鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范第三章個(gè)案管理

1、工作規(guī)范內(nèi)容工作規(guī)范內(nèi)容1.機(jī)構(gòu)、職責(zé)及保障條件機(jī)構(gòu)、職責(zé)及保障條件2.患者的發(fā)現(xiàn)和登記患者的發(fā)現(xiàn)和登記3.社區(qū)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理4.應(yīng)急醫(yī)療處置應(yīng)急醫(yī)療處置 5.人員培訓(xùn)與健康教育人員培訓(xùn)與健康教育6.資料信息管理與工作總結(jié)、進(jìn)度報(bào)表資料信息管理與工作總結(jié)、進(jìn)度報(bào)表7.督導(dǎo)、績效考核、評價(jià)督導(dǎo)、績效考核、評價(jià)附件附件內(nèi)容內(nèi)容 3.1 患者基礎(chǔ)管理患者基礎(chǔ)管理 3.2 患者個(gè)案管理患者個(gè)案管理 3.3 社區(qū)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則指導(dǎo)部門指導(dǎo)部門 實(shí)施部門實(shí)施部門 要求要求n基礎(chǔ)管理基礎(chǔ)管理 所有的社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均應(yīng)開展患者基礎(chǔ)管理。 依據(jù)：關(guān)于促

2、進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見n個(gè)案管理個(gè)案管理 “中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”的地區(qū) 有條件的其他地區(qū) 互動：問題及解答管理部門分哪兩種？管理部門分哪兩種？ 3.1 患者基礎(chǔ)管理患者基礎(chǔ)管理 3.2 患者個(gè)案管理患者個(gè)案管理 3.3 社區(qū)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則3.1.1 危重情況處置危重情況處置n詢問和檢查詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為有無出現(xiàn)以及急性藥物不良反應(yīng)有無出現(xiàn)以及急性藥物不良反應(yīng)有無出現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病。有無出現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病。n若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診 檢查評估檢查評估n

3、精神癥狀精神癥狀n自知力自知力n工作和社會功能工作和社會功能n藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)n軀體疾病情況軀體疾病情況病情穩(wěn)定患者病情穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者3.1.2 分類干預(yù)依據(jù)分類干預(yù)依據(jù)n病情穩(wěn)定患者：指精神癥狀基本消失，自知力基病情穩(wěn)定患者：指精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好狀態(tài)，無嚴(yán)重本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好狀態(tài)，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定的患者。藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定的患者。n要求：若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)要求：若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，行上級醫(yī)院制定的治

4、療方案，3 個(gè)月時(shí)隨訪個(gè)月時(shí)隨訪。3.1.2.1 分類干預(yù)分類干預(yù)-病情穩(wěn)定者病情穩(wěn)定者3.1.2.2 分類干預(yù)分類干預(yù)-病情基本穩(wěn)定者病情基本穩(wěn)定者n精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于較差，處于“病情不穩(wěn)定病情不穩(wěn)定”和和“病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定”之間之間n干預(yù)要求（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生實(shí)施）干預(yù)要求（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生實(shí)施）可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周周必要時(shí)與患者原主管精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生聯(lián)系必要時(shí)與患者原主管精神科執(zhí)業(yè)

5、醫(yī)生聯(lián)系若患者癥狀穩(wěn)定或比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方若患者癥狀穩(wěn)定或比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，案，3 個(gè)月時(shí)隨訪個(gè)月時(shí)隨訪n轉(zhuǎn)診要求：轉(zhuǎn)診要求：可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周周3.1.2 分類干預(yù)分類干預(yù)- 病情不穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者n病情不穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者，指精神癥狀明顯，自知力缺乏，指精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴(yán)社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾病的患者。重藥物不良反應(yīng)或軀體疾病的患

