保險理賠十大爭議案例

1、老郭說理賠老郭說理賠向日葵保險網(wǎng)十個訴訟理賠案例十個訴訟理賠案例作者介紹作者介紹向日葵保險網(wǎng)郭沖郭沖明亞保險經(jīng)紀(jì)公司資深業(yè)務(wù)總監(jiān)；明亞保險經(jīng)紀(jì)公司資深業(yè)務(wù)總監(jiān)；帶領(lǐng)百人團(tuán)隊(duì)，榮獲帶領(lǐng)百人團(tuán)隊(duì)，榮獲保險經(jīng)理人保險經(jīng)理人雜志評選的雜志評選的2010年年度中國百強(qiáng)團(tuán)隊(duì)稱號；度中國百強(qiáng)團(tuán)隊(duì)稱號；國家理財(cái)規(guī)劃師（國家理財(cái)規(guī)劃師（chfp），），MDRT百萬圓桌會員，百萬圓桌會員，IDA華大會員，世界華人壽險龍獎獲得者；華大會員，世界華人壽險龍獎獲得者；近年來，在近年來，在中國保險報中國保險報、經(jīng)濟(jì)參考經(jīng)濟(jì)參考、保險贏保險贏家家等各種報刊雜志發(fā)表金融保險、理財(cái)規(guī)劃、宏觀經(jīng)等各種報刊雜志發(fā)表金融保險、理財(cái)規(guī)

2、劃、宏觀經(jīng)濟(jì)分析等系列文章近百篇濟(jì)分析等系列文章近百篇 ?；顒又黝}活動主題向日葵保險網(wǎng) 關(guān)于保險理賠案例，保險理賠98%以上都是正常賠付，但有一些案件是需要訴訟和操作來進(jìn)行理賠的。而且有很多咱們認(rèn)為邊沿的問題，真正的司法解釋是什么？我們需要學(xué)習(xí)！下面可一起來學(xué)習(xí)這十個理賠案例。目錄一、猝死意外險賠么？二、體檢后承保還能說我是帶病投保？三、營銷員明知我有病，不告知賠么？四、投保后病歷口述有病史會理賠么？五、投保后職業(yè)類別變了會賠么？向日葵保險網(wǎng)六、“互毆”致死賠么？七、大病觀察期內(nèi)出險賠么？八、“中暑”意外險理賠么？九、私生子出現(xiàn)意外如何賠償？十、未婚指定受益人賠么？真實(shí)案例：真實(shí)案例：2008

3、年8月，李某向保險代理業(yè)務(wù)員潘某繳納100元購買某人壽河南分公司麒麟行天下自助保險卡一份。保險卡載明：保險責(zé)任：普通意外傷害身故殘疾保險金50000元、工作期間意外傷害身故殘疾保險金60000元，保險期限為一年。 同年12月6日上午9點(diǎn)多鐘，李某在魯山縣城平安小區(qū)門衛(wèi)值班期間對形跡可疑人進(jìn)行盤問，形跡可疑人轉(zhuǎn)身逃跑，李某和同班的陳福水隨后追攆，將形跡可疑人帶回小區(qū)，報警后公安機(jī)關(guān)將可疑人帶走，爾后李某臉色發(fā)白突然昏迷，經(jīng)搶救無效死亡。其搶救記錄診斷：猝死。李某身故后，家人向保險公司申請理賠！ 問：保險公司會賠付么？會賠的理由是什么？不賠的理由是什么？保險公司會賠付么？會賠的理由是什么？不賠的理

4、由是什么？向日葵保險網(wǎng)答案：答案：猝死目前在定義上并不是死因，而是結(jié)果，就猝死目前在定義上并不是死因，而是結(jié)果，就是快速死亡的結(jié)果。不能因?yàn)榇_定為猝死就是疾病原是快速死亡的結(jié)果。不能因?yàn)榇_定為猝死就是疾病原因還是意外原因。因還是意外原因。要確定是因?yàn)橐馔膺€是疾病導(dǎo)致的猝死，這就要舉證。如果保險公司因猝死拒賠，如果能夠舉證是意外導(dǎo)致的，可以訴訟來由法院來判決！向日葵保險網(wǎng)根據(jù)：根據(jù)：河南省魯山縣人民法院民事判決書(2009)魯民初字第1715號 原告李延軍。原告李渙曜。原告李軍輝。原告李延曉。委托代理人劉國敏。被告信泰人壽保險股份有限公司河南分公司。代表人王秋麗，總經(jīng)理。委托代理人范俊霞，大倉海

5、律師事務(wù)所鄭州市分所律師。原告李延軍、李渙曜、李軍輝、李延曉訴被告信泰人壽保險股份有限公司河南分公司（以下簡稱人壽河南分公司）人身保險合同糾紛一案，本院于2009年8月12日立案受理，被告應(yīng)訴后向本院提出管轄權(quán)異議被駁回，被告上訴，平頂山市中級人民法院經(jīng)審理駁回被告上訴，維持本院裁定，本院依法組成合議庭，于2010年3月23日對本案公開開庭進(jìn)行了審理，四原告的特別授權(quán)委托代理人劉國敏、被告人壽河南分公司的特別授權(quán)委托代理人范俊霞到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。四原告訴稱，2008年8月，原告之父李山購買被告信泰人壽保險公司的麒麟行天下短期意外傷害保險，繳費(fèi)100元，保險期限1年，合同約定意外傷

