無創(chuàng)正壓通氣的常見問題和解決方法

1、無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用常見問題和解決方法常見問題和解決方法 呼吸科 曹梅無創(chuàng)通氣的發(fā)展史 1928：鐵肺 1930s60s：便移型、包埋型、胸甲型 1960s：神經(jīng)肌肉疾病 1980s早期：CPAP治療OSA 1980s后期：NIPPV治療慢性/急性呼吸衰竭NIPPV的發(fā)展 1989年：COPD急性加重（Meduri等） 1989年后：連接方法和設(shè)備的改進(jìn)；臨床應(yīng)用研究 19891995：主要為開放式研究 1995年后：隨機(jī)前瞻對(duì)照研究增加 專題研討會(huì)和統(tǒng)一建議（2001年） 應(yīng)用指南（2002年） 大型的綜述無需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥) 避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲

2、食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽 可應(yīng)用不同的通氣方法間歇通氣容易脫機(jī) 無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)( Ambrosino 1996 )NIPPV治療COPD急發(fā)（國內(nèi)發(fā)展） 短時(shí)無規(guī)律使用：2030年 系統(tǒng)研究：1991年后 臨床應(yīng)用的報(bào)道增多（輔助脫機(jī)等） 接受率不斷增加 學(xué)科組專題研討：2001年 多中心研究：已經(jīng)完成2項(xiàng)研究 SARS的治療：可能是重要的貢獻(xiàn)NIPPV呼吸衰竭和危重監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)中常規(guī)應(yīng)用NIPPV臨床應(yīng)用的常見問題 對(duì)NIPPV的認(rèn)識(shí)不足 有創(chuàng)與無創(chuàng)的合理選擇 適應(yīng)癥與禁忌癥 人員的培訓(xùn)和配備 開展NIPPV的基礎(chǔ)條件建設(shè) 合理的呼吸機(jī)選擇 連接方法的選擇 臨床應(yīng)用工作程序 監(jiān)護(hù) 成敗

3、的判斷（無創(chuàng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)的時(shí)機(jī)） 常見不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)和解決一、NIPPV有效性與局限性的認(rèn)識(shí)PaCOPaCO2 2值在兩組之間的比較值在兩組之間的比較60606161626263636464656566666767常規(guī)組常規(guī)組NIPPV組NIPPV組第0小時(shí)第0小時(shí)第2小時(shí)第2小時(shí)第24小時(shí)第24小時(shí)PaOPaO2 2值在兩組之間的比較值在兩組之間的比較0 0101020203030404050506060707080809090常規(guī)組常規(guī)組NIPPV組NIPPV組第0小時(shí)第0小時(shí)第2小時(shí)第2小時(shí)第24小時(shí)第24小時(shí)呼吸頻率在兩組之間的比較呼吸頻率在兩組之間的比較19.519.5202020.52

4、0.5212121.521.5222222.522.5232323.523.5242424.524.5常規(guī)組常規(guī)組NIPPV組NIPPV組第0小時(shí)第0小時(shí)第2小時(shí)第2小時(shí)第24小時(shí)第24小時(shí)26/17126/1718/1718/1710 05 510101515202025253030達(dá)到上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)組常規(guī)組NIPPV組NIPPV組氣管插管率在氣管插管率在A A組和組和B B組之間的比較組之間的比較 常規(guī)組NIPPV組 P值匯總分析15.2%(26/171) 4.7%(8/171) 0.002分層分析 pH7.30 26.7%(8/30)7.0%(3/43) 0.042 pH7.3

5、0 12.8%(18/141) 3.9%(5/128) 0.015住院死亡率在兩組之間的比較住院死亡率在兩組之間的比較 常規(guī)組NIPPV組 P值匯總分析7.0%(12/171)4.1%(7/171) 0.345分層分析 pH45mmHg45mmHg的急性加重期的急性加重期COPDCOPD病人在病人在普通病房應(yīng)用普通病房應(yīng)用NPPVNPPV是安全可行的。是安全可行的。NIPPV在急性呼衰中的有效性 合適的病例中：循證醫(yī)學(xué)的研究 學(xué)會(huì)的共識(shí)：GOLD等 統(tǒng)一的建議和指南 （ATS、BTS、中華呼吸學(xué)會(huì)等）NIPPV在急性呼衰中的局限性 除了COPD以外，其他原因?qū)е碌暮粑ソ叩膽?yīng)用依據(jù)不夠充分 缺

