滅鼠劑中毒概述

1、滅鼠劑中毒概述AuthorsDiane P Calello, MDAlex Troncoso, MDSection EditorMichele M Burns, MD, MPHDeputy EditorJames F Wiley, II, MD, MPH翻譯李毅, 主任醫(yī)師，教授Contributor disclosures我們的所有專題都會依據(jù)新發(fā)表的證據(jù)和同行評議過程而更新。文獻(xiàn)評審有效期至：2016-07 .|專題最后更新日期：2016-05-19.There is a newer version of this topic available inEnglish.該主題有一個新的英文版

2、本。引言本專題將總結(jié)可能導(dǎo)致中毒的滅鼠劑類型，并提供了各個藥物的毒性、臨床表現(xiàn)以及初步處理信息。對于所有的嚴(yán)重滅鼠藥中毒患者，我們都建議臨床醫(yī)生聯(lián)系當(dāng)?shù)刂卸究刂浦行幕蜃稍冡t(yī)學(xué)毒理學(xué)專家。 (參見下文其他資源)滅鼠劑的概念在整個歷史中，控制嚙齒類動物都對人類的生存和健康有至關(guān)重要的作用。嚙齒類動物攜帶疾病、影響食物供給，一不控制就會迅速繁殖。但消滅它們的過程并非一帆風(fēng)順。例如，它們可以僅憑味道就避開有毒化合物(初級拒餌)、不會第2次食用導(dǎo)致疾病的物質(zhì)(怯餌)、以及學(xué)會回避導(dǎo)致其他嚙齒類死亡的食物或水源1。需要經(jīng)多次喂食累積才能起效的毒物僅能殺滅一部分目標(biāo)，因此滅害時多使用單劑起效的滅鼠劑。此外，

3、要想找到一種易于散布、對嚙齒類毒性高但對非目標(biāo)物種(如人類和家養(yǎng)動物)毒性低的物質(zhì)并不容易。理想的滅鼠劑具有以下特點：在以不會引起拒餌的小劑量加入水和食物中時，必須依然有效。必須一次性殺死攝入毒物的嚙齒類，以免目標(biāo)動物將來怯餌，。殺死嚙齒類的方式不能引起存活動物的懷疑。該物質(zhì)的毒性應(yīng)該具有嚙齒類類特異性，而對人類和家養(yǎng)動物較小1?？鼓悳缡髣┳罘线@些標(biāo)準(zhǔn)。滅鼠劑的劑型很多，可以根據(jù)不同的使用環(huán)境及位置來選擇合適的產(chǎn)品。食餌必須由目標(biāo)動物攝入，而追蹤粉和接觸粉會在活動過程中沾染動物毛皮，并在隨后理毛時攝入。固體食餌有多種類型，包括丸狀、蠟塊或松散的“谷物狀”誘餌，可以混入食物中或撒在食物上。

4、丸狀餌料通常用小袋包裝，在嚙齒類打開之前保持新鮮，如家用抗凝血滅鼠劑。液體食餌與水混合，最好放置在干燥的地方來引誘口渴的嚙齒類。放置液體食餌時要極其小心，以免兒童和寵物攝入2。流行病學(xué)美國的地區(qū)中毒控制中心每年約收到230萬起人類中毒報告，其中滅鼠劑中毒約占0.5%3。大部分鼠藥中毒都涉及長效“超級華法林”抗凝血劑，其次是溴殺靈、華法林、磷化物和士的寧3。英國的中毒模式非常相似，中毒物質(zhì)以長效抗凝血滅鼠劑和華法林抗凝血滅鼠劑為主，其次是維生素D3、磷化物和-氯醛糖2。幸運(yùn)的是，這些國家里基本上只有職業(yè)滅害者才能使用劇毒滅鼠劑。因此，滅鼠劑中毒的死亡率低。但全球的滅鼠劑暴露有很大差異。例如，根據(jù)

5、印度國家毒物中心的數(shù)據(jù)，磷化鋅、碳酸鋇和磷化鋁仍是最常見的家庭和農(nóng)業(yè)滅鼠劑中毒原因，且經(jīng)常導(dǎo)致死亡4,5。違禁的滅鼠劑也必須加以考慮，例如中國大陸爆發(fā)的毒鼠強(qiáng)中毒事件6,7。在無法明確毒性物質(zhì)的情況下，評估滅鼠劑暴露患者的醫(yī)生應(yīng)意識到家庭和農(nóng)業(yè)滅害藥都存在地區(qū)差異。強(qiáng)烈推薦咨詢當(dāng)?shù)刂卸究刂浦行膩韰f(xié)助確定可能的滅鼠劑。 (參見下文其他資源)定義和分類滅鼠劑或“鼠藥”是指所有專門用來殺死嚙齒動物的市售產(chǎn)品，包括小鼠、松鼠、囊地鼠和其他小動物。雖然這些藥物之間的毒性差別很大，但絕大多數(shù)滅鼠劑都會在人類大量單次攝入時對人產(chǎn)生毒性作用8。最有助于臨床工作的滅鼠劑分類采用暴露后導(dǎo)致50%患者死亡的毒物劑量

6、(半數(shù)致死量或LD50)和相應(yīng)的“警示詞”，美國等一些地方的法律要求在產(chǎn)品標(biāo)簽上標(biāo)示出警示詞，其顯示了產(chǎn)品可能的最大毒性，具體如下9：劇毒LD50：0-50mg/kg，警示詞“危險”有毒LD50：50-500mg/kg，警示詞“警告”低毒LD50：500-5000mg/kg，警示詞“小心使用”方法臨床醫(yī)生應(yīng)盡一切努力識別出具體的滅鼠劑和毒物暴露環(huán)境，以便指導(dǎo)治療。醫(yī)生應(yīng)聯(lián)系當(dāng)?shù)刂卸究刂浦行膩韰f(xié)助識別并解釋滅鼠劑標(biāo)簽。 (參見下文其他資源)識別毒物地區(qū)中毒控制中心可為滅鼠劑的識別提供寶貴資源，美國醫(yī)生撥打(1-800-222-1222)即可。此外，一些醫(yī)院聘請了臨床和/或醫(yī)學(xué)毒理學(xué)家，可提供床旁

7、會診和/或住院治療。世界衛(wèi)生組織在網(wǎng)站上提供了國際中毒中心清單。需要以下信息才能正確識別滅鼠劑：攝入場所滅鼠劑的信息(如外觀、顏色、氣味)包裝信息可能的話就應(yīng)檢查滅鼠劑的包裝，以明確品牌名稱、產(chǎn)品的化學(xué)全稱、“警示詞”(例如：“危險”、“警告”或“小心使用”)，以及其他相關(guān)警示標(biāo)簽，如骷髏頭。值得注意的是，僅有品牌名稱還不足以識別滅鼠劑，因為其可以對應(yīng)同一生產(chǎn)商的多種滅鼠劑。有癥狀的患者我們建議臨床醫(yī)生者在診治滅鼠劑中毒后有癥狀的患者時，應(yīng)咨詢當(dāng)?shù)刂卸究刂浦行暮?或醫(yī)學(xué)毒理專家。 (參見下文其他資源)毒物未知時，臨床特征有助于識別毒物并指導(dǎo)治療，具體如下(表 1)(參見下文劇毒(“危險”)和有