6、害人身事故保額6萬整。2008年12月6向日葵保險網(wǎng)向日葵保險網(wǎng)（接上）（接上）月，被保人李山在魯山縣城平安小區(qū)值班時，發(fā)現(xiàn)家屬院里有兩個陌生人形跡可疑，遂上前盤問，兩人轉(zhuǎn)身就跑，李山和另一門衛(wèi)分頭去追，在魯山縣醫(yī)院西邊胡同追上逃跑人將其控制并帶至平安小區(qū)。李山因劇烈活動后精神緊張，在向公安機(jī)關(guān)報警后突然暈倒，后送至縣醫(yī)院搶救無效身亡。被告以不符合合同約定的保險責(zé)任范圍為由，拒絕賠付?，F(xiàn)依法請求：1、要求被告賠付原告之父意外身故保險金6萬元。2、要求被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。被告人壽河南分公司辯稱，李山死亡是其自身疾病導(dǎo)致，盡管讓原告身感意外，但絕非是意外傷害事故導(dǎo)致，顯然不屬麒麟行天下意外傷害保險

7、責(zé)任范圍，被告經(jīng)核定后拒付保險金合情、合理、合法，原告請求無理由，應(yīng)予以駁回。本院根據(jù)當(dāng)事人的陳述、舉證及訴辯意見，可以對本案事實(shí)確認(rèn)如下：2008年8月，四原告之父向保險代理業(yè)務(wù)員潘某某繳納100元購買被告人壽河南分公司麒麟行天下自助保險卡一份。保險卡載明：保險責(zé)任：普通意外傷害身故殘疾保險金50000元、工作期間意外傷害身故殘疾保險金60000元，保險期限為一年。同年12月6日上午9點(diǎn)多鐘，原告之父李山在魯山縣城平安小區(qū)門衛(wèi)值班期間對形跡可疑人進(jìn)行盤問，形跡可疑人轉(zhuǎn)身逃跑，李山和同班的陳福水隨后追攆，將形跡可疑人帶回小區(qū)，報警后公安機(jī)關(guān)將可疑人帶走，爾后李山臉色發(fā)白突然昏迷，經(jīng)搶救無效死亡

8、。其搶救記錄診斷：猝死。李山身故后，原告李渙曜向被告提出索賠無果形成本案訴訟。本院認(rèn)為，四原告之父李山購買被告人壽河南分公司麒麟行天下保險系雙方自愿，且該保險卡對保險期間、投保險項(xiàng)、保險金額約定明確，本院應(yīng)予確認(rèn)。在保險期限內(nèi)，李山為工作追趕形跡可疑人后猝死身故。李山之死亡與其生前追逐形跡可疑人時急烈活動這一特征存在著向日葵保險網(wǎng)（接上）（接上）必然的關(guān)聯(lián)性。根據(jù)根據(jù)信泰團(tuán)體意外傷害保險條款信泰團(tuán)體意外傷害保險條款第十九條釋義四：第十九條釋義四：“意外傷害：指遭受外來意外傷害：指遭受外來的、突發(fā)的、不可預(yù)見的，非本意的疾病的客觀事件而導(dǎo)致身體受到傷害的、突發(fā)的、不可預(yù)見的，非本意的疾病的客觀事

9、件而導(dǎo)致身體受到傷害”的賠償條件；同時李的賠償條件；同時李山猝死身故之原因亦非屬意外傷害保險條款第五條的規(guī)定的山猝死身故之原因亦非屬意外傷害保險條款第五條的規(guī)定的1313種責(zé)任免除的情形。且被告人壽河種責(zé)任免除的情形。且被告人壽河南分公司亦無提供李山猝死身故疾病所致相關(guān)證據(jù)佐證。據(jù)此，四原告以其父親生前投保險種請南分公司亦無提供李山猝死身故疾病所致相關(guān)證據(jù)佐證。據(jù)此，四原告以其父親生前投保險種請求被告人壽河南分公司賠償保險金求被告人壽河南分公司賠償保險金6000060000元之理由成立元之理由成立，本院應(yīng)予支持。被告人壽河南分公司辯解：李山死亡是其自身疾病導(dǎo)致，非屬麒麟行天下意外傷害保險范圍，

10、要求駁回原告之請求缺乏事實(shí)證據(jù)和法律依據(jù)，本院對其該辯解不予采信。依照中華人民共和國合同法第六十條第一款、中華人民共和國保險法第十四條、第六十四條第（一）項(xiàng)、最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第二條之規(guī)定，判決如下：被告信泰人壽保險股份有限公司河南分公司在本判決生效后五日內(nèi)向原告李延軍、李渙曜、被告信泰人壽保險股份有限公司河南分公司在本判決生效后五日內(nèi)向原告李延軍、李渙曜、李軍輝、李延曉賠付保險金李軍輝、李延曉賠付保險金6000060000元。元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照中華人民共和國民事訴訟法第二百二十九條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)13

