慢性病的預(yù)防與控制慢性病的社區(qū)防治

1、流行病學(xué)補充講義慢性病的預(yù)防與控制20世紀(jì)中葉以來，全球疾病譜和死因譜發(fā)生了重大變化，一些傳統(tǒng)的烈性傳染病得到了有效控制，慢性病在疾病譜和死因譜中的位置逐年上升，無論興旺國家還是開展中國家，都出現(xiàn)了以心臟病、腦血管病、糖尿病、惡性腫瘤等占主要位置的趨勢，慢性病已成為21 世紀(jì)危害人們健康的主要問題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，2005年全球總死亡人數(shù)為5800萬，其中近3500萬人死于慢性病，而中國慢性病的死亡人數(shù)占了750萬。?中國慢性病報告?顯示近3億人超重和肥胖，血脂異?；颊?.6億，慢性病患者2.8億，慢性病死亡占總死亡比例呈持續(xù)上升趨勢。心腦血管疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病是嚴(yán)重困擾人們

2、,特別是危害中老年人健康和生命的主要疾病,致殘率、致死率都非常高。所以,對這些采取綜合防治措施,是實現(xiàn)以預(yù)防慢性病發(fā)生與開展為目的的重要工作方式。一、慢性病的概念按發(fā)病過程及其預(yù)后，疾病可分為“急性病和“慢性病。急性病發(fā)病過程通常是迅速且短暫的，如急性傳染病、急性感染等，經(jīng)及時、適當(dāng)?shù)闹委煟眢w能較快恢復(fù)正常，但也可能病情惡化而死亡。慢性病的發(fā)病緩慢、逐漸加重，其病理變化具有退行性、不可逆性，嚴(yán)重者可引起功能障礙而需要長期的治療、保健和康復(fù)，也可能導(dǎo)致死亡表1。表1 慢性病與急性傳染性疾病的比擬區(qū)別點慢性病急性傳染病病因病因不甚明確有特異的生物學(xué)病因病因預(yù)防必須采取綜合性的預(yù)防干預(yù)措施，直接效

3、果不明顯，需要常時間評價、觀察特異性預(yù)防有效，直接效果明確、迅速、可測量發(fā)病機制復(fù)雜、不容易阻斷相對單純、容易阻斷病程及所需的衛(wèi)生效勞長、甚至終生帶病，需要持續(xù)性的預(yù)防保健康復(fù)效勞短，治愈或死亡，所需效勞時間較短傳播多無傳染性，人群預(yù)防與個人預(yù)防結(jié)合，人群預(yù)防正在有方案、有組織的開展，但效果尚不突出具有傳染性，人群預(yù)防效果、效益極佳，預(yù)防手段以公共衛(wèi)生人員和政府的行為為主預(yù)后多器官、多系統(tǒng)損害，需要持續(xù)性、綜合性的康復(fù)效勞多數(shù)后遺癥少，需要單一的軀體功能康復(fù)符合上述慢性病特征的疾病主要包括：心腦血管病，如高血壓、冠心??；惡性腫瘤，如胃癌、肺癌等；代謝性疾病，如糖尿病；慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支

4、氣管炎；心理異常和精神??；慢性肝、腎疾病，如肝硬化；其他各種器官的慢性、不可逆性損害。通常所指的慢性病主要是指上述以心腦血管病、糖尿病、惡性腫瘤等為主的具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的慢性非傳染性疾病noninfectious chronic disease, NCD。對人群生活質(zhì)量和生命質(zhì)量危害最大的主要是心、腦、腎血管病、腫瘤和糖尿病，由于其發(fā)病與不良生活方式密切相關(guān)，故又稱為“生活方式病。慢性病一般具有下述特點：患病率高，而知曉率、治療率、控制率低；臨床治療效果較差，預(yù)后不好，并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；病程遷延持久,是終生性疾病，需要長期管理；慢病病因、病情復(fù)雜，具有個體化的

5、特點；診斷治療的費用較高，治療的本錢效益較差，對衛(wèi)生效勞利用的需求高。二、慢性病的流行概況及社會危害一在興旺國家或西方國家中，慢性非傳染性流行病在總發(fā)病或死亡中占大局部甚至絕大局部比例。美國“全國生命統(tǒng)計報告最近報告了1999年、2000年兩年前10位的死因，按死亡數(shù)上下順序均為：心臟病、惡性腫瘤癌癥、腦血管病、慢性下呼吸道疾病、事故、糖尿病、流感與肺炎、老年癡呆、腎臟疾病和敗血癥，這10類疾病的死亡數(shù)在這兩年中均占總死亡數(shù)的80%。而其中7類疾病，均屬于慢性非傳染性疾病，就占總死亡數(shù)的71.2%。死因第一、二位分別為心臟病與惡性腫瘤，在2000年占總死因的52.6%?？梢娔壳霸诿绹?，全部死亡

6、人數(shù)的一半以上是由這兩類疾病引起。興旺國家常見的慢性非傳染性流行病，主要和吸煙、高脂飲食與其他不良生活習(xí)慣方式，職業(yè)暴露、環(huán)境污染等有關(guān)。著名流行病學(xué)家Peto在2001年“自然雜志上發(fā)表文章指出：興旺國家所有癌癥死亡病例的三分之一是由吸煙造成的；如果能消除石棉暴露，西方國家能控制大局部間皮癌和很多肺癌。二我國慢性非傳染性疾病現(xiàn)狀我國非傳染性慢性病發(fā)病和患病情況用八個字概括是“開展迅速，形勢嚴(yán)峻。我國慢性非傳染性疾病的發(fā)病與流行方面有如下幾個特點：1慢性非傳染性疾病在總死亡中占絕大局部：最近由衛(wèi)生部統(tǒng)計中心發(fā)表的資料說明：在2001年北京等36個城市的前10位死因為惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、

7、呼吸系病、損傷和中毒、內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝及免疫疾病、消化系病、泌尿生殖系病、精神病、神經(jīng)病，除第5位的損傷和中毒外，其余的9類疾病均為慢性病，占全死因的86.13%。2005年，衛(wèi)生部采用ICD10疾病分類標(biāo)準(zhǔn)對30個城市和78個縣進行死因統(tǒng)計，顯示惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系病等慢性病成為我國居民死亡的主要原因。 表3 2005年我國局部地區(qū)城鄉(xiāng)居民主要死亡原因ICD-10順位城市居民農(nóng)村居民死亡原因死亡專率1/10萬構(gòu)成%死因死亡專率1/10萬構(gòu)成%1惡性腫瘤126.022.9呼吸系病123.823.52腦血管病116.621.2腦血管病111.721.23心臟病98.217.9惡性腫瘤

