第二章 鉀 酸堿2(第2周3學(xué)時(shí))

1、【概述概述】 正常人體內(nèi)約含的鉀離子3500mmol ，其中細(xì)胞內(nèi)占98%，是細(xì)胞內(nèi)的主要陽(yáng)離子，細(xì)胞外僅占2%，血清鉀3.55.5mmol/L。 正常人每日需40mmol的鉀（約34g) 鉀80%由腎排出，受醛固酮的調(diào)節(jié)。 鉀離子主要功能：參與和維持細(xì)胞代謝，維持細(xì)胞內(nèi)滲透壓、酸堿平衡、是維持神經(jīng)、肌肉組織興奮性及心肌生理功能。 臨床常見的紊亂有低血鉀和高血鉀二種低血鉀低血鉀 (hypokalemia) 指血清鉀低于3.5mmol/L【病因病因】1、攝入不足：禁食、又未及時(shí)補(bǔ)鉀。2、排出增多：胃腸液丟失，組織破壞滲液、長(zhǎng)期用利尿劑、應(yīng)用大量皮質(zhì)激素或醛固酮增多癥，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管Na+K+ 交

2、換。 3、鉀離子轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)：合成增多，傷口愈合，堿中毒等鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】主要為缺鉀三聯(lián)征： 1、神經(jīng)肌肉：乏力，腱反射減弱或消失，小兒不能抬頭，重者軟癱，當(dāng)血鉀降至2.5mmol/L以下時(shí)，呼吸肌麻痹，呼吸困難，表情淡漠，定向力喪失，重者昏迷。 2、胃腸道：腹脹、惡心、嘔吐、腸嗚音沉寂。 3、心?。簭埩档?，第一心音低鈍、傳導(dǎo)阻滯、心律不齊 ?！据o助檢查輔助檢查】1、血液檢查：血清鉀低于3.5mmol/L。 PH值增高，常合并堿中毒時(shí)。2、尿液檢查：尿比重下降，合并堿中毒時(shí)由于低鉀，腎H+Na+交換增加，故尿呈酸性（稱反常酸性尿）。3、心電圖：早期T波低平或倒置，繼而S-T段降

3、低、QT間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)U波。【處理原則處理原則】 低鉀的處理關(guān)健關(guān)健是：盡快恢復(fù)飲食或口服補(bǔ)鉀，無法口服時(shí)才考慮V補(bǔ)充鉀鹽。高血鉀高血鉀(hyperkalemia) 指血清鉀高于5.5mmol/L稱之?！静∫虿∫颉?、攝入過多：輸鉀多、快或大量輸入庫(kù)血、青霉素鉀鹽等。2、排鉀障礙：腎衰、少尿或無尿，醛固酮減低。3、大量組織破壞：創(chuàng)傷、休克、溶血。4、酸中毒：鉀從細(xì)胞內(nèi)移出。H+Na+， K+Na+?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 1、神經(jīng)肌肉：輕者：手足感覺異常、肢體麻木，肌肉抽痛。重者四肢乏力，腱反射消失，軟癱（四肢肌軀干肌呼吸?。?，甚至窒息。 2、胃腸道：出現(xiàn)惡心，腸絞痛、腹瀉。 3、心血管系統(tǒng)：心

4、率慢而無力，心律失常，傳導(dǎo)阻滯，重者心跳停搏于舒張期。【輔助檢查輔助檢查】 1、血清鉀于5.5mmol/L。 2、尿含鉀量增高 3、心電圖：T波高而尖，QRS波群增寬，P-R間期延長(zhǎng)（見圖）【處理原則處理原則】（一）禁鉀： 嚴(yán)禁進(jìn)含鉀飲食，防止再創(chuàng)傷，及時(shí)清除壞死組織（二）降鉀：(鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移)：堿化尿液5%碳酸氫鈉液100200ml，靜滴葡萄糖胰島素液（10%GS500ml加胰島素12.5U）復(fù)方氨基酸加丙酸睪丸酮25mg或苯丙酸若龍10mg，靜滴?！咎幚碓瓌t處理原則】（三）抗鉀： 心律不齊時(shí),用10%葡萄糖酸鈣10ml，靜脈慢推。（四）排鉀： 鈉型離子交換樹脂50g/日，分四次口服（每g可

5、移去K+1mmol） 腹膜透析或人工腎（是排鉀最有效的辦法） 恢復(fù)腎功，促進(jìn)鉀排出【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】（一）健康史（有無導(dǎo)致鉀代謝紊亂誘因）（二）身體狀況 1、局部（有無神經(jīng)肌肉興奮性改變） 2、全身（消化道功能障礙、心功能障礙）（三）輔助檢查（血清鉀、心電圖）（四）心理社會(huì)支持狀況【護(hù)理診斷問題護(hù)理診斷問題】 【護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)】1、活動(dòng)無耐力 恢復(fù)正常血鉀 活動(dòng)耐力增強(qiáng)2、有受傷的危險(xiǎn) 認(rèn)知受傷的危險(xiǎn)，采取防 范措施，無受傷現(xiàn)象3、潛在并發(fā)癥 病人未出現(xiàn)心律失常 和心跳驟停等并發(fā)癥【護(hù)理措施護(hù)理措施】（一）恢復(fù)血鉀水平，增強(qiáng)活動(dòng)耐受力 1、加強(qiáng)血鉀監(jiān)測(cè) 2、控制病因和誘因（低鉀-禁丟失、補(bǔ)