11、00元，由被告信泰人壽保險股份有限公司河南分公司負(fù)擔(dān)。如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于河南省平頂山市中級人民法院。審判長 趙繼文審判員 任懷慶助理審判員 李凌云二一年五月四日書記員 郭易第二期第二期 既往病史未告知，達(dá)到保險公司的體檢額度標(biāo)準(zhǔn)，并接受保險公司體檢，體既往病史未告知，達(dá)到保險公司的體檢額度標(biāo)準(zhǔn)，并接受保險公司體檢，體檢一切正常，正常承保。出了險，會理賠么？檢一切正常，正常承保。出了險，會理賠么？案例：案例： 2006年8月8日。寧夏楊某以自己為被保險人向某保險公司投?！敖】堤焓埂敝卮蠹膊”ｋU?？蛻粲捎陬~度超過了體檢

12、核保額度，必須接收體檢，楊某體檢后一切正常，保險公司順利出了保險合同。 2008年7月2日，楊某因心梗到醫(yī)院住院治療。 保險公司在理賠時查明，楊某于2006年1月6日27日曾因肋軟骨炎、高甘油三酯血癥、疑似高血壓癥在銀川市第一人民醫(yī)院住院治療，出院時胸痛原因待查。但是投保人在投保時未告知。楊某認(rèn)為已經(jīng)參加了保險公司的體檢，就不存在隱瞞病情。故沒有不如實(shí)告知的問題。問：問：這個案例會理賠么，會賠的理由是什么，不賠的理由是什么？這個案例會理賠么，會賠的理由是什么，不賠的理由是什么？向日葵保險網(wǎng)答案：答案：由于保險公司拒賠，楊某不服，起訴于法院。經(jīng)過法院調(diào)查判決書如下：法院認(rèn)為，本案投保人及被保險人

13、隱瞞了投保前的患病史和住院史，未履行如實(shí)告知義務(wù)，被告組織的體檢并不能免除原告的如實(shí)告知義務(wù)，故保險公司拒賠理由成立。 判決原告楊某敗訴。判決原告楊某敗訴。在司法實(shí)踐中，被保險人通過保險人組織的體檢，是否能代替或者免除其如實(shí)告知義務(wù)，一直是個有爭議的問題。北京市高級人民法院保險糾紛案件指導(dǎo)意見（試行）中規(guī)定：人身保險合同中投人身保險合同中投保人的如實(shí)告知義務(wù)，不因保險人指定的機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行體檢而免除。保人的如實(shí)告知義務(wù)，不因保險人指定的機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行體檢而免除。有很多；老業(yè)務(wù)員認(rèn)為客戶只要體檢達(dá)標(biāo)，至于是否如實(shí)告知沒有錯，這個理念是錯的!如實(shí)告知和體檢是兩碼事！不能因?yàn)轶w檢沒查出毛病，就不如實(shí)告知

14、！故，以后客戶故，以后客戶踏踏實(shí)實(shí)的還是如實(shí)告知吧！踏踏實(shí)實(shí)的還是如實(shí)告知吧！向日葵保險網(wǎng)案例：案例：2007年6月底保險業(yè)務(wù)員李某到劉景菊家與其相識并談及保險。劉景菊明確告知李某自己的病情并出院不久，并向其出示新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院健康保障卡。但李某卻說可以不如實(shí)告知投保。6月28日，保險公司為劉景菊簽發(fā)正式保險合同（康寧終身保險+住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險A型）。20082008年年9 9月月1818日，劉景菊因病身故。日，劉景菊因病身故。保險公司理賠時發(fā)現(xiàn)：2007年5月25日至6月14日，劉景菊因腦膠質(zhì)瘤病在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院治療。2007年6月2日，“在全麻下行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)”。6

15、月14日，治愈出院。故屬于帶病投保。劉景菊家屬認(rèn)為投保時，她剛剛出院不久，身體虛弱，尚在臥床恢復(fù)中，病態(tài)明顯，傻子也能看明白她有病，本身我們沒有隱瞞什么??？問：問：最后會賠么？會賠的理由是什么？不賠的理由是什么？最后會賠么？會賠的理由是什么？不賠的理由是什么？向日葵保險網(wǎng)答案：答案：判決書 法院認(rèn)為，該投保單在聲明與授權(quán)項(xiàng)目中載明：本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人健康及其它情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將有關(guān)資料提供給貴公司，此授權(quán)書的影印本也同樣有效。人壽保險公司應(yīng)當(dāng)核實(shí)劉景菊填寫的投保單是否如實(shí)告知。 劉景菊于2007年5月25日至2007年6月14日在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院

16、第一附屬醫(yī)院住院治療，該治療行為發(fā)生在劉景菊填寫投保單之前，在人壽保險公司履行了注意義務(wù)進(jìn)行核保后，是應(yīng)該知道劉景菊填寫的投保單是沒有履行如實(shí)告知義務(wù)的，在此情況下，人壽保險公司可以決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU費(fèi)率。 人壽保險公司于人壽保險公司于20072007年年6 6月月2828日與劉景菊簽訂了保險合同，于日與劉景菊簽訂了保險合同，于20072007年年6 6月月2929日為劉日為劉景菊出具了保險費(fèi)發(fā)票，人壽保險公司已經(jīng)決定同意就劉景菊當(dāng)前的健康狀況予以承景菊出具了保險費(fèi)發(fā)票，人壽保險公司已經(jīng)決定同意就劉景菊當(dāng)前的健康狀況予以承保并確定了保險費(fèi)率，保險事故發(fā)生后，人壽保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險合同