8、107.120.34呼吸系病69.012.6心臟病62.111.85損傷和中毒45.38.3損傷和中毒44.78.56消化系病18.13.3消化系病17.13.27內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病13.82.6泌尿、生殖系病7.01.38泌尿生殖系病8.61.6內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病6.21.29精神障礙5.21.0肺結(jié)核2.90.610神經(jīng)系病4.60.8精神障礙2.30.4*資料來源：2005年全國衛(wèi)生事業(yè)開展情況統(tǒng)計公報2發(fā)病人數(shù)多，發(fā)病增長速度較快：由于我國是世界上人口數(shù)最多的國家，加之慢性非傳染性疾病的發(fā)病或死亡在總?cè)丝跀?shù)所占比例高，因此其發(fā)病或死亡的絕對數(shù)很大。如高血壓現(xiàn)患人數(shù)達1億以上；慢

9、性阻塞性肺疾患患者2 000萬，糖尿病患者4 000萬；每年新發(fā)病例：腫瘤160萬，腦卒中150萬，冠心病75萬。近年來，我國慢性非傳染性疾病增長速度較快：50-70年代，高血壓每年新發(fā)病例為100多萬，而80-90年代為300多萬；腦血管意外與冠心病的死亡率從1991年的84.0/10萬與25.3/10萬，上升到1998年的135.3/10萬與42.7/10萬，7年時間增加了50%左右；90年代糖尿病的患病率是80年代的4.8倍，估計，2025年患病人數(shù)將到達1億，為目前的2.5倍。3主要危險因素的暴露水平不斷提高：主要表現(xiàn)在以下幾個方面：吸煙率與量：1996年的男性吸煙率比1984年增加了

10、3.4%；每天平均吸煙量由13支增至15支；開始吸煙的年齡從22歲提前到19歲；食物結(jié)構(gòu)改變：1992年城鄉(xiāng)居民肉、蛋、奶和水產(chǎn)品消費比1982年分別增加了81.1%、200.0%、323.0%和97.4%，而谷類和薯類的消費分別下降了10.9%和49.4%；體力活動減少：由于工作與生活條件改善，城市地區(qū)約有20%居民的體力活動每天不超過20分鐘，每周不超過3天；肥胖：1992年的城市和農(nóng)村超重率比1982年分別增加了40%和54%；北京和上海等大城市超重和肥胖的比例已分別達27%和15%以上；城市化趨向：2000年城鎮(zhèn)人口為4.56億，占總?cè)丝诘?6.09%，鄉(xiāng)村人口為8.07億，占63.9

11、1%；與90年相比，城鎮(zhèn)人口增長了9.86%；老齡化：目前60歲以上人口已達1.3億，預(yù)計2050年將達4億。三慢性病的社會危害1慢性病嚴(yán)重危害人群健康 我國慢性病不僅發(fā)病率高，患病后死亡率不斷上升，而且病程長，多為終身性疾病，預(yù)后差、并常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥及殘疾。慢性病對人群健康的危害是顯而易見的。例如，我國現(xiàn)存的600萬腦卒中患者中，75有不同程度的喪失勞動力，40重度致殘；又如，隨著糖尿病人壽命的延長，糖尿病的慢性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著上升，糖尿病致盲率是一般人群的25倍，糖尿病致腎衰竭的發(fā)生率比非糖尿病高17倍。慢性病對人群健康的影響還表現(xiàn)在造成患者的心理創(chuàng)傷和對家庭的壓力。慢性病首次發(fā)作，可

12、使患者產(chǎn)生不同程度的心理反響，輕的出現(xiàn)適應(yīng)障礙、主觀感覺異常、焦慮等，重的可出現(xiàn)憤怒、失助、自憐等心理過程。在慢性病反復(fù)發(fā)作或出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙時，又出現(xiàn)失望、抑郁、甚至自殺傾向等。慢性病對家庭的影響是長期的，當(dāng)家中出現(xiàn)一個長期臥床不起的病人，長時間的陪護、轉(zhuǎn)診，幫助料理生活起居，病人種種異常心理的發(fā)泄等都會嚴(yán)重影響家庭有關(guān)成員，消耗家庭經(jīng)濟積蓄和家人精力。2. 慢性病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)日益加重 我國主要慢性病發(fā)病率的上升，患病人數(shù)增加，帶來了居民衛(wèi)生效勞需求增長和衛(wèi)生效勞利用率上升，成為衛(wèi)生費用過快增長的重要原因。衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所的?城市衛(wèi)生資源配置適應(yīng)疾病模式轉(zhuǎn)變研究報告?中指出，慢性病醫(yī)療費用

13、上升主要與慢性病人均治療費用增加和患病率上升有關(guān)。據(jù)科學(xué)測算，2003年我國缺血性腦卒中的直接住院負(fù)擔(dān)達107.53億元，腦卒中的總費用負(fù)擔(dān)為198.87億元，占國家衛(wèi)生總費用的3.02。2003年，我國糖尿病病人人均醫(yī)療費用約3500元，以目前糖尿病人為2380萬推算，其醫(yī)療費用高達833億元，占2003年GDP的0.71，腦血管病12.87億元，缺血性心臟病8.57億元。慢性病給個人、家庭、社會和國家?guī)沓林氐慕?jīng)濟負(fù)擔(dān)。在某些地區(qū)，慢性病與貧困的惡性循環(huán)，將使人們陷入“因病致貧，因病返貧的困境。三、慢性病致病的主要危險因素慢性病致病的危險因素可以有上百種，甚至更多，但大致可分為三類：環(huán)境危

14、險因素，行為危險因素和宿主危險因素。常見最主要的為不合理膳食、吸煙和體力活動缺乏，其次是病原體感染、遺傳和基因因素、職業(yè)暴露環(huán)境污染和精神心理因素等。慢性病的發(fā)生與流行不是單個因素引起，往往是多個危險因素綜合作用的結(jié)果。而多個因素的作用，常常不是單個因素各作用的簡單相加，存在多個危險因素之間的交互作用和協(xié)同作用。1.吸煙：吸煙可以引起很多NCD，有人認(rèn)為至少有20多種，如心腦血管??；肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉腫癌、胰腺癌；慢性阻塞性肺疾患等。上世紀(jì)末全球每年死于吸煙的人數(shù)達400萬，據(jù)預(yù)測到2030年時，這個數(shù)字將增至1000萬，而其中70%發(fā)生在開展中國家。我國每年死于吸