6、乏公認(rèn)的應(yīng)用指征 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)/成敗預(yù)測(cè)的指標(biāo)不明確 對(duì)氣道保護(hù)能力差 通氣保證低 相應(yīng)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥二、無創(chuàng)與有創(chuàng)的合理選擇無創(chuàng)與有創(chuàng)正壓通氣的區(qū)別 無創(chuàng) 有創(chuàng) 連接方法 罩或接口器 插管或切開 死腔 增大 減小 睡眠上氣道阻塞 有 無 清除分泌物 困難 容易 密封緊固性 較差 好 同步觸發(fā) 較差 較好 通氣保障 較低 較好 鎮(zhèn)靜藥物 慎用 可用 患者配合/舒適 要求高 要求低 脫機(jī)無創(chuàng)通氣在呼吸衰竭中的地位無創(chuàng)通氣在呼吸衰竭中的地位無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣疾病的惡化呼吸衰竭的早期嚴(yán)重的呼吸衰竭預(yù)防呼吸衰竭康復(fù)治療延長生命無創(chuàng)通氣pHpH值在兩組之間的比較值在兩組之間的比較7.3257.3257

7、.337.337.3357.3357.347.347.3457.3457.357.357.3557.3557.367.367.3657.3657.377.37常規(guī)組常規(guī)組NIPPV組NIPPV組第0小時(shí)第0小時(shí)第2小時(shí)第2小時(shí)第24小時(shí)第24小時(shí)有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征的對(duì)比應(yīng)用指征的對(duì)比 有創(chuàng) 嚴(yán)重的呼吸衰竭 危及生命的情況 多器官功能損害 自我保護(hù)能力差 無創(chuàng) 早期的呼吸衰竭 生命體征相對(duì)穩(wěn)定 全身狀態(tài)比較好 自我保護(hù)能力較好 動(dòng)態(tài)掌握無創(chuàng)與有創(chuàng)的選擇動(dòng)態(tài)掌握無創(chuàng)與有創(chuàng)的選擇 積極的常規(guī)治療鼻/面罩通氣1-4小時(shí)后如無改善 (PaCO2 16%, pH7.30，PaO2 5.3

8、 Kpa 或OI164mmHg)氣管插管和有創(chuàng)通氣常規(guī)脫機(jī)面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機(jī)三、NIPPV的適應(yīng)癥與禁忌癥臨床應(yīng)用的指征和時(shí)機(jī)選擇臨床應(yīng)用的指征和時(shí)機(jī)選擇 缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 早期呼吸衰竭的治療：預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)展 替代插管 意外拔管或拔管失敗的補(bǔ)救 有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療策略（Wunderink, Respiratory Care 1997; 42: 367）基礎(chǔ)疾病急性或慢性白天或睡眠綜合的疾病的嚴(yán)重程度肺部感染/氣道分泌物無創(chuàng)通氣指征的探討無創(chuàng)通氣指征的探討pH7.35, PaO2 45mmHg PaCO2 45mmHg RR 30 BPM (Brochard 等)PaCO2 45mmHg(慢性

9、康復(fù) )PaCO2 5mmHg/Hr (急性 )PaO2 0.55 )（與基礎(chǔ)疾病相關(guān)和急/慢性過程相關(guān)）無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用范圍無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用范圍（早期/慢性呼吸衰竭） COPD急發(fā) 型呼吸衰竭（心源性肺水腫，ALI，ARDS） 手術(shù)后呼吸衰竭 神經(jīng)肌肉疾病 脫機(jī) 哮喘 肥胖低通氣 胸廓疾病 其他：OSA，康復(fù)等（AJRCCM，2000）適應(yīng)癥與疾病的關(guān)系 依據(jù)充分的疾病： COPD急性加重 有一定的依據(jù)或嘗試性應(yīng)用： 心源性肺水腫（CPAP） 型呼衰 哮喘急性發(fā)作 手術(shù)后呼衰 慢性呼吸衰竭 輔助撤機(jī)等NIPPV指征：指征：COPD等引起的急性呼衰等引起的急性呼衰 1. 有急性呼吸窘迫的癥