6、充；高鉀禁鉀攝入） 3、維持血鉀正常 （1）低鉀遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（補(bǔ)鉀原則） （2）高鉀遵醫(yī)囑禁鉀、降鉀、抗鉀、排鉀 4、增強(qiáng)病人活動(dòng)耐受力，鼓勵(lì)實(shí)施活動(dòng)計(jì)劃。補(bǔ)鉀原則： 1、盡量口服補(bǔ)鉀 2、見尿補(bǔ)鉀（40ml/h ）。 3、控制總量在（每克氯化鉀=13.4mm0l ） 60 80mm0l/日,即補(bǔ)充氯化鉀36g/日。 4、濃度適宜（40mm0l/L,0.3%，即500ml液體中加入15ml 10%Kcl）。 5、速度勿快(60滴，或20 40mm0l /h) 6、嚴(yán)禁靜脈推注?。ㄗ詈糜行碾姳O(jiān)護(hù)）。 【護(hù)理措施護(hù)理措施】（二）減少受傷的危險(xiǎn)（三）并發(fā)癥的預(yù)防和急救 加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)，防止心律失常，如出

7、現(xiàn)心跳驟停應(yīng)積極搶救?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)】1、病人血清鉀是否正常，是否活動(dòng)耐力增加。2、病人有無受傷是否掌握預(yù)防受傷的有效措施。3、病人有無出現(xiàn)心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥?！窘】到逃】到逃?、長(zhǎng)期禁食或有嘔吐者應(yīng)注意補(bǔ)鉀。2、腎功能減退和長(zhǎng)期使用抑鉀利尿劑應(yīng)限鉀攝入，以防高鉀?！拘〗Y(jié)小結(jié)】鉀是細(xì)胞內(nèi)的主要陽(yáng)離子，胞外僅占2%，血清鉀3.55.5mmol/L。正常人每日需40mmol的鉀（約34g)，鉀80%由腎排出，受醛固酮的調(diào)節(jié)。若進(jìn)鉀少排鉀多或鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移即出現(xiàn)低鉀，則出現(xiàn)低鉀三聯(lián)征和心電圖改變，處理：去因、及時(shí)補(bǔ)鉀（補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)）。若鉀排出少，攝影入多，或大量組織破壞，會(huì)使血鉀，出現(xiàn)

8、高鉀，主要表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉軟癱，胃腸痙攣，心律失常并停搏。應(yīng)緊急搶救。給禁鉀、降鉀、抗鉀、排鉀處理。護(hù)理重點(diǎn)在于：監(jiān)則血鉀、防止心律失常，針對(duì)病因進(jìn)行補(bǔ)鉀或禁鉀、降鉀、抗鉀和排鉀處理，嚴(yán)格遵循補(bǔ)鉀原則，防止受傷等并發(fā)癥?！緩?fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題】1、名詞解釋：低鉀血癥 高血鉀癥2、低鉀血癥主要表現(xiàn)？心電圖有何變化？3、靜脈補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)？4、高血鉀癥主要表現(xiàn)？心電圖有何變化？5、高血鉀癥處理原則？6、護(hù)理措施如何？第四節(jié) 酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡的調(diào)節(jié) 正常情況下，酸堿平衡通過三個(gè)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，酸堿平衡的調(diào)節(jié)不致使PH改變，如果超過代償能力，就會(huì)出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)，血中HCO3-/H2CO3是重要的緩沖對(duì)，

9、其比值可反映出酸堿平衡失調(diào)情況。 PH值的改變，始發(fā)于HCO3-減少或增多者稱代謝性酸、堿中毒。原發(fā)于H2CO3增多或減少者則稱為呼吸性酸堿中毒PH值仍能維持在7.35 7.45時(shí)，示代償性失調(diào)。PH值超過7.35 7.45范圍時(shí)，為失代償性失調(diào)酸堿平衡的調(diào)節(jié)腎肺HCO3- H2CO3 PH 7.4= =20 1腎排出固態(tài)酸，作用慢而持久，是維持酸堿平衡主要器官肺排出氣態(tài)酸，快而調(diào)節(jié)有限緩沖系統(tǒng) 通過離解、生成調(diào)節(jié) H2CO3=H2O+CO2減少增多增多減少HCO3- H2CO3常見的幾種酸堿失衡 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒代謝性酸中毒概念 體內(nèi)以HCO3-首先減少

