新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(201410)

1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會(huì)1、以未結(jié)合膽紅素增高為主的新生兒高膽紅素血癥是十分常見的臨床問題。2、膽紅素腦病在我國也并非罕見。3、高膽紅素血癥的監(jiān)測、高危因素的評估以及正確及時(shí)的處理對于預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病具有十分重要的意義。2001年制定“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”；2009年修訂“新生兒黃疸診療原則的專家共識”；2014年此次修訂的必要性：針對近年來新生兒在產(chǎn)科住院時(shí)間的普遍縮短及常規(guī)膽紅素隨訪監(jiān)測普及不夠，新生兒膽紅素腦病及核黃疸仍時(shí)有發(fā)生等情況，有必要對2009年“專家共識”進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。此次修訂，既參考美國兒科學(xué)會(huì)（AAP）2004年發(fā)表的“胎齡

2、35周新生兒高膽紅素血癥處理指南”，又更適合我國實(shí)際情況。1 1、新生兒高膽紅素血癥、新生兒高膽紅素血癥：新生兒出生后的膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，因此在診斷高膽紅素血癥時(shí)需考慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素。對于胎齡35周的新生兒，目前多采用美國Bhutani等制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖或APP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考（圖1）。當(dāng)膽紅素水平超過95百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預(yù)。根據(jù)不同的膽紅素水平升高程度，胎齡35周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為：重度高膽紅素血癥：TSB峰值342mol/L (20mg/dl)；極重度高膽紅素血癥：TSB峰值427mol/L(

3、25mg/dl)；危險(xiǎn)性高膽紅素血癥：TSB峰值510mol/L(30mg/dl)。百分位百分位第第1 1日日第第2 2日日第第3 3日日第第4 4日日第第5 5日日第第6 6日日第第7 7日日50th77.29123.29160.91183.82195.28180.74163.9875th95.41146.71187.42217.51227.43226.74200.7595th125.17181.60233.75275.31286.42267.44264.19足月新生兒足月新生兒7 7日內(nèi)膽紅素百分位值（日內(nèi)膽紅素百分位值（umol/Lumol/L）足月新生兒總膽紅素值第95百分位值為干預(yù)標(biāo)

4、準(zhǔn)；存在高危因素，足月新生兒總膽紅素值第75日齡百分位值時(shí)，也可以考慮干預(yù)。2 2、急性膽紅素腦病、急性膽紅素腦?。杭毙约毙阅懠t素腦病是基于臨床的診斷，主要見于膽紅素腦病是基于臨床的診斷，主要見于TSBTSB峰值峰值 342mol/L 342mol/L (20mg/dl) (20mg/dl) 和（或）上升速度和（或）上升速度8.5mol/L(0.5mg/dl)/h8.5mol/L(0.5mg/dl)/h、 35 35周的新生周的新生兒。兒。膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，早期表現(xiàn)早期表現(xiàn)為肌張力減為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌

5、張力增高，角弓反張，激惹，低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴(yán)重者可致死亡。發(fā)熱，驚厥，嚴(yán)重者可致死亡。低低出生體重出生體重兒發(fā)生膽紅素腦病時(shí)通常缺乏典型癥狀，而表現(xiàn)為呼吸暫兒發(fā)生膽紅素腦病時(shí)通常缺乏典型癥狀，而表現(xiàn)為呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等，不易診斷。停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等，不易診斷。通常足月兒發(fā)生膽紅素腦病的通常足月兒發(fā)生膽紅素腦病的TSBTSB峰值在峰值在427mol/L(25mg/dl)427mol/L(25mg/dl)以上，以上，但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生，低出生體重但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能

6、發(fā)生，低出生體重兒甚至在兒甚至在171239mol/L (10 14mg/dl) 171239mol/L (10 14mg/dl) 即可發(fā)生。即可發(fā)生。發(fā)生膽紅素 腦病的高危因素除了高膽紅素血癥以外還包括合并同族免疫性溶血葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。膽紅素腦病的診斷主要依據(jù)：患兒高膽紅素血癥及典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；頭顱磁共振成像（MRI）；腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）可以輔助診斷。頭顱MRI表現(xiàn)為急性期基底神經(jīng)節(jié)蒼白球T1W1高信號，數(shù)周后可轉(zhuǎn)變?yōu)門2W1高信號；BAEP可見各波潛伏期延長，甚至聽力喪失；BAEP早期改變常呈可逆性。3

7、3、核黃疸：、核黃疸：指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性作用所引起的慢性、永久性損害及后遺癥。后遺癥：錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙； 感覺神經(jīng)性聽力喪失； 眼球運(yùn)動(dòng)障礙； 牙釉質(zhì)發(fā)育異常。1 1、TSBTSB的測定：的測定：目前在新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)評估及處理中均按照TSB作為計(jì)算值。TSB是診斷高膽紅素血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。2 2、經(jīng)皮膽紅素水平（、經(jīng)皮膽紅素水平（TcBTcB）的測定：）的測定：系無創(chuàng)性檢查，可動(dòng)態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少有創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上，TcB與TSB值應(yīng)該一致，但是受新生兒接受光療及皮膚色素等影響時(shí)，其結(jié)果不一定與TSB水平完全一致。另外值得注意的是在膽紅素水平較高時(shí)測得的TcB值可

