替羅非班專家共識介紹趙敏銳PPT學習教案

1、會計學1替羅非班專家共識介紹趙敏銳替羅非班專家共識介紹趙敏銳首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心主任首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院副院長、神經(jīng)病學中心主任通信作者王擁軍教授繆中榮教授第1頁/共14頁目前國內(nèi)應(yīng)用最主要的GPb/a受體拮抗劑（GPI）是替羅非班，其他GPI尚需進口。不同抗血小板藥物分類第2頁/共14頁 氯吡格雷阿司匹林通過抑制環(huán)氧合酶和血栓素A2的合成發(fā)揮抗血小板聚集作用。通過抑制血小板ADP受體而減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。 血小板糖蛋白受體通過占據(jù)受體的結(jié)合位點，使之不能與黏附蛋白相結(jié)合，從而特異且快速地抑制血小板聚集。不同抗血小板藥物的作用機制示意圖第3頁/共14頁

2、替羅非班的藥理機制和藥代動力學第4頁/共14頁心臟： 對于行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者，若血栓負荷重、冠狀動脈造影出現(xiàn)血流慢或無復(fù)流、存在嘔吐或處于無法進食的狀態(tài)、雙聯(lián)抗血小板藥物服用時間距直接PCI時間間隔較短或存在氯吡格雷抵抗等情況時，推薦使用替羅非班1025g/kg靜脈推注，隨后0.15g/（kgmin）滴注1836h。-心肌血運重建指南、中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）、2019年急性 ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南（第2版）腦血管： 推薦橋接治療或血管內(nèi)治療圍手術(shù)期使用替羅非班安全性較好。-急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018、2019

3、年中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）缺血性腦血管病臨床管理非手術(shù)、介入的卒中治療？目前替羅非班相關(guān)指南第5頁/共14頁其他研究CHANCEPOINT復(fù)發(fā)率 雙抗治療，仍有6.3%的患者發(fā)生卒中復(fù)發(fā)。 靜脈溶栓后約11.8%的患者可能出現(xiàn)臨床惡化（NIHSS評分4分），其中82%患者發(fā)生持續(xù)閉塞或再閉塞。第6頁/共14頁替羅非班在動脈粥樣硬化性腦血管疾病中的應(yīng)用重點關(guān)注：-急性缺血性卒中 與靜脈溶栓聯(lián)合單藥治療對于小動脈閉塞型的進展性卒中患者，使用替羅非班0.4 g/（kgmin）靜脈輸注30 min，然后連續(xù)靜脈輸注0.1 g/（kgmin）維持至少24 h是合理的（b級推薦，B級證據(jù)）。對于

4、發(fā)病時間處于溶栓時間窗內(nèi)的急性缺血性卒中患者，使用替羅非班作為靜脈溶栓的輔助治療是合理的。推薦的用法用量為在靜脈溶栓后212 h期間以0.4 g/（kgmin）的速率輸注30 min，然后以0.1 g/（kgmin）速率連續(xù)靜脈輸注2472 h，并根據(jù)肌酐清除率進行調(diào)整（a級推薦，C級證據(jù)）。第7頁/共14頁1.對于接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，預(yù)防性使用替羅非班目前仍存爭議，可考慮術(shù)中動脈內(nèi)使用小劑量替羅非班0.250.5 mg，以1 mL/min速度輸注，隨后靜脈滴注 mg/h維持1224 h，并嚴格監(jiān)測出血（b級推薦，B級證據(jù)）。2.對于急性缺血性卒中血管成形或取栓后內(nèi)皮損傷反復(fù)閉

5、塞的患者，可以考慮使用替羅非班作為血管內(nèi)治療的輔助治療。目前推薦的劑量方案為聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)動脈給藥給予負荷劑量0.4 g/（kgmin）持續(xù)30 min（總劑量不超過1 mg），隨后靜脈泵入0.1 g/（kgmin）維持2448 h，并結(jié)合CT復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥（a級推薦，B級證據(jù)）。3.替羅非班用藥后橋接口服抗血小板治療時，建議復(fù)查影像學檢查排除出血，可以考慮重疊46 h（b級推薦，B級證據(jù)）。替羅非班在腦血管疾病血管內(nèi)治療中的應(yīng)用急性大動脈閉塞血管內(nèi)治療圍術(shù)期（支架取栓、抽吸取栓、動脈溶栓、血管成形等）：第8頁/共14頁非急性期大動脈閉塞血管內(nèi)治療術(shù)中的應(yīng)用（動脈粥樣硬化性頸動脈、顱外段椎動脈病

6、、顱內(nèi)動脈狹窄等非急性病變行擇期血管內(nèi)介入治療） 對于動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄病變，圍手術(shù)期預(yù)防性使用替羅非班0.15 g/（kgmin）維持36 h對減少操作所致的血栓栓塞并發(fā)癥可能有益（b級推薦，C級證據(jù)）。在顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療中的應(yīng)用 顱內(nèi)動脈瘤患者行血管內(nèi)治療期間可以選擇性使用替羅非班作為挽救性治療，推薦的用法用量為每次靜脈推注0.4 g/kg，推薦靜脈滴注劑量為0.1 g/（kgmin），持續(xù)12 h（a級推薦，B級證據(jù)） 顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用替羅非班推薦僅使用靜脈滴注0.1 g/（kgmin），維持12 h（b級推薦，C級證據(jù)）。替羅非班在腦血管疾病血管內(nèi)治療中

7、的應(yīng)用第9頁/共14頁 小樣本研究探討： 替羅非班聯(lián)合肝素/低分子肝素治療進展性卒中或TIA是有效的，且不增加出血風險。替羅非班與抗凝藥物聯(lián)用治療卒中?第10頁/共14頁1. 替羅非班在老年患者中的應(yīng)用： 對于75歲的老年患者，因顱內(nèi)出血風險明顯增加，不建議使用GPI（替羅非班）。2. 替羅非班在嚴重腎功能不全患者中的應(yīng)用： 對嚴重腎功能不全腎小球濾過率（GFR）30 mL/（min1.73 m2）患者，GPI劑需減量；接受透析治療的患者，禁用GPI。特殊情況下用藥第11頁/共14頁1. 出血概率：替羅非班導(dǎo)致的多為輕微出血，嚴重出血（顱內(nèi)出血、腹膜后出血及心包積血等）極為罕見。處理：對于微出血，可不必停藥，應(yīng)密切觀察、進行積極的對癥處理和治療原發(fā)疾病，如發(fā)生消化道出血可使用質(zhì)子泵抑制劑； 對于重度出血，建議立即停用替羅非班，并馬上對癥處理，如輸注血小板等。 2. 血小板減少概率：國內(nèi)報道替羅非班引起血小板減少的發(fā)生率為0.5%2.0%，一般出現(xiàn)在用藥124 h內(nèi)，停藥16 d后（平均2.1 d）血小板計數(shù)即可恢復(fù)至正常范圍。處理：出血常常是血小板減少的唯一癥狀，證實出現(xiàn)血小板減少時建議首先停用替羅非班，然后根據(jù)患者有無出血并發(fā)癥而調(diào)整阿司匹林、氯吡格雷和肝素等的使用；對于嚴重血小板減少癥患者，停藥后血小板計數(shù)持續(xù)不恢復(fù)時可輸注免疫