17、的約定給付保并確定了保險費(fèi)率，保險事故發(fā)生后，人壽保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定給付保險金。保險金。 人壽保險公司上訴稱劉景菊沒有履行如實(shí)告知義務(wù)，不應(yīng)給付保險金的上訴理由不能成立，本院不予支持。向日葵保險網(wǎng)案例：案例：2008年1月23日，溫州葉某向被告保險公司購買“長保無憂”兩全保險黃金套餐。保險公司正常承保。2008年10月9日，葉某因患糖尿病住院治療，已經(jīng)過了觀察期，申請理賠。保險公司理賠時發(fā)現(xiàn)：住院病歷中“既往病史”一欄中記載：血糖異常病史8年，長期飲酒、吸煙。但是投保時未告知。保險公司調(diào)查了很多醫(yī)院。也沒有發(fā)現(xiàn)葉某的任何治療過糖尿病歷史數(shù)據(jù)。葉某是在投保后才第一次到醫(yī)院治療糖尿病。

18、葉某認(rèn)為僅僅憑自己的口述不能證明我投保之前知道自己患有糖尿病，當(dāng)時口述是希望醫(yī)生重視而故意夸大的病情，其實(shí)是沒事的！至于吸煙喝酒都是逢年過節(jié)應(yīng)酬才做的事情，也是夸大的一種行為。問：問：這個案例會理賠么？會賠的理由？不賠的理由？這個案例會理賠么？會賠的理由？不賠的理由？向日葵保險網(wǎng)答案答案：根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范的相關(guān)規(guī)定： 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，同時，病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷中患者主訴的病史分為現(xiàn)病史與既往病史。在司法實(shí)踐病歷中患者主訴的病史分為現(xiàn)病史與既往病史。在司

19、法實(shí)踐中，病歷一般都被采信為證據(jù)，理由如下中，病歷一般都被采信為證據(jù)，理由如下： 一是患者及其家屬就診時向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主訴病史，是在沒有外界壓力的情況下所作一是患者及其家屬就診時向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主訴病史，是在沒有外界壓力的情況下所作出的真實(shí)意思表示出的真實(shí)意思表示； 二是必須有醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷的情況下才能作為認(rèn)定投保人投保時未向保險人履二是必須有醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷的情況下才能作為認(rèn)定投保人投保時未向保險人履行如實(shí)告知義務(wù)的證據(jù)行如實(shí)告知義務(wù)的證據(jù)。故主訴病史也是不如實(shí)告知的證據(jù)。不予理賠故主訴病史也是不如實(shí)告知的證據(jù)。不予理賠。不過有很多的客戶在營銷員面前不說真話，到了大夫那啥都說，當(dāng)然也有夸大的一些成分

20、。比如剛頭疼兩天，就和大夫說疼了兩年了，這種夸大對大夫本身診病會不一定有幫助，但大夫更多的還是依照現(xiàn)在的癥狀和各項(xiàng)檢查指標(biāo)來判斷疾病類型。買保險后，別和大夫夸大之前的病史，如果過分夸大，會給以后理賠帶來很大的麻煩！向日葵保險網(wǎng)真實(shí)案例：真實(shí)案例：2008年5月5日，福建吳某以自己為被保險人投保某公司意外傷害保險一份，保額6萬，職業(yè)類別填寫為“農(nóng)夫二類”。2009年3月12日，吳某開貨車運(yùn)菜出交通事故死亡。保險公司理賠時查明，吳某投保時填寫的是農(nóng)民務(wù)農(nóng)，屬于“二類”職業(yè)，但發(fā)生事但發(fā)生事故時是貨車司機(jī)角色。貨車司機(jī)是六類職業(yè)，是保險公司拒保的職業(yè)。故時是貨車司機(jī)角色。貨車司機(jī)是六類職業(yè)，是保險公

21、司拒保的職業(yè)。而且吳某也沒有告知保險公司變更職業(yè)類別。吳某家屬認(rèn)為，本身我們家往前倒三輩，成分都是貧下中農(nóng)。主要的職業(yè)就是種菜農(nóng)民。平時開大貨車就很少，就是給自己家拉菜用。問：問：這個案例能賠么？能賠的理由？不能賠的理由？這個案例能賠么？能賠的理由？不能賠的理由？向日葵保險網(wǎng)答案：答案： 在實(shí)踐中，對于被保險人是農(nóng)民或農(nóng)民工的職業(yè)界定，往往存在爭議。農(nóng)民或農(nóng)民工的就業(yè)流動性強(qiáng)，職業(yè)跨度大。其職業(yè)的變化，必然帶來危險程度的變化。 法院一般認(rèn)為，職業(yè)分類表系保險公司內(nèi)部的承保業(yè)務(wù)規(guī)范。作為外部的普通人，無從知曉哪些職業(yè)屬于1-4類，哪些屬于拒保職業(yè)。投保人的告知義務(wù)應(yīng)當(dāng)僅限于投保人知道或者應(yīng)當(dāng)知道

