患者教育(二)癌痛治療的常見誤區(qū)及藥物不良反應(yīng)的處理

1、癌痛治療常見誤區(qū)及藥物不良反癌痛治療常見誤區(qū)及藥物不良反應(yīng)的處理應(yīng)的處理 南通市腫瘤醫(yī)院南通市腫瘤醫(yī)院 吉冬麗吉冬麗2015-03-182015-03-18癌痛患者教育系列：（二）癌痛患者教育系列：（二）定定 義義 疼痛是一種令人疼痛是一種令人不快的感覺不快的感覺和和情緒上的感受情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。 疼痛是一種主觀感覺，并非簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答，疼痛是一種主觀感覺，并非簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答，是是軀體和心理的共同體驗(yàn)。軀體和心理的共同體驗(yàn)。 原原 因因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷 患肢痛化 療 后：栓塞

2、性靜脈炎，中毒性周 圍神經(jīng)病變放 療 后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷 纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等轉(zhuǎn)移癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn)與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身由癌癥本身引起引起78.2%78.2%與癌癥癥狀有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%衰弱、臥床不起、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)心理因素 一種精神和生理上的折磨 得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降 慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病 導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一影影 響響忍痛不說、拒絕用藥、延遲服藥、自行減量、自行停藥、拒絕加量、要求針劑的現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致疼痛控

3、制不良現(xiàn)現(xiàn) 狀狀嗎啡嗎啡 成癮？副反應(yīng)？怎么辦？成癮？副反應(yīng)？怎么辦？現(xiàn)在吃以后會(huì)不會(huì)不管用了現(xiàn)在吃以后會(huì)不會(huì)不管用了治原發(fā)病要緊，再疼都可以忍受 患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和和對(duì)疼痛治療的態(tài)度對(duì)疼痛治療的態(tài)度患者報(bào)告疼痛情況患者報(bào)告疼痛情況患者遵醫(yī)囑用止痛藥情況患者遵醫(yī)囑用止痛藥情況遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥不遵醫(yī)囑用藥不遵醫(yī)囑用藥54%54%46%46%現(xiàn)現(xiàn) 狀狀家家 屬屬社會(huì)社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)、家庭支持系統(tǒng)在疼痛在疼痛治療治療中的支持中的支持作用作用n家屬及親友在癌癥痛控制中起著重要作用：家屬及親友在癌癥痛控制中起著重要作用： 提醒患者按時(shí)服止疼藥 記錄患者疼痛變化和緩解情況 向醫(yī)護(hù)人員

4、提供信息 提供情感支持 評(píng)分方法評(píng)分方法無痛無痛疼痛影響疼痛影響睡眠睡眠無法入睡無法入睡劇痛劇痛輕度中度重度主訴疼痛程度分級(jí)法（主訴疼痛程度分級(jí)法（VRSVRS）輕度輕度: :疼痛可以忍受，睡眠不受干擾疼痛可以忍受，睡眠不受干擾中度中度: :疼痛明顯，要求服用止痛劑疼痛明顯，要求服用止痛劑重度重度: :疼痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位疼痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位0 0 2 2 3 3 4 4 5 5 1 1 6 6 7 7 8 89 9 1010 誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全q對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)期服用止痛藥的病人，

5、使用對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)期服用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全，長(zhǎng)期用藥無肝、腎等器官毒性作阿片藥更安全，長(zhǎng)期用藥無肝、腎等器官毒性作用用q對(duì)長(zhǎng)期用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)長(zhǎng)期用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加隨之增加q對(duì)于非甾體抗炎藥劑，量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛對(duì)于非甾體抗炎藥劑，量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛誤區(qū)二：疼痛劇烈時(shí)才使用止痛藥誤區(qū)二：疼痛劇烈時(shí)才使用止痛藥q及時(shí)、按時(shí)用止疼藥更安全有效，而且需要的止及時(shí)、按時(shí)

