尿劑等，均可通過(guò)其有效的控制高血壓作用而顯示不同程度地減少均可通過(guò)其有效的控制高血壓作用而顯示不同程度地減少尿蛋白。尿蛋白。 此外，此外，ACE抑制劑通過(guò)直接影響腎小球基底膜對(duì)大分抑制劑通過(guò)直接影響腎小球基底膜對(duì)大分子的通透性和降低腎小球內(nèi)壓，可有不依賴于降低全身血子的通透性和降低腎小球內(nèi)壓，可有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用。血管緊張素受體拮抗劑也可能具有壓的減少尿

24、蛋白作用。血管緊張素受體拮抗劑也可能具有這種作用這種作用。 調(diào)脂治療調(diào)脂治療 高脂血癥可加速腎小球疾病的發(fā)展，增加心腦血管疾病高脂血癥可加速腎小球疾病的發(fā)展，增加心腦血管疾病的發(fā)生率，因此腎病綜合征的高脂血癥應(yīng)予以治療。大多的發(fā)生率，因此腎病綜合征的高脂血癥應(yīng)予以治療。大多數(shù)病人僅用低脂飲食難以控制血脂，需用降脂藥物調(diào)節(jié)血數(shù)病人僅用低脂飲食難以控制血脂，需用降脂藥物調(diào)節(jié)血脂。羥甲基戊二酸單酰輔酶脂。羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMGCoA)還原酶抑制劑，還原酶抑制劑，如辛伐他汀、氟伐他汀等他汀類藥物；或降甘油三酯為主如辛伐他汀、氟伐他汀等他汀類藥物；或降甘油三酯為主的氯貝丁酯類，如非諾貝特。的氯貝

25、丁酯類，如非諾貝特。 另外，中藥黃芪另外，中藥黃芪(3060gd煎服煎服)可明顯促進(jìn)肝內(nèi)的白可明顯促進(jìn)肝內(nèi)的白蛋白合成，并可能兼有減輕高脂血癥的作用。蛋白合成，并可能兼有減輕高脂血癥的作用。 腎病綜合征緩解后高脂血癥可自然緩解，無(wú)需繼續(xù)藥物腎病綜合征緩解后高脂血癥可自然緩解，無(wú)需繼續(xù)藥物治療。治療。三、主要治療三、主要治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)抑制免疫與炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素簡(jiǎn)稱激素) 通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白

26、的療效。等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則和方案是：使用原則和方案是： 起始足量起始足量、緩慢減藥緩慢減藥、長(zhǎng)期維持長(zhǎng)期維持 激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。水腫嚴(yán)重、隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時(shí)，可更換為潑有肝功能損害或潑尼松療效不佳時(shí)，可更換為潑尼松龍尼松龍(等劑量等劑量)口服或靜脈滴注?？诜蜢o脈滴注。 治療治療細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒藥物 這類藥物可用于這類藥物可用于激素依賴型激素依賴型或或激素抵抗型激素抵抗型的患的患者，協(xié)同激素治療。若無(wú)激素禁忌

27、，一般不作為者，協(xié)同激素治療。若無(wú)激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。首選或單獨(dú)治療用藥。 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 是國(guó)內(nèi)外最常用的免疫抑制劑，在體內(nèi)被肝細(xì)胞是國(guó)內(nèi)外最常用的免疫抑制劑，在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。較強(qiáng)的免疫抑制作用。 主要副作用為白細(xì)胞減少，骨髓抑制及中毒性肝主要副作用為白細(xì)胞減少，骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制損害，并可出現(xiàn)性腺抑制(尤其男性尤其男性)、脫發(fā)、胃、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。 環(huán)孢素環(huán)孢素 能選擇性抑制能選擇性抑制T輔助細(xì)胞及輔助細(xì)胞

28、及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，已作為細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性腎病綜二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性腎病綜合征。服藥期間需監(jiān)測(cè)并維持其血濃度谷值為合征。服藥期間需監(jiān)測(cè)并維持其血濃度谷值為100200mgml。服藥。服藥23個(gè)月后緩慢減量，共服半年左右。個(gè)月后緩慢減量，共服半年左右。主要副作用為肝腎毒性，并可致高血壓、高尿酸血癥、多主要副作用為肝腎毒性，并可致高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。該藥價(jià)格昂貴，有上述較多副作用及停毛及牙齦增生等。該藥價(jià)格昂貴，有上述較多副作用及停藥后易復(fù)發(fā)，使其廣泛應(yīng)用受到限制。藥后易復(fù)發(fā)，使其廣泛應(yīng)用受到限制。 應(yīng)用激