10、引起代謝性酸堿平衡失調(diào)病因 1、產(chǎn)酸增多：高熱、感染、休克 2、丟堿過多：胰漏、腸漏、腹瀉 3、排酸障礙：腎功能不全（排酸，對(duì)HCO3重吸收）臨床表現(xiàn): 呼吸加深加快，呼出氣體酮味，精神萎糜，嗜睡，口唇呈櫻桃紅，嚴(yán)重者血壓下降。合并高鉀時(shí)出現(xiàn)高鉀癥狀。輔助檢查： 化驗(yàn)?zāi)虺仕嵝?pH CO2CP，BB，SB，BE負(fù)值大 合并高鉀時(shí)心電圖:T波升高,QRS波增寬,PR間距延長(zhǎng)。治療: 1、除因，護(hù)腎。 2、補(bǔ)充血容量（特別是鈉與氯的補(bǔ)充） 3、補(bǔ)堿：（常用有碳酸氫鈉） 1.25%為等滲液，臨床多直接用5%高滲液（PH值8.6）靜滴。代謝性堿中毒概念：體內(nèi)以HCO3-首先增多引起代謝性酸堿平衡失調(diào)。

11、病因 1、丟酸過多：幽門梗阻、長(zhǎng)期胃管減壓導(dǎo)致CL-丟失多于Na，使細(xì)胞外液CL-含量減少，而HCO3-含量相對(duì)增高。即低氯性堿中毒。 2、輸堿過多。 3、各種原因引起的低鉀，導(dǎo)致排H+增多。臨床表現(xiàn): 呼吸淺慢、頭暈、躁動(dòng)、精神興奮，手足麻木，甚至出現(xiàn)心律失常、譫妄、昏迷、手足抽搐，面部及全身肌肉抽動(dòng)。（PH血清結(jié)合鈣，而游離鈣減少所致）。輔助檢查 化驗(yàn)檢查：K+，Na+ CL，CO2CP PH BB SBBE正值大尿呈堿性反應(yīng)。治療:1、除因2、低鈣抽搐：補(bǔ)鈣 10%葡萄糖酸鈣20ml iv3、低鉀：補(bǔ)鉀4、補(bǔ)充生理鹽水5、補(bǔ)酸呼吸性酸中毒概念：凡因呼吸功能障礙，血中碳酸增高，PH值下降而

12、引起的酸堿平衡失調(diào)稱之病因 1、呼吸中樞抑制：麻醉過深、顱高壓、高位截癱等。 2、胸部活動(dòng)受限：胸外傷、手術(shù)等， 3、呼吸道阻塞：喉痙攣、堵塞、血腫壓迫。 4、肺泡微血管阻斷：術(shù)后肺炎、肺不張、肺水腫、ARDS等。臨床表現(xiàn): 癥狀常被原發(fā)病所掩蓋，常見為頭痛、定向力喪失、呼吸困難、氣促、紫紺，胸悶、重者血壓下降、譫妄昏迷。輔助檢查化驗(yàn)： CO2CP（代償期）或正常，PH PCO2（正常值40mmHg）治療:1、除因：解除梗阻，改善換氣功能，必要時(shí)行氣管切開術(shù)。2、吸氧3、有呼吸道感染者應(yīng)用抗生素。4、有呼吸抑制給呼吸興奮劑。5、適當(dāng)補(bǔ)堿：最好用三羥甲基氨基甲烷（THAM）呼吸性堿中毒概念 肺通

13、氣過度，使H2CO2含量減少而引起的酸堿平衡失調(diào)稱之。病因 1、過度換氣：休克、缺氧、高熱、昏迷、癔病、激動(dòng)、恐懼。 2、使用人工呼吸器：使呼吸過深過頻。 3、腦外傷及病變。臨床表現(xiàn): 頭暈、胸悶、反應(yīng)遲鈍（堿中毒氧全血紅蛋白不易離解），呼吸由快深隨后淺慢或不遠(yuǎn)見則，繼而手足麻木、抽搐（堿中毒游離鈣減少）。輔助檢查 化驗(yàn)：PH PCO2 CO2CP（代償期）。治療:1、除因；2、對(duì)癥處理：紙袋或長(zhǎng)紙筒、口罩等蓋住口鼻，增加死腔；3、輸入含5%CO2的氧氣。 正常情況下，酸堿平衡通過腎腎、肺肺和緩緩沖系統(tǒng)沖系統(tǒng)調(diào)節(jié)來維持。若PH值的改變，始發(fā)于NaHCO3減少或增多者稱代謝性酸、堿中毒。原發(fā)于H2CO3增多或減少者則稱為呼吸性酸堿中毒。臨床以代謝性酸中毒多見代謝性酸中毒多見。 代謝性酸中毒代謝性酸中毒多因體內(nèi)產(chǎn)酸增多或丟堿過多所。主要表現(xiàn)為：呼吸深快、呼出氣體有酮味，精神萎糜等，化驗(yàn)CO2CP，BB，SB，BE負(fù)值大，臨床以除因除因、補(bǔ)堿補(bǔ)堿來糾正?！拘〗Y(jié)】 代謝性堿中毒代謝性堿中毒，主要是丟酸過多所致，多見于幽門梗阻病人，表現(xiàn)為呼吸淺慢、頭暈、躁動(dòng)、精神興奮，手足抽搐，重者譫妄、昏迷?；?yàn)：K+，Na+ CL，CO2CP PH BB SBBE正值大，處理應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充氯化鈉補(bǔ)充氯化鈉。 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒，多因呼吸道梗阻，