微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激

1、微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石術護理微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石術護理配合的業(yè)務查房配合的業(yè)務查房患者基本信息泌尿外科病人泌尿外科病人37床陳冬妹，女性，床陳冬妹，女性，64歲，因反復右側歲，因反復右側腰部疼痛近腰部疼痛近20年入院，術前彩超、年入院，術前彩超、CT、KUB 檢查均檢查均顯示右腎多發(fā)性結石并積水。查體：顯示右腎多發(fā)性結石并積水。查體：T 36.80C P78次次分分Bp130/75mmHg；實驗室檢查血常規(guī)、出、凝血；實驗室檢查血常規(guī)、出、凝血時間、肝、腎功能均正常，全身皮膚完整無皮膚病，時間、肝、腎功能均正常，全身皮膚完整無皮膚病，無藥物過敏史。擬于無藥物過敏史。擬于6月月18日在全身麻醉

2、下行微創(chuàng)經日在全身麻醉下行微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石術。術前訪視已向患者介紹巡回護皮腎鏡鈥激光碎石術。術前訪視已向患者介紹巡回護士、手術室環(huán)境、術中使用的先進儀器，交代術前注士、手術室環(huán)境、術中使用的先進儀器，交代術前注意事項，手術過程，對術前訪視內容，手術過程基本意事項，手術過程，對術前訪視內容，手術過程基本了解。術者對術中配合無特殊要求。巡回護士通過術了解。術者對術中配合無特殊要求。巡回護士通過術前訪視與手術醫(yī)師、麻醉師的交流，對患者的術中護前訪視與手術醫(yī)師、麻醉師的交流，對患者的術中護理提出問題及措施。理提出問題及措施。 手術物品準備 攝像系統(tǒng)，鈥激光碎石機，微電腦灌注水泵，腎穿刺針，筋膜擴

3、張器，鞘管，斑馬導絲，輸尿管鏡及配套的取石鉗，鈥激光光纖，腎造瘺管，雙J管，4、5輸尿管導管，373000毫升0.9%生理鹽水灌注液、輸液器，腦外科切口膜以及普通手術用品。 手術過程 根據病情選擇全身麻醉，麻醉成功后，病人取截石位，膀根據病情選擇全身麻醉，麻醉成功后，病人取截石位，膀胱鏡或者輸尿管鏡下行患腎逆行輸尿管導插管。然后改為胱鏡或者輸尿管鏡下行患腎逆行輸尿管導插管。然后改為俯臥位，俯臥位有兩種：腎區(qū)腹部墊高完全俯臥位和患側俯臥位，俯臥位有兩種：腎區(qū)腹部墊高完全俯臥位和患側墊高墊高30度俯臥斜位。運用超聲波或度俯臥斜位。運用超聲波或C臂機定位下穿刺或者臂機定位下穿刺或者盲穿，行腎穿刺致腎

4、結石所在位置，導絲引導下以筋膜擴盲穿，行腎穿刺致腎結石所在位置，導絲引導下以筋膜擴張器擴張穿刺通道并放置工作鞘管，輸尿管鏡。通過工作張器擴張穿刺通道并放置工作鞘管，輸尿管鏡。通過工作鞘管進入腎內達結石處，通過脈沖水流，局部形成一定的鞘管進入腎內達結石處，通過脈沖水流，局部形成一定的空間和壓力，用鈥激光將結石擊碎后，用高壓生理鹽水沖空間和壓力，用鈥激光將結石擊碎后，用高壓生理鹽水沖洗和鉗夾方法取石。取石結束后，留置輸尿管雙洗和鉗夾方法取石。取石結束后，留置輸尿管雙J管，遠管，遠端至膀胱內，近端位于腎盂內，通過工作鞘管留置相應腎端至膀胱內，近端位于腎盂內，通過工作鞘管留置相應腎造瘺管。術后常規(guī)留置

5、雙造瘺管。術后常規(guī)留置雙J管管4 W，腎造瘺管，腎造瘺管35 d。術。術后后12 d復查腹部平片。了解是否有結石殘留及雙復查腹部平片。了解是否有結石殘留及雙J管位管位置是否合適。置是否合適。 護理問題與診斷：護理問題與診斷：1.焦慮焦慮與擔心手術不成功、結石取不干凈、術中疼與擔心手術不成功、結石取不干凈、術中疼痛有關。痛有關。2.有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險與術中擺放俯臥位有關。與術中擺放俯臥位有關。3.有體溫過低的危險有體溫過低的危險與術中需要大量沖洗液沖洗有與術中需要大量沖洗液沖洗有關。關。4.術中有出血的可能術中有出血的可能與穿刺、碎石過程中損傷腎血與穿刺、碎石過程中損傷