6、者。n要求：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行對癥治療后建議轉(zhuǎn)要求：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行對癥治療后建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，診到上級醫(yī)院，2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。3.1.3 其他要求其他要求n隨訪時(shí)對患者及其家屬進(jìn)行健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、隨訪時(shí)對患者及其家屬進(jìn)行健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持和幫助。心理支持和幫助。n每年應(yīng)至少進(jìn)行每年應(yīng)至少進(jìn)行1 次軀體健康檢查次軀體健康檢查p血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力等聽力、活動能力等p有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、便潛血、眼底

7、、心電圖、便潛血、B 超等。超等。n有條件的地方建議增加隨訪次數(shù)和工作內(nèi)容有條件的地方建議增加隨訪次數(shù)和工作內(nèi)容?；樱簡栴}及解答分類干預(yù)的依據(jù)？分類干預(yù)的依據(jù)？干預(yù)分幾類？干預(yù)分幾類？3.1.4 記錄和報(bào)告記錄和報(bào)告（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）n應(yīng)按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，對確診的、在家居住患者建立居民個(gè)人健康檔案居民個(gè)人健康檔案和重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表n按規(guī)定分類隨訪干預(yù)登記患者，填寫重性精神重性精神疾病患者隨訪表疾病患者隨訪表3.1.4 記錄和報(bào)告記錄和報(bào)告（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）n隨訪中，發(fā)現(xiàn)患者死亡、外出打工、遷居他處、走失等

8、原因，或者連續(xù)3 次失訪，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫重性精神疾病失訪（死亡）患者登重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表記表 （表1-5）,每月定期上報(bào)縣級精防機(jī)構(gòu)n應(yīng)每3 個(gè)月定期將基礎(chǔ)管理患者的隨訪情況填報(bào)重性精神疾病社區(qū)重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理情況季度報(bào)表鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理情況季度報(bào)表 （表1-6），上報(bào)縣級精防機(jī)構(gòu)。重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 填表說明填表說明n對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫個(gè)對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有人基本信息表外，還應(yīng)填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人

9、信息有所變更時(shí)，要及時(shí)修訂。所變更時(shí)，要及時(shí)修訂。n監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。n監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話。n初次發(fā)病時(shí)間初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。n既往主要癥狀既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。n既往治療情況既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)。重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明填表說明1.目前癥狀：目前癥狀：從上次

10、隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況2.自知力自知力：是患者對其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識能力自知力完全自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識到自己有病，能透徹認(rèn)識到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療自知力不全自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力自知力缺失自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病3.患病對家庭社會的影響患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事肇事：是指患者的行為觸犯了我國治安管理

11、處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄最近一次（3個(gè)月內(nèi)）的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。5.服藥依從性：服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6.藥物不良反應(yīng)：藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。7.此次隨訪分類：此次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇。8.是否轉(zhuǎn)診：是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪

12、的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱。9.用藥情況：用藥情況：根據(jù)患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法。10.康復(fù)措施：康復(fù)措施：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應(yīng)采取的康復(fù)措施，可以多選。11.下次隨訪日期：下次隨訪日期：根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時(shí)間，并告知患者和家屬。重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表填表說明填表說明n填報(bào)單位：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填報(bào)單位：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院n報(bào)表時(shí)間：每月報(bào)報(bào)表時(shí)間：每月報(bào)n報(bào)送單位：縣級精防機(jī)構(gòu)報(bào)送單位：縣級精防機(jī)構(gòu)n失訪原因選項(xiàng)：失訪原因選項(xiàng)：

13、死亡死亡 外出打工外出打工 遷居他處遷居他處 走失走失 連續(xù)連續(xù)3 次失訪次失訪 其他（請說明）其他（請說明） 軀體疾病軀體疾?。ㄟx適合項(xiàng)目，其他請具體說明）：腦出血、腦結(jié)核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、肺動脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細(xì)胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。 自殺自殺（選適合項(xiàng)目，其他請具體說明）：自縊、服毒（精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他）、投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。 他殺（他殺（選適合項(xiàng)目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物 .、農(nóng)藥、滅鼠藥 、其他 ）、墜河、撞車、墜樓、觸電