8、毒(“警告”)和低毒(“小心使用”)：心律失常、難治性休克、心搏驟停心血管毒性提示以下滅鼠劑，它們還可根據(jù)中毒后體征出現(xiàn)的時間來進(jìn)一步分類：早期：磷化鋅或磷化鋁、白(黃)磷，或碳酸鋇晚期：砷、鉈、氟乙酸鈉(sodium monofluoroacetate, SMFA)或氟乙酰胺癲癇發(fā)作SMFA，氟乙酰胺、毒鼠強(qiáng)或砷肌肉強(qiáng)直、角弓反張、牙關(guān)緊閉、面部扭曲(痙笑)士的寧顱神經(jīng)病變、嗜睡或昏迷鉈、砷、-氯醛糖、溴殺靈、滅鼠優(yōu)(吡甲硝苯脲，N-3-甲基吡啶-N-p-硝基苯脲，PNU)瘀斑或出血抗凝劑(華法林，超級華法林化合物)無癥狀患者無癥狀患者也可能發(fā)生嚴(yán)重中毒。臨床醫(yī)生在處理服毒自殺患者時應(yīng)尤其小

9、心。毒物已知各毒物的處理如下：劇毒毒物(警示詞：“危險”)攝入劇毒藥物的患者需要密切監(jiān)測，醫(yī)生應(yīng)咨詢當(dāng)?shù)刂卸究刂浦行暮歪t(yī)學(xué)毒理學(xué)專家(參見下文其他資源)。毒物的外觀、最小致死劑量、臨床表現(xiàn)和具體處理方式見下文和附表(表 1)。 (參見下文劇毒(“危險”)最初無癥狀的患者發(fā)生遲發(fā)性中毒是鉈、砷、SMFA和氟乙酰胺中毒時最顯著的特征。因此，接觸這些毒物的患者通常需要入住具有重癥監(jiān)護(hù)能力的病房。若患者可能攝入了不會引起遲發(fā)癥狀的劇毒物質(zhì)但沒有癥狀，則應(yīng)接受以下治療：針對具體毒物適當(dāng)?shù)匦形改c道去污染(表 1)。實施相關(guān)輔助檢查，如碳酸鋇、磷化物和磷化合物中毒時的連續(xù)心電圖監(jiān)測；SMFA/氟乙酰胺中毒時

10、的血清乳酸檢測和血?dú)夥治?；可能發(fā)生元素磷中毒時的血清鈣檢測；碳酸鋇暴露或磷化合物攝入時的血清鉀檢測；或滅鼠優(yōu)攝入后的血糖監(jiān)測?；颊呓佑|毒物后應(yīng)至少持續(xù)觀察6小時。如果患者出現(xiàn)中毒癥狀或輔助檢查結(jié)果異常，則有必要住院治療。沒有此類情況時，只要臨床表現(xiàn)不變且可以排除接觸鉈、砷、SMFA或氟乙酰胺等毒性遲發(fā)毒物的可能性，患者就可以在觀察6小時后出院回家。然而這些毒物的毒性強(qiáng)烈，因此劇毒滅鼠劑暴露時的入院和觀察標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)放低。其他藥物(警示詞“警告”或“小心使用”)小劑量攝入-萘基硫脲、維生素D3或抗凝血滅鼠劑等藥物時，引起毒性的可能性不大。在這種情況下，患者可以出院回家，進(jìn)一步處理依據(jù)具體的毒物而定。

11、(參見下文有毒(“警告”)和低毒(“小心使用”)據(jù)報道，大量攝入抗凝血劑滅鼠劑和溴殺靈時會出現(xiàn)嚴(yán)重中毒現(xiàn)象，紅海蔥和維生素D3等其他滅鼠劑在理論上也可以引起嚴(yán)重中毒。這些患者需要胃腸道去污染治療(例如，若在攝入后1小時內(nèi)就診，則可洗胃和使用活性炭)，并根據(jù)具體的毒物適當(dāng)觀察或隨訪。毒物未知如果臨床醫(yī)生強(qiáng)烈懷疑患者攝入了元素磷之外的劇毒滅鼠劑，那么我們建議對攝入毒物后1小時內(nèi)就診的無癥狀患者洗胃，然后使用活性炭并按需實施適當(dāng)?shù)臍獾辣Ｗo(hù)和防誤吸預(yù)防措施。已有自主性嘔吐的患者不應(yīng)洗胃。 (參見“Gastrointestinal decontamination of the poisoned pati

12、ent”, section on Gastric lavage和“Gastrointestinal decontamination of the poisoned patient”, section on Activated charcoal)此推薦的依據(jù)是，有研究顯示攝入可能致命的毒物時，早期洗胃并在毒物可與活性炭結(jié)合時給予活性炭可改善結(jié)局(參見“Gastrointestinal decontamination of the poisoned patient”, section on Evidence of efficacy and adverse effects和“Gastrointest

13、inal decontamination of the poisoned patient”, section on Evidence of efficacy and adverse effects)。但本法對劇毒滅鼠劑的益處不定，大多數(shù)相關(guān)證據(jù)都來自觀察性研究。 (參見下文劇毒(“危險”)所有接觸未知滅鼠劑的無癥狀患者都需要以下檢查：12導(dǎo)聯(lián)心電圖和持續(xù)監(jiān)測胸部和腹部平片全血細(xì)胞計數(shù)凝血酶原時間(prothrombin time, PT)和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio, INR)，以及部分凝血活酶時間(partial thromboplastin

14、 time, PTT)血糖血清電解質(zhì)靜脈或動脈血?dú)庋邂}和磷血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)和血清肌酐肝酶丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase, AST)和膽紅素異常結(jié)果對應(yīng)的滅鼠劑如下：心電圖QTc間期延長砷、白(黃)磷、SMFA或氟乙酰胺低鈣血癥白(黃)磷、SMFA或氟乙酰胺乳酸酸中毒SMFA或氟乙酰胺高磷血癥白(黃)磷低鉀血癥磷化鋅或磷化鋁或碳酸鋇腹部X線攝影有不透射線的物質(zhì)砷、鉈或碳酸鋇肝酶、血尿素氮或肌酐升高鉈、白(黃)磷、砷、磷化鋅或磷化鋁

15、高血糖伴酮癥酸中毒滅鼠優(yōu)PT和INR升高抗凝劑輔助檢查異常的患者都應(yīng)該入院觀察，并給予針對進(jìn)展性毒性的支持治療?？赡苓€需根據(jù)指征進(jìn)行特定治療(表 1)。 (參見下文劇毒(“危險”)和抗凝劑(超級華法林和華法林)無癥狀并且輔助檢查正常的患者需要住院觀察24小時以排除SMFA或氟乙酰胺中毒。此外，所有無癥狀的患者都應(yīng)在中毒后約48小時檢測PT、INR和PTT，以識別抗凝血滅鼠劑中毒。劇毒(“危險”)少量此類滅鼠劑即可導(dǎo)致死亡，且患者常需積極的重癥監(jiān)護(hù)治療才能存活。它們在一些國家里可能附有“危險”的警示詞。鉈硫酸鉈是有效的劇毒滅鼠劑，雖然美國和其他許多國家都已禁用，但世界其他地方可能還有使用10,1