22、的范圍，因此對于投保人是否如實(shí)告知其職業(yè)，在認(rèn)定上存在難度，實(shí)踐中法院往往因此作出不利于保險公司的判決。 該案法院傾向于原告并未故意不如實(shí)告知。 故主持調(diào)解，最終保險公司賠付故主持調(diào)解，最終保險公司賠付80%80%的保險金。的保險金。向日葵保險網(wǎng)案例：案例：2005年5月劉某以自己為被保險人向保險公司投保了兩份太平如意卡（2001）短期意外傷害保險，每份保險費(fèi)為50元，受益人為劉某妻子汪某。 2005年9月，黃某要求劉某承認(rèn)與其妻子的不正當(dāng)關(guān)系，并向其下跪道歉，黃某因劉不從即打劉兩個巴掌，雙方遂發(fā)生互相毆斗。劉某被摔倒在地，并且頭部、腹部、下身等處被黃某踢、踩后劉某經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。 毆斗

23、屬于保險公司意外保險的免責(zé)。但劉某家人認(rèn)為他們是“互歐”并不是毆斗。而且是黃某主動找茬，才導(dǎo)致的毆斗。故應(yīng)該進(jìn)行理賠。問：問：這個案例會賠么？會賠的理由？不賠的理由？這個案例會賠么？會賠的理由？不賠的理由？ 向日葵保險網(wǎng)答案：答案：浙 江 省 衢 州 市 中 級 人 民 法 院民 事 判 決 書（2007）衢中民二終字第51號上訴人（原審原告）：汪雪娟，女，1968年8月18日出生，漢族，農(nóng)民，住浙江省常山縣宋畈鄉(xiāng)路里坑村黃家36號。委托代理人：周榮祥，男，1963年3月4日出生，保險索賠代理公司經(jīng)理，住浙江省義烏市北苑街道園丁新村25幢302室。被上訴人（原審被告）：中國太平洋人壽保險股份有

24、限公司衢州中心支公司。住所地：浙江省衢州市柯城區(qū)荷花一路51號。訴訟代表人：金鋒，該公司總經(jīng)理。委托代理人：陳文建，男，1980年3月11日出生，中國太平洋人壽保險股份有限公司衢州中心支公司職工，住該公司宿舍。委托代理人：黃麗泉，浙江南孔律師事務(wù)所律師。上訴人汪雪娟為與被上訴人中國太平洋人壽保險股份有限公司衢州中心支公司（以下簡稱太保公司）保險合同糾紛一案，不服浙江省衢州市柯城區(qū)人民法院（2007）柯民二初字第49號民事判決，向本院提起上訴。本院于2007年4月10日受理后，依法組成由審判員吳昱擔(dān)任審判長、審判員葉曉春及鄭慧芳參加的合議庭審理了本案。現(xiàn)已向日葵保險網(wǎng)（接上（接上) )審理終結(jié)。

25、原審法院審理查明：江雪娟丈夫劉小平于2005年7月2日向太保公司同時投保了兩份太平如意卡（2001）短期意外傷害保險，每份保險費(fèi)為50元。合同約定被保險人為劉小平，受益人為劉小平妻子汪雪娟，保費(fèi)為100元，意外傷害保險金額8萬元，意外傷害住院醫(yī)療保險金額2000元，保險期限自2005年7月2日起至2006年7月1日等。2005年9月26日，黃俊發(fā)現(xiàn)其妻子王梅芳與劉小平之間互發(fā)短信內(nèi)容而懷疑王、劉二人有不正當(dāng)關(guān)系，遂與劉小平約定見面處理此事，黃俊亦通知其弟黃小俊到場。同年9月27日9時許，雙方在杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)五里塘49號2樓王志梅（王梅芳之姐）住處見面，黃俊要求劉小平承認(rèn)與王梅芳的不正當(dāng)關(guān)系

26、，并向其下跪道歉，因劉不從即打劉兩個巴掌，雙方發(fā)生互毆。黃小俊亦加入打斗，劉小平被摔倒在地，并且頭部、腹部、下身等處被黃俊及黃小俊踢、踩。黃俊、黃小俊被聞訊趕來的公安人員當(dāng)場抓獲。劉小平經(jīng)送醫(yī)院搶救無效，于同年10月5日死亡。經(jīng)法醫(yī)鑒定，劉系嚴(yán)重顱腦損傷導(dǎo)致死亡。2006年3月7日，浙江省杭州市中級人民法院作出（2006）杭刑初字第28號刑事附帶民事判決，對黃俊及黃小俊作出刑事判決及民事賠償判決。黃小俊及附帶民事訴訟原告人汪雪娟等不服，向浙江省高級人民法院提出上訴。2006年6月7日，浙江省高級人民法院作出駁回上訴，維持原判的（2006）浙刑一終字第200號刑事附帶民事裁定。汪雪娟持事故資料及

