基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病部分培訓(xùn)

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（慢病部分）高血壓患者管理 根據(jù)根據(jù)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范，對(duì)轄區(qū)內(nèi)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理 1.1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)3535歲及以上常住居民，在其每次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。每年的首次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量雙臂血壓，若兩臂血壓相差20mmHg20mmHg以上，懷疑有周圍血管疾病，若不超過20mmHg20mmHg，囑咐居民今后測(cè)量以測(cè)定較高一側(cè)上臂血壓為準(zhǔn)。 2.2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg140mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓90mmHg9

2、0mmHg的居的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3 3次血壓高次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 3.3.建議高危人群每半年至少測(cè)量建議高危人群每半年至少測(cè)量1 1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)

3、。生活方式指導(dǎo)。 具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群： （1）血壓高值（收縮壓130139mmHg和/或舒張壓8589mmHg）； （2）超重（BMI2427.9kg/m2）或肥胖（BMI28kg/m2）,和（或）腹型肥胖：腰圍男性90cm（2.7尺），女性85cm（2.6尺）； （3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）； （4）長期過量飲酒每日飲白酒100m1（2兩）且每周飲酒4次； （5）男性55歲，更年期后的女性； （6）長期膳食高鹽（食鹽量10克/日）。（二）高血壓患者隨訪 適用對(duì)象：已接受健康管理的原發(fā)性高血壓患者。 目的：對(duì)患者進(jìn)行隨訪，提高患者對(duì)治療的依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常

4、，實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓患者的管理與控制的過程。高血壓患者隨訪流程圖 1.1.測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓壓180mmHg180mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓110mmHg110mmHg；意識(shí)改變、劇烈；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)

5、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。血壓水平分組注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。2.2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMIBMI）。）。4.4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、 吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝

6、鹽情況等。5.5.了解患者服藥情況。了解患者服藥情況。 隨訪分類 控制滿意：收縮壓140mmHg且舒張壓16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 2.若不

7、需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 3.測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。 5.了解患者服藥情況。糖尿病防治技術(shù) 糖尿病的非藥物治療 膳食 控制體重 進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉 戒煙 保持良好的心理狀態(tài)糖尿病患者食物選擇參考運(yùn)動(dòng)類型糖尿病防治技術(shù) 糖尿病的藥物治療 目前，糖尿病還是一種不可根治的慢性疾病，需要持續(xù)的醫(yī)療照顧。 糖尿病的治療應(yīng)是綜合性的治療，包括：糖尿病的自我管理教育考核指標(biāo) （一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100。（ 35%

8、以上） 注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率。 （二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。（ 80%以上） （三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。（ 60%以上）n為病情穩(wěn)定的患者開展社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。 重性精神疾病：指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。 精神分裂癥 常見癥狀 1）反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽 2）明顯

9、的思維內(nèi)容障礙如妄想； 3）思維邏輯障礙如病理性象征性思維，語詞新作； 4）情感不協(xié)調(diào)如倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠； 5）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為； 6）明顯的意志減退或缺乏。雙相障礙 也稱雙相情感障礙 以持續(xù)而顯著的情緒低落或高漲為主要表現(xiàn)，伴有相應(yīng)的思維和行為改變。 有躁狂和抑郁兩種表現(xiàn)形式，可以單獨(dú)發(fā)生，也可以交替或混合（雙相）。 一般為發(fā)作性病程，間歇期完全正常 雖有反復(fù)發(fā)作的傾向，但一般不出現(xiàn)精神衰退躁狂狀態(tài)心境高漲是核心癥狀，思維、言語和行為的量和速度都增加，具體表現(xiàn)為： 顯著的自我感覺良好，豁達(dá)樂觀，精力旺盛 思維奔逸、奇思妙想，創(chuàng)造力突發(fā) 意志增強(qiáng)，社交活動(dòng)多，說話滔滔不絕

10、 睡眠需要減少 夸大妄想 瘋狂購物，揮金如土 管閑事 食欲增加，性欲亢進(jìn) 易激惹，說翻臉就翻臉 注意力不能持久（隨境轉(zhuǎn)移），做事虎頭蛇尾，行為不當(dāng)抑郁狀態(tài)3個(gè)典型癥狀：心境低落，興趣和愉快感喪失，易疲勞其他癥狀：1.集中注意困難2.自我評(píng)價(jià)降低3.無用感和自罪觀念4.認(rèn)為前途悲觀5.自傷或自殺6.睡眠障礙7.食欲下降偏執(zhí)性精神障礙 1.一組以系統(tǒng)妄想為主要表現(xiàn)的精神障礙 2.病因不明 3.可有幻覺，但不是主要癥狀 4.如不涉及妄想，其它心理領(lǐng)域無明顯異常 5.多起病于30歲以后分裂情感性精神障礙 臨床特點(diǎn)： （1）有典型的抑郁或 躁狂相，同時(shí)具有精神分裂癥癥狀。這兩種癥狀同時(shí)存在，或先后在發(fā)病

