慢性乙型肝炎

1、慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎急診科急診科 張菊張菊 Contents1病 因臨床表現(xiàn)2檢 查治 療預(yù) 防日常保健3456病因病因v我國(guó)乙肝高發(fā)的主要原因是家族性傳播，其中以母嬰垂直傳播為主，母親如果乙肝E抗原陽(yáng)性，所生子女未注射乙肝疫苗，大都成為乙肝病毒攜帶者。而精液中可檢出乙肝病毒，因此可通過(guò)性傳播。這是造成我國(guó)乙肝的家庭聚集特征的主要原因。v最初感染乙肝的年齡與慢性乙肝有密切關(guān)系。胎兒、新生兒一旦 感染乙肝病毒，約有90%95%成為慢性病毒攜帶者；兒童感染 乙肝病毒，約有20%成為慢性乙肝病毒攜帶者；成人感染乙肝病病因病因 毒，只有3%6%發(fā)展為慢性乙肝病毒攜帶狀態(tài)。v乙肝疫苗是阻斷乙肝垂直傳

2、播的措施，由于經(jīng)濟(jì)條件限制以及缺乏預(yù)防意識(shí)，乙肝疫苗的接 種工作開(kāi)展不夠理想，使得對(duì)乙肝的預(yù)防難以貫徹，慢性病例越來(lái)越多。v急性期隱匿起病的無(wú)黃疸型肝炎比急性黃疸型肝炎容易發(fā)展為慢性，這與無(wú)黃疸型肝炎容易被誤診或漏診，未得到及時(shí)診治和休息有關(guān)。v腎移植、腫瘤、白血病、艾滋病、血液透析者感染乙肝易演變?yōu)槁愿窝住Ｒ腋伟l(fā)病的急性期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素等免疫抵制劑治療者，破壞患者體內(nèi)的免疫平衡，容易使急性肝炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁?。v原有肝炎（酒精性肝炎、脂肪肝、酒精性肝纖維化等）、血吸蟲(chóng)病、瘧疾、結(jié)核病等，再感染乙肝病毒后，不僅容易成為慢性肝炎，且預(yù)后較差。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v患者常感身體乏力，容易疲勞，可伴

3、輕度發(fā)熱等。失眠、多夢(mèng)等可能與此有關(guān)。v肝炎時(shí)，肝功異常，膽汁分泌減少，常出現(xiàn)食欲不振、惡心、厭油、上腹部不適、腹脹等。v病情較重時(shí)，肝功能受損，膽紅素的攝取、結(jié)合、分泌、排泄等 障礙，血液中膽紅素濃度增高。膽紅素從尿液排出，尿液顏色變 黃，是黃疸最早的表現(xiàn)。血液中膽紅素濃度繼續(xù)增加，可引起眼 睛、皮膚黃染。由于膽汁酸的排出障礙，血液中膽汁酸濃度增高， 過(guò)多的膽汁酸沉積于皮膚，刺激末梢神經(jīng)，可引起皮膚瘙癢。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v慢性乙肝一般沒(méi)有劇烈的疼痛。部分患者可有右上腹、右季肋部不適、隱痛、壓痛或叩擊痛。如果肝區(qū)疼痛劇烈，還要注意膽道疾病、肝癌、胃腸疾病的可能性，以免誤診。v由于炎癥、充血、

4、水腫、膽汁淤積，患者常有肝臟腫大。晚期大 量肝細(xì)胞破壞，纖維組織收縮，肝臟可縮小。急性肝炎或慢性肝 炎早期，脾臟無(wú)明顯腫大，門(mén)靜脈高壓時(shí)，脾臟淤血，可引起脾 臟腫大。v慢性乙肝，尤其是肝硬化患者面色黝黑晦暗，稱(chēng)肝病面容。手掌大、小魚(yú)際顯著充血稱(chēng)肝掌。皮膚上一簇呈放射狀擴(kuò)張的形如蜘蛛的毛細(xì)血管團(tuán)稱(chēng)蜘蛛痣，其他部位也可出現(xiàn)。男性可出現(xiàn)勃起功能障礙，對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)性的乳腺增生、腫痛和乳房發(fā)育，偶可誤診為乳腺癌；女性可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、性欲減退等。這可能與肝功能減退，雌激素滅活減少，體內(nèi)雌激素增多有關(guān)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v慢性乙肝炎癥長(zhǎng)期不愈，反復(fù)發(fā)作，肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，而其降解活性相對(duì)或絕對(duì)不足，