14、、縱火、刀刺、其他。 意外意外（選適合項(xiàng)目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物 、農(nóng)藥、滅鼠藥 、其他 ）墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、跌倒、其他。 并發(fā)癥并發(fā)癥 粒細(xì)胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質(zhì)紊亂、其他。 其他其他（請說明）n 死亡原因選項(xiàng)死亡原因選項(xiàng)重性精神疾病社區(qū)重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理情況季度報(bào)表鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理情況季度報(bào)表n填報(bào)單位：精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)單位：精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)n填報(bào)時(shí)間：每季度填報(bào)時(shí)間：每季度n報(bào)送時(shí)間：每年報(bào)送時(shí)間：每年4 月、月、7 月、月、10 月和次年月和次年1月月15 日以前日以前n報(bào)送單位：當(dāng)?shù)乜h級精防機(jī)構(gòu)報(bào)送單位：當(dāng)?shù)乜h

15、級精防機(jī)構(gòu)互動：問題及解答我們都是什么表？我們都是什么表？填報(bào)間隔是多少？填報(bào)間隔是多少？誰來填，往哪報(bào)？誰來填，往哪報(bào)？這些大家全知道？這些大家全知道？ 3.1 患者基礎(chǔ)管理患者基礎(chǔ)管理 3.2 患者個(gè)案管理患者個(gè)案管理 3.3 社區(qū)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則n定義：定義：對已經(jīng)明確診斷的患者，根據(jù)患者的社會、經(jīng)濟(jì)狀況和心理社會功能特點(diǎn)與需求，通過評估患者的功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復(fù)措施（又稱“個(gè)案管理計(jì)劃個(gè)案管理計(jì)劃”ISP）并實(shí)施，以使患者的疾病得到持續(xù)治療、生活能力和勞動能以使患者的疾病得到持續(xù)治療、

16、生活能力和勞動能力得到恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)幫助患者重返社會生活的目的。力得到恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)幫助患者重返社會生活的目的。n對象：對象：只對本工作規(guī)范“3.1 患者基礎(chǔ)管理”中的“病情基本穩(wěn)定患者”開展個(gè)案管理。3.2 患者個(gè)案管理患者個(gè)案管理3.2.1 實(shí)施實(shí)施ISP的人員的人員n團(tuán)隊(duì)效應(yīng)：成組成隊(duì)，分工合作團(tuán)隊(duì)效應(yīng)：成組成隊(duì)，分工合作n主力成員：精防醫(yī)師、精防護(hù)士主力成員：精防醫(yī)師、精防護(hù)士n專業(yè)輔助：社會工作者、心理衛(wèi)生人員專業(yè)輔助：社會工作者、心理衛(wèi)生人員n本地發(fā)展：可吸收社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室經(jīng)過相關(guān)本地發(fā)展：可吸收社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并通過考試的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、注冊培訓(xùn)

17、并通過考試的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、注冊護(hù)士參加。護(hù)士參加。n外圍聯(lián)合：經(jīng)當(dāng)?shù)亟值擂k事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府同意，可吸收外圍聯(lián)合：經(jīng)當(dāng)?shù)亟值擂k事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府同意，可吸收民政干事、民警、助殘員、村、居民委會人員民政干事、民警、助殘員、村、居民委會人員社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)與人員社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)與人員社區(qū)服務(wù)中心社區(qū)服務(wù)中心公衛(wèi)醫(yī)生公衛(wèi)醫(yī)生全科醫(yī)生全科醫(yī)生護(hù)士護(hù)士社區(qū)服務(wù)站社區(qū)服務(wù)站責(zé)任醫(yī)生責(zé)任醫(yī)生社區(qū)服務(wù)站社區(qū)服務(wù)站全科醫(yī)生全科醫(yī)生責(zé)任醫(yī)生責(zé)任醫(yī)生護(hù)士護(hù)士士士鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道村、居委會村、居委會個(gè)案管理的團(tuán)隊(duì)個(gè)案管理的團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)生全科醫(yī)生CDC醫(yī)生醫(yī)生社會工作者社會工作者/殘聯(lián)殘聯(lián)/民政民政社區(qū)工作