6、用止疼藥更安全有效，而且需要的止疼藥強(qiáng)度和劑量也最低疼藥強(qiáng)度和劑量也最低q長(zhǎng)期得不到止疼治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼長(zhǎng)期得不到止疼治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛紊亂，發(fā)展為難治性疼痛誤區(qū)三：止疼治療能使疼痛部分緩誤區(qū)三：止疼治療能使疼痛部分緩解即可解即可q止疼治療的目的是緩解，改善病人的生活質(zhì)量止疼治療的目的是緩解，改善病人的生活質(zhì)量q止疼治療的最低要求是無痛睡眠止疼治療的最低要求是無痛睡眠q止痛治療更高要求是：讓病人達(dá)到無痛休息和無止痛治療更高要求是：讓病人達(dá)到無痛休息和無痛活動(dòng)，以真正實(shí)

7、現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的目的痛活動(dòng)，以真正實(shí)現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的目的誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥q除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的暫時(shí)性或可耐受的q阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失q對(duì)阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行積極預(yù)防性治療，多可對(duì)阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生減輕或避免發(fā)生誤區(qū)五：使用杜冷丁是最安全有效誤區(qū)五：使用

8、杜冷丁是最安全有效的止痛藥的止痛藥qWHOWHO已將鹽酸哌替啶列為癌痛治療不推薦的藥物已將鹽酸哌替啶列為癌痛治療不推薦的藥物q鹽酸哌替啶止痛作用只有嗎啡的鹽酸哌替啶止痛作用只有嗎啡的1/101/10q其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長(zhǎng)，且有潛其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長(zhǎng)，且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性在神經(jīng)毒性及腎毒性q鹽酸哌替啶口服吸收利用率低，多注射給藥，不鹽酸哌替啶口服吸收利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性治療宜用于癌痛等慢性治療誤區(qū)六：終末期癌癥病人才能用最誤區(qū)六：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類止疼藥大耐受劑量阿片類止疼藥q阿片類止疼藥的用藥劑量個(gè)體差異較大阿片類止疼藥的

9、用藥劑量個(gè)體差異較大q阿片類藥無封頂效應(yīng)，如果病情惡化及疼痛加劇，阿片類藥無封頂效應(yīng)，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量提高止痛效果可通過增加劑量提高止痛效果q對(duì)任何重度疼痛病人，無論腫瘤臨床分期及預(yù)計(jì)對(duì)任何重度疼痛病人，無論腫瘤臨床分期及預(yù)計(jì)生存時(shí)間長(zhǎng)短，只要止痛治療需要，都可以使用生存時(shí)間長(zhǎng)短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受阿片藥，以達(dá)理想疼痛緩解最大耐受阿片藥，以達(dá)理想疼痛緩解誤區(qū)七：長(zhǎng)期用阿片類止痛藥不可誤區(qū)七：長(zhǎng)期用阿片類止痛藥不可避免會(huì)成癮避免會(huì)成癮q癌癥疼痛病人長(zhǎng)期用阿片類止疼藥治療，尤其是癌癥疼痛病人長(zhǎng)期用阿片類止疼藥治療，尤其是口服及其它長(zhǎng)效制劑按時(shí)給藥，發(fā)生成癮（

10、精神口服及其它長(zhǎng)效制劑按時(shí)給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）的危險(xiǎn)性極小依賴性）的危險(xiǎn)性極小q國外國外PorterPorter報(bào)告：用阿片類藥發(fā)生精神依賴性的報(bào)告：用阿片類藥發(fā)生精神依賴性的危險(xiǎn)低于危險(xiǎn)低于4/104/10，000000q阿片類藥物的無極量限制：口服嗎啡的最大劑量阿片類藥物的無極量限制：口服嗎啡的最大劑量: :國外國外3500mg,3500mg,國內(nèi)國內(nèi)2100mg2100mg誤區(qū)八：阿片類藥物如果廣泛使用，誤區(qū)八：阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用必然造成濫用q積極推行積極推行WHOWHO癌癥三階梯止痛治療原則，合理使癌癥三階梯止痛治療原則，合理使用阿片類止痛藥，不僅是廣大癌癥病