15、煙的人數(shù)為75萬人，至2025年后將增至300萬。這主要是我國人群中吸煙狀況嚴(yán)重，全國約有3.2億人吸煙，不少地區(qū)的男性吸煙率可達60%以上。吸煙與很多危險因素有交互作用，而且往往呈協(xié)同作用。如與飲酒、酸菜、血脂、家屬史、病毒感染、p53基因、相酶基因、相酶基因等。因此吸煙不僅在疾病的早期啟動階段起作用，而且可能對疾病整個致病過程都有影響。2.飲酒：飲酒與很多癌癥、肝臟疾患、心血管疾病有關(guān)。據(jù)報告，每天飲6次酒比飲3次酒者會有60%超額發(fā)病癌癥；在大量飲酒的人群中，肝癌的死亡率可增加50%；在中度嚴(yán)重飲酒者中，高血壓的患病率遠(yuǎn)高于正常人群；酗酒可以增加腦出血的危險性。飲酒在西方國家比擬普遍。目

16、前在美國約有10%的人每月飲酒20天以上，約有10%飲酒者一天飲酒5次以上。我國的飲酒狀況也不容樂觀：1993年衛(wèi)生部統(tǒng)計：在15歲以上人群中，飲酒者占1845%：男性：31.9%，女性：2.8%；男性每月飲酒超過500克的比例占所有飲酒男性的77.8%。飲酒與吸煙有協(xié)同作用。3.不合理膳食：NCD的發(fā)生和人們膳食方式與結(jié)構(gòu)有很大關(guān)系，食物中脂肪過多，和心血管疾病與癌癥的發(fā)生有密切關(guān)系。癌癥中，主要和乳腺癌、結(jié)腸癌與前列腺癌有關(guān)。每天脂肪攝入量超過80克，發(fā)生乳腺癌、結(jié)腸癌的危險性明顯增加。飽和脂肪酸的攝入水平與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)，血總膽固醇、低密度脂蛋白和甘油三脂水平均與冠心病發(fā)生呈正相關(guān)。

17、維生素缺乏可以引發(fā)很多NCD。近期關(guān)于維生素與癌癥發(fā)生的研究很多，發(fā)現(xiàn)攝入的維生素缺乏與某些癌癥的發(fā)病有關(guān)，例如：食物中維生素A含量低，與乳腺癌、肺癌、胃癌、腸癌以及皮膚癌、膀胱癌的多發(fā)有關(guān)；相反，如果攝入維生素含量高的新鮮蔬菜和水果比例高的人群，其食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肺癌、乳腺癌、膀胱癌的發(fā)病降低；食物中纖維素的含量與腸道腫瘤的發(fā)病有關(guān)：攝入量缺乏，結(jié)腸癌、直腸癌等發(fā)病增高。膳食因素中與NCD發(fā)生有關(guān)的，還有微量元素，食鹽，食物的加工與烹調(diào)以及進食方式等。4. 肥胖與超重：肥胖與超重可以引起很多疾病，如冠心病、高血壓、腦卒中、糖尿病等。在超重者中，高血壓的患病率是正常體重者4倍。在

18、癌癥中，與超重密切有關(guān)的為停經(jīng)后的乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、膀胱癌與腎癌。5缺少體力活動：由于現(xiàn)代交通工具的不斷更新、工作與生活條件的改善，人們體力活動的時間逐漸減少，強度日益減弱。缺乏體力活動是慢性病主要危險因素之一。其與冠心病、高血壓、腦卒中、糖尿病、多種癌癥、骨質(zhì)疏松、齲病等發(fā)生有關(guān)。缺乏體力活動可使人體超重與營養(yǎng)分布不均衡，而體力活動可以對體重、血脂、血壓、血栓形成、葡萄糖耐量、胰島素抗性、某些內(nèi)分泌激素等發(fā)揮作用，使其產(chǎn)生有利于機體健康的變化，從而減少發(fā)病的危險。6病原體感染：病原體感染與慢性病的關(guān)系也很密切，其中病毒感染與腫瘤之間關(guān)系的研究較多。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，約有15%20%癌癥與病

19、原體感染，特別是病毒的感染有關(guān)。與惡性腫瘤關(guān)系密切的有：幽門螺桿菌感染與胃癌；HBV與原發(fā)性肝細(xì)胞癌；人乳頭瘤狀病毒HPV與宮頸癌；EB病毒與各種B淋巴細(xì)胞惡性腫瘤、鼻咽癌；HIV與非何杰金氏淋巴瘤等。7. 不良的心理社會因素：心理、精神和社會因素對慢性病發(fā)生也有很大影響。長期壓抑和不滿，過于強烈的憂郁、悲哀、恐懼、憤怒，遭受巨大心理打擊而不能及時自拔都容易誘發(fā)癌癥。8遺傳與基因因素：幾乎所有的慢性病都有遺傳因素的參與。已經(jīng)有很多研究證實：家屬史是癌癥、心腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、精神疾病的重要危險因素。不少疾病還進行家系研究、雙生子研究，證實了遺傳因素在發(fā)病中的作用。四、慢性病的社

20、區(qū)防制慢性病的社區(qū)防制，是以社區(qū)為單位，以社區(qū)內(nèi)影響人們健康的發(fā)病率較高的慢性病種為工作對象，采取有方案的指導(dǎo)干預(yù)，從而降低該病的致傷、致殘率，提高治愈率的一種健康管理方法。慢性病社區(qū)防制的實質(zhì)是三級預(yù)防工作的具體落實，是一級預(yù)防為主，二、三級預(yù)防并重，實現(xiàn)病人管理、高危人群管理和全人群管理相結(jié)合的，疾病管理與危險因素干預(yù)相結(jié)合的慢病綜合防制。其目的不僅是阻止慢病的發(fā)生，還包括慢病發(fā)生后阻止及延緩其開展，最大限度地減少疾病危害。一慢性病社區(qū)防制的目標(biāo)和任務(wù) 慢病社區(qū)防制的目標(biāo)：通過實施以健康促進為主要策略的干預(yù)活動，減輕乃至消除人群中慢病發(fā)生和開展的危險因素，控制慢病發(fā)病率和死亡率的上升趨勢；

21、通過高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理，對患者進行標(biāo)準(zhǔn)化治療與行為干預(yù)，控制和穩(wěn)定病情，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量。社區(qū)慢病防制工作的主要任務(wù)是：1. 設(shè)專(兼)職人員管理慢病工作，建立社區(qū)慢病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作方案。2. 對社區(qū)高危人群和重點慢性病定期篩查和定期抽樣調(diào)查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫，了解慢性病發(fā)生開展趨勢。2. 對本社區(qū)已確診的五種慢性病(高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、腫瘤)患者建立健康檔案，進行分類分級跟蹤隨訪，實行標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測管理。3. 針對高危人群開展健康咨詢及危險因素干預(yù)活動，對全人群舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料，提高居民對慢病防治知識的認(rèn)