18、者社區(qū)工作者職業(yè)培訓(xùn)師職業(yè)培訓(xùn)師/工療站工療站家屬家屬警察警察病人俱樂部病人俱樂部家屬家屬/看護(hù)人看護(hù)人家屬聯(lián)誼會家屬聯(lián)誼會護(hù)士護(hù)士心理學(xué)心理學(xué)工作者工作者精神科精神科醫(yī)生醫(yī)生精神病人精神病人個(gè)案管理可能形成的服務(wù)結(jié)構(gòu)個(gè)案管理可能形成的服務(wù)結(jié)構(gòu)縣區(qū)以上機(jī)構(gòu)縣區(qū)以上機(jī)構(gòu)精神科醫(yī)生精神科醫(yī)生其他部門其他部門職業(yè)培訓(xùn)師職業(yè)培訓(xùn)師民警民警民政干事民政干事、助殘助殘員員社區(qū)服務(wù)中心社區(qū)服務(wù)中心心理學(xué)工作者心理學(xué)工作者護(hù)士護(hù)士全科醫(yī)生全科醫(yī)生公衛(wèi)醫(yī)生公衛(wèi)醫(yī)生社區(qū)服務(wù)站社區(qū)服務(wù)站村居干部村居干部責(zé)任醫(yī)生責(zé)任醫(yī)生患者家屬患者家屬村居民村居民互動：問題及解答個(gè)案管理的目的是什么？個(gè)案管理的目的是什么？個(gè)案管理的

19、隊(duì)員可以有那些人？個(gè)案管理的隊(duì)員可以有那些人？3.2.2 個(gè)案管理計(jì)劃的制定個(gè)案管理計(jì)劃的制定n精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)，個(gè)案管理組負(fù)責(zé)和患者共精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)，個(gè)案管理組負(fù)責(zé)和患者共同制定同制定n用藥方案由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師制定。用藥方案由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師制定。nISP分醫(yī)療和康復(fù)計(jì)劃兩部分分醫(yī)療和康復(fù)計(jì)劃兩部分n醫(yī)療計(jì)劃：包括病史、危險(xiǎn)性、服藥依從性和藥醫(yī)療計(jì)劃：包括病史、危險(xiǎn)性、服藥依從性和藥物不良反應(yīng)，治療方案等物不良反應(yīng)，治療方案等n康復(fù)計(jì)劃：包括患者個(gè)人日常生活、家務(wù)勞動、康復(fù)計(jì)劃：包括患者個(gè)人日常生活、家務(wù)勞動、家庭關(guān)系、社會人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職業(yè)與學(xué)家庭關(guān)系、社會人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職

20、業(yè)與學(xué)習(xí)狀況、康復(fù)依從性與主動性檢查評估，提出康習(xí)狀況、康復(fù)依從性與主動性檢查評估，提出康復(fù)措施等。復(fù)措施等。3.2.3 個(gè)案管理計(jì)劃的實(shí)施個(gè)案管理計(jì)劃的實(shí)施nISP首先從醫(yī)療計(jì)劃開始制定與實(shí)施首先從醫(yī)療計(jì)劃開始制定與實(shí)施n有條件的地方，逐步增加康復(fù)計(jì)劃有條件的地方，逐步增加康復(fù)計(jì)劃n個(gè)案管理員負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促和幫助患者與個(gè)案管理員負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促和幫助患者與家屬執(zhí)行家屬執(zhí)行 互動：問題及解答誰主導(dǎo)制定誰主導(dǎo)制定ISPISP？你覺得患者能通過你覺得患者能通過ISPISP回歸社會嗎？回歸社會嗎？3.2.3.1 六級危險(xiǎn)性評估六級危險(xiǎn)性評估n0 級：無符合以下級：無符合以下1-5 級中的任何行為。級中