16、1。作為滅害劑使用時，硫酸鉈是一種無臭無味的粒狀粉末。口服、吸入以及透過完好皮膚都是有效的鉈吸收途徑，人類只要攝入8mg/kg就可致死12,13。盡管鉈很少作為滅鼠劑使用，但是全球每年都會發(fā)生鉈中毒事件。鉈中毒原因通常是意外污染的谷物或大米14-16、故意謀殺中的食品下毒17，以及職業(yè)暴露。硫酸鉈(和其他無機(jī)鉈鹽)的毒理機(jī)制是其會取代酶系統(tǒng)和離子通道中的鉀離子，從而全面中斷細(xì)胞能量的產(chǎn)生18。臨床表現(xiàn)及診斷根據(jù)病例報告和病例系列研究，單次大劑量暴露時(通常發(fā)生在含鉈滅鼠劑中毒的時候)有以下表現(xiàn)14-21：早期癥狀(48個小時內(nèi))腹痛、嘔吐、便秘以及較少見的腹瀉，它們通常在攝入毒物幾小時內(nèi)發(fā)生。

17、也可能發(fā)生心動過速、高血壓和胸痛。中期癥狀(2日到2周)隨后以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，包括：-非常疼痛的襪子-手套樣感覺異常-上瞼下垂和眼球震顫等顱神經(jīng)功能障礙-視神經(jīng)炎-共濟(jì)失調(diào)-舞蹈手足徐動癥-認(rèn)知和記憶障礙-譫妄-精神病-嗜睡和昏迷其他常見表現(xiàn)包括：毛發(fā)脫落(眉毛內(nèi)1/3和腋毛一般不受累)、毛根變暗、手掌和足底紅斑樣改變，以及色素沉著過度伴濕疹樣皮膚改變。較少情況下會發(fā)生急性腎損傷、肝毒性、貧血、血小板減少和高氯性代謝性酸中毒。晚期癥狀永久的視力缺陷是鉈中毒的遲發(fā)效應(yīng)，包括視神經(jīng)萎縮伴視力喪失、中心暗點、白內(nèi)障，以及藍(lán)色視覺喪失。中毒患者可能于中毒后數(shù)周死于心臟性猝死或多器官功能衰竭12,17

18、,22。鉈中毒的確診方法為以原子吸收光譜法測定24小時尿樣23。射線不能透過鉈，因此腹部X線片可檢測到鉈20。X光片也用于在意圖謀殺案件中識別摻毒的食品22。處理鉈中毒的處理方法以病例報告和病例系列研究為依據(jù)14-19。處理鉈中毒患者的臨床醫(yī)生應(yīng)咨詢當(dāng)?shù)刂卸究刂浦行幕蜥t(yī)學(xué)毒理學(xué)專家。 (參見下文其他資源)鉈中毒的治療包括：支持治療根據(jù)需要提供氣道、呼吸和循環(huán)的支持性治療。洗胃雖然洗胃對大多數(shù)中毒而言都極少有效，但患者在大量攝入鉈的1小時內(nèi)就診時仍應(yīng)洗胃，因為他們很有可能發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)治療無效的不可逆中毒。但已有自發(fā)性嘔吐時沒有必要洗胃。 (參見“Gastrointestinal decontamin

19、ation of the poisoned patient”, section on Indications)增強(qiáng)清除應(yīng)通過下列方案中的一種來加強(qiáng)胃腸道的鉈清除15,18,24,25：-普魯士藍(lán)亞鐵氰化鉀，劑量：250mg/(kgd)，分為2次或4次使用普魯士藍(lán)也可和瀉藥一起使用，如便秘患者中15%的甘露醇。-多劑量活性炭(multiple dose activated charcoal, MDAC)，首劑量和瀉藥一同使用和其他大多數(shù)重金屬不同，鉈和活性炭的結(jié)合力很好。鉈也存在明顯的肝腸循環(huán)。因此MDAC可能對清除循環(huán)中的鉈和促進(jìn)其糞便排泄有一定作用24,25。普魯士藍(lán)是許多專家的首選，因為體

20、外研究表明其與鉈的結(jié)合力高于活性炭24。然而許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能都沒有儲備普魯士藍(lán)。此時應(yīng)在獲得普魯士藍(lán)之前盡快開始使用MDAC。全腸道灌洗(whole bowel irrigation, WBI)雖然沒有證據(jù)證明WBI有益(通過鼻導(dǎo)管或經(jīng)口導(dǎo)管以1-2L/h的速度快速灌注聚乙二醇電解質(zhì)溶液)，但它或許能在不能使用MDAC或普魯士藍(lán)的時候?qū)︺B中毒發(fā)揮作用。WBI不能和MDAC同時進(jìn)行，且應(yīng)僅用于不能耐受MDAC的患者。此外，口服普魯士藍(lán)的患者不能使用WBI，因為它會限制解毒藥的吸收。體外循環(huán)去除病例報告表明，血液透析、活性炭血液灌流、持續(xù)腎臟替代治療可提高鉈清除率13,26。這些技術(shù)中，血液透析通

21、常是最普及且最有效的快速毒物去除法，應(yīng)盡快實施，以獲得最大的臨床益處27。氟乙酸鈉和氟乙酰胺SMFA在美國也被稱為化合物1080，是一種致死性很高的滅鼠劑28。在自然界中，多種原產(chǎn)巴西、南非和西非的有毒植物都會產(chǎn)生這種物質(zhì)。一些國家(如新西蘭、澳大利亞、墨西哥和以色列)將SMFA滅鼠劑用來控制侵入性哺乳動物，如新西蘭的負(fù)鼠和澳大利亞的狐貍28,29。美國給家畜戴SMFA浸漬的頸圈，以免它們受郊狼的襲擊。雖然SMFA中毒罕見，但在全世界都有報道29。SMFA是一種無臭無味的水溶性白色粉末，LD50極低(2mg/kg)30。其很容易通過攝入、吸入、眼睛暴露、開放性傷口接觸而被吸收。極少量的暴露造成

22、過年幼兒童死亡。也有人提到SMFA可能會被用于化學(xué)恐怖襲擊31。氟乙酰胺(化合物1081)的理化性質(zhì)都類似SMFA，致死劑量稍高并且起效更慢。SMFA和氟乙酰胺都有類似醋酸鹽的化學(xué)結(jié)構(gòu)，因此均能不可逆地抑制三羧酸循環(huán)。毒理機(jī)制包括母體化合物轉(zhuǎn)化至氟代檸檬酸，其與順烏頭酸酶結(jié)合，并使循環(huán)終止29。因此，細(xì)胞有氧代謝停止，多種酶系統(tǒng)受到抑制，包括脂肪酸氧化、糖異生和尿素循環(huán)系統(tǒng)。在這一步阻斷三羧酸循環(huán)還會導(dǎo)致檸檬酸蓄積，檸檬酸與細(xì)胞外鈣結(jié)合，導(dǎo)致低鈣血癥并加重代謝性酸中毒29,30。因此，SMFA和氟乙酰胺中毒的臨床后果影響深遠(yuǎn)，但主要的臨床作用包括嚴(yán)重的乳酸酸中毒、低鈣血癥伴癲癇發(fā)作和心律失常，