27、死亡證明等向太保公司提出理賠，太保公司于2006年5月30日作出書面向日葵保險網(wǎng)（接上（接上) )理賠決定，以“經(jīng)核實(shí)劉小平因與他人互毆導(dǎo)致死亡，根據(jù)責(zé)任免除條款，不屬于保險責(zé)任”為由拒賠。汪雪娟于2006年12月18日向原審法院提起訴訟，訴請判令太保公司支付保險金82000元，并賠償汪雪娟從2006年5月30日起至實(shí)際履行日止按每日萬分之二點(diǎn)一計(jì)算的逾期賠償補(bǔ)償金等。原審法院審理認(rèn)為：汪雪娟丈夫劉小平與太保公司簽訂的保險合同，是雙方真實(shí)原審法院審理認(rèn)為：汪雪娟丈夫劉小平與太保公司簽訂的保險合同，是雙方真實(shí)意思表示，合法有效，劉小平也按約支付了保險費(fèi)。在保險期限內(nèi)，汪雪娟丈夫劉小意思表示，合法

28、有效，劉小平也按約支付了保險費(fèi)。在保險期限內(nèi)，汪雪娟丈夫劉小平死亡?，F(xiàn)汪雪娟、太保公司對劉小平系意外傷害死亡還是因毆斗致死有爭議，從本平死亡?，F(xiàn)汪雪娟、太保公司對劉小平系意外傷害死亡還是因毆斗致死有爭議，從本院認(rèn)定的證據(jù)可證明劉小平系與他人互毆致死，根據(jù)意外傷害保險條款中責(zé)任免除約院認(rèn)定的證據(jù)可證明劉小平系與他人互毆致死，根據(jù)意外傷害保險條款中責(zé)任免除約定，被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品等情形，保險人定，被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品等情形，保險人不負(fù)給付保險金責(zé)任?，F(xiàn)汪雪娟主張劉小平系被他人故意傷害致死，屬意外傷害死亡，不負(fù)給付保險金責(zé)任。

29、現(xiàn)汪雪娟主張劉小平系被他人故意傷害致死，屬意外傷害死亡，無證據(jù)證明，對該主張不予支持。同時汪雪娟主張?zhí)９疚疵鞔_告知免除責(zé)任條款，無證據(jù)證明，對該主張不予支持。同時汪雪娟主張?zhí)９疚疵鞔_告知免除責(zé)任條款，現(xiàn)從太保公司提供的經(jīng)劉小平簽名的定額保單投保確認(rèn)書，可以證明太保公司對保險現(xiàn)從太保公司提供的經(jīng)劉小平簽名的定額保單投保確認(rèn)書，可以證明太保公司對保險條款盡了告知義務(wù)且經(jīng)劉小平簽名確認(rèn)，對該主張亦不予支持。故汪雪娟訴請判令太條款盡了告知義務(wù)且經(jīng)劉小平簽名確認(rèn)，對該主張亦不予支持。故汪雪娟訴請判令太保公司支付保險金保公司支付保險金8200082000元及逾期賠償補(bǔ)償金無事實(shí)及法律依據(jù)，不予支持

30、。元及逾期賠償補(bǔ)償金無事實(shí)及法律依據(jù)，不予支持。20072007年年3 3月月1313日，原審法院依照最高人民法院日，原審法院依照最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第二條的規(guī)定，第二條的規(guī)定，作出判決：駁回汪雪娟的訴訟請求。案件受理費(fèi)作出判決：駁回汪雪娟的訴訟請求。案件受理費(fèi)29702970元，其他訴訟費(fèi)元，其他訴訟費(fèi)600600元，合計(jì)元，合計(jì)35703570元，由汪雪娟負(fù)擔(dān)。元，由汪雪娟負(fù)擔(dān)。向日葵保險網(wǎng)（接上（接上) )上訴人汪雪娟不服原審法院上述民事判決，向本院提起上訴稱：一、原審判決認(rèn)定事實(shí)不清。本案中劉小平已死亡，而上訴人提供的保險憑證上存有劉小平親自

31、簽名的筆跡，被上訴人對該證據(jù)亦無異議，故上訴人提供的太平如意卡票據(jù)即是用以證明劉小平親筆簽名的證據(jù)；被上訴人提供的不附隨保險條款、免責(zé)條款的確認(rèn)書，在上訴人處無該確認(rèn)書且其中劉小平簽名與其親筆簽名明顯不符的情況下，上訴人提出了該確認(rèn)書真實(shí)性的異議，被上訴人應(yīng)當(dāng)對一份真實(shí)性存在瑕疵的證據(jù)進(jìn)行證據(jù)補(bǔ)強(qiáng)，如不能提供其他證據(jù)補(bǔ)強(qiáng)的，應(yīng)由被上訴人承擔(dān)不利的后果；被上訴人提供的確認(rèn)書在舉證期限內(nèi)并未提供給上訴人，原審也未在開庭前依法組織證據(jù)交換；原審應(yīng)當(dāng)在庭審過程中釋明是否要求上訴人申請鑒定，這種對程序的隨意性勢必造成認(rèn)定事實(shí)錯誤的結(jié)果；上訴人認(rèn)為確認(rèn)書不能證明被上訴人履行“明確說明義務(wù)”的事實(shí)，被上訴人