11、人得到理想用阿片類止痛藥，不僅是廣大癌癥病人得到理想止痛治療，也可以避免或減少阿片類藥物濫用的止痛治療，也可以避免或減少阿片類藥物濫用的危險(xiǎn)危險(xiǎn)q事實(shí)上，事實(shí)上，WHOWHO自自19821982年發(fā)布癌癥三階梯指導(dǎo)原則年發(fā)布癌癥三階梯指導(dǎo)原則以來，全球醫(yī)用嗎啡消耗量由以來，全球醫(yī)用嗎啡消耗量由2.22.2噸左右增至噸左右增至3030噸，并未增加阿片類藥物濫用的危險(xiǎn)噸，并未增加阿片類藥物濫用的危險(xiǎn)誤區(qū)九：一旦使用阿片類藥，就可誤區(qū)九：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥能終身需要用藥q癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可以安全癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可以安全停用阿片類止痛藥停用阿片類止

12、痛藥q嗎啡日用量在嗎啡日用量在3060mg3060mg時(shí)，突然停藥一般不會(huì)發(fā)時(shí)，突然停藥一般不會(huì)發(fā)生意外生意外q長(zhǎng)期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥長(zhǎng)期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥q在最初兩天內(nèi)減量在最初兩天內(nèi)減量25%50%25%50%，繼后，繼后2 2天減量天減量25%25%，直至日用量減至直至日用量減至3060mg3060mg時(shí)停藥時(shí)停藥q減量時(shí)，觀察病人的疼痛情況，即：有無腹瀉等減量時(shí)，觀察病人的疼痛情況，即：有無腹瀉等激動(dòng)癥狀，如果疼痛評(píng)分激動(dòng)癥狀，如果疼痛評(píng)分3434，或有戒斷癥狀時(shí)，或有戒斷癥狀時(shí)，應(yīng)緩慢減量應(yīng)緩慢減量誤區(qū)十：用阿片類藥止痛治療就是給誤區(qū)十：用阿片類藥止痛治療就是給予安樂

13、死予安樂死q不是。根據(jù)癌痛病情使用阿片類止痛藥，不僅能不是。根據(jù)癌痛病情使用阿片類止痛藥，不僅能有效控制疼痛，且能降低因劇烈疼痛導(dǎo)致的危險(xiǎn)，有效控制疼痛，且能降低因劇烈疼痛導(dǎo)致的危險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量，有效延長(zhǎng)病人的生存期提高生活質(zhì)量，有效延長(zhǎng)病人的生存期q研究人員認(rèn)為：癌癥病人主訴的身體廣泛疼痛與研究人員認(rèn)為：癌癥病人主訴的身體廣泛疼痛與癌癥死亡密切相關(guān)癌癥死亡密切相關(guān)q全身廣泛性疼痛持續(xù)一天就可能因疼痛使全身廣泛性疼痛持續(xù)一天就可能因疼痛使癌癥癌癥患患者者死亡死亡的的危險(xiǎn)至少增加危險(xiǎn)至少增加20%20%q積極進(jìn)行止痛治療，可減少因疼痛而致死的危險(xiǎn)積極進(jìn)行止痛治療，可減少因疼痛而致死的危險(xiǎn)性，起

14、到間接延長(zhǎng)生命的作用性，起到間接延長(zhǎng)生命的作用誤區(qū)十一：肺癌病人不能用阿片類藥物誤區(qū)十一：肺癌病人不能用阿片類藥物q肺癌疼痛病人可以安全有效的使用阿片類止痛藥肺癌疼痛病人可以安全有效的使用阿片類止痛藥q阿片鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸中樞抑制的副作用，一般僅發(fā)阿片鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸中樞抑制的副作用，一般僅發(fā)生在過量用藥，尤其是血藥峰值濃度快速上升情生在過量用藥，尤其是血藥峰值濃度快速上升情況下（靜脈大劑量給藥），或藥物蓄積中毒（如況下（靜脈大劑量給藥），或藥物蓄積中毒（如腎功不全）腎功不全）q癌痛病人使用阿片藥很少出現(xiàn)呼吸抑制的原因是：癌痛病人使用阿片藥很少出現(xiàn)呼吸抑制的原因是： 疼痛是呼吸抑制不良反應(yīng)的天然拮抗劑