23、以及液體復(fù)蘇和離子通道藥物支持無效的休克29。臨床表現(xiàn)及診斷臨床毒性完全來自氟代檸檬酸代謝物，因此即使是最嚴(yán)重的中毒也會在代謝產(chǎn)物形成之前存在一段潛伏期；SMFA暴露后的潛伏期通常是30-180分鐘，但氟乙酰胺暴露后的潛伏期可能長達(dá)20小時30。臨床表現(xiàn)包括29,32-34：呼吸窘迫惡心和嘔吐腹瀉腹痛激越狀態(tài)癲癇發(fā)作昏迷低血壓，可能難以通過液體復(fù)蘇和離子通道藥物支持治療血?dú)夥治龊脱咫娊赓|(zhì)檢測顯示的乳酸酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥繼發(fā)于低鈣血癥的心電圖示QT段延長心電圖非特異性的ST和T波異常心律失常，主要是室性心動過速，但也包括多種類型，如室上性心動過速、心房顫動、心室顫動和心搏停止遲發(fā)性后遺

24、癥可包括急性腎損傷、肝功能不全、小腦變性、腦萎縮和神經(jīng)病變29,34。達(dá)到致死劑量時，SMFA中毒具有暴發(fā)性臨床病程；患者通常于72小時內(nèi)死亡，死因是持續(xù)性休克或心律失常29。一項病例系列研究發(fā)現(xiàn)：最好的死亡預(yù)測因素是肌酐升高、pH值下降和低血壓32。薄層色譜法或氣相色譜-質(zhì)譜法均可在血液和尿液中檢測到SMFA和氟乙酰胺35。但這種檢測速度太慢，不能用于指導(dǎo)臨床處理。因此通常是依據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷。處理接診中毒患者時都應(yīng)咨詢地方中毒控制中心或醫(yī)學(xué)毒理學(xué)專家。 (參見下文其他資源)SMFA和氟乙酰胺中毒的治療主要是支持性治療，具體如下29,35：患者在攝入毒物1小時內(nèi)就診時，實施洗胃。發(fā)生自發(fā)性

25、嘔吐時不需要洗胃。 (參見“Gastrointestinal decontamination of the poisoned patient”, section on Gastric lavage)若患者可以安全地使用活性炭，則給予活性炭；SMFA和氟乙酰胺可與活性炭結(jié)合，該法可能有益。但不穩(wěn)定患者(如神志改變、低血壓或呼吸窘迫)應(yīng)在使用活性炭之前實施氣道保護(hù)。在攝入毒物后1小時內(nèi)給予活性炭的益處最大。 (參見“Gastrointestinal decontamination of the poisoned patient”, section on Activated charcoal)反復(fù)測

26、定靜脈或動脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)；低鈣血癥應(yīng)接受靜脈補(bǔ)鈣治療。代謝性酸中毒通常嚴(yán)重到需要用碳酸氫鈉治療。頻繁嘔吐導(dǎo)致低鉀血癥時需要補(bǔ)充鉀。應(yīng)根據(jù)高級心臟生命支持和兒科高級生命支持指南的2015年兒童心臟驟停處理流程來治療心律失常(診斷流程 1和診斷流程 2和診斷流程 3)。糾正低鈣血癥、低鉀血癥和/或酸中毒通常是治療成功的必要條件。休克通常需要液體復(fù)蘇，若持續(xù)存在低血壓，則還需要離子通道藥物支持。 (參見“Initial management of shock in children”, section on Early goal-directed therapy和“Definition, class

27、ification, etiology, and pathophysiology of shock in adults”)低鈣血癥導(dǎo)致癲癇發(fā)作時需要立即靜脈輸注鈣劑。并非由低鈣血癥導(dǎo)致的癲癇發(fā)作應(yīng)采用苯二氮卓類行初始治療(表 2和表 3)。用來對抗生化作用的各解毒藥物，如乙醇、琥珀酸鈉、甘油單乙酸酯都還處在僅處于實驗階段，只在動物研究有過應(yīng)用29-31?？赡艿脑?，只有在咨詢當(dāng)?shù)刂卸究刂浦行幕蜥t(yī)學(xué)毒理學(xué)專家之后，才能使用這些藥物。 (參見下文其他資源)SMFA暴露后就診的無癥狀患者應(yīng)該觀察24小時，以確保度過潛伏期。士的寧士的寧仍然以藥丸形式在全世界用作滅鼠劑，專門殺滅小鼠和囊地鼠。某些市售士的

28、寧滅鼠劑是亮粉色片劑，對兒童很有吸引力。士的寧最常見的劑型為晶體或粉末，無色無臭，溶于水時有苦味。士的寧的毒性機(jī)制包括在突觸后以及運(yùn)動神經(jīng)元水平競爭性抑制甘氨酸受體。甘氨酸是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，因此其受體阻斷會增加下游肌肉纖維活化和不隨意肌收縮。 (參見“Strychnine poisoning”, section on Pharmacology and cellular toxicology)臨床表現(xiàn)和診斷士的寧中毒癥狀通常在攝入后10-20分鐘內(nèi)發(fā)生。然而，注射或吸入可能會更快導(dǎo)致癥狀，而皮膚接觸時的癥狀可能較晚出現(xiàn)。體格檢查結(jié)果如下(參見“Strychnine poisoning”, s

29、ection on Clinical features of overdose)：前驅(qū)征象可能包括瞳孔散大、警覺過度、焦慮、反射亢進(jìn)、陣攣、面部和頸部肌肉強(qiáng)直。典型的表現(xiàn)包括反復(fù)面部扭曲(痙笑)、牙關(guān)緊閉、全身角弓反張，可能會被誤診為癲癇發(fā)作。士的寧的作用在脊髓水平出現(xiàn)，因此患者在發(fā)作期間和之后通常清醒。毒性并發(fā)癥由肌肉活動過度引起，包括橫紋肌溶解、乳酸酸中毒和過熱。呼吸肌痙攣可能會導(dǎo)致呼吸衰竭和無法機(jī)械通氣，并導(dǎo)致死亡。士的寧中毒的診斷依據(jù)是臨床表現(xiàn)。有司法用途時可測定血液和尿液中的士的寧。處理應(yīng)為所有患者及早咨詢當(dāng)?shù)刂卸究刂浦行幕蜥t(yī)學(xué)毒理學(xué)專家。 (參見下文其他資源)士的寧中毒的處理將單獨(dú)