29、素及細(xì)胞毒藥物治療腎病綜合征可有多種方案，應(yīng)用激素及細(xì)胞毒藥物治療腎病綜合征可有多種方案，原則上應(yīng)以增強(qiáng)療效的同時(shí)最大限度地減少副作用為宜。原則上應(yīng)以增強(qiáng)療效的同時(shí)最大限度地減少副作用為宜。最近，國(guó)外學(xué)者根據(jù)對(duì)以往臨床研究的總結(jié)，認(rèn)為應(yīng)用激最近，國(guó)外學(xué)者根據(jù)對(duì)以往臨床研究的總結(jié)，認(rèn)為應(yīng)用激素治療與否、應(yīng)用的時(shí)間與療程等應(yīng)結(jié)合患者的年齡、腎素治療與否、應(yīng)用的時(shí)間與療程等應(yīng)結(jié)合患者的年齡、腎小球疾病病理類型、蛋白尿以及腎功能損害等情況而有所小球疾病病理類型、蛋白尿以及腎功能損害等情況而有所區(qū)別，并已提出了一些新的推薦治療方案。我國(guó)還需結(jié)合區(qū)別，并已提出了一些新的推薦治療方案。我國(guó)還需結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)

30、進(jìn)一步實(shí)踐并總結(jié)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步實(shí)踐并總結(jié)。 并發(fā)癥防治并發(fā)癥防治 腎病綜合征的并發(fā)癥是影響患者療效和長(zhǎng)期預(yù)腎病綜合征的并發(fā)癥是影響患者療效和長(zhǎng)期預(yù)后的重要因素，應(yīng)積極防治。后的重要因素，應(yīng)積極防治。 感染感染 通常在激素治療時(shí)無(wú)需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，不通常在激素治療時(shí)無(wú)需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，不但達(dá)不到預(yù)防目的，反而可能誘發(fā)真菌二重感染。但達(dá)不到預(yù)防目的，反而可能誘發(fā)真菌二重感染。免疫增強(qiáng)劑免疫增強(qiáng)劑(如胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子及左旋咪唑等如胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子及左旋咪唑等)能否預(yù)防感染尚不完全肯定。能否預(yù)防感染尚不完全肯定。一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)選用對(duì)致病菌敏感、強(qiáng)效且無(wú)腎毒性的抗生及時(shí)選

31、用對(duì)致病菌敏感、強(qiáng)效且無(wú)腎毒性的抗生素積極治療，有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。素積極治療，有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。嚴(yán)重嚴(yán)重感染難控制時(shí)是否減少或停用激素，應(yīng)視患者具感染難控制時(shí)是否減少或停用激素，應(yīng)視患者具體情況決定體情況決定。 血栓及栓塞并發(fā)癥血栓及栓塞并發(fā)癥 一般認(rèn)為，當(dāng)血漿白蛋白濃度低于一般認(rèn)為，當(dāng)血漿白蛋白濃度低于20mg/L時(shí)，時(shí)，提示存在高凝狀態(tài)，即應(yīng)開(kāi)始預(yù)防性抗凝治療。提示存在高凝狀態(tài)，即應(yīng)開(kāi)始預(yù)防性抗凝治療。可給予低分子肝素制劑，維持凝血時(shí)間于正常一可給予低分子肝素制劑，維持凝血時(shí)間于正常一倍；也可服用華法林或其它香豆素類藥物，維持倍；也可服用華法林或其它香豆素類藥物，維持凝血酶