22、知水平。4.建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對慢性病患者的連續(xù)性效勞。二慢性病患者社區(qū)管理方法1. 確定管理對象 患者的發(fā)現(xiàn)和檢出 主要途徑有：實行門診35歲以上首診病人免費測血壓；門診診療及雙向轉(zhuǎn)診中發(fā)現(xiàn)患者；進行社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查和專項篩查；周期性健康體檢等。篩檢是指應(yīng)用簡便快速的測試、體格檢查或?qū)嶒炇覚z查等方法，從外表健康的人群中早期發(fā)現(xiàn)未被識別的可疑病人或健康缺陷者及高危個體的一項預(yù)防措施。通過篩檢，能及時發(fā)現(xiàn)病人甚至疾病前期的疑似病人，改善預(yù)后，提高生存率。篩查方法及原那么見篩檢及診斷試驗評價局部。周期性健康檢查是著眼于第一、二級預(yù)防，以無病癥的個體為主要對象，以早期發(fā)現(xiàn)臨床前期疾患及

23、危險因素，以便進一步加以防治為主要目標(biāo)。根據(jù)不同性別，人生各年齡階段健康危險因素、易患疾病和高死亡原因的差異，設(shè)計在不同年齡段應(yīng)做的健康檢查工程，從而為個體積累健康根底信息，發(fā)現(xiàn)高危人群、亞健康狀態(tài)者和早期病人。周期性健康檢查因為針對性強，涉及范圍較小，故能提高檢出率，節(jié)省檢查費用。 它比篩檢更具有科學(xué)性、系統(tǒng)性和針對性。建檔 對確診的慢性病患者應(yīng)及時建立健康檔案，健康檔案的內(nèi)容除一般性工程外，還應(yīng)針對慢病的具體病種設(shè)定相應(yīng)的監(jiān)測工程。2、危險因素評估及干預(yù)：收集和評價患者或高危人群的危險因素狀況，確定其主要可控制危險因素，制定有效預(yù)防和控制慢性病發(fā)生、開展的健康維護方案。危險因素是指機體內(nèi)外

24、存在的使疾病發(fā)生和死亡概率增加的誘發(fā)因素，可分為可控制危險因素和難以控制的危險因素，可控制危險因素包括吸煙、酗酒、運動缺乏、膳食不平衡、心理壓力等；難以控制危險因素包括疾病家屬族史、年齡、性別等。針對可控制危險因素進行干預(yù)，可有效預(yù)防和減緩生活方式病。針對慢病患者和高危個體存在的可控制的危險因素，指導(dǎo)其采取相應(yīng)的健康措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣等，到達預(yù)防和控制慢病的發(fā)病危險。根據(jù)世界衛(wèi)生組織“5A方法，針對行為改變的方法如下： 評價(Access)：首先針對患者和高危個體生活方式進行評價，了解其行為改變的狀況、知識和態(tài)度，確定其最主要的危險因素。內(nèi)容： 飲食情

25、況：鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量，膳食熱量及其來源比例，食物多樣性等； 體力活動：運動形式和運動量； 體重控制情況：BMI、腰圍及采取控制體重的方法； 吸煙情況：吸煙量、煙的種類、吸煙習(xí)慣以及對戒煙的態(tài)度； 精神因素：精神壓力及緊張性職業(yè)的狀況。 建議(Advice)：根據(jù)患者和高危個體行為危險因素水平，提出有針對性的建議，使患者和高危個體了解生活方式干預(yù)與藥物治療同等重要。內(nèi)容： 合理膳食：每日每人鈉鹽攝入量不超過6克，減少飽和脂肪的攝入，多吃新鮮水果蔬菜，限制酒精的攝入量，防止高度和烈性酒，注意膳食熱量平衡，碳水化合物提供能量比為55-65%，脂肪和油料20-30%，蛋白質(zhì)不應(yīng)超過需

26、要量，占15-20%；適量運動：根據(jù)患者和高危個體身體情況，選擇適宜的運動形式和運動量，循序漸進；控制體重：通過合理飲食和體育鍛煉，控制體重增長或降低體重5-10%，最好能控制體重指數(shù)BMI在18.5-23.9kg/m的正常范圍內(nèi)； 戒煙限酒：提供戒煙方法和技能，幫助患者和高危個體樹立戒煙的信心； 緩解精神壓力：鼓勵參加各種活動來進行自我調(diào)節(jié)和放松心情。 患者的認(rèn)同(Agree)：提高患者和高危個體的參與程度，與其共同制定個體化的目標(biāo)，并提供感興趣的活動形式，提高患者和高危個體對非藥物干預(yù)的依從性和可行性，實行自我管理。內(nèi)容：.了解患者和高危個體喜歡的活動形式與預(yù)計目標(biāo)；.幫助其制定一個符合意

27、愿的目標(biāo)，而不是由醫(yī)生主觀地設(shè)定目標(biāo)。 支持(Assist)：創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境并為患者和高危個體提供保健指導(dǎo)。內(nèi)容：.了解患者和高危個體實現(xiàn)目標(biāo)面臨的最大挑戰(zhàn)；.了解其克服困難曾經(jīng)采取的措施；.制定書面的行為干預(yù)方案，方便患者對照實施；.為患者和高危個體實現(xiàn)既定目標(biāo)，提供社區(qū)咨詢、指導(dǎo)、效勞和運動場所等社區(qū)支持性環(huán)境。隨訪(Arrange)：制定隨訪方案，通過家庭訪視、 隨訪、信函通知和門診等方式進行隨訪管理和進一步的干預(yù)。3、隨訪管理和轉(zhuǎn)診慢病隨訪的內(nèi)容包括：了解患者病情，評估治療情況；了解慢病治療的效果，包括非藥物治療和藥物治療的執(zhí)行情況；相關(guān)指標(biāo)的檢查和監(jiān)測 ；健康教育和患者自我管理指

28、導(dǎo)；高危人群定期體檢，及早發(fā)現(xiàn)患者。隨訪復(fù)查方案應(yīng)根據(jù)患者病情個體化，同時要取得親屬及家庭的支持與配合。慢病隨訪應(yīng)采取由全科醫(yī)生、社區(qū)護士以及健康管理專業(yè)人員，組成效勞團隊進行分工負(fù)責(zé)，以利于隨訪方案的落實。具體隨訪方式可采取門診預(yù)約、 聯(lián)系、家庭訪視、集體座談等多種形式，保證個體化隨訪的及時性和連續(xù)性。慢性病隨訪是對慢性病進行動態(tài)管理，根據(jù)內(nèi)容可分為疾病隨訪和功能隨訪。疾病隨訪主要內(nèi)容是觀察慢性病人的臨床表現(xiàn)、治療措施及效果、預(yù)測并發(fā)癥等。功能隨訪的主要內(nèi)容是慢性病病人功能的綜合評價。功能是一個多維的概念，包括軀體、情感、認(rèn)知和社會適應(yīng)等四個方面。對慢性病人而言，還包括疾病帶來的病痛和對軀體