30、討論。 (參見“Strychnine poisoning”, section on Management)磷化鋅和磷化鋁磷化鋅和磷化鋁等金屬磷化物是低成本的劇毒滅鼠劑，常為粉末、小丸或片劑。全世界都在谷物的運(yùn)輸和存儲中使用金屬磷化物來防止嚙齒類動物和其他害蟲36。制劑的商品名稱包括Gopha Rid、Mouse-con和Mr. Rat Guard。最常見的暴露形式是吸入磷化氫氣體，其由磷化鋁或磷化鋅接觸儲存糧食中的水分而產(chǎn)生。印度北部常見蓄意口服磷化鋁自殺的案例37,38。直接攝入大于等于500mg的磷化物通常可導(dǎo)致死亡。從初始包裝中攝入新鮮磷化物滅鼠劑時的毒性最強(qiáng)。打開包裝后，金屬磷化物的毒

31、性就會逐漸變小，因為空氣中的水分會使磷化物轉(zhuǎn)化為磷化氫氣體而消散38。已知磷化氫氣體有類似于爛魚的臭味并且有些人在氣體濃度為2ppm時就可聞到，但氣味不能可靠地早期提示暴露39。雖然氣味在磷化物中毒中沒有敏感性和特異性，但患者病史中包括氣味或在評估患者嘔吐時發(fā)現(xiàn)氣味時，其可能有助于證實金屬磷化物中毒的診斷。磷化物攝入后由胃酸轉(zhuǎn)化成主要毒性物質(zhì)：磷化氫氣體40。隨后磷化氫氣體通過胃腸道吸收進(jìn)入血液。在糧倉和其他農(nóng)業(yè)場所中，施藥谷物釋放的磷化氫氣體可通過吸入和皮膚接觸導(dǎo)致中毒。人們已提出了幾種毒理機(jī)制，包括抑制氧化磷酸化、產(chǎn)生自由基并促進(jìn)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，以及膽堿酯酶抑制，但它們都不能完全解釋中毒的

32、臨床特點38,41。無論治療與否，嚴(yán)重金屬磷化物中毒的患者都常在第1日里迅速死亡。死因通常是心律失常、難治性休克和心力衰竭38,42-44。臨床表現(xiàn)及診斷磷化物中毒發(fā)生迅速，通常在暴露后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)。攝入磷化鋅的臨床表現(xiàn)包括38：胃腸道刺激，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、嘔血、胸骨后疼痛及腹痛直接心臟毒性引起的休克伴頑固性低血壓心律失常，包括心動過緩、室上性心動過速、心房顫動、心房撲動以及室性心律失常出血性肺水腫伴呼吸過速、咳嗽、急性呼吸窘迫綜合征以及呼吸衰竭不太常見的特征包括肝毒性、血管內(nèi)溶血伴高鐵血紅蛋白血癥和/或腎衰竭磷化物中毒通過病史和典型臨床體征診斷。暴露患者也可能出現(xiàn)低鉀血癥和乳酸水平升高，

33、但它們沒有診斷意義。病例報告表明，射線不能透過磷化鋅，腹部X線檢查陽性結(jié)果有助于確診以及支持特定的治療45。處理應(yīng)為所有患者及早咨詢當(dāng)?shù)刂卸究刂浦行幕蜥t(yī)學(xué)毒理學(xué)專家。 (參見下文其他資源)值得注意的是，嘔吐物、糞便、或洗胃所得物質(zhì)可能會釋放磷化氫氣體。因此，這些物質(zhì)應(yīng)用密閉容器處理。不過尚無醫(yī)務(wù)人員在處理金屬磷化物中毒患者時發(fā)生嚴(yán)重中毒的報道38。磷化物攝入的處理依據(jù)是有限的病例報告數(shù)據(jù)。磷化物攝入后的主要療法是支持治療，包括38：根據(jù)需要提供輔助供氧和通氣支持，并根據(jù)呼吸受損程度調(diào)整?？刹捎脴?biāo)準(zhǔn)方式進(jìn)行氣管插管。液體復(fù)蘇，快速輸注等滲生理鹽水，以補(bǔ)償嚴(yán)重的體液丟失并治療低血容量性休克。根據(jù)指

34、征治療低血糖、糾正低鉀血癥和低鎂血癥。 (參見“Approach to hypoglycemia in infants and children”, section on Immediate management和“成人低鉀血癥的臨床表現(xiàn)和治療”，關(guān)于重度或癥狀性低鉀血癥一節(jié)和“低鎂血癥的評估和治療”，關(guān)于治療一節(jié))等滲液體復(fù)蘇治療無效時，按需使用血管活性藥物來治療心源性休克。 (參見“急性失代償性心力衰竭的治療：治療策略”和“血管加壓藥和正性肌力藥的應(yīng)用”和“Initial management of shock in children”)根據(jù)高級心臟生命支持和兒科生命支持指南的2015年兒

35、童心臟驟停處理流程來治療心室和心房心律失常(診斷流程 1和診斷流程 2和診斷流程 3)。其他治療方法也有報道，不過我們強(qiáng)烈建議：只要有可能，醫(yī)生就應(yīng)在給予這些治療前咨詢區(qū)域中毒控制中心或醫(yī)學(xué)毒理學(xué)專家。其中輸注鎂的益處可能最大。輔助療法包括(參見下文其他資源)：鎂輸注病例系列研究已經(jīng)證實部分金屬磷化物中毒的患者會發(fā)生低鎂血癥。所有金屬磷化物中毒患者的低鎂血癥都應(yīng)予以糾正。然而，有關(guān)靜脈給予鎂的研究結(jié)果不盡相同38,46。有小型試驗顯示，如果確定有低鎂血癥并且所選方案能夠提高鎂水平，那么靜脈給予鎂劑可以降低死亡率47,48。在這些試驗中，療效最佳的方案是：首先靜脈給予1g硫酸鎂，1小時后再連續(xù)輸

36、注1g硫酸鎂，持續(xù)輸注時間3小時，然后每6小時1g，直到恢復(fù)或最多持續(xù)5日。胰島素和葡萄糖輸注采用胰島素輸注聯(lián)合維持血糖正常的葡萄糖持續(xù)輸注后，5例大量攝入磷化鋁的中毒患者中有4例存活38。因此，這種療法可能有益于支持治療無效且可能不會從鎂輸注中獲益的患者。胃腸道去污染病例報告和動物研究中描述了多種防止磷化氫吸收的方法，包括椰子油洗胃防止磷化氫氣體產(chǎn)生、口服或胃管給予碳酸氫鈉、高錳酸鉀洗胃、或給予活性炭38,49。然而，這些措施都沒有獲得證實的明顯益處，因此我們不會常規(guī)使用。此外，嘔吐常會妨礙胃腸道去污染，或因先發(fā)生而使去污染沒有必要。其他治療個別病例報告將N-乙酰半胱氨酸(N-acetylc