21、的任何行為。n1 級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。n2 級：打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物。能被級：打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物。能被勸說制止。勸說制止。n3 級：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物。不級：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物。不能接受勸說而停止。能接受勸說而停止。n4 級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。人，不能接受勸說而停止。n5 級：持管制性危險(xiǎn)武器的針對人的任何暴力行級：持管制性危險(xiǎn)武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公為，或者縱火、爆炸等

22、行為。無論在家里還是公共場合共場合。n對象：新進(jìn)入個(gè)案管理的患者對象：新進(jìn)入個(gè)案管理的患者n時(shí)間：每次隨訪時(shí)時(shí)或有需要時(shí)時(shí)間：每次隨訪時(shí)時(shí)或有需要時(shí)n頻度調(diào)整：危害行為（危險(xiǎn)性評估在頻度調(diào)整：危害行為（危險(xiǎn)性評估在1 級和級和2 級）級）或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等需要緊急處置時(shí)，或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等需要緊急處置時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)及時(shí)請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會診，請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會診，同時(shí)向同時(shí)向個(gè)案管理組長報(bào)個(gè)案管理組長報(bào)告，告，增加隨訪頻度，至少增加隨訪頻度，至少1 次次/周。周。n住院評定：發(fā)現(xiàn)患者危險(xiǎn)性評估在住院評定：發(fā)現(xiàn)患者危險(xiǎn)性評估在3 級以上，級以上，應(yīng)應(yīng)及時(shí)請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會診及時(shí)請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會

23、診，同時(shí)，同時(shí)向個(gè)案管理組向個(gè)案管理組長報(bào)告，長報(bào)告，實(shí)時(shí)緊急住院治療。實(shí)時(shí)緊急住院治療。3.2.3.1 評估對象及頻度評估對象及頻度3.2.3.2 管理分級管理分級n患者的個(gè)案管理共分四級患者的個(gè)案管理共分四級n一級管理（危險(xiǎn)性評估為一級管理（危險(xiǎn)性評估為1-5 級）級）n二級管理（危險(xiǎn)性評估為二級管理（危險(xiǎn)性評估為0 級）級）n三級管理（危險(xiǎn)性評估為三級管理（危險(xiǎn)性評估為0 級）級）n四級管理（危險(xiǎn)性評估為四級管理（危險(xiǎn)性評估為0 級）級）一級管理（符合下列其中之一）一級管理（符合下列其中之一）（危險(xiǎn)性評估為（危險(xiǎn)性評估為1-5 級）級）n半年內(nèi)出現(xiàn)過口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為半年內(nèi)出

24、現(xiàn)過口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為n半年內(nèi)出現(xiàn)過自殺行為或明顯自殺企圖者半年內(nèi)出現(xiàn)過自殺行為或明顯自殺企圖者n半年內(nèi)有影響社會或家庭的行為者（指沖動、傷半年內(nèi)有影響社會或家庭的行為者（指沖動、傷人、毀物行為或傾向、或違犯人、毀物行為或傾向、或違犯中華人民共和國中華人民共和國治安管理處罰法治安管理處罰法的其它行為）的其它行為）n半年內(nèi)有明顯幻覺、妄想、行為紊亂者半年內(nèi)有明顯幻覺、妄想、行為紊亂者二級管理（符合下列其中之一）二級管理（符合下列其中之一）（危險(xiǎn)性評估為（危險(xiǎn)性評估為0 級）級）n經(jīng)治療后，精神病性癥狀基本得到控制，時(shí)間持續(xù)半年經(jīng)治療后，精神病性癥狀基本得到控制，時(shí)間持續(xù)半年以上、兩年