15、疼痛是呼吸抑制不良反應(yīng)的天然拮抗劑 疼痛病人長(zhǎng)期用阿片藥，很快會(huì)對(duì)藥物的呼吸抑制副疼痛病人長(zhǎng)期用阿片藥，很快會(huì)對(duì)藥物的呼吸抑制副反應(yīng)產(chǎn)生耐受反應(yīng)產(chǎn)生耐受1. 便秘中晚期癌癥患者常見的癥狀。中晚期癌癥患者常見的癥狀。長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物會(huì)導(dǎo)致和加重便秘癥狀。長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物會(huì)導(dǎo)致和加重便秘癥狀。除使用阿片類藥物因素外，要仔細(xì)尋找藥物之外除使用阿片類藥物因素外，要仔細(xì)尋找藥物之外引起便秘的其他原因。引起便秘的其他原因。應(yīng)用阿片類藥物的同時(shí)，使用緩瀉劑預(yù)防便秘。應(yīng)用阿片類藥物的同時(shí)，使用緩瀉劑預(yù)防便秘。多進(jìn)食高纖維含量食物。多進(jìn)食高纖維含量食物。 2. 惡心、嘔吐 應(yīng)用阿片類藥物初期或增加劑量時(shí)，有

16、些病人可應(yīng)用阿片類藥物初期或增加劑量時(shí)，有些病人可能會(huì)出現(xiàn)惡心，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)嘔吐，一般能會(huì)出現(xiàn)惡心，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)嘔吐，一般3-73-7天可天可減輕和緩解。減輕和緩解。 惡心、嘔吐時(shí)，除常規(guī)的護(hù)理措施外，可合用止惡心、嘔吐時(shí)，除常規(guī)的護(hù)理措施外，可合用止吐藥，特別是對(duì)有高血壓史和易出現(xiàn)嘔吐的敏感吐藥，特別是對(duì)有高血壓史和易出現(xiàn)嘔吐的敏感病人。病人。 3. 過度鎮(zhèn)靜n 表現(xiàn)：思睡、嗜睡表現(xiàn)：思睡、嗜睡n 原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)（若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量）n 預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量

17、調(diào)整預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整n 治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加 給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑，給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑， 必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg100-200mg口服，口服，Q6hQ6hn 護(hù)理上要給予準(zhǔn)確評(píng)估并給予相應(yīng)的解釋和指導(dǎo)護(hù)理上要給予準(zhǔn)確評(píng)估并給予相應(yīng)的解釋和指導(dǎo) 4. 尿潴留n 發(fā)生率低于發(fā)生率低于5%5%n 預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿n 處理方法：處理方法： 誘導(dǎo)自行排尿誘導(dǎo)自行

18、排尿 一次性導(dǎo)尿后囑定時(shí)排尿一次性導(dǎo)尿后囑定時(shí)排尿 5.呼吸抑制 一般可耐受一般可耐受 偶爾在疼痛迅速緩解和疼痛的刺激作用不能抵消偶爾在疼痛迅速緩解和疼痛的刺激作用不能抵消藥物的鎮(zhèn)靜作用時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制藥物的鎮(zhèn)靜作用時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制 謹(jǐn)慎使用拮抗劑謹(jǐn)慎使用拮抗劑納絡(luò)酮納絡(luò)酮 當(dāng)呼吸次數(shù)當(dāng)呼吸次數(shù)8 8 次次/ /分時(shí)，靜脈緩慢推注納絡(luò)分時(shí)，靜脈緩慢推注納絡(luò)酮酮 （納絡(luò)酮（納絡(luò)酮0.4mg+10ml0.4mg+10ml生理鹽水，靜脈慢推）生理鹽水，靜脈慢推） 直腸給藥直腸給藥：適用于惡心嘔吐不能進(jìn)食的病人，不適：適用于惡心嘔吐不能進(jìn)食的病人，不適于有肛門或直腸疾患，以及腹瀉，老年體弱的患者于有肛門或直腸疾患，以及腹瀉，老年體弱的患者 選擇正確的給藥途徑選擇正確的給藥途徑：口服是首選給藥途徑，因?yàn)椋嚎诜鞘走x給藥途徑，因?yàn)榘踩?、方便?/p>