29、健康的滿意程度。例如：在慢性病隨訪中，可以發(fā)現(xiàn)不同的人患同一類型的疾病，嚴(yán)重程度、治療方法、控制措施和并發(fā)癥都相同，但卻可能出現(xiàn)完全不同的功能狀況。其中有一些人適應(yīng)良好，并適當(dāng)調(diào)整工作和生活方式，仍能帶病工作；而另一些人因疾病而苦惱不已，不能正常地工作和生活。慢性病病人的功能狀況需要通過隨訪進行評價，為進一步改良康復(fù)、醫(yī)療、護理措施提供依據(jù)，以改善不良的功能狀況。在慢病隨訪中應(yīng)根據(jù)患者的情況及時做好轉(zhuǎn)診，對慢病患者中出現(xiàn)下述情況的及時轉(zhuǎn)到相應(yīng)的上級醫(yī)療機構(gòu)：需要獲得專科、專用設(shè)備的診斷治療；并發(fā)癥的出現(xiàn)使診斷和治療變得復(fù)雜化，需要進一步明確診斷和確定治療方案；缺乏相應(yīng)治療藥物；缺乏實驗室或儀器

30、設(shè)備檢查；出于病人或家屬的焦慮或壓力，到相應(yīng)專家處證實全科醫(yī)生的診斷和治療方案；借專家之口向不遵醫(yī)囑的病人施加權(quán)威影響，使其配合治療。 三社區(qū)全人群健康教育社區(qū)全人群健康教育是利用各種渠道如健康教育畫廊、專欄、版報、播送等在社區(qū)全體人群中廣泛宣傳慢性病防治知識，提高社區(qū)廣闊人群自我保健意識，倡導(dǎo)健康生活方式，旨在預(yù)防和控制慢性病的各種危險因素，改變個體和群體的行為、生活方式，降低社區(qū)慢性病的發(fā)病率和死亡率，提高居民的健康水平、和生活質(zhì)量。1.分析社區(qū)人群特點、需求和社區(qū)資源：通過社區(qū)調(diào)查摸清本社區(qū)疾病的根本情況、人群的特點和社區(qū)資源，找出本社區(qū)的主要公共衛(wèi)生問題及其影響因素，需重點干預(yù)的目標(biāo)人

31、群等。2. 針對社區(qū)人群認(rèn)知程度，確定健康教育內(nèi)容，制定社區(qū)綜合干預(yù)方案：通過有方案、有組織、有系統(tǒng)的健康教育，提高居民對慢性病的認(rèn)識，自愿地采用有利于健康的行為和生活方式。通過改善不良的生活方式和行為，降低疾病危險因素水平，減少慢性疾病的發(fā)病率和死亡率，提高居民生活質(zhì)量。以社區(qū)為根底的健康教育是慢性病社區(qū)管理必不可少的環(huán)節(jié)，也是一級預(yù)防的有效措施。健康教育不等同于健康信息的傳播和衛(wèi)生宣傳，它必須著眼于家庭、社區(qū)和政府部門，以保證獲得有效支持，從而促進個體、群體和全社會的行為改善。3.根據(jù)不同人群特點開展分類健康指導(dǎo)和個性化防治策略。比方：青少年：培養(yǎng)良好地行為習(xí)慣，全面素質(zhì)教育，特別是健康心

32、理的培養(yǎng)，性知識教育，合理營養(yǎng)，加強體育鍛煉等；青壯年：以保護第一生產(chǎn)力要素為出發(fā)點，控制環(huán)境和行為危險因素，控?zé)熃錈熛蘧?，減少食鹽攝入量，合理膳食，適量運動，消除緊張，防止過度勞累，實施必要的健康監(jiān)護和健康風(fēng)險評估；老年人：及時發(fā)現(xiàn)高危人群，加強醫(yī)學(xué)監(jiān)護，控制吸煙、酗酒，高血壓，膳食結(jié)構(gòu)不合理，肥胖等心血管糖尿病高發(fā)的危險因素；定期體檢、進行防癌普查；更年期的人群：調(diào)節(jié)勞逸，適當(dāng)休息，加強營養(yǎng)和體能鍛煉，必要時補充性激素。四慢性病社區(qū)防制的評估對社區(qū)慢病防制的評價指標(biāo)包括過程評估和效果評估兩方面。1、過程評估：評估社區(qū)健康教育覆蓋范圍，如播送電視等覆蓋面、健康材料的發(fā)放范圍；評估社區(qū)不同目標(biāo)

33、人群參與相應(yīng)健康促進活動的比例，以及參與者對活動的滿意程度等；指標(biāo)：慢病患者管理率含建檔率、慢病患者隨訪率、健康教育覆蓋率、社區(qū)人群參與率、參與人群滿意率等。2、效果評估：評估社區(qū)人群對慢病防治知識的知曉程度；評估目標(biāo)人群對防治的知識、態(tài)度和行為的改變；指標(biāo)：防治知識的知曉率、目標(biāo)人群知識、態(tài)度行為的變化率、某病種患病人群并發(fā)癥的發(fā)生率及穩(wěn)定率等。高血壓病病例的社區(qū)管理高血壓可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。其中原發(fā)性高血壓占總高血壓患者的95以上。它既是一種世界性的常見病，又是其他心血管病的主要危險因素，隨著我國居民中高血壓的發(fā)病率不斷攀升，高血壓已經(jīng)成為中國人健康的“第一殺手。但人們對高血壓還缺

34、乏足夠的認(rèn)識，普遍存在知曉率低、服藥率低、控制率低和發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的“三低三高現(xiàn)象，我們面臨的高血壓防治任務(wù)是非常艱巨的。一、高血壓的定義與分級一高血壓的定義和分類高血壓的定義指體循環(huán)動脈收縮壓和或舒張壓的持續(xù)升高，流行病學(xué)調(diào)查證明，人群中血壓水平呈連續(xù)性分布，正常血壓和高血壓的劃分并無明顯界限，高血壓的水平也根據(jù)臨床和流行病學(xué)資料人為界定的。?中國高血壓防治指南(2005年修訂版)?將高血壓定義為：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。將18歲以上成人的血壓按不同水平進行分類(表1)，將高血壓分為1、2、3級；將收縮壓140 mmHg而舒張壓90

