中職《臨床醫(yī)學(xué)概要》第23章 顱腦損傷精品課件

1、第23章 顱腦損傷學(xué)習(xí)目標(biāo)了解各類顱腦損傷的形成因素熟悉頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷的種類、臨床特點(diǎn)掌握顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn) 2021/4/261顱腦損傷概論顱腦損傷多見于交通、工礦事故墜落、跌倒所致，自然災(zāi)害，戰(zhàn)時(shí)的爆炸、火器傷對(duì)頭部的傷害，常合并身體其他部位損傷，其死亡率和致殘率高居身體各部位損傷之首。顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨骨折與腦損傷，三者雖然皆可單發(fā)，但要警惕其合并存在，其中腦損傷的程度和處理效果對(duì)病人的預(yù)后起決定性作用。另外，顱內(nèi)壓的增高進(jìn)一步可以形成腦疝從而危及病人的生命。 2021/4/262第一節(jié) 頭皮損傷頭皮由皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、帽狀腱膜下層、顱骨外骨膜構(gòu)

2、成（圖101）。頭皮損傷均由直接外力造成，頭皮血供豐富，傷后失血較多，但傷后愈合能力和抗感染能力較強(qiáng)。 (一)頭皮血腫 頭皮血腫多因鈍器傷及頭皮，使血管破裂出血所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮間的層次不同可分為三種類型。 1皮下血腫 因皮下組織與皮膚層和帽狀腱膜層之間的連接緊密，故在此層內(nèi)的血腫不易擴(kuò)散。血腫局限、無(wú)波動(dòng)感、周圍較中心區(qū)硬疼痛明顯。此種血腫可自行吸收，一般無(wú)需處理。 2帽狀腱膜下血腫 帽狀腱膜下層疏松，血腫易于擴(kuò)展甚至蔓延至整個(gè)頭部，血腫較大，觸之較軟，有明顯的波動(dòng)感，小兒巨大腱膜下血腫可引起貧血甚至休克。血腫小可加壓包扎，待其自行吸收，血腫大需穿刺抽出同時(shí)局部加壓包扎。穿刺治療無(wú)效，血

3、腫不消或繼續(xù)增大時(shí)，可切開清除血腫并止血。 2021/4/2633骨膜下血腫 血腫范圍常不超過(guò)顱縫，張力高，有波動(dòng)感。要注意可能合并顱骨骨折，處理同帽狀腱膜下血腫，但合并有顱骨骨折，不可加壓包扎。(二)頭皮裂傷 頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。由于頭皮血管豐富，血管破裂后不易自行閉合，即使傷口小出血也較嚴(yán)重，甚至在較短時(shí)間內(nèi)既可發(fā)生失血性休克。急救時(shí)可加壓包扎止血。頭皮裂傷系頭皮的開放性損傷，處理原則使盡早施行清創(chuàng)縫合，由于學(xué)供豐富，其清創(chuàng)縫合時(shí)限可放寬至24小時(shí)。術(shù)中應(yīng)徹底清除傷口內(nèi)異物，明顯挫裂污染的創(chuàng)緣應(yīng)切除，對(duì)有頭皮組織缺損者行皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)，避免縫合時(shí)產(chǎn)生張力致不愈合。同

4、時(shí)要留意有無(wú)顱骨骨折和碎骨片，若發(fā)現(xiàn)腦脊液或腦組織外溢，須按開放性腦損傷處理。(三)頭皮撕脫傷多因發(fā)辮受到強(qiáng)烈的機(jī)械力牽扯所致，如卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜被撕脫。劇烈疼痛及大量出血可導(dǎo)致疼痛性或失血性休克。急救時(shí)，加壓包扎止血，防治休克，用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，抗感染；同時(shí)將撕脫的頭皮用無(wú)菌敷料包好備用。爭(zhēng)取在傷后68小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)再植。清創(chuàng)植皮后，應(yīng)保護(hù)植皮片不受壓，不滑動(dòng)，以利于皮瓣存活。對(duì)骨膜撕脫不能再植者，需在顱骨外板上多處鉆孔，等鉆孔處長(zhǎng)出肉芽后再植皮。 2021/4/264第二節(jié) 顱骨損傷 顱骨骨折是指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的發(fā)生與暴力作用的方