32、提供的是一份反復(fù)使用的格式填空表格而不是合同，不可能存在被上訴人未說明的情況下劉小平就知曉合同內(nèi)容的事實(shí)；根據(jù)法律規(guī)定被上訴人對是否履行了明確說明義務(wù)應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任，保險合同中免責(zé)條款本身不能證明被上訴人履行了說明義務(wù)，本案中無論確認(rèn)書上簽名是否劉小平本人都不使免責(zé)條款生效。二、原審判決對被上訴人提供證據(jù)的認(rèn)定屬適用法律不當(dāng)，事實(shí)不清。原審中上訴人提出的異議不僅源自保險法的規(guī)定，而且依照合同合意原則認(rèn)為被上訴人負(fù)有對其相對人具體適用條款的舉證責(zé)任；被上訴人提供的保險條款也沒有劉小平的簽名確認(rèn)，不能作為本案向日葵保險網(wǎng)（接上（接上) )認(rèn)定依據(jù)；被上訴人承擔(dān)對該條款是否已送達(dá)上訴人處、雙方同意適

33、用該條款履行保險合同的舉證責(zé)任；上訴人提供的保險憑證即被上訴人做出的承諾并無免責(zé)約定，被上訴人應(yīng)當(dāng)以此履行承諾進(jìn)行賠償；原審在沒有事實(shí)依據(jù)的情況下認(rèn)定被上訴人任意提出的保險條款作為依據(jù)，導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)不清。三、對于保險條款理解應(yīng)適用有利于投保人、被保險人的規(guī)定。本保險合同為典型的格式條款合同，在對“毆斗”一詞的理解上應(yīng)作有利于上訴人的解釋，不應(yīng)作不適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大；毆斗的惡意大于帶有防衛(wèi)性質(zhì)的“互毆”行為，如不能推定“毆斗”與“互毆”為同一意義，就不應(yīng)將“互毆”列入免責(zé)條款范圍內(nèi)；本案中劉小平并沒有“互毆”的意圖，從刑事案件資料可看出事發(fā)時劉小平?jīng)]有還手毆打?qū)Ψ?，其行為無法構(gòu)成“互毆”，屬于在劉小平意

34、志以外的意外事故。上訴人汪雪娟請求二審法院撤銷原判，依法改判被上訴人太保公司支付保險金82000元或?qū)⒈景赴l(fā)回原審法院重審。被上訴人太保公司答辯稱：一、保險憑證上及確認(rèn)書上的客戶簽名均為劉小平。確認(rèn)書是告知免責(zé)義務(wù)的確認(rèn)，屬于保險卡的附件，確認(rèn)書上的卡號與上訴人所持有保險卡的卡號是一致的。二、被上訴人在一審舉證期限內(nèi)提出確認(rèn)書。上訴人沒有提供確認(rèn)書不是劉小平本人所簽的證據(jù)，因此上訴人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。三、確認(rèn)書雖然為表格形式，但不違反法律的規(guī)定。四、上訴人認(rèn)為本案保險合同條款都不能認(rèn)定，但被上訴人認(rèn)為保險合同內(nèi)容非常明確，且被上訴人提供的范本中免責(zé)條款都向日葵保險網(wǎng)（接上（接上) )包含在

35、里面。五、關(guān)于毆斗和互毆的問題，被上訴人認(rèn)為“毆”的本身包含了互毆的內(nèi)容。被上訴人太保公司請求二審法院駁回上訴，維持原判。二審程序中雙方當(dāng)事人均未提出新的證據(jù)。上訴人汪雪娟與被上訴人太保公司共同確認(rèn)原審判決認(rèn)定“劉小平于2005年7月2日向太保公司同時投保了兩份太平如意卡（2001）短期意外傷害保險，每份保險費(fèi)為50元”的事實(shí)有誤，該部分事實(shí)應(yīng)為“劉小平于2005年6月27日向太保公司投保太平如意卡（2001）短期意外傷害保險一份，保險費(fèi)為100元”。本院二審查明的其他事實(shí)與原審法院查明的事實(shí)一致。本院認(rèn)為：上訴人汪雪娟的丈夫劉小平與被上訴人太保公司簽訂的保險合同，系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思的表示，

36、內(nèi)容不違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，應(yīng)依法確認(rèn)有效，該合同對雙方當(dāng)事人均具有法律約束力。被上訴人太保公司提供的劉小平于2005年6月26日簽署的定額保單投保確認(rèn)書，與汪雪娟提出的簽單日期為2005年6月27日的保險憑證、世紀(jì)太平如意卡正本封面復(fù)印件載明的相關(guān)事實(shí)相互印證，可以證明在簽訂訟爭保險合同之前，太保公司對保險合同中約定的包括保險人責(zé)任免除條款在內(nèi)的內(nèi)容，采用合理的形式向劉小平作出了足以引起投保人注意的提示；劉小平在定額保單投保確認(rèn)書上簽名確認(rèn)的行為，應(yīng)視為太保公司履行了特別告知的義務(wù)。汪雪娟認(rèn)為無論定額保單投保確認(rèn)書上是否劉小平本人簽名都不使免責(zé)條款生效的上訴主張不能成立，本院不予采信。