37、ysteine, NAC)用作抗氧化劑，將抗心絞痛藥物曲美他嗪用于維持氧化磷酸化作用50,51。但還需進(jìn)一步的研究來確定它們在磷化物中毒治療中的作用。元素磷元素磷是一種非金屬物質(zhì)，常見形式為紅磷或白磷(或稱“黃”磷)。紅磷常用于生產(chǎn)火柴頭，不能被人體吸收，毒性非常有限。白磷是一種有劇毒的淡黃色蠟狀固體，全世界都曾有大量滅鼠劑中含有這種物質(zhì)。盡管使用量有所減少，但滅鼠劑仍是目前最容易獲得的黃磷來源，其中的黃磷含量約為2%-5%52。據(jù)報道，也有自殺患者故意攝入鞭炮和兒童因好奇而誤食煙花的案例53,54。磷具有暴露于氧氣時發(fā)光的特性，還有淡淡的大蒜氣味。其可導(dǎo)致嚴(yán)重的局部以及全身毒性55。急性暴露

38、的LD50大約為1mg/kg56。磷易于通過胃腸道吸收，這也是最常見的吸收途徑。皮膚暴露會引起燒傷和全身性作用。一旦進(jìn)入血流，腎和肝的磷濃度即會在幾小時內(nèi)升高57。攝入(白)磷引起組織損傷的機(jī)制是放熱反應(yīng)引起的直接組織毒性、局部產(chǎn)生磷酸導(dǎo)致組織腐蝕，以及形成與有機(jī)分子發(fā)生反應(yīng)的五氧化二磷58,59。磷對皮膚和眼睛也有腐蝕性，并且在接觸空氣時有顯著的起火和爆炸風(fēng)險。在循環(huán)中，磷與鈣離子結(jié)合，這可引起危及生命的低血鈣癥60。臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)通常有如下3個階段53：1期，在攝入后的數(shù)分鐘至數(shù)小時發(fā)生。最初的表現(xiàn)包括口周和黏膜燒傷、惡心、嘔吐和腹瀉。呼吸可能有蒜味。糞便或嘔吐物可能具有磷光，有時

39、被稱為“煙便綜合征”(smoking stool syndrome)55。這一時期的死亡原因為心血管衰竭和室性心律失常。2期(如存在)包括一個長達(dá)數(shù)周的潛伏期，此時癥狀貌似消退。3期的特點為全身毒性，涉及胃腸道、肝臟、心臟、腎臟和腦部等多個器官系統(tǒng)61。最常見的癥狀是肝毒性伴黃疸和低血糖，以及急性腎損傷伴腎功能衰竭53?；颊卟灰欢ǘ紩霈F(xiàn)中毒的所有分期。第1期和第3期的毒性表現(xiàn)重疊或者無潛伏期都很常見。吸入白磷可引起肺刺激和呼吸窘迫53。診斷性檢查對磷中毒的作用有限，臨床上高度懷疑磷中毒時，應(yīng)將重點放在詳細(xì)的病史采集和體格檢查上。必須監(jiān)測生命體征和電解質(zhì)，特別是血清鉀、鈣和磷56。處理應(yīng)為所有

40、患者及早咨詢當(dāng)?shù)刂卸究刂浦行幕蜥t(yī)學(xué)毒理學(xué)專家。 (參見下文其他資源)干燥白磷接觸空氣時有引起燒傷和起火的風(fēng)險。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確保去除患者的所有衣物并在水中浸透，以防自燃?；颊咂つw上的元素磷應(yīng)用水或生理鹽水充分沖洗。傷口應(yīng)覆蓋用生理鹽水浸泡的紗布，以防干燥。嵌入傷口的白磷顆粒必須保持濕潤，它們會在干燥時重新點燃。通常需要立即實施清創(chuàng)手術(shù)，而且可能需要反復(fù)清創(chuàng)來清除所有磷顆粒。 (參見“局部化學(xué)燒傷”，關(guān)于白磷一節(jié))醫(yī)務(wù)人員必須采取特別的預(yù)防措施，以確保自己和衣物都不接觸干燥的白磷。此外，患者嘔吐物和糞便都應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的危險廢物處置制度妥善處理。進(jìn)一步的處理包括：雖然一些專家推薦在“大量”攝入時采取

41、洗胃和活性炭62，但使用的時候應(yīng)小心謹(jǐn)慎，因為它們導(dǎo)致的嘔吐可能會額外引起黏膜燒傷。通常在洗胃前就會發(fā)生自發(fā)性嘔吐，因而不需洗胃。此外，一例病例報告報道了在嘗試插入鼻胃管時起火和爆炸63。需要密切監(jiān)測患者的血清鉀、鈣、磷濃度，并快速治療低鈣血癥或高鉀血癥。 (參見“低鈣血癥的治療”，關(guān)于治療方法一節(jié)和“成人高鉀血癥的治療和預(yù)防”，關(guān)于迅速起效的短期療法一節(jié)和“兒童高鉀血癥的治療”，關(guān)于消除心臟影響的快速治療一節(jié))肝衰竭經(jīng)常發(fā)生，需要支持治療。 (參見“成人急性肝衰竭：處理與預(yù)后”，關(guān)于一般處理一節(jié)和“兒童急性肝衰竭：治療”，關(guān)于一般治療原則一節(jié))理論上N-乙酰半胱氨酸有益于患者，但有限的證據(jù)并

42、未證實其可改善中毒患者的結(jié)局64。砷含砷滅鼠劑的使用始于19世紀(jì)60年代，不過很多都已被發(fā)達(dá)國家禁用65。大多數(shù)含砷殺蟲劑含有可溶性鹽三氧化二砷，這是一種劇毒無機(jī)化合物，LD50為14mg/kg66。(參見“砷暴露與中毒”，關(guān)于致病的生物學(xué)基礎(chǔ)一節(jié))臨床表現(xiàn)及診斷急性攝入后，患者在頭1-3小時里出現(xiàn)初始胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐和水樣瀉。大量攝入后，臨床醫(yī)生或可在患者的呼吸和大便中察覺大蒜氣味。這些癥狀后很快就會出現(xiàn)脫水和低血壓。急性砷中毒也可引起QTc間期延長與隨后出現(xiàn)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速。嚴(yán)重患者可能會發(fā)生心律失常、休克、急性呼吸窘迫綜合征，有時候還會死亡。在某些情況下可發(fā)生急性腦病并在

43、數(shù)日內(nèi)進(jìn)展，伴隨譫妄、昏迷和癲癇發(fā)作。還有報道提到過持續(xù)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，如頭痛、意識模糊和記憶問題。腎損傷可導(dǎo)致蛋白尿、血尿、急性腎小管壞死以及無尿。 (參見“砷暴露與中毒”，關(guān)于急性中毒一節(jié))慢性作用既可以是急性中毒的后遺癥(如上所述)，也可以是長期暴露于低濃度砷的結(jié)果。慢性毒性所致臨床作用可能起病隱匿，從而更難以診斷。慢性砷暴露的表現(xiàn)將單獨(dú)討論。 (參見“砷暴露與中毒”，關(guān)于慢性中毒一節(jié))在急性中毒病例中，腹部X線檢查可能會在攝入后不久于胃腸道發(fā)現(xiàn)不透射線的物質(zhì)，但沒有不透射線的物質(zhì)不能排除毒物暴露。必須進(jìn)行心電圖檢查以評估QTc間期，還需持續(xù)監(jiān)測心臟，以便迅速檢測快速性心律失常。一