11、中出現(xiàn)。 （2）病程呈間歇發(fā)作，癥狀緩解后不留明顯缺陷。 （3）起病較急，起病可存在應(yīng)激誘因。病前個(gè)性無明顯缺陷，部分病人可有分裂癥、躁郁癥家族史。二、服務(wù)內(nèi)容（一）建立健康檔案 在將重性精神疾病患者納入管理的時(shí)候，除需要由家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立居民健康檔案。二、服務(wù)內(nèi)容 除個(gè)人基本信息外，還需填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表，內(nèi)容包括：患者的監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。二、服務(wù)內(nèi)容 （二）隨訪 對(duì)于納入健康管理的

12、患者，每年至少隨訪68次。 隨訪的主要目的： 提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。服務(wù)流程隨訪具體內(nèi)容:1.危重情況緊急處理： 詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。隨訪具體內(nèi)容: 2.分類干預(yù)： 若無上述危重情況，則進(jìn)一步對(duì)患者原有的病情進(jìn)行評(píng)估。 A: 檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等； B:詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；隨訪具體內(nèi)容: C

13、: 根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對(duì)患者進(jìn)行以下分類干預(yù)措施：隨訪具體內(nèi)容: 3. 每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助，并及時(shí)填寫重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表。隨訪具體內(nèi)容:4. 重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。 有條件的地區(qū)：建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查。隨訪具體內(nèi)容:5. 建

14、議有條件的地區(qū)增加對(duì)患者的隨訪次數(shù)。考核指標(biāo) （一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率）100。（ 50%以上） （二）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)100。（ 90%以上） （三）重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)100。（ 50%以上）1、對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。2、每年進(jìn)行1次健康檢查。3、健康生活方式和健康狀況評(píng)估。健康飲食、適度運(yùn)動(dòng)、避免傷害、良好狀態(tài)。4、體格

15、檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。5、輔助檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。6、干預(yù)（健康指導(dǎo)）：告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)。 7、健康教育。健康飲食健康飲食1 1、平衡膳食、平衡膳食食物多樣、谷類為主；食物多樣、谷類為主；多吃蔬菜、水果和薯類；多吃蔬菜、水果和薯類；常吃奶類、豆類或其制品；常吃奶類、豆類或其制品；經(jīng)常吃魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油；經(jīng)常吃魚、禽、蛋、瘦肉，

16、少吃肥肉和葷油；飲食與體力活動(dòng)要平衡，適宜體重；飲食與體力活動(dòng)要平衡，適宜體重；吃清淡少鹽的膳食；吃清淡少鹽的膳食；飲酒應(yīng)限量；飲酒應(yīng)限量；吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物。吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物。 2 2、飲食制度科學(xué)合理 形成規(guī)律，做到早吃好、中吃飽、晚吃少，最好定時(shí)定量，少量多餐。早餐應(yīng)占總熱量的 30%30%午餐應(yīng)占總熱量的 40%40%晚餐應(yīng)占總熱量的 25%25%加餐應(yīng)占總熱量的 5%5%3 3、合理加工科學(xué)烹調(diào) 飲食清潔衛(wèi)生 清淡、細(xì)軟為宜 忌肥、甘、厚 忌過冷過熱 4、保健或有害食品 玉米、蕎麥、薯類、燕麥（防止糖尿?。⑿∶?、豆類 松花蛋不宜食用，含有鉛；臭豆腐不能常吃；味精不能多

17、用，最好不要用；一天吃蛋不超過一個(gè)；豬肝，膽固醇過高，不宜多吃；烤羊肉串、腌菜，致癌；油條，有害腎臟、腦細(xì)胞。適度運(yùn)動(dòng)1、注意幾點(diǎn)l運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度-從輕度活動(dòng)開始 l運(yùn)動(dòng)類型-靈活多樣、注重康樂 l清晨鍛煉-運(yùn)動(dòng)量應(yīng)小一些 l飯后百步走-不一定科學(xué)，宜慎重行事 l維持鍛煉效果-有賴于長期堅(jiān)持 ，形成規(guī)律2 2、適合老年人的鍛煉項(xiàng)目 (1)(1)散步 陶冶情志、和緩輕松、祛病延年 (2)(2)慢跑 鍛煉心肺、增加各系統(tǒng)器官的協(xié)調(diào)性、降 低體重、改善脂肪代謝(3)(3)太極拳 非常適合于老年人的一種鍛煉項(xiàng)目 (4)(4)球類運(yùn)動(dòng) 健身球、乒乓球、羽毛球、網(wǎng)球、臺(tái)球、 門球和高爾夫球 (5)(5)跳舞 精

18、神愉快，心曠神怡 考核指標(biāo) （一）老年人健康管理率接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100。（ 85%以上） （二）老年人規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行老年人管理的人數(shù)/年內(nèi)管理的老年人數(shù)100。（85%以上） （三）健康體檢表完整率抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)100。（ 95%以上）謝謝大家！ 具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群： （1）血壓高值（收縮壓130139mmHg和/或舒張壓8589mmHg）； （2）超重（BMI2427.9kg/m2）或肥胖（BMI28kg/m2）,和（或）腹型肥胖：腰圍男性90cm（2.7尺），女性85cm（2.6尺）； （3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）； （4）長期過量飲酒每日飲白酒100m1（2兩）且每周飲酒4次； （5）男性55歲，更年