5、向、大小、減速距離等密切相關(guān)，且易合并腦膜、血管、腦組織和顱神經(jīng)損傷，并可繼發(fā)顱內(nèi)感染、腦脊液漏或引起腦局部受壓，危及生命。顱骨骨折按形態(tài)分為線性骨折和凹陷性骨折；按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折；按骨折是否與外界相通分為閉合性與開放性骨折。(一)顱蓋骨折 1線性骨折 發(fā)生率最高，局部有壓痛、腫脹。骨折線可單發(fā)或多發(fā)，呈線條狀或放射狀（圖102A），頭顱X線攝片或CT掃描可以確診。線形骨折本身無(wú)需處理，但應(yīng)警惕合并腦損傷或顱內(nèi)出血，尤其是硬膜外血腫。 2凹陷性骨折 骨折全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷，形成的局限性下陷區(qū)（圖102B），嬰幼兒顱骨質(zhì)軟，可形成類似乒乓球樣凹陷。范圍大、凹陷明顯的骨折常使

6、局部腦組織受壓，若為腦重要功能區(qū)，可出現(xiàn)失語(yǔ)、偏癱、癲癇等病征。X線攝片可顯示凹陷深度，CT掃描可以有助于了解有無(wú)合并傷。治療原則：凡骨折凹陷直徑超過(guò)5cm，深度在1cm以上；或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征、顱內(nèi)壓增高者應(yīng)手術(shù)治療。2021/4/265(二)顱底骨折由于顱底骨結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，其骨折多由強(qiáng)烈的間接暴力作用所致，并且絕大多數(shù)是線形骨折?？赏瑫r(shí)合并腦損傷。按其發(fā)生部位不同可分為三種（圖103）。 其臨床表現(xiàn)主要有：耳、鼻出血或腦脊液漏；皮下或粘膜下瘀血斑；腦神經(jīng)損傷（詳見表101）。表101 顱底骨折的臨床表現(xiàn)骨折部位 腦脊液漏 瘀斑部位 可能累及的腦神經(jīng)顱前窩 鼻漏 眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征

7、） 嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩 鼻漏或耳漏 乳突區(qū) 面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩 無(wú) 乳突區(qū)、咽后壁 少見診斷主要依據(jù)上述臨床癥狀，顱骨X線平片價(jià)值有限，斷層攝片或CT掃描等檢查有確診意義。 治療上骨折本身無(wú)需特殊處理。重點(diǎn)觀察有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。出現(xiàn)腦脊液漏，不可堵塞或沖洗，不做腰穿，取頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、打噴嚏等，應(yīng)用TAT及抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染。絕大多數(shù)漏口能在兩周左右自行愈合。若持續(xù)4周仍未停止漏液，應(yīng)及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。2021/4/266第三節(jié) 腦損傷及顱內(nèi)血腫腦損傷多由于暴力直接或間接作用頭部所致。腦損傷可分為原發(fā)性和繼發(fā)性損傷兩大類。前者形成于受傷的當(dāng)時(shí)，引起的病

8、變?yōu)槟X震蕩、腦挫裂傷；后者形成于損傷后的一段時(shí)間，常見的病變?yōu)槟X水腫、顱內(nèi)血腫、腦疝等。根據(jù)硬腦膜是否破裂、顱腔與外界是否相通，分為開放性和閉合性兩大類。開放性腦損傷易并發(fā)出血、感染、腦脊液漏。閉合性腦損傷包括腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。 (一)腦震蕩 腦震蕩為頭部受到輕度暴力的打擊引起的短暫的腦功能障礙，神經(jīng)系統(tǒng)病理解剖無(wú)明顯變化，無(wú)器質(zhì)性損傷。 1臨床表現(xiàn) (1)意識(shí)障礙：受傷后即刻出現(xiàn)，時(shí)間短暫，一般不超過(guò)半小時(shí)。 (2)逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)與傷前片刻的情況，但往事仍能回憶。 2021/4/267(3)傷后有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，常在數(shù)日內(nèi)好轉(zhuǎn)。 (4)神經(jīng)系統(tǒng)檢

