腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)

1、M-Kugel、Kugel、Millikan腹股溝疝修補(bǔ)腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)手術(shù)上海華東醫(yī)院上海華東醫(yī)院疝和腹壁外科疾病治療與培訓(xùn)中心疝和腹壁外科疾病治療與培訓(xùn)中心唐唐 健健 雄雄外科醫(yī)生應(yīng)該學(xué)會(huì)思考外科醫(yī)生應(yīng)該學(xué)會(huì)思考因?yàn)橥饪茖W(xué)是一門(mén)藝因?yàn)橥饪茖W(xué)是一門(mén)藝疝外科是藝術(shù)的基礎(chǔ)疝外科是藝術(shù)的基礎(chǔ)M-Kugel手術(shù)中的手術(shù)中的幾個(gè)基本問(wèn)題幾個(gè)基本問(wèn)題 肌恥骨孔肌恥骨孔（ Musculoaponeurotic）的概念的概念 處理疝環(huán)的頸肩技術(shù)處理疝環(huán)的頸肩技術(shù) 精索腹壁化精索腹壁化 開(kāi)放式前入路和開(kāi)放式后入路開(kāi)放式前入路和開(kāi)放式后入路 腹膜前間隙腹膜前間隙M-Kugel手術(shù)手術(shù) M-Kugel術(shù)式術(shù)式理論

2、基礎(chǔ)：理論基礎(chǔ)： 對(duì)被稱為肌恥骨孔對(duì)被稱為肌恥骨孔(MPO)的薄弱部位的薄弱部位真正建立永久性的防御機(jī)制。真正建立永久性的防御機(jī)制。肌肌 恥恥 骨骨 孔孔 1956年法國(guó)醫(yī)生年法國(guó)醫(yī)生Fruchaud出版了一本關(guān)于出版了一本關(guān)于腹股溝解剖的著作被歐洲疝學(xué)會(huì)視為權(quán)威腹股溝解剖的著作被歐洲疝學(xué)會(huì)視為權(quán)威性 的 著 作 。 他 提 出 了性 的 著 作 。 他 提 出 了 “ 肌 恥 骨 孔肌 恥 骨 孔（ Musculoaponeurotic）”的概念，目前的概念，目前被作為包括腹腔鏡和開(kāi)放式疝修補(bǔ)手術(shù)的被作為包括腹腔鏡和開(kāi)放式疝修補(bǔ)手術(shù)的解剖依據(jù)。解剖依據(jù)。肌肌 恥恥 骨骨 孔孔 解剖結(jié)構(gòu)：解剖

3、結(jié)構(gòu)： 肌恥骨孔是一個(gè)位于腹前壁與骨盆相連水平的肌恥骨孔是一個(gè)位于腹前壁與骨盆相連水平的卵圓型裂孔。它的構(gòu)成：卵圓型裂孔。它的構(gòu)成： 下界：上恥骨枝的骨膜。下界：上恥骨枝的骨膜。 上界：腹外斜肌和腹橫肌。上界：腹外斜肌和腹橫肌。 內(nèi)側(cè)：腹直肌外緣。內(nèi)側(cè)：腹直肌外緣。 外側(cè)：髂腰肌。外側(cè)：髂腰肌。肌肌 恥恥 骨骨 孔孔 解剖結(jié)構(gòu)：解剖結(jié)構(gòu)：恥骨肌孔被腹股溝韌帶和髂恥束分隔恥骨肌孔被腹股溝韌帶和髂恥束分隔為兩個(gè)區(qū)域。為兩個(gè)區(qū)域。 精索上區(qū)：包括內(nèi)環(huán)、直疝三角。精索上區(qū)：包括內(nèi)環(huán)、直疝三角。 精索下區(qū)：有股血管穿過(guò)，股疝發(fā)生在精索下區(qū)：有股血管穿過(guò)，股疝發(fā)生在此區(qū)域。此區(qū)域。肌恥骨孔肌恥骨孔Musc

4、uloaponeurotic肌恥骨孔肌恥骨孔恥骨肌孔恥骨肌孔處理疝環(huán)的頸肩技術(shù)處理疝環(huán)的頸肩技術(shù)M-Kugel手術(shù)要求手術(shù)要求掌握此項(xiàng)技術(shù)掌握此項(xiàng)技術(shù)腹橫筋膜在內(nèi)環(huán)處呈漏斗狀包圍精索腹橫筋膜在內(nèi)環(huán)處呈漏斗狀包圍精索形成精索內(nèi)筋膜形成精索內(nèi)筋膜環(huán)形切開(kāi)疝囊外的腹橫筋膜環(huán)形切開(kāi)疝囊外的腹橫筋膜精索腹壁化精索腹壁化 精索的腹壁化：精索的腹壁化： 精索一定要與腹膜分離開(kāi)，使其貼在腹壁的肌精索一定要與腹膜分離開(kāi)，使其貼在腹壁的肌層上，這就是所謂的層上，這就是所謂的 “精索腹壁化精索腹壁化”，可用手可用手指、粗網(wǎng)孔紗布或在直視下用鑷子進(jìn)行分離，指、粗網(wǎng)孔紗布或在直視下用鑷子進(jìn)行分離，最好不要撕拉。最好不要