6、腎血管有關。管有關。護理計劃與措施護理計劃與措施（一）焦慮（一）焦慮 1、定 義 焦慮是指一種缺乏明顯客觀原因的內心不安或無根據的恐懼。 2、診斷依據 緊張、擔心、坐臥不寧 3、護理目標 減輕或消除病人的焦慮情緒，以最佳的心理狀態(tài)接受手術。 4、護理措施 （1）手術室護士術前1 d到病房訪視患者，首先做自我介紹，問候病人，建立積極的護患關系。簡單介紹手術室的環(huán)境，講解手術的必要性和重要性，消除患者的緊張、不安心理；（2）通過文字資料、圖片等多種途徑，使病人了解手術方式，并請成功病例現身說教，讓病人知道經皮腎鏡鈥激光碎石術是一種比較成熟的手術方法，具有排石率高、病人痛苦少、術后恢復快等優(yōu)點，以減

7、輕病人對新技術的疑慮。護理計劃與措施護理計劃與措施(二二) 有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險1、定義 個體的皮膚出現不良的改變。2、相關因素 俯臥位、限制活動3、護理目標 病人皮膚的完整性不受損害。4、護理措施 擺放俯臥位時一定要把病人的衣服扣子解開，以免壓迫胸腹部皮膚。頭部及胸腹部各墊一軟枕，兩臂半曲，置于頭旁，讓患者盡量處于舒適放松體位。膝部、踝部墊軟枕，約束帶在膝上固定下肢，保證固定的著力點無軟組織受壓。手術結束后仔細檢查病人皮膚情況，發(fā)紅處給予護理。護理計劃與措施護理計劃與措施（三）（三） 有體溫過低的危險有體溫過低的危險1、定 義 個體處于體溫低于正常范圍的狀態(tài)。2、相關

8、因素 皮膚消毒、術中需要大量沖洗液沖洗。3、護理目標 術中病人不感覺寒冷、術后體溫正常。4、護理措施 手術室室溫控制在24左右，冬季適當提高室溫。手術區(qū)鋪腦外科無菌手術膜，尾端打結并穿幾個小孔放入接水桶，即可以接住碎石又可以過水。所輸液體、沖洗液加溫至37，讓進人體內的液體與體溫接近，減少溫度過低對機體的刺激。將裸露的四肢以棉臂套和腿套包裹，給暴露在外的皮膚蓋上布單保暖。用一次性油布遮蓋有可能被沖洗液打濕的部位，保持無菌單的干燥。護理計劃與措施護理計劃與措施（四）術中有出血的可能（四）術中有出血的可能 1、定 義： 血液從血管或心臟流至組織間隙、體腔內或體外的現象。 2、相關因素 術中大出血是

9、MPCNL最常見和最嚴重的并發(fā)癥，其主要原因是建立腎穿刺通道時或碎石過程中鏡鞘過度擺動撕破腎實質、腎盞，損傷腎臟節(jié)段性血管或葉間血管3、護理目標 積極配合手術醫(yī)師處理術中出血。4、護理措施 術中嚴密觀察病人的生命體征，注意沖洗引流液、尿液的顏色，及早發(fā)現，及時治療。輕微的出血因引流管刺激或手術碎石損傷黏膜所致，結石過大，手術時間過長會引起出血增多。出血較多暫停取石。出現面色蒼白等早期休克表現，應及時、快速補充血容量，輸血、應用血管活性藥物，同時要做好提前結束手術及行開放手術的準備。相關知識1、PCNL與與MPCNL的來歷及區(qū)別。的來歷及區(qū)別。1926年，幾個國外醫(yī)師年，幾個國外醫(yī)師首先將經皮腎

10、鏡取石術應用于臨床取石，其微創(chuàng)特點在泌尿首先將經皮腎鏡取石術應用于臨床取石，其微創(chuàng)特點在泌尿系結石的治療上具有里程碑的意義，這就是傳統(tǒng)的經皮腎鏡系結石的治療上具有里程碑的意義，這就是傳統(tǒng)的經皮腎鏡取石術，即取石術，即PCNL。傳統(tǒng)的經皮腎鏡取石擴張經皮腎通道達。傳統(tǒng)的經皮腎鏡取石擴張經皮腎通道達30F對腎臟創(chuàng)傷大且術中大出血、腎皮質撕裂的發(fā)生率高。對腎臟創(chuàng)傷大且術中大出血、腎皮質撕裂的發(fā)生率高。上世紀上世紀80年代我國學者對傳統(tǒng)的年代我國學者對傳統(tǒng)的PCNL進行改進，將穿刺通進行改進，將穿刺通道擴張到道擴張到14F或或16F，以輸尿管鏡代替腎鏡手術，即微創(chuàng)經皮，以輸尿管鏡代替腎鏡手術，即微創(chuàng)經