9、查無(wú)陽(yáng)性定位體征，腦CT檢查無(wú)異常改變。 2治療原則 適當(dāng)臥床休息，不需特殊治療，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑及對(duì)癥治療。 (二)腦挫裂傷 腦挫裂傷是指暴力作用于頭部，造成腦組織的器質(zhì)性損傷。多發(fā)生在腦皮質(zhì)表面，也可發(fā)生在腦深部。輕者腦表面淤血、水腫，有點(diǎn)片狀出血灶。嚴(yán)重者腦實(shí)質(zhì)挫碎、破裂，局部出血，甚至形成血腫。 1臨床表現(xiàn)(1)意識(shí)障礙的程度是衡量腦挫裂傷輕重的客觀指標(biāo)。傷后多立即昏迷，時(shí)間可由半小時(shí)至數(shù)天，甚至數(shù)月，最嚴(yán)重者持續(xù)昏迷直至死亡。 (2)意識(shí)恢復(fù)后常有劇烈頭痛、嘔吐頻繁，可能與蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜刺激征有關(guān)。 (3)局灶性癥狀 根據(jù)損傷部位和程度的不同而表現(xiàn)各異，如偏癱、失語(yǔ)、感覺障礙

10、，呼吸循環(huán)障礙及高熱或低溫等。 2021/4/268(4)CT檢查可顯示損傷的具體部位、范圍、周圍腦水腫的程度以及腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)的移位情況。2治療原則 以非手術(shù)療法為主，減少腦損傷后的病理生理改變，維持機(jī)體的生理平衡，防止顱內(nèi)血腫及各種并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)手術(shù)治療。(三)顱內(nèi)血腫 外傷性顱內(nèi)血腫是腦損傷中嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦疝的發(fā)生而危及生命。根據(jù)血腫的部位可分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫和腦內(nèi)血腫。 1臨床表現(xiàn)(1)硬腦膜外血腫：受傷后立即出現(xiàn)短暫意識(shí)障礙，意識(shí)好轉(zhuǎn)后，因顱內(nèi)出血使顱內(nèi)壓迅速上升逐漸轉(zhuǎn)入昏迷。兩次昏迷之間的時(shí)間稱為“中間清醒期”。顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，同時(shí)

11、出現(xiàn)該側(cè)瞳孔先縮小，后散大，對(duì)光反應(yīng)減弱或消失，對(duì)側(cè)偏癱等。顱腦CT掃描能確定血腫位置、計(jì)算出血量、確定腦組織移位等情況（圖104）。 (2)硬腦膜下血腫：血腫發(fā)生在硬腦膜下腔，是顱內(nèi)血腫中最常見的類按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可分三種類型（圖105a b）。2021/4/269 1)急性硬腦膜下血腫：病人傷后意識(shí)障礙嚴(yán)重，常無(wú)典型的中間清醒期或只表現(xiàn)意識(shí)短暫好轉(zhuǎn)，繼而迅速惡化，出現(xiàn)持續(xù)性昏迷或意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加重；較早出現(xiàn)血腫側(cè)瞳孔散大，既而雙側(cè)瞳孔亦散大，肌張力增高，對(duì)光反應(yīng)減弱或消失。 2)亞急性硬腦膜下血腫：傷后3天后逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，需借助于顱腦CT檢查與繼發(fā)性腦水腫相鑒別。 3)慢性硬