44、般情況下，測定尿的砷含量優(yōu)于測定血液砷含量，因為血液中的砷清除迅速。在緊急情況下，可在開始螯合治療前檢測隨機(jī)尿砷濃度。同時還應(yīng)檢測隨機(jī)尿樣的肌酐濃度以糾正尿濃縮。在治療過程中，通常行24小時尿砷監(jiān)測來跟蹤時間進(jìn)程中的砷排泄水平。 (參見“砷暴露與中毒”，關(guān)于急性暴露一節(jié))疑似慢性暴露的診斷性評估將單獨(dú)討論。 (參見“砷暴露與中毒”，關(guān)于慢性暴露一節(jié))處理應(yīng)為所有患者及早咨詢當(dāng)?shù)刂卸究刂浦行幕蜥t(yī)學(xué)毒理學(xué)專家。 (參見下文其他資源)急性砷暴露的處理將單獨(dú)討論。 (參見“砷暴露與中毒”，關(guān)于急性中毒一節(jié))碳酸鋇和硫酸鋇不同(用在放射檢查造影劑中的不溶性鹽)，可溶性鋇鹽存在劇毒，因為它們?nèi)菀自谒腥芙?/p>

45、成鋇離子67?？扇苄凿^鹽包括碳酸鋇、硫化鋇、氯化鋇、氯酸鋇和硝酸鋇。碳酸鋇以前最常用作滅鼠劑，但現(xiàn)在基本上已不再使用。但攝入滅鼠劑產(chǎn)品或食物中毒爆發(fā)仍會導(dǎo)致中毒68,69。攝入僅200mg的可溶性鋇就可產(chǎn)生毒性67。鋇離子競爭性抑制鉀外排通道，導(dǎo)致全身的鉀儲備都潴留在細(xì)胞內(nèi)。但鈉鉀三磷酸腺苷(adenosine triphosphate, ATP)泵的功能依然不變，造成進(jìn)一步的鉀內(nèi)流和嚴(yán)重的低鉀血癥70,71。其結(jié)果是，細(xì)胞膜的靜息電位的下降使心肌細(xì)胞更容易發(fā)生心律失常，并導(dǎo)致骨骼肌麻痹。血管平滑肌也可能受到影響。還常見高血壓。臨床表現(xiàn)及診斷中毒的臨床征象在攝入毒物不久后就出現(xiàn)。最初是嘔吐、腹

46、瀉和腹痛，進(jìn)而發(fā)展為全身無力、肌肉抽搐、局灶性或全身麻痹67,70-76。高血壓和惡性室性心律失常都很常見，后者由嚴(yán)重低鉀血癥引起。治療低鉀血癥對心律失常的處理來說必不可少，但病例報告表明，其可能無法解決肌無力和高血壓69,72。鋇中毒患者實驗室評估的第一步是立即檢測電解質(zhì)，每小時復(fù)查，以檢測低鉀血癥及其他電解質(zhì)紊亂?；颊叱３霈F(xiàn)輕度乳酸酸中毒。心電圖表現(xiàn)包括廣泛ST段壓低、T波平坦和U波(圖 1)，同低鉀血癥患者67,70。腹部放射影像學(xué)檢查可能會顯示不透射線的物質(zhì)，但不是所有患者都有該表現(xiàn)?？蓹z測血液、血清和尿液中的鋇濃度，但結(jié)果與毒性無關(guān)，也不能及時提供指導(dǎo)治療的信息。因此，最常見的診斷依

47、據(jù)是攝入史以及特征性臨床表現(xiàn)，尤其是嚴(yán)重的低鉀血癥。處理應(yīng)為所有患者及早咨詢當(dāng)?shù)刂卸究刂浦行幕蜥t(yī)學(xué)毒理學(xué)專家。 (參見下文其他資源)患者經(jīng)常已經(jīng)存在麻痹或有進(jìn)行性麻痹，需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣。其他治療包括67,69,70,72-76：推薦口服硫酸鎂或硫酸鈉溶液，以促進(jìn)離子鋇沉淀為無毒的硫酸鋇。此時硫酸鎂的推薦口服劑量為兒童250mg/kg，成人30g?；钚蕴繘]有作用，因為它不結(jié)合鋇鹽。不推薦靜脈給予硫酸鎂，因為腎小管中的沉積會導(dǎo)致急性腎損傷。除此之外，糾正低鉀血癥也是鋇中毒治療的基礎(chǔ)。可能需要靜脈使用極高劑量的鉀；多項報告顯示患者在24小時里靜脈補(bǔ)鉀超過300mEq還不能完全消除毒性或持續(xù)性低

48、鉀血癥70。補(bǔ)鉀治療后仍然存在難治性低鉀血癥或持續(xù)性呼吸肌麻痹時，需予以腎臟替代治療，其可以大大加快鋇的去除速度并加速低鉀血癥的糾正和患者恢復(fù)。間歇性血液透析和連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過治療均取得過成功。如果能夠積極治療呼吸衰竭和糾正電解質(zhì)失衡，則患者有可能存活。毒性作用一般在攝入1-2日后消退67,69,75。很少使用或禁用的化合物雖然某些藥物很少使用或在世界大部分地區(qū)都已完全禁用，但偶爾還是會出現(xiàn)這些藥物中毒的情況，因此臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識到它們的毒性。四亞甲基二砜四胺(Tetramethylene disulfotetramine, TETS，毒鼠強(qiáng))其已在全球范圍內(nèi)禁用且銷售非法，但這種中國的

49、殺鼠劑易于合成，而且一些報道稱，其在中國大陸仍是最常見的致命性滅鼠劑中毒原因77-79。此類殺鼠劑常被稱為“毒鼠強(qiáng)”(“毒性極強(qiáng)”)，它對人類的毒性強(qiáng)于化合物1080(世界衛(wèi)生組織注冊認(rèn)證的毒性最高滅害劑)，哺乳動物的半數(shù)致死劑量(LD50)為0.1-0.3mg/kg80。僅7mg(或極少量攝入)可能就會對人類產(chǎn)生致死作用79。大多數(shù)中毒原因是故意投毒，例如在2002年里，中國一家餐館的老板對競爭飯店投毒，造成多人中毒和48例死亡6,7。毒鼠強(qiáng)類似于印防己毒素，是一種不可逆的GABA受體拮抗劑。臨床表現(xiàn)中毒的臨床特點包括：嘔吐、頭痛、頭暈、口周感覺異常、無力和嗜睡79。重度中毒可引起心動過速、