11、皮腎鏡取石腎鏡取石,即即MPCNL，顯著降低了術中大出血、腎皮質撕裂，顯著降低了術中大出血、腎皮質撕裂發(fā)生率。發(fā)生率。MPCNL具有損傷小、出血少、建立經皮腎通道成功具有損傷小、出血少、建立經皮腎通道成功率高且可建立多通道碎石，提高碎石清除率，尤其適用于開率高且可建立多通道碎石，提高碎石清除率，尤其適用于開放手術后復發(fā)的腎結石。放手術后復發(fā)的腎結石。2、鈥激光是利用氪閃爍光源激活嵌在釔、鈥激光是利用氪閃爍光源激活嵌在釔-鋁石榴石晶體上的鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥而產生的脈沖式近紅外線激光，組織穿透深度小稀有元素鈥而產生的脈沖式近紅外線激光，組織穿透深度小于于0.4mm，在水中有很高的吸收系數，

12、主要的能量集中在表，在水中有很高的吸收系數，主要的能量集中在表層，故對周圍組織熱損傷極小。微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石術層，故對周圍組織熱損傷極小。微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石術是利用鈥激光瞬問釋放能量被結石吸收產生的高溫引起結是利用鈥激光瞬問釋放能量被結石吸收產生的高溫引起結石熱化學反應和局部水汽化效應將結石粉碎，再利用高壓脈石熱化學反應和局部水汽化效應將結石粉碎，再利用高壓脈沖水流沖出碎石或鉗夾取石。沖水流沖出碎石或鉗夾取石。經驗總結：經驗總結： 1術前護理 (1)心理護理。微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石術是一種新型手術方法；多數患者都有一定的疑慮和恐懼心理，因此術前應做好訪視，剛才巡回護士也講了要向患者講解

13、手術的必要性、重要性和優(yōu)越性，解除患者疑慮和心理負擔，增強其信心。必要時術前晚可以服用一點鎮(zhèn)靜劑，保證充足的睡眠。(2)體位訓練。由于患者在術程分別采取截石位、俯臥位，因此訪視時要指導患者練習此兩種 體位，特別是俯臥位，由于復雜性結石取石時間較長，需l一3h，所以從30 分鐘開始訓練，再逐漸延長至45、60、120、180 分鐘，以適應術中的體位需要，預防因不能耐受俯臥位而出現呼吸困難。經驗總結2、術中護理、術中護理 （1） 擺放體位時，一定要注意防止全麻氣管導管脫出，擺放體位時，一定要注意防止全麻氣管導管脫出，注意患者的舒適度和對表淺血管、神經、呼吸循環(huán)功能的保護。截石注意患者的舒適度和對表

14、淺血管、神經、呼吸循環(huán)功能的保護。截石位時腘窩部墊以棉墊保護，以免損傷腘窩血管和腓總神經：俯臥位時，位時腘窩部墊以棉墊保護，以免損傷腘窩血管和腓總神經：俯臥位時，應注意患者的呼吸循環(huán)功能，以軟墊保護受壓部位，手術區(qū)稍墊高，應注意患者的呼吸循環(huán)功能，以軟墊保護受壓部位，手術區(qū)稍墊高，肥胖者墊枕要求比正常人稍低，瘦弱者墊枕宜稍寬，同時注意患者四肥胖者墊枕要求比正常人稍低，瘦弱者墊枕宜稍寬，同時注意患者四肢的循環(huán)，踝關節(jié)保持功能位。（肢的循環(huán)，踝關節(jié)保持功能位。（2）術中隨時注意更換灌注液，防）術中隨時注意更換灌注液，防止灌注系統(tǒng)進空氣而影響操作視野。注意灌注液的引出是否通暢，防止灌注系統(tǒng)進空氣而影

15、響操作視野。注意灌注液的引出是否通暢，防止碎石堵塞鞘管引起并發(fā)癥。還要觀察引出灌注液及尿液的顏色。止碎石堵塞鞘管引起并發(fā)癥。還要觀察引出灌注液及尿液的顏色。(3) 術中要及時補充術者所需用品及各種儀器的調式，監(jiān)測患者的各項生術中要及時補充術者所需用品及各種儀器的調式，監(jiān)測患者的各項生命體征變化。命體征變化。 (4) 強化無菌觀念，術中多次改變體位，注意保持器械、強化無菌觀念，術中多次改變體位，注意保持器械、置入的輸尿管導管、光纖、攝像頭及進水管道等的無菌，妥善固定好置入的輸尿管導管、光纖、攝像頭及進水管道等的無菌，妥善固定好各管道及導線，防止脫落。術中應特別注意提醒醫(yī)生勿使斑馬導絲、各管道及導線，防止脫落。術中應特別注意提醒醫(yī)生勿使斑馬導絲、鈥激光光纖接觸到非無菌區(qū)域。鈥激光光纖接觸到非無菌區(qū)域。 經驗總結 3、術后揩凈患者皮膚上的血跡和消毒液，為其穿好衣褲，蓋好被單，注意保暖。搬運患者時注意將腎造瘺管、導尿管及引流袋、輸液管等妥善放置，防止導管脫出。囑病人臥床休息25 d，避免或減少術后出血。健康教育健康教育 囑患者出院后注意休息，3個月內避免重體力勞動，指導患者在置管期間不做四肢和腰部同時伸展動作，不