37、根據(jù)浙江省杭州市中級人民法院（2006）向日葵保險網(wǎng)（接上（接上) )杭刑初字第28號刑事附帶民事判決書載明的內(nèi)容，證人王梅芳、王春芳、揭娜你、黃作水、曾國紅的證言及被告人黃俊、黃小俊的供述均證明了劉小平與黃俊等人之間發(fā)生爭執(zhí)、打斗的事實(shí)。汪雪娟認(rèn)為從刑事案件資料可看出劉小平的行為無法構(gòu)成汪雪娟認(rèn)為從刑事案件資料可看出劉小平的行為無法構(gòu)成“互互毆?dú)?、劉小平系被他人故意傷害致死屬意外事故，缺乏事?shí)依據(jù)，其要求太保公司支、劉小平系被他人故意傷害致死屬意外事故，缺乏事實(shí)依據(jù)，其要求太保公司支付保險金的上訴主張不能成立，本院不予支持。付保險金的上訴主張不能成立，本院不予支持。原審判決認(rèn)定事實(shí)基本清楚

38、，適用法律正確。依照中華人民共和國民事訴訟法第一百五十三條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下駁回上訴，維持原判。駁回上訴，維持原判。二審案件受理費(fèi)二審案件受理費(fèi)29702970元，其他訴訟費(fèi)元，其他訴訟費(fèi)600600元，合計(jì)元，合計(jì)35703570元，由上訴人汪雪娟負(fù)擔(dān)元，由上訴人汪雪娟負(fù)擔(dān)。本判決為終審判決。審 判 長 吳昱 審 判 員 鄭慧芳 審 判 員 葉曉春 二OO七年五月十四日書 記 員 任妍霞向日葵保險網(wǎng)真實(shí)案例：真實(shí)案例：蔡某于2008年9月給孩子貝貝投保關(guān)愛專家定期重疾30萬，保障期30年，保費(fèi)510元，疾病觀察期180天。投保安康無憂重疾10萬，保費(fèi)1930元，疾病觀察期90天

39、。 2009年3月初貝貝突然頭痛難忍，在兒童醫(yī)院門診就診，通過CT核磁檢查發(fā)現(xiàn)頭部有明顯占位。后在神外專科醫(yī)院住院治療。2009年3月底進(jìn)行開顱手術(shù)，確診為良性腦腫瘤。 蔡某申請理賠，保險公司發(fā)現(xiàn)貝貝首次發(fā)病時間在投保生效后第179天。安康無憂由于超過90天觀察期順利進(jìn)行理賠，賠償保額10萬元。但關(guān)愛專家定期保障的觀察期是180天，這樣就會產(chǎn)生理賠問題。問：問：這個案例關(guān)愛專家會賠么？會賠的理由是什么？不賠的理由是什么？這個案例關(guān)愛專家會賠么？會賠的理由是什么？不賠的理由是什么？向日葵保險網(wǎng)答案：答案：首次癥狀時間是在首次癥狀時間是在179179天，但確診確實(shí)是在開顱手術(shù)之后，肯定就超過天，但

40、確診確實(shí)是在開顱手術(shù)之后，肯定就超過180180天了！天了！條款定義良性腦腫瘤條款定義良性腦腫瘤指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件： 1) 實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)； 2) 實(shí)際實(shí)施了對腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。 腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。所以保險公司按照所以保險公司按照3030萬全額賠償給客戶！萬全額賠償給客戶！向日葵保險網(wǎng)真實(shí)案例：真實(shí)案例：劉某以自己為被保險

41、人向某保險公司投保人身意外傷害、意外醫(yī)療保險。 過了兩年后，劉某在勞作時因?yàn)樘鞖庋谉嶂惺睿^部著地，經(jīng)搶救無效后死亡。 被保險人劉某家屬認(rèn)為劉某系中暑后倒地死亡，最終導(dǎo)致他死亡的原因是倒地時對頭部的重創(chuàng)，屬于非本意的，外來的突發(fā)的非疾病的原因，屬于意外事故，故應(yīng)當(dāng)理賠。問：問：這個能賠么，能賠的理由是什么不能賠的理由是什么？這個能賠么，能賠的理由是什么不能賠的理由是什么？向日葵保險網(wǎng)答案：答案：不賠。有很多朋友都說對了。中暑是疾病，不屬于意外，前面陳國新解釋的很對。后被保險家人告到法院，法院尸檢的被保險人直接死因也是中暑。故駁回了原告的訴訟。向日葵保險網(wǎng)案例：案例：孫某是某企業(yè)的經(jīng)營者，在正?；橐鐾夂蛣⒛秤幸淮瓮庥?，并生下一個兒子劉貝貝，孫某為劉貝貝購買了一份高額教育金保險，躉交了100萬，同時另有10萬的保障型保險。保單的投保人都為劉某，身故受益人都為法定。保單的投保人都為劉某，身故受益人都為法定。投保了2年后，正值劉貝貝3歲，劉某和劉貝貝發(fā)生意外不幸雙雙車禍死亡。在劉貝貝的身