5、撕拉。精索腹壁化精索腹壁化腹股溝疝、股疝手術(shù)的腹股溝疝、股疝手術(shù)的前、后入路前、后入路 開(kāi)放式前入路：開(kāi)放式前入路：通常指將疝囊自內(nèi)環(huán)或疝環(huán)通常指將疝囊自內(nèi)環(huán)或疝環(huán)“前方前方”游離后回游離后回 納進(jìn)腹腔（前入路）。納進(jìn)腹腔（前入路）。 開(kāi)放式后入路：開(kāi)放式后入路：所謂開(kāi)放式的后入路是指在內(nèi)環(huán)口的上方，既所謂開(kāi)放式的后入路是指在內(nèi)環(huán)口的上方，既腹橫肌深面切開(kāi)腹橫筋膜進(jìn)入腹膜前間隙。然腹橫肌深面切開(kāi)腹橫筋膜進(jìn)入腹膜前間隙。然后在內(nèi)環(huán)或疝環(huán)的后在內(nèi)環(huán)或疝環(huán)的“后方后方”（深面）將疝囊拉（深面）將疝囊拉至腹膜前間隙。也就是在腹膜前間隙內(nèi)將腹膜至腹膜前間隙。也就是在腹膜前間隙內(nèi)將腹膜的突出部分（疝囊）拉

6、回到該間隙。的突出部分（疝囊）拉回到該間隙。 腹膜前間隙腹膜前間隙（Bogros間隙間隙） 腹膜與腹橫筋膜之間的間隙，為一疏松的腹膜與腹橫筋膜之間的間隙，為一疏松的脂肪組織，很少血管，為一個(gè)無(wú)血間隙。脂肪組織，很少血管，為一個(gè)無(wú)血間隙。腹膜前間隙的分離腹膜前間隙的分離M-Kugel補(bǔ)片補(bǔ)片Modified Kugel 技術(shù)技術(shù)切口切口和其他前入路修復(fù)切口方式相同和其他前入路修復(fù)切口方式相同右腹股溝疝右腹股溝疝腳腳頭頭游離疝囊游離疝囊和網(wǎng)塞相同和網(wǎng)塞相同 高位游離高位游離右側(cè)斜疝右側(cè)斜疝右側(cè)直疝右側(cè)直疝游離腹膜前間隙游離腹膜前間隙右側(cè)直疝右側(cè)直疝 用鑷子打開(kāi)紗布塞入腹膜前間隙用鑷子打開(kāi)紗布塞入腹

7、膜前間隙如必要，用手指擴(kuò)大間隙，超過(guò)如必要，用手指擴(kuò)大間隙，超過(guò)Coopers韌帶，間隙比補(bǔ)片稍大韌帶，間隙比補(bǔ)片稍大 Pubic Tubercle植入補(bǔ)片植入補(bǔ)片斜疝斜疝直疝直疝 卷折補(bǔ)片卷折補(bǔ)片 (象玉米卷象玉米卷) 尾巴留在外面尾巴留在外面. 撥開(kāi)位于斜疝區(qū)和直疝區(qū)中間的腹壁下血管撥開(kāi)位于斜疝區(qū)和直疝區(qū)中間的腹壁下血管. 將中間部向恥骨結(jié)節(jié)插入然后完全納入后邊將中間部向恥骨結(jié)節(jié)插入然后完全納入后邊補(bǔ)片定位補(bǔ)片定位直疝直疝 拉緊尾巴給補(bǔ)片以反向拉力拉緊尾巴給補(bǔ)片以反向拉力, 使補(bǔ)片展平使補(bǔ)片展平 將底部塞過(guò)將底部塞過(guò) Coopers 韌帶韌帶 拉動(dòng)尾巴使補(bǔ)片居中拉動(dòng)尾巴使補(bǔ)片居中固固 定定斜疝斜疝直疝直疝 向連兩側(cè)縫合修剪后的尾部于聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶向連兩側(cè)縫合修剪后的尾部于聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶 避開(kāi)腹壁上的血管和神經(jīng)避開(kāi)腹壁上的血管和神經(jīng)選擇性使用選擇性使用 Onlay 平片平片右側(cè)疝右側(cè)疝 醫(yī)生可以按自己的意愿剪裁所附預(yù)裁平片醫(yī)生可以按自己的意愿剪裁所附預(yù)裁平片. On