50、心悸、心律失常、難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)。癥狀可在攝入后的10分鐘內(nèi)出現(xiàn)，或延遲到攝入后13小時發(fā)作。其他急性臨床后遺癥包括肝衰竭伴凝血病、橫紋肌溶解伴急性腎損傷79,81。毒鼠強(qiáng)中毒患者的長期隨訪表明，患者可能發(fā)生慢性癲癇發(fā)作性疾病、認(rèn)知功能障礙和皮質(zhì)盲81,82。處理強(qiáng)烈建議咨詢當(dāng)?shù)刂卸究刂浦行幕蜥t(yī)學(xué)毒理學(xué)專家。 (參見下文其他資源)治療依據(jù)來自病例報告，應(yīng)按下列方法重點實施胃腸道去污染和控制癲癇發(fā)作79,81：如果尚未發(fā)生自發(fā)性嘔吐，那么攝入后1小時內(nèi)就診的患者應(yīng)接受洗胃，并按需以氣管內(nèi)插管保護(hù)氣道。所有攝入毒物后1個小時內(nèi)就診的患者都應(yīng)給予活性炭，在咨詢當(dāng)?shù)刂卸究刂浦行幕蜥t(yī)學(xué)毒理學(xué)專家后，部

51、分?jǐn)z入1小時以上才就診的患者也可使用活性炭。對于神志改變或癲癇發(fā)作的患者，需要在經(jīng)胃管給予活性炭前行氣管插管來保護(hù)氣道，以便安全給藥。癲癇發(fā)作的處理包括苯二氮卓類藥物的一線治療。癲癇發(fā)作持續(xù)時應(yīng)根據(jù)癲癇持續(xù)狀態(tài)的推薦方案應(yīng)用苯巴比妥，隨后連續(xù)輸注抗癲癇藥物(如咪達(dá)唑侖，或在患者年齡超過兩歲時予丙泊酚)(診斷流程 4和表 3)。如果有攝入異煙肼的可能，則應(yīng)給予大劑量吡哆醇(如70mg/kg，最大劑量5g)；一項毒鼠強(qiáng)中毒的動物模型證實，吡哆醇與螯合療法相結(jié)合時可顯著降低死亡率83，在在兩項小型人類病例系列研究中，使用該療法的生存率為100%79。 (參見“異煙肼中毒”，關(guān)于維生素B6一節(jié))根據(jù)動

52、物和人類的病例系列研究79,83，有條件的話，快速給予2,3-二巰基-1-丙磺酸鹽可能有益于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)。推薦的成人劑量如下：二巰丙磺鈉，125-250mg肌肉注射，每30分鐘到1個小時1次，直至抽搐停止。沒有關(guān)于兒童毒鼠強(qiáng)中毒的用藥信息。二巰丙磺鈉在美國不可作為藥物使用，或可使用口服二巰丁二酸替代。但抽搐患者很難口服用藥，這可能會限制它的使用。使用血液透析或活性炭血液灌流的體外循環(huán)毒物去除法已有報道，但證據(jù)還不足以證明它們能改善結(jié)局。 79,81涕滅威涕滅威是氨基甲酸酯類強(qiáng)效乙酰膽堿酯酶抑制劑，雖然不能合法地用作滅鼠劑，但在美國和其他地方都爆發(fā)過涕滅威中毒84-86。此藥的商品名通常是

53、“Tres Pasitos”，來源是從能夠合法銷售的拉美國家非法進(jìn)口。該名稱意為“3小步”，表示其可快速殺死小鼠，小鼠攝入后最多走出3步就會死亡。作為效果極強(qiáng)的膽堿酯酶抑制劑，涕滅威起效迅速，口服吸收良好87，對人類的LD50為0.8mg/kg。在一項涕滅威滅鼠劑中毒的病例系列研究中，病死率為4%，包括自殺性攝入以及1例年幼兒童的好奇性攝入86。中毒后的癥狀包括膽堿能中毒綜合征，類似于有機(jī)磷殺蟲劑中毒后的癥狀(表 4)。治療方法和其他膽堿酯酶抑制劑中毒一樣，包括高劑量的阿托品和解磷定。通常僅在診斷和治療延誤時，患者才會死于嚴(yán)重的支氣管分泌物過多和呼吸肌無力。涕滅威和其他氨基甲酸酯類中毒的處理將

54、單獨(dú)詳細(xì)討論。 (參見“Organophosphate and carbamate poisoning”, section on Management)-氯醛糖-氯醛糖是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system, CNS)抑制劑和獸用麻醉劑，主要在歐洲用作滅鼠劑和殺鳥劑。人類嚴(yán)重中毒的報道很少，但確有發(fā)生，原因通常是大量攝入88-90?；颊叩呐R床表現(xiàn)為CNS抑制、昏迷和肌陣攣，可能會死于呼吸功能不全88,89。處理包括為攝入后1小時內(nèi)就診的患者洗胃，以及積極治療癲癇發(fā)作(表 3)。神志改變的患者需在洗胃前行氣管插管，以保護(hù)氣道。活性炭可能也有益于氣道受保護(hù)及攝入不久的患者

55、。 (參見“Gastrointestinal decontamination of the poisoned patient”, section on Gastric lavage)基于沙門氏菌的滅鼠劑雖然通常因?qū)θ祟惤】档奈：Χ灰暈椴贿m合使用，但仍有一些地區(qū)將腸炎沙門菌(Salmonella enteritidis)涂漬的米粒用作滅鼠劑，特別是南美。其原本以商品名Ratin在歐洲和美國銷售，但由于有引起人類流行性傳染病的風(fēng)險而撤出市場。不過BioRAT仍在使用，其中的腸炎沙門菌菌株和以前的產(chǎn)品相同，因此可能同樣不安全91,92。腸炎沙門菌感染的臨床表現(xiàn)及治療將單獨(dú)討論。 (參見“非傷寒沙門

56、氏菌大便培養(yǎng)陽性患者的治療方法”，關(guān)于臨床表現(xiàn)一節(jié)和“非傷寒沙門氏菌大便培養(yǎng)陽性患者的治療方法”，關(guān)于治療考慮因素一節(jié))滅鼠優(yōu)滅鼠優(yōu)因嚴(yán)重的人體毒性而不再使用。它于1975年作為單劑滅鼠劑和追蹤粉上市，商品名Vacor Rat-Killer(羅門哈斯公司，費(fèi)城)，但在1979年就不再普遍使用。其外觀類似玉米面，由于一些家庭仍備有老產(chǎn)品，因此故意和意外中毒直到20世紀(jì)80年代仍然有報道93。僅5mg/kg的暴露就可引起癥狀，且有攝入不足一袋(3克)就發(fā)生死亡的報道。滅鼠優(yōu)類似于鏈佐星和噴他脒，它們都可以破壞胰島細(xì)胞，在暴露后數(shù)小時內(nèi)就導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒。作為煙酰胺拮抗劑，它能抑制NAD和NADH的合成，而這兩者為細(xì)胞能量代謝所需。這也許可以解釋為什么滅鼠優(yōu)會導(dǎo)致全身自主神經(jīng)、外周神經(jīng)和CNS功能障礙9,94。臨床表現(xiàn)和診斷急性滅鼠優(yōu)中毒患者有高血糖、酸中毒和嚴(yán)重的體位性低血壓，可以持續(xù)數(shù)月或無限期持續(xù)。外周神經(jīng)和腦神經(jīng)病變、無力、瞳孔功能障礙、無汗癥、陽痿等癥狀均有報道9,94。神志改變從輕度嗜睡到明顯的腦病性譫妄均可發(fā)生9。滅鼠優(yōu)中毒的診斷依據(jù)