35、mmHg的單列為單純性收縮期高血壓；將120139/8089mmHg列為正常高值，血壓處于此范圍內(nèi)者，應(yīng)認(rèn)真改變生活方式，及早預(yù)防，以免開展為高血壓。表1：?中國高血壓防治指南(2005年修訂版)?中高血壓定義和分類類 別收 縮 壓mmHg 舒 張 壓mmHg 正常血壓13085正常高值1201398089高血壓140901級高血壓“輕度140 15990 992級高血壓“中度160 179100 1093級高血壓“重度180110單純收縮期高血壓14090注：假設(shè)收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，那么以較高的分級為準(zhǔn)。以上診斷標(biāo)準(zhǔn)指在未服抗高血壓藥情況下，于不同日相對固定時間連續(xù)進行三次血壓測量

36、，如有兩次測得收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，排除其他繼發(fā)因素，診斷為原發(fā)性高血壓；或一直服藥治療而此次檢查血壓正常者，也列為高血壓；而如果過去有高血壓史，長期未經(jīng)治療指3個月以上，此次檢查血壓正常者，不列為高血壓。 二高血壓的危險分級： 針對高血壓患者，通過整體心血管病危險性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨，也是近年來高血壓治療策略最主要的進展。因為不是所有的高血壓患者發(fā)生相關(guān)疾病和死亡的危險都相同，一旦確診高血壓，要首先進行臨床評估，確定高血壓病因、潛在危險大小及適宜的治療措施等。高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)血壓水平，還要根據(jù)以下諸方面：其它心血管危險因素的數(shù)量和程度

37、；靶器官損害；并存臨床情況如心，腦血管病，腎病及糖尿?。?患者個人情況及經(jīng)濟條件等。根據(jù)高血壓患者的血壓分級，結(jié)合危險因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等影響預(yù)后的因素表2確定危險分級。表2 影響預(yù)后的因素1999WHO/ISH心血管疾病的危險因素靶器官損害并存的臨床情況、用于危險性分層的危險因素收縮壓和舒張壓的水平(13級)男性55歲女性65歲吸煙總膽固醇5.72mmolL220mg/dl糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史發(fā)病年齡男55歲，女65歲、加重預(yù)后的其他危險因素高密度脂蛋白膽固醇降低低密度脂蛋白膽固醇升高糖尿病伴微白蛋白尿葡萄糖耐量減低肥胖以靜息為主的生活方式血漿纖維蛋白原增高左心室肥厚心

38、電圖、超聲心動圖或X線蛋白尿和或血漿肌酐濃度輕度升高 106177molL1.22.0mg/dl超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊頸、髂、股或主動脈視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作TIA心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭血肌酐濃度177molL或2.0mg/dl血管疾病夾層動脈瘤病癥性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫按危險因素、靶器官損傷及并存臨床情況的合并作用，將危險量化為低危、中危、高危、很高危四層表3。低危層：高血壓1級、無其他危險因素者。中危層：高血壓2級或12級同時有12個危險因素者。高危層：

39、高血壓12級同時有3種或更多危險因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級而無其他危險因素者。很高危層：高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損害，或高血壓13級并有臨床相關(guān)疾病者。表3 高血壓危險分層其他危險因素和病史血壓mmHg1級SBP140159或DBP90992級SBP160179或DBP1001093級SBP180或 DBP110無其他危險因素12個危險因素 3個危險因素或 靶器官損害或糖尿病 并存臨床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危檢查病人及全面評估其總危險譜后，判斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶?。確定其治療策略：高危及很高危病人：無論經(jīng)濟條件

40、如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素進行藥物治療；中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。一般監(jiān)測血壓及其他危險因素3-6個月，收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg開始藥物治療；收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg可繼續(xù)監(jiān)測。低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時間，然后決定是否開始藥物治療。一般監(jiān)測血壓及其他危險因素6-12個月，收縮壓150mmHg或舒張壓95mmHg開始藥物治療；收縮壓150mmHg或舒張壓95mmHg可繼續(xù)監(jiān)測。二、高血壓發(fā)病的危險因素國際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險因素是：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒。我國流行病學(xué)研究也證實

41、這三大因素與高血壓發(fā)病顯著相關(guān)，但又各自有其特點。1.體重超重和肥胖中國成人正常體重指數(shù)BMI: kg/ m2為1924，體重指數(shù)24 為超重，28 為肥胖。其中男性腰圍90cm、女性腰圍80cm者稱為腹型肥胖。人群體重指數(shù)的差異對人群的血壓水平和高血壓患病率有顯著影響。我國人群血壓水平和高血壓患病率北方高于南方，與人群體重指數(shù)差異相平行?；€體重指數(shù)每增加3，4 年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險女性增加57%，男性增加50%。我國24 萬成人數(shù)據(jù)匯總分析說明，BMI24kg/m2 者患高血壓的危險是體重正常者的34倍，患糖尿病的危險是體重正常者的23 倍，具有2 項及2 項以上危險因素的高血壓及糖尿病危

42、險是體重正常者的34 倍。BMI28kg/ m2 的肥胖者中90%以上患上述疾病或有危險因素聚集。男性腰圍85cm、女性80cm 者高血壓的危險為腰圍低于此界限者的3.5 倍，其患病尿病的危險為2.5 倍，其中有2 項及2 項以上危險因素聚集者的高血壓及糖尿病危險為正常體重的4 倍以上。2.飲酒按每周至少飲酒一次為飲酒計算，我國中年男性人群飲酒率約30%66%，女性為2%7%。男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4 年內(nèi)高血壓發(fā)生危險增加40%。3.膳食高鈉鹽我國人群食鹽攝入量高于西方國家。北方人群食鹽攝入量每人每天約12g-18g，南方為7g-8g。膳食鈉攝入量與血壓水平呈顯著相關(guān)性，北方人群血壓水平高

43、于南方。在控制了總熱量后，膳食鈉與收縮壓及張壓的相關(guān)系數(shù)分別到達0.63 及0.58。人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，那么收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg 及1.2mmHg。4.其他危險因素高血壓的其他危險因素還有：遺傳、性別、年齡、工作壓力過重、心理因素、高脂血癥等。如大量的臨床資料證明高血壓與遺傳因素有關(guān)。如父母均患高血壓，其子女的高血壓發(fā)生率可達46%；父母中一人患高血壓，子女高血壓發(fā)生率為28%；父母血壓正常，子女高血壓發(fā)生率僅為3%。女性在更年期以前，患高血壓的比例較男性略低，但更年期后那么與男性患病率無明顯差異，甚至高于男性。三、高血壓患者的社區(qū)管理以社區(qū)為根底建立高血壓病的