25、以內(nèi)，基本能按照醫(yī)囑維持治療；以上、兩年以內(nèi)，基本能按照醫(yī)囑維持治療；n曾有輕度自傷行為或企圖、或有輕度沖動行為但對社會、曾有輕度自傷行為或企圖、或有輕度沖動行為但對社會、家庭影響極小，但目前無實(shí)施的可能性者；家庭影響極小，但目前無實(shí)施的可能性者；n病情基本穩(wěn)定，時(shí)間持續(xù)半年以上、三年以內(nèi)，雖不能病情基本穩(wěn)定，時(shí)間持續(xù)半年以上、三年以內(nèi)，雖不能或基本不能按照醫(yī)囑維持治療，但無自殺、自傷行為或或基本不能按照醫(yī)囑維持治療，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者；企圖、無影響社會或家庭的行為者；n治療或者個(gè)人生活料理需要別人協(xié)助者。治療或者個(gè)人生活料理需要別人協(xié)助者。三級管理（符合下列其

26、中之一）三級管理（符合下列其中之一）（危險(xiǎn)性評估為（危險(xiǎn)性評估為0 級）級）n病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時(shí)間在兩年以上、五年以病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時(shí)間在兩年以上、五年以內(nèi)，按照醫(yī)囑維持治療者；內(nèi)，按照醫(yī)囑維持治療者；n病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時(shí)間在三年以上、五年以病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時(shí)間在三年以上、五年以內(nèi)，雖不能或基本不能按照醫(yī)囑維持治療者，內(nèi)，雖不能或基本不能按照醫(yī)囑維持治療者，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。庭的行為者。四級管理四級管理 （危險(xiǎn)性評估為（危險(xiǎn)性評估為0 級）級）n病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時(shí)間在五年以上，同時(shí)無自殺、病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時(shí)間

27、在五年以上，同時(shí)無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。3.2.3.3 分級干預(yù)與報(bào)告分級干預(yù)與報(bào)告n個(gè)案管理員按照個(gè)案管理員按照“患者基礎(chǔ)管理患者基礎(chǔ)管理”中分類干預(yù)的中分類干預(yù)的隨訪時(shí)間要求開展患者隨訪，填寫隨訪時(shí)間要求開展患者隨訪，填寫患者個(gè)案管患者個(gè)案管理記錄手冊理記錄手冊（附件（附件2）n基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)每基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)每3 個(gè)月定期將個(gè)案管理患個(gè)月定期將個(gè)案管理患者的隨訪情況填寫者的隨訪情況填寫重性精神疾病社區(qū)重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)個(gè)案管理情況季度報(bào)表案管理情況季度報(bào)表（表（表1-7），上報(bào)縣級精，上報(bào)縣級精防機(jī)構(gòu)。防

28、機(jī)構(gòu)?；樱簡栴}及解答患者危險(xiǎn)性評估分幾級？患者危險(xiǎn)性評估分幾級？患者管理分幾級？患者管理分幾級？一級管理一級管理 執(zhí)行執(zhí)行“危重情況緊急處理危重情況緊急處理”和和“病情不穩(wěn)定患病情不穩(wěn)定患者者”的隨訪時(shí)間要求的隨訪時(shí)間要求二、三級管理二、三級管理執(zhí)行執(zhí)行“病情基本穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者”的隨訪時(shí)間要求的隨訪時(shí)間要求四級管理四級管理執(zhí)行執(zhí)行“病情穩(wěn)定患者病情穩(wěn)定患者”的隨訪時(shí)間要求的隨訪時(shí)間要求3.2.3.3 分級干預(yù)與報(bào)告：分級干預(yù)與報(bào)告： 隨訪時(shí)間要求隨訪時(shí)間要求n執(zhí)行患者基礎(chǔ)管理的隨訪內(nèi)容和要求。執(zhí)行患者基礎(chǔ)管理的隨訪內(nèi)容和要求。n評估患者危險(xiǎn)性和各項(xiàng)心理社會功能，提評估患者危險(xiǎn)性和各