8、能低于實(shí)際TSB水平，因此在TcB值超過小時(shí)膽紅素列線圖的第75百分位時(shí)建議測定TSB。在臨床使用中應(yīng)定期對儀器進(jìn)行質(zhì)控。3 3、呼出氣一氧化碳（、呼出氣一氧化碳（ETCOcETCOc）含量的測定）含量的測定：血紅素在形成膽紅素的過程中會(huì)釋放出CO。測定呼出氣中CO的含量可以反映膽紅素生成的速度，因此在溶血癥患兒中可用以預(yù)測發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能。若沒有條件測定ETCOc，檢測血液中碳氧血紅蛋白（COHb）水平也可作為膽紅素生成情況的參考。目的是降低血清膽紅素水平，預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。光療是最常用的有效又安全的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細(xì)胞，一般

9、用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅素腦病臨床表現(xiàn)者。藥物可以起到輔助治療作用。鑒于血清游離膽紅素在膽紅素的神經(jīng)毒性中起決定作用，且國內(nèi)尚無條件普及血清游離膽紅素的定量檢測，因此當(dāng)新生兒存在游離膽紅素增高的因素，如低血清白蛋白、應(yīng)用與膽紅素競爭白蛋白結(jié)合位點(diǎn)的藥物、感染時(shí)，建議適當(dāng)放寬干預(yù)指征。TSB與白蛋白（Alb）比值（B/A）可作為高膽紅素血癥的干預(yù)決策的參考。1 1、光療指征：、光療指征：光療標(biāo)準(zhǔn)很難用單一的數(shù)值來界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應(yīng)該有不同的光療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國兒科學(xué)會(huì)推薦的光療

10、參考標(biāo)準(zhǔn)（圖2），或?qū)SB超過Bhutani曲線（圖1）95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。在尚未具備密切監(jiān)測膽紅素水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬光療標(biāo)準(zhǔn)。出生體重2500g的早產(chǎn)兒光療標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)放寬，可以參考表1.在極低出生體重兒或皮膚擠壓后存在瘀斑、血腫的新生兒，可以給予預(yù)防性光療，但對于35周的新生兒，一般當(dāng)TSB 222239 mol/L（1314mg/dl）可停光療。具體方法可參照：（1）應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50mol/L（3mg/dl）以下時(shí)，停止光療；（2）應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于換血閾值膽紅素50mol/L（3mg/dl）以下時(shí)，改標(biāo)準(zhǔn)光療，然后在TSB降至

11、低于光療閾值膽紅素50mol/L（3mg/dl）以下時(shí)，停止光療；（3）應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50mol/L（3mg/dl），停止光療。1 1、換血指征、換血指征（1）出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國兒科學(xué)會(huì)推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)（圖3），出生體重76mol/L（4.5mg/dl），血紅蛋白110g/L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。（3）已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無論膽紅素水平是否達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)，或TSB在準(zhǔn)備換血期間已明顯下降，都應(yīng)換血。在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，還可以B/A作為換血決策的參考：如胎齡38周新生兒B/A值達(dá)8.0； 胎齡38周伴溶血或胎

12、齡3537周新生兒B/A值達(dá)7.2; 胎齡3538周伴溶血新生兒B/A值達(dá)6.8；以上可作為考慮換血的附加依據(jù)。2004年美國兒科學(xué)會(huì)推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)（圖3）2 2、換血方法、換血方法: :（1）血源的選擇：Rh溶血病換血選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒，緊急情況下也可選擇O型血。ABO溶血病如母親O型血，子為A型或B型，首選O型紅細(xì)胞和AB型血漿的混合血。緊急情況下也可選擇O型血或同型血。建議紅細(xì)胞與血漿比例為23:1。（2）換血量：為新生兒血容量的2倍（150160ml/kg）。（3）換血途徑：可選用臍靜脈或其他較粗的外周靜脈，也可選用臍動(dòng)脈或外周動(dòng)脈、外周靜脈同步換血。3 3、換血

13、中應(yīng)注意的問題、換血中應(yīng)注意的問題：（1）換血過程中應(yīng)注意監(jiān)測生命體征（體溫、心率、血壓和血氧飽和度），并做好記錄。注意無菌操作。（2）注意監(jiān)測血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)。（3）換血時(shí)需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90120min內(nèi)。（4）換血后可發(fā)生TSB反彈，應(yīng)繼續(xù)光療，并每4小時(shí)監(jiān)測TSB。如監(jiān)測TSB超過換血前水平應(yīng)再次換血。1 1、靜脈注射丙種球蛋白（、靜脈注射丙種球蛋白（IVIGIVIG）：確診新生兒溶血病者可采用IVIG 0.51.0g/kg于24h靜脈持續(xù)輸注。必要時(shí)可12h后重復(fù)使用1劑。2、白蛋白、白蛋白：當(dāng)血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平12%。處理主要包括幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝入足量母乳，必要時(shí)補(bǔ)充配方乳。已經(jīng)達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的新生兒需按照本指南給予及時(shí)的干預(yù)。2 2、母乳性黃疸、母乳性黃疸：通常