12、腦膜下血腫：血腫在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)才逐漸形成。病人般有慢性顱內(nèi)壓增高癥狀；記憶力減退、智力障礙、精神失常；偏癱、失語(yǔ)、偏側(cè)感覺障礙等局灶性癥狀等。 2治療原則 顱內(nèi)血腫經(jīng)確診后，應(yīng)及早手術(shù)治療，清除血腫、解除腦受壓。 (四)開放性腦損傷 放性腦損傷傷處硬腦膜破裂，腦組織與外界相通。l，臨床表現(xiàn) 初期多有昏迷，傷后可立即出現(xiàn)呼吸、脈搏、血壓變化，休克發(fā)生率高，傷口周圍有異物，傷后感染發(fā)生率高，火器性腦損傷的傷情般更復(fù)雜，更嚴(yán)重（圖106）。 2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/52022/7/5Tuesday, July 5, 202210、低頭要有勇氣，抬頭

13、要有低氣。2022/7/52022/7/52022/7/57/5/2022 8:57:32 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/52022/7/52022/7/5Jul-2205-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/52022/7/52022/7/5Tuesday, July 5, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/52022/7/52022/7/52022/7/57/5/202214、抱最大的希望，作最大的努力。05 七月 20222022/7/52022/7/52022/7/515、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/

14、52022/7/52022/7/57/5/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/52022/7/505 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/52022/7/52022/7/52022/7/52治療原則 防治休克、保持呼吸道通暢，爭(zhēng)取早期一次性清創(chuàng)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素等。鏈接 昏迷程度判斷格拉斯哥昏迷評(píng)分分級(jí)（Glasgow coma scale計(jì)分） 眼眼反應(yīng) 記分 言語(yǔ)反應(yīng) 記分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 記分 自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按囑動(dòng)作 6 呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 刺激定位 5 刺激睜眼 2 亂講亂說(shuō) 3 刺激回

15、縮 4 無(wú)反應(yīng) 1 言語(yǔ)難辨 2 刺激過(guò)屈 3 無(wú)反應(yīng) 1 刺激過(guò)伸 2 無(wú)反應(yīng) 1 13-15分：輕型； 9-12分：中型； 6-8分：重型； 3-5分：特重型2021/4/2612第四節(jié) 顱內(nèi)壓增高與腦疝 顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位腰椎穿刺所測(cè)得的腦脊液壓力為代表。凡由多種致病因素引起顱內(nèi)容積增加，成人超過(guò)2kPa(200mmH2O)，兒童超過(guò)1kPa(100mmH2O)時(shí)，即為顱內(nèi)壓增高，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血和顱內(nèi)炎癥等所共有征象，典型表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等。(一)病因 1腦水腫 缺氧、中毒、腦外傷、腦炎和腦膜炎等病變引起腦體積增大，形成顱內(nèi)

16、壓增高。 2腦脊液量增加 腦脊液循環(huán)通路阻塞或腦脊液生成過(guò)多、腦脊液吸收減少等均引起顱內(nèi)壓增高。 3顱內(nèi)占位性病變 顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫等病變占據(jù)顱腔內(nèi)一定的空間，引起顱內(nèi)壓增高。 4顱腔過(guò)小 狹顱癥、顱底凹陷癥等造成顱腔過(guò)小，引起顱內(nèi)壓增高。 2021/4/2613(二)臨床表現(xiàn) 1頭痛 為最常見癥狀，多見于晚間和晨起，部位常在額部及顳部，多為脹痛或撕裂樣痛，用力、咳嗽、彎腰或低頭可使頭痛加重。 2嘔吐 多在頭痛劇烈時(shí)發(fā)生，常呈噴射狀。 3視神經(jīng)乳頭水腫 是重要的客觀體征。表現(xiàn)為眼底視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、視乳頭充血、邊緣模糊，生理凹陷消失，視盤隆起?？衫^續(xù)發(fā)展成視神經(jīng)萎縮，以致失明，以上三項(xiàng)為