29、項(xiàng)心理社會功能，提出個(gè)案管理計(jì)劃更改建議。出個(gè)案管理計(jì)劃更改建議。n提出管理等級更改建議。提出管理等級更改建議。n如發(fā)現(xiàn)患者病情變化或者有發(fā)生危險(xiǎn)性行如發(fā)現(xiàn)患者病情變化或者有發(fā)生危險(xiǎn)性行為的可能，隨時(shí)向組長報(bào)告，必要時(shí)向精為的可能，隨時(shí)向組長報(bào)告，必要時(shí)向精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師報(bào)告。神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師報(bào)告。3.2.3.3 分級干預(yù)與報(bào)告：分級干預(yù)與報(bào)告： 隨訪內(nèi)容要求隨訪內(nèi)容要求n患者病情不穩(wěn)定病情不穩(wěn)定，要及時(shí)尋找可能原因，予以相應(yīng)處理，包括提高治療依從性措施、調(diào)整藥物劑量、種類或者用藥途徑等等。n發(fā)現(xiàn)患者和家屬存在疾病的不良心理反應(yīng)不良心理反應(yīng)，要提供心理支持以及家庭教育。n發(fā)現(xiàn)患者功能缺陷患者功能缺陷

30、，提供具體的康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練，介紹到康復(fù)機(jī)構(gòu)接受系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。n對于已經(jīng)恢復(fù)工作學(xué)習(xí)者，提供連續(xù)性支持提供連續(xù)性支持，處理壓力和治療相關(guān)問題。n與家屬建立良好關(guān)系，積極爭取家屬參與個(gè)案管理爭取家屬參與個(gè)案管理。3.2.3.3 分級干預(yù)與報(bào)告：分級干預(yù)與報(bào)告： 個(gè)案管理注意事項(xiàng)個(gè)案管理注意事項(xiàng)危險(xiǎn)性行為與處置（參考）危險(xiǎn)性行為與處置（參考） 危險(xiǎn)性評估危險(xiǎn)性評估0行為行為無無口頭口頭能勸阻能勸阻不能勸阻不能勸阻持續(xù)行為持續(xù)行為持管制性危持管制性危險(xiǎn)武器險(xiǎn)武器處置處置一般處置一般處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置報(bào)告報(bào)告組長組長組長組長組長民警組長民

31、警組長民警組長民警組長民警組長民警隨訪隨訪按分級標(biāo)按分級標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)-每周一次每周一次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診/住院住院住院住院住院住院住院護(hù)送住院護(hù)送家屬家屬家屬家屬家屬家屬家屬民警家屬民警家屬民警家屬民警民警民警（強(qiáng)制性）（強(qiáng)制性）隨訪人員隨訪人員個(gè)案管理員個(gè)案管理員邀民警參與邀民警參與民警介入民警介入3.2.3.4 會商與專業(yè)指導(dǎo)會商與專業(yè)指導(dǎo)個(gè)案管理組成員的工作個(gè)案管理組成員的工作n每每3 個(gè)月會商個(gè)月會商“病情基本穩(wěn)定者病情基本穩(wěn)定者”的情況的情況n會商內(nèi)容包括：會商內(nèi)容包括：根據(jù)評估結(jié)果，修訂個(gè)案管理計(jì)劃。根據(jù)評估結(jié)果，修訂個(gè)案管理計(jì)劃。調(diào)整患者管理類別調(diào)整患者管理類別解決診療工作中其它問題。解決診療工