44、管理網(wǎng)絡(luò)，從高血壓患者的發(fā)現(xiàn)、確診，到高血壓病情程度確實定和分期、病人的教育、心理行為指導(dǎo)和隨訪、治療方案的商討和執(zhí)行，均應(yīng)實行標(biāo)準(zhǔn)化管理，以確保早診斷、早治療和及早管理高血壓患者，盡早通過行為干預(yù)和藥物治療，預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害程度。一確定管理對象1.門診篩查：醫(yī)生在診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者，包括免費為門診35歲以上的首診患者測量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者；或者在藥店、醫(yī)院、社區(qū)居委會等場所設(shè)置血壓測量點，增加檢出的時機。2、通過社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查或進行專項慢病篩查，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。3、健康體檢：定期或不定期的從業(yè)人員健康體

45、檢，檢出高血壓患者，特別是無病癥高血壓患者。二建檔 對管理對象及時建立健康檔案。內(nèi)容包括：患者的根本信息、現(xiàn)病史、家族史、既往史、用藥情況、生活行為(飲食、運動、吸煙、飲酒等)等；體檢記錄、輔助檢查、診斷和治療情況高血壓分級，飲食、運動、藥物處方；隨訪管理方案及隨訪記錄等。三隨訪1.隨訪目的對高血壓患者進行隨訪時實行社區(qū)病例管理的重要方式，通過隨訪主要到達以下目的：1根據(jù)患者血壓級別和其他危險因素情況，進行患者危險分層表2、3，實行分級管理；2對患者進行臨床評估，確定管理級別，制定個體化標(biāo)準(zhǔn)治療和隨訪管理方案；3進行健康教育和患者自我管理的指導(dǎo)。4監(jiān)測患者的血壓、各種危險因素和臨床情況的改變以

46、及觀察療效并進行隨訪記錄。 2.隨訪內(nèi)容1血壓動態(tài)情況：指導(dǎo)患者對血壓定期自我監(jiān)測和記錄，或為患者測量和記錄血壓值，分析和評價最近血壓控制情況； 2健康行為改變情況：記錄患者現(xiàn)有的不健康生活方式和危險因素，開展有針對性的健康教育，普及健康知識，提供健康處方，教會患者改變或/和消除行為危險因素的技能，進行生活方式和危險因素動態(tài)監(jiān)測；3藥物治療情況：了解患者就診和藥物使用情況，評價藥物治療的效果。對于治療有效的患者，催促其堅持用藥；對于效果不佳的患者，催促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案； 4根據(jù)患者病情和高血壓分級管理要求，催促患者定期去醫(yī)院做心、腎功能檢查和眼底檢查。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時，

47、應(yīng)及時催促患者去醫(yī)院進一步檢查。3.隨訪管理要求 1一級管理管理對象：男性年齡55歲、女性年齡65歲，高血壓1級、無其它心血管疾病危險因素，按照危險分層屬于低危的高血壓患者；管理要求：至少3個月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對患者存在的危險因素情況采取非藥物治療為主的健康教育處方。當(dāng)單純非藥物治療6-12個月效果不佳時，增加藥物治療。2二級管理管理對象：高血壓2級或1-2級，同時有1-2個其它心血管疾病危險因素，按照危險分層屬于中危的高血壓患者； 管理要求：至少2個月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對患者存在的危險因素采取非藥物治療為主的健康教育處方，改變不良生活方式。當(dāng)單純非藥物治療3-6個月

48、效果不佳時，增加藥物治療，并評價藥物治療效果。3三級管理 管理對象：高血壓3級或合并3個以上其它心血管疾病危險因素，或合并靶器官損害或糖尿病合并臨床情況者，按照危險分層屬于高危和很高危的高血壓患者。 管理要求：至少1個月隨訪一次，及時發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平。加強標(biāo)準(zhǔn)降壓治療，強調(diào)按時服藥，密切注意患者的病情開展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評價，催促患者到醫(yī)院進一步治療。4.隨訪管理形式1門診隨訪管理：適用于定期去社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)就診的患者。全科醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理。2社區(qū)個體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源比擬充裕的社區(qū)，可滿足行動不便

49、或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要。全科醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點或上門效勞開展患者管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。3社區(qū)群體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源不很充裕的社區(qū)，可滿足行動不便或由于各種原因不能定期去社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就診的患者。全科醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)立高血壓俱樂部或高血壓管理學(xué)校等各種形式開展患者群體管理。上述各類隨訪方式，都應(yīng)當(dāng)將隨訪情況及時記入患者健康檔案。四管理效果評估：每年度對每個管理對象進行血壓控制效果評估。按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級。社區(qū)醫(yī)師根據(jù)患者的全年血壓控制評估結(jié)果，結(jié)合其高血壓危險層別每年進行一次臨床評估，確定患者的管理級別。重新確

50、定的管理級別與原級別不同的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)入新確定的級別進行管理。優(yōu)良：全年有四分之三以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下(9個月)；尚可：全年有二分之一以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下(6個月9個月)；不良：全年有二分之一或以下時間血壓記錄在140/90mmHg以下(6個月)。四、轉(zhuǎn)診為了確保患者的平安和有效治療，在進行病例管理中，社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)應(yīng)將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時轉(zhuǎn)向綜合性醫(yī)院，由?？漆t(yī)師為患者進一步明確診斷，制定和調(diào)整個體化的治療方案，待血壓控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)，由社區(qū)全科醫(yī)生繼續(xù)對患者進行隨訪和管理。轉(zhuǎn)診條件：符合以下條件之一的患者，應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生效勞機

51、構(gòu)轉(zhuǎn)出，進入綜合醫(yī)院進行診斷和治療。1.初次就診疑心高血壓，社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)不能診斷的患者。2.在社區(qū)管理的高血壓患者，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。1經(jīng)過飲食和運動治療，血壓控制不能達標(biāo)，需要開始藥物治療；2規(guī)律藥物治療2-3個月，降壓效果不滿意者；3血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；4血壓波動很大，臨床處理困難者；5出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥的病癥；6出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；7患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反響；8重度高血壓(收縮壓180mmHg，和/或舒張壓110mmHg)的患者；9高血壓危象，應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至160/100mmHg或在原血壓根底