17、顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，即顱內(nèi)壓增高“三主征”。 4意識(shí)及生命體征變化 初期意識(shí)模糊、嗜睡，后期昏迷伴瞳孔散大、對(duì)光反射消失；脈搏先緩慢后細(xì)速、血壓常先增高后下降；呼吸先深而慢，后出現(xiàn)潮式呼吸，也可淺而快，甚至呼吸停止，稱為Cushing（庫(kù)欣）反應(yīng)。5腦疝形成 當(dāng)局部顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定的程度時(shí)，腦組織受擠壓從高壓去向低壓區(qū)移動(dòng)，壓迫鄰近腦組織，即為腦疝（圖107）。臨床常見的腦疝以下兩種。 (1)小腦幕切跡疝：為部分顳葉、腦中線結(jié)構(gòu)經(jīng)小腦幕切跡向下疝出。常出現(xiàn)意識(shí)障礙迅速加重，瞳孔明顯散大，對(duì)光反應(yīng)消失，眼球固定不動(dòng)，對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)癱瘓，潮式呼吸，過(guò)度換氣或雙吸氣，晚期呼吸不規(guī)律，淺快而弱直至呼

18、吸停止，脈搏先慢而后快，血壓先升而后降，最終死亡。 2021/4/2614 (2)枕骨大孔疝：顱內(nèi)壓增高使小腦扁桃體向下疝人枕骨大孔，出現(xiàn)嚴(yán)重枕卜痛及頸項(xiàng)強(qiáng)直、眩暈、吞咽困難、肌張力降低，四肢弛緩性癱瘓，呼吸及循環(huán)迅速進(jìn)入衰竭狀態(tài)。也可突然昏迷，呼吸停止，既而心跳停止。 6輔助檢查 CT、MRI有助于查找病因。(三)治療 1病因治療 積極去除病因?qū)刂骑B內(nèi)壓增高最為有效。 2降低顱內(nèi)壓治療 脫水療法是降低顱內(nèi)壓、減輕腦組織水腫、防止腦疝形成的關(guān)鍵。常用20%地甘露醇、呋塞米等。 3糖皮質(zhì)激素 地塞米松、氫化可的松等均可減輕腦水腫。 4減壓手術(shù) 減壓手術(shù)在應(yīng)用脫水劑和利尿劑無(wú)效后，或顱內(nèi)壓增高發(fā)

19、生腦危象早期時(shí)應(yīng)用。5低溫療法 低熱能降低腦部代謝，減少腦耗氧量，降低顱內(nèi)壓。常用冰帽或冰袋。 2021/4/2615小結(jié)在外界的暴力作用下，顱腦損傷可形成頭皮損傷、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱腦血腫等并引起顱內(nèi)壓增高從而形成腦疝危及生命。其意識(shí)障礙是判斷損傷程度及預(yù)后的重要指標(biāo)。處理原則積極通過(guò)手術(shù)等治療以挽救生命，降顱壓防治腦疝。2021/4/26162021/4/26172021/4/26182021/4/26192021/4/26202021/4/26212021/4/26222021/4/26232021/4/26249、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。05-7月-2205-

20、7月-22Tuesday, July 5, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/5/2022 8:57:32 PM11、人總是珍惜為得到。05-7月-22*Jul-2205-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Tuesday, July 5, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。05-7月-2205-7月-22*05 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。05 七月 2022*05-7月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*05-7月-22*05 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/5/202217、一個(gè)人即使

21、已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*05-7月-22謝謝大家2021/4/26259、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。05-7月-2205-7月-22Tuesday, July 5, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/5/2022 8:57:32 PM11、人總是珍惜為得到。05-7月-22*Jul-2205-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Tuesday, July 5, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。05-7月-2205-7月-22*05 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。05 七月 2022*05-7月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)

22、明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*05-7月-22*05 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/5/202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*05-7月-22謝謝大家2021/4/26269、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。05-7月-2205-7月-22Tuesday, July 5, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/5/2022 8:57:32 PM11、人總是珍惜為得到。05-7月-22*Jul-2205-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Tuesday, July 5, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。05-7月-2205-7月-22*05 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。05 七月 2022*05-7月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*05-7月-22*05 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/5/202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*05-7月-22謝謝大家2021/4/26279、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。05-7月-2205-7月-22Tuesday, July 5, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/5/2022 8:57:32 PM11、人總是珍惜為得到。05-7月-2