32、作中其它問題。如遇特殊情況，個(gè)案管理組要隨時(shí)會診討論，必要時(shí)邀請如遇特殊情況，個(gè)案管理組要隨時(shí)會診討論，必要時(shí)邀請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加。精神科醫(yī)師的工作精神科醫(yī)師的工作n檢查社區(qū)檢查社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的疑難患者精神狀況和軀體狀鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的疑難患者精神狀況和軀體狀況，制定或更改治療用藥方案。況，制定或更改治療用藥方案。n指導(dǎo)個(gè)案管理組制定或更改個(gè)案管理計(jì)劃。指導(dǎo)個(gè)案管理組制定或更改個(gè)案管理計(jì)劃。n幫助解決基層人員在工作中遇到的疑難問題，指幫助解決基層人員在工作中遇到的疑難問題，指導(dǎo)個(gè)案管理計(jì)劃實(shí)施。導(dǎo)個(gè)案管理計(jì)劃實(shí)施。3.2.3.4 會商與專業(yè)指導(dǎo)會商與專業(yè)指導(dǎo)互動：問題及解答各級干

33、預(yù)的隨訪間隔時(shí)間？各級干預(yù)的隨訪間隔時(shí)間？會商與專業(yè)指導(dǎo)中精神科醫(yī)師會商與專業(yè)指導(dǎo)中精神科醫(yī)師的工作是什么？的工作是什么？ 3.1 患者基礎(chǔ)管理患者基礎(chǔ)管理 3.2 患者個(gè)案管理患者個(gè)案管理 3.3 社區(qū)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則3.3 社區(qū)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則 一、藥物治療依據(jù)一、藥物治療依據(jù)n臨床診療指南精神病學(xué)分冊n精神疾病診療指南n中國精神疾病防治指南二、藥物治療注意事項(xiàng)二、藥物治療注意事項(xiàng)n處方：處方：由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具n知情同意書：知情同意書：治療前由患者或其監(jiān)護(hù)人簽署n不良反應(yīng)說明：不良反應(yīng)說明：精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者精

34、防醫(yī)師需向患者及家屬說明藥物性質(zhì)和作用、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策n依從性：依從性：爭取患者和家屬的主動配合，提高依從性，遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥。3.3 社區(qū)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則 n安全安全n早期早期n適量適量n全程全程n有效有效n個(gè)體化個(gè)體化3.3 社區(qū)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則 3.3.1.安全性安全性（1）全面考慮患者全面考慮患者癥狀特點(diǎn)特點(diǎn)、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥。（2）考慮藥物作用的特點(diǎn)藥物作用的特點(diǎn)。用藥前必須做好常規(guī)體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及血常規(guī)、血生化（包含肝腎功能）和心電圖檢查；治療過程中定期（每季度

35、）對上述項(xiàng)目復(fù)查。（3）排除用藥禁忌證排除用藥禁忌證；注意藥物之間配伍禁忌。（4）及時(shí)識別和處理藥物不良反應(yīng)處理藥物不良反應(yīng)。（5）必要時(shí)請上級醫(yī)療單位做血藥濃度檢測血藥濃度檢測。3.3 社區(qū)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則 3.3.2 及時(shí)性及時(shí)性一旦確定診斷，盡早治療，爭取最佳療效。 3.3.3 有效性有效性 根據(jù)疾病表現(xiàn)，選擇正確藥物種類和個(gè)體化有效治療劑量。3.3.4 經(jīng)濟(jì)性經(jīng)濟(jì)性 選擇患者經(jīng)濟(jì)條件許可完成全程治療的藥物3.3 社區(qū)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則 3.3.5 個(gè)體化個(gè)體化 用藥種類和劑型，考慮到患者的軀體特點(diǎn)、個(gè)人意愿、長期治療的依從性、既往的療效； 用藥劑量，應(yīng)以達(dá)到最佳療效和能耐受為目標(biāo)。3.3.6 單一性單一性 除非有必要，抗精神病藥之間、抗抑郁藥之間最好不聯(lián)用； 急性期治療有效的藥物則在維持期繼續(xù)使用。3.3 3.3 社區(qū)社區(qū)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則 3.3.7 系統(tǒng)性系統(tǒng)性 在足夠劑量、足長療程（急性治療期、鞏固治療期和維持治