52、上降低20%-25%后盡快轉(zhuǎn)診；10妊娠或哺乳期有高血壓的婦女；11其他難于處理的情況。五、高血壓患者的綜合治療一非藥物治療高血壓的非藥物治療是指針對高血壓患者和高危個體存在的可控制的危險因素，指導(dǎo)患者和高危個體采取相應(yīng)的健康措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，到達預(yù)防和控制高血壓以及減少其他心血管病的發(fā)病危險。非藥物治療是所有高血壓患者的根底治療，應(yīng)終身進行。全科醫(yī)生應(yīng)定期隨訪患者，對其生活方式的變化進行監(jiān)測和催促，以提高干預(yù)的效果。?中國高血壓防治指南(2005年修訂版)?推薦的非藥物治療的內(nèi)容見表4。表4 高血壓患者的非藥物治療內(nèi)容措施目標(biāo)減重減少熱量，膳食平衡

53、，增加運動，BMI保持20-24kg/mP2P膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后降至6g；南方可控制在6g以下。減少膳食脂肪總脂肪總熱量的30，飽和脂肪10，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g蛋類每周3-4個，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食。增加及保持適當(dāng)體力活動一般每周運動3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘。如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，那么說明運動量和運動方式適宜。保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體的體育，繪畫等文化活動，增加老年人社交時機，提高生活質(zhì)量

54、。戒煙、限酒不吸煙; 不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升2-3兩，或啤酒小于250-500毫升半斤-1斤，或白酒小于25-50毫升0.5-1兩；女性那么減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應(yīng)戒酒。二藥物治療對于需接受進行藥物治療的患者選擇適宜的降壓藥物，可以最大限度地降低心血管疾病的死亡和病殘的總危險。藥物治療遵循以下原那么：1.強調(diào)治療要到達目標(biāo)血壓：如無特殊合并癥的高血壓患者通常應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下。2.小劑量開始，逐步增加以獲得最低有效劑量。3.合理聯(lián)合用藥，在單藥治療效果差時，采用兩種或兩種以上藥物

55、。4.24小時平穩(wěn)降壓，盡可能使用每日給藥一次的長效制劑。5.防止頻繁換藥，但患者耐受性差，或用藥4-6周后療效反響很差，可換藥。6.個體化治療。7.長期用藥。降壓藥物主要有六大類，即利尿劑、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)和受體阻滯劑。各類降壓藥物選用的臨床參考和高血壓常用降壓藥物請參考?中國高血壓防治指南(2005年修訂版)?。六、高血壓病例社區(qū)管理的評估對高血壓病例社區(qū)管理工作進行效果評價的指標(biāo)主要有：建檔率：指社區(qū)發(fā)現(xiàn)的高血壓患者中建立健康檔案的比例；標(biāo)準(zhǔn)管理率：指社區(qū)發(fā)現(xiàn)的高血壓患者中由本社區(qū)衛(wèi)生效勞中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行

56、標(biāo)準(zhǔn)管理的高血壓患者比例；控制率：指由本社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)管理的高血壓病例中，血壓控制效果評定等級為“優(yōu)良和“尚可的高血壓患者所占比例；高血壓知識知曉率：指本社區(qū)居民中了解高血壓防治根本知識的居民所占比例。由于不可能對所有居民進行這方面的測試，可采取隨機詢問一定數(shù)量居民的方法進行測試。糖尿病病例的社區(qū)管理一、糖尿病的定義和診斷定義1999年WHO專家咨詢委員會提出，糖尿病是由多種病因引起的代謝紊亂，其特點是慢性高血糖，伴有胰島素分泌缺乏和/或作用障礙，導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，造成多種器官的慢性損傷、功能障礙衰竭。1999年WHO咨詢報告WHO/NCD/NCS/99.2和國際糖尿病聯(lián)

57、盟西太區(qū)委員會IDFWPR正式公布了新的、基于病因的分型方案。新的分類將糖尿病分為4型，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其它特殊類型。指出糖耐量損害IGT只是一種重要的糖尿病危險因素，而不是一種獨立的糖尿病類型，新分類將其看作是糖耐量異常自然病程的一個分期，空腹血糖達不到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)時，才能診斷為IGT，它是一種重要的代謝紊亂綜合征。二糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷主要根據(jù)血糖濃度的測定，尿糖測定結(jié)構(gòu)僅供診斷參考，目前WHO認(rèn)可被中國采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為1999年WHO提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，見表1。表1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 典型糖尿病病癥，且任何時候血糖濃度11.1mmol/L200mg/dL

58、。典型的糖尿病病癥包括多尿、多飲和無法解釋的體重降低?；蛘?. 空腹血糖fast plasma glucose, FPG7.0mmol/L126mg/dL。空腹是指無熱量攝入至少8小時?；蛘?. 糖耐量試驗oral glucose tolerance test, OGTT中，葡萄糖負(fù)荷75g無水葡萄糖后2小時血糖2h PG11.1mmol/L200mg/dL除了糖尿病病人以外，還有一組個體，他們的血糖水平尚未到達糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但又不能被認(rèn)作是正常。這組個體為空腹血糖損害IFG或糖耐量損害IGT。診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2表2 糖尿病及其它類別高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)葡萄糖濃度 (mmol/L)全血血漿靜脈毛細(xì)

59、血管 靜脈糖尿病空腹 或6.16.17.0OGTT 2小時10.011.111.1糖耐量損害IGT空腹 或 6.1及 6.1及5.6及5.6及 6.16.1及 7.0OGTT 2小時 6.7 7.825，腹部肥胖和空腹胰島素水平增加等，更易轉(zhuǎn)化為糖尿病。而改善膳食和增加體力活動有利于降低IGT向糖尿病的轉(zhuǎn)化率。7胰島素抵抗IR 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肥胖、2型糖尿病、高脂血癥、高血壓、冠心病及腦血管意外等病理過程常合并存在，提示這些疾病可能存在共同的病理生理機制，即胰島素抵抗。胰島素抵抗是指機體對一定量的胰島素的生物學(xué)反響低于預(yù)期正常水平的一種現(xiàn)象，常伴有高胰島素血癥。研究證實胰島素抵抗是2型糖尿病高危人群的重要特征之一。在糖耐量正?；虻蜏p的人開展為2型糖尿病的過程中，循環(huán)胰島素水平起主要作用?？崭挂葝u素水平高的人更易開展為IGT或2型糖尿病。肥胖者開展成2型糖尿病前，先有胰島素抵抗出現(xiàn)。8社會經(jīng)濟狀況 糖尿病與社會經(jīng)濟狀況緊密相關(guān)。富裕國家的糖尿病患病率高于開展中國家。即使在不興旺國家，富人的糖尿病患病率也明顯高于窮人。我國1994年的調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)，糖尿病的患病率隨收入的增加而增加。而且經(jīng)濟收入越高、文化程度越低者發(fā)生糖尿病的危險性越大。9高