32、原時(shí)間于正常水平的一倍。抗凝同時(shí)可輔凝血酶原時(shí)間于正常水平的一倍?？鼓瑫r(shí)可輔以抗血小板藥，如雙密達(dá)莫或拜阿司匹林口服。以抗血小板藥，如雙密達(dá)莫或拜阿司匹林口服。對(duì)已發(fā)生血拴、栓塞者應(yīng)盡早對(duì)已發(fā)生血拴、栓塞者應(yīng)盡早(6小時(shí)內(nèi)效果最佳，小時(shí)內(nèi)效果最佳，但但3天內(nèi)仍可望有效天內(nèi)仍可望有效)給予尿激酶全身或局部溶栓，給予尿激酶全身或局部溶栓，同時(shí)配合抗凝治療，抗凝藥一般應(yīng)持續(xù)應(yīng)用半年同時(shí)配合抗凝治療，抗凝藥一般應(yīng)持續(xù)應(yīng)用半年以上?？鼓叭芩ㄖ委煏r(shí)均應(yīng)避免藥物過(guò)量導(dǎo)致以上?？鼓叭芩ㄖ委煏r(shí)均應(yīng)避免藥物過(guò)量導(dǎo)致出血。出血。 急性腎衰竭急性腎衰竭 腎病綜合征并發(fā)急性腎衰竭如處理不當(dāng)可危及生命，腎病綜合征并

33、發(fā)急性腎衰竭如處理不當(dāng)可危及生命，若及時(shí)給予正確處理，大多數(shù)患者可望恢復(fù)。可采取以下若及時(shí)給予正確處理，大多數(shù)患者可望恢復(fù)?？刹扇∫韵麓胧捍胧?袢利尿劑：對(duì)袢利尿劑仍有效者應(yīng)予以較大劑量，以沖袢利尿劑：對(duì)袢利尿劑仍有效者應(yīng)予以較大劑量，以沖擊阻塞的腎小管管型；擊阻塞的腎小管管型； 血液透析：利尿無(wú)效，并已達(dá)到透析指征者，應(yīng)給血液血液透析：利尿無(wú)效，并已達(dá)到透析指征者，應(yīng)給血液透析以維持生命，并在補(bǔ)充血漿制品后適當(dāng)脫水，以減輕透析以維持生命，并在補(bǔ)充血漿制品后適當(dāng)脫水，以減輕腎間質(zhì)水腫；腎間質(zhì)水腫； 原發(fā)病治療。因其病理類型多為微小病變型腎病，應(yīng)予原發(fā)病治療。因其病理類型多為微小病變型腎病，

34、應(yīng)予以積極治療；以積極治療； 堿化尿液：可口服碳酸氫鈉堿化尿液，以減少管型形成堿化尿液：可口服碳酸氫鈉堿化尿液，以減少管型形成。中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療 腎病綜合征患者被認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛，可給予健脾溫腎的腎病綜合征患者被認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛，可給予健脾溫腎的方劑治療。方劑治療。 拮抗激素及細(xì)胞毒藥物副作用拮抗激素及細(xì)胞毒藥物副作用 久用大劑量激素常出現(xiàn)久用大劑量激素常出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱，可給予滋陰降火的方劑，?？蓽p輕激素副作用；陰虛內(nèi)熱，可給予滋陰降火的方劑，?？蓽p輕激素副作用；激素減量過(guò)程中輔以中藥補(bǔ)腎溫陽(yáng)及補(bǔ)益氣血方劑，?？杉に販p量過(guò)程中輔以中藥補(bǔ)腎溫陽(yáng)及補(bǔ)益氣血方劑，?？蓽p少病情反跳、鞏固療效；應(yīng)用細(xì)胞毒藥物

35、時(shí)配合給予補(bǔ)減少病情反跳、鞏固療效；應(yīng)用細(xì)胞毒藥物時(shí)配合給予補(bǔ)益氣血中藥，可減輕骨髓抑制的副作用。益氣血中藥，可減輕骨髓抑制的副作用。 雷公藤多甙雷公藤多甙 有降尿蛋白作用，可配合激素應(yīng)用。國(guó)內(nèi)有降尿蛋白作用，可配合激素應(yīng)用。國(guó)內(nèi)研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生的研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生的作用，并能改善腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性。主要副作用為性腺作用，并能改善腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性。主要副作用為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細(xì)胞減少等，及時(shí)停藥后可抑制、肝功能損害及外周血白細(xì)胞減少等，及時(shí)停藥后可恢復(fù)。本藥毒副作用較大，甚至可引起急性腎衰竭，用時(shí)恢復(fù)。本藥毒副作用較大，甚至可引起急性腎衰竭，用時(shí)要小心監(jiān)護(hù)。要小心監(jiān)護(hù)。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 病史病史 水腫部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀，既往治療情況及效果。