10、狀和體征 (1) 中重度氣促或氣促比平時(shí)明顯加重。 (2) 呼吸頻率24次/分，輔助呼吸肌動(dòng)用，反常呼吸。2. 氣體交換的異常： (1) PaCO245mmHg,pH7.35; (2) PaO2/FiO245mmHg 或（2）夜間血氧飽和度下降（SatO25分鐘或超過10%的總睡眠時(shí)間）;4其它的指征：其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢復(fù)期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反復(fù)住院；（3）睡眠呼吸暫停綜合征經(jīng)單純CPAP治療無效。（Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ）COPD引起的慢性呼吸衰竭的指征引起的慢性呼吸衰竭的指征1 癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；2氣體

11、交換的異常：（1）PaCO255mmHg 或PaCO2在5054mmHg之間伴SatO24小時(shí)/天）和有效者繼續(xù)使用。（Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ）NIPPV治療嚴(yán)重的呼吸衰竭 21例嚴(yán)重型呼衰（多種病因） （PaCO2: 10414mmHg) 拒絕插管 面罩NIPPV，嚴(yán)密床旁監(jiān)護(hù) 成功：15/21； 失?。?/21（朱新發(fā)等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2003）無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 不合作 多器官功能衰竭 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 嚴(yán)重腦部疾病等 上氣道固定阻塞 嘔吐、腸梗阻、消化道大出血或穿孔 誤吸可能性高（

12、氣道保護(hù)能力差） 氣道分泌物多/排痰障礙 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形無創(chuàng)正壓通氣的相對(duì)禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣的相對(duì)禁忌癥 極度緊張 嚴(yán)重肥胖 氣道分泌物多 嚴(yán)重感染 嚴(yán)重的氧血癥 嚴(yán)重酸中毒( pH 7.20 ) 近期上腹部手術(shù)后四、人員的培訓(xùn)和配備NIPPV對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求更高 可以隨時(shí)試用隨便可以用 簡單易用容易掌握 需要同時(shí)解決舒適性和有效性 提高耐受性才能保證依從性人員培訓(xùn)的內(nèi)容 人員：專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士 人工通氣的基礎(chǔ)知識(shí) NIPPV的基礎(chǔ)知識(shí)（適應(yīng)癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護(hù)等） 實(shí)際操作的實(shí)習(xí) 專業(yè)資格認(rèn)證？NIPPV治療COPD急發(fā)：多中心研究 醫(yī)護(hù)培訓(xùn)：8周的理論和操作培訓(xùn)，考核

13、 236例，pH: 7.257.35，隨機(jī)分組 普通病房 插管率：15比27（p=0.02) pH16%，pH7.30，PaO2 5.3 Kpa（初始治療有效）最終指標(biāo)：避免插管、康復(fù)出院、其他NPPV 治療失敗的標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的標(biāo)準(zhǔn) 神志惡化或煩躁不安 不能清除分泌物 無法耐受連接方法 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 氧合功能惡化 CO2潴留加重 Respiratory Care 1997; 42:364-367*1-4小時(shí)后如無改善 (PaCO2 16%, pH7.30， PaO2 5.3 Kpa 或OI30次/分時(shí)）。（4）缺乏嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：病人不適或有不良反應(yīng)未能及時(shí)處理。 十二、常見問題（2）：治療失敗 （1）適應(yīng)癥不合適： （2）通氣模式和參數(shù)設(shè)定不合理 （3）不耐受： （4）罩和管道的重復(fù)呼吸： （5）氣道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠時(shí)的上呼吸道阻塞或使用鼻罩時(shí)的鼻塞等 （6）漏氣：影響輔助通氣效果、同步性和舒適性。十三、常見不良反應(yīng)與防治（1） 胃脹氣：控制吸氣壓力25cmH2O，避免在昏迷患者中應(yīng)用，胃管引流 誤吸：半坐臥位，免飽餐，胃動(dòng)力藥 口咽干燥：濕化器、間歇喝水 罩壓迫和鼻樑皮膚損傷：合適的罩、調(diào)整罩的位置和固定張力間歇松開罩或輪換使用不同類型的罩。