5、大量細(xì)胞外基質(zhì)沉積下來(lái)形成肝纖維化。如果肝纖維化同時(shí)伴肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞（肝再生結(jié)節(jié)），則稱(chēng)為肝硬化。臨床上難以將兩者截然分開(kāi)，慢性肝病由肝纖維化到肝硬化是一個(gè)連續(xù)的發(fā)展過(guò)程。檢查檢查v反復(fù)或持續(xù)升高，AST?？缮?，部分患者r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、精氨酸 琥珀酸裂解酶（ASAL）、堿性磷酸酶也升高。膽堿酯酶及膽固醇明 顯減低時(shí)提示肝功嚴(yán)重?fù)p害。靛青綠留滯試驗(yàn)及餐后2小時(shí)血清膽汁 酸測(cè)定可較靈敏地反映肝臟病變。v患者清蛋白（A）降低，球蛋白（G）增高，A/G比值倒置，球蛋白和IgG亦升高。凝血酶原的半壽期短，可及時(shí)反應(yīng)肝損害的嚴(yán)重程度，凝血因子V、減少。部分患者可出現(xiàn)自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體

6、，抗線粒體抗體，類(lèi)風(fēng)濕因子及狼瘡細(xì)胞等陽(yáng)性。v（1）乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和乙型肝炎表面抗體（HBsAb）的檢測(cè) 血清HBsAg在疾病早期出現(xiàn)。一般在ALT升高前26周，在血清中即可檢出HBsAg。HBsAg陽(yáng)性是乙肝病毒感染的主要標(biāo)志。血清HBsAb的出現(xiàn)，是乙肝病毒感染恢復(fù)的標(biāo)志。注射過(guò)乙肝疫苗者，也可出現(xiàn)血清HBsAb陽(yáng)性，提示已獲得對(duì)乙肝病毒的特異性免疫。檢檢 查查v（2）乙型肝炎核心抗原（HBcAg）和乙型肝炎病毒核心抗體（HBcAb）的檢測(cè) 在血清中一般不能檢測(cè)出HBcAg。HBcAb為總抗體，包括HBcAbIgM和HBcAbIgG，但主要是HBcAbIgG抗體。急性肝炎和

7、慢性肝炎急性發(fā)作時(shí)均可出現(xiàn)HBcAbIgM抗體。如HBcAbIgM和HBcAbIgG均陽(yáng)性，提示為慢性乙肝急性發(fā)作。v（3）乙型肝炎E抗原（HBeAg）和乙型肝炎E抗體（HBeAb）的檢測(cè) 若血清HBeAg陽(yáng)性，提示有乙肝病毒復(fù)制，亦在乙肝病毒感染的早期出現(xiàn)。若HBeAb陽(yáng)性則提示既往感染乙肝病毒。v血清HBV DNA是乙肝病毒復(fù)制和傳染的直 接標(biāo)記。慢性乙肝為陽(yáng)性，105拷貝/ml。治療治療預(yù)防預(yù)防v對(duì)急性乙肝患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。慢性乙肝患者和乙肝攜帶者不得獻(xiàn)血。現(xiàn)癥感染者不能從事飲食業(yè)、幼托機(jī)構(gòu)等工作。v養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，接觸病人后要用肥皂和流動(dòng)水洗手；嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度；提倡使用一次

8、性注射用具，對(duì)血制品應(yīng)做HBsAg檢測(cè)，防止醫(yī)源性傳播。v接種乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的方法。 易感者均可接種，接種對(duì)象主要是新生兒， 同時(shí)，與HBV感染者密切接觸者、醫(yī)務(wù)工作 者、同性戀者等高危人群和從事幼托教育、 食品加工、飲食服務(wù)等職業(yè)的人群均應(yīng)接種 乙肝疫苗，并定期復(fù)查抗體。日常保健日常保健v慢性乙肝的治療：三分藥治，七分調(diào)理；需有戰(zhàn)勝病魔的信心及意志，精神愉快，生活規(guī)律，合理飲食，不宜過(guò)度營(yíng)養(yǎng)引起肥胖；除黃疸或轉(zhuǎn)氨酶顯著升高需要臥床休息外，應(yīng)適量活動(dòng)，動(dòng)靜結(jié)合。v（1）用藥不宜過(guò)多過(guò)雜 很多藥物經(jīng)過(guò)肝臟解毒，用藥過(guò)多過(guò)雜增加肝臟負(fù)擔(dān)，對(duì)肝病不利。v（2）根據(jù)慢性乙肝病人的具體情況，針對(duì)性用藥 乙型肝炎病毒復(fù)制明顯的病人用抗病毒藥物；有免疫功能紊亂的用調(diào)整免疫功能的藥物；有肝細(xì)胞損傷的用保護(hù)肝細(xì)胞的藥物；有肝臟微循環(huán)障礙的用活躍微循環(huán)的藥物。中醫(yī)在我國(guó)歷史悠久，其精髓在于辯證論治。通過(guò)辯證論治，可改善慢性乙肝病人的臨床癥狀，提高他們的體質(zhì)，增強(qiáng)抗病能力，促進(jìn)免疫系統(tǒng)清除病毒，促進(jìn)疾病恢復(fù)。v（3）用藥過(guò)程中注意休息、營(yíng)養(yǎng) 休息和營(yíng)養(yǎng)是肝病患者的主要治療手段。在保證休息、營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上才可能發(fā)揮藥物作用。人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以