血液凈化原理石家莊腎病

1、 血液凈化原理石家莊腎病血液凈化原理石家莊腎病 血液凈化技術(shù)的飛速發(fā)展血液凈化技術(shù)的飛速發(fā)展慢性腎衰患者的長(zhǎng)期生存變?yōu)榭赡苈阅I衰患者的長(zhǎng)期生存變?yōu)榭赡?前前 言言 腎臟的主要功能腎臟的主要功能 清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物維持水電解質(zhì)酸堿平衡維持水電解質(zhì)酸堿平衡內(nèi)分泌作用內(nèi)分泌作用3 腎臟的主要功能腎臟的主要功能腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過180L/24h4腎小管重吸收腎小管重吸收（排尿（排尿2升升/24h)Na+ K+ Ca+ H2O 正常人體腎臟功能正常人體腎臟功能5 血肌酐血肌酐（Scr) 59130umol/L 血尿素血尿素 (BUN)36.5mmol/L 80120ml/min 腎功能

2、衰竭腎功能衰竭急性腎損傷急性腎損傷創(chuàng)傷、感染、循環(huán)衰竭等創(chuàng)傷、感染、循環(huán)衰竭等慢性腎衰慢性腎衰各種終末期腎病各種終末期腎病 功能恢復(fù)功能恢復(fù)可逆或不可逆可逆或不可逆功能恢復(fù)不可逆功能恢復(fù)不可逆維持性血液凈化維持性血液凈化6Chronic renal failure,CRFAcute renal failure/injury ARF/AKI 的的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)分分 級(jí)級(jí)Scr或或GFR尿尿 量量危險(xiǎn)危險(xiǎn)(Risk)Scr上升或超過原來的上升或超過原來的1.5倍或倍或GFR下降下降25%0.5ml/(kgh)時(shí)間時(shí)間6h損傷損傷(Injury)Scr上升或超過原來的上升或超過原來的2倍或

3、倍或GFR下降下降25%0.5ml/(kgh)時(shí)間時(shí)間12h衰竭衰竭(Failure)Scr上升或超過原來的上升或超過原來的3倍或倍或GFR下降下降75%0.3ml/(kgh)時(shí)間時(shí)間24h或無尿量或無尿量腎功能喪失腎功能喪失(Loss)持續(xù)腎衰竭持續(xù)腎衰竭4周周終末期腎病終末期腎病(ESRD)持續(xù)腎衰竭持續(xù)腎衰竭3月月 終末期腎病終末期腎?。‥SRD) 8 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病糖尿病腎病 腎小動(dòng)脈硬化腎小動(dòng)脈硬化 多囊腎多囊腎 腎臟功能喪失腎臟功能喪失 的的分類的定義分類的定義分分 期期 描描 述述GFR（ml/min/1.73m2)1 腎損傷腎損傷GFR正?；蛟黾诱；?/p>

4、增加902 GFR輕度下降輕度下降60893 GFR中度下降中度下降30594 GFR嚴(yán)重下降嚴(yán)重下降15295 腎衰竭腎衰竭15需準(zhǔn)備透析需準(zhǔn)備透析 終末期腎病終末期腎病(ESRD) 腎臟功能喪失腎臟功能喪失10 喪失清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物能力喪失清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物能力 不能維持水電解質(zhì)酸堿平衡不能維持水電解質(zhì)酸堿平衡 喪失內(nèi)分泌作用喪失內(nèi)分泌作用 腎臟功能喪失腎臟功能喪失 - 腎臟替代腎臟替代 血液凈化血液凈化 腹膜透析腹膜透析腎臟移植腎臟移植(腎源奇缺）腎源奇缺）11 腎臟替代腎臟替代 血液凈化血液凈化 腹膜透析腹膜透析 腎臟移植腎臟移植血液透析血液透析(血液濾過血液濾過血液透析濾過血液透析濾過

5、血液灌流血液灌流血漿置換血漿置換CRRT12 血液凈化作用血液凈化作用清除各種代謝產(chǎn)物、毒物、藥物過量和清除各種代謝產(chǎn)物、毒物、藥物過量和 某些致病因子某些致病因子, ,清除抗體（移植受者體內(nèi)清除抗體（移植受者體內(nèi) 抗體、免疫復(fù)合物、炎癥介質(zhì)）抗體、免疫復(fù)合物、炎癥介質(zhì)）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸鹼平衡調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸鹼平衡13- 超出腎臟病治療范疇超出腎臟病治療范疇 人體腎小球人體腎小球 40000-60000d 注：白蛋白注：白蛋白65000d 人體腎臟生理人體腎臟生理 濾過濾過14 尿毒癥毒素溶質(zhì)尿毒癥毒素溶質(zhì)分子量分子量 15小分子物質(zhì)中分子物質(zhì)大分子物質(zhì)尿素尿素.肌酐肌酐.胍胍 .酚類酚類

6、 菊粉菊粉 生物腎生物腎& &人工腎人工腎16排泄人體正常的代謝產(chǎn)物排泄人體正常的代謝產(chǎn)物急慢性腎衰替代治療急慢性腎衰替代治療毒物毒物. .藥物藥物. .免疫復(fù)合物等免疫復(fù)合物等超出排泄能力需血液凈化治療超出排泄能力需血液凈化治療長(zhǎng)期治療效果不能完全長(zhǎng)期治療效果不能完全達(dá)到生物腎的功能達(dá)到生物腎的功能 血液凈化治療的血液凈化治療的“四大四大”原理原理r 彌彌 散散r 對(duì)對(duì) 流流r 吸吸 附附 r 超超 濾濾 清除小分子物質(zhì)清除小分子物質(zhì)清除中分子物質(zhì)清除中分子物質(zhì)吸附與蛋白結(jié)合的吸附與蛋白結(jié)合的毒素、炎癥介質(zhì)毒素、炎癥介質(zhì)清除水份清除水份17 彌散彌散（血液透析（血液透析HD）

7、溶質(zhì)通過濃度梯度自高濃度一側(cè)溶質(zhì)通過濃度梯度自高濃度一側(cè) 向低濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)18清除小分子物質(zhì)清除小分子物質(zhì)（2000d） 肌酐、尿素、尿酸肌酐、尿素、尿酸 半透膜外透析液循環(huán)半透膜內(nèi)（纖維內(nèi)）血液循環(huán) 溶質(zhì)的彌散通量溶質(zhì)的彌散通量 彌散面積（膜面積），半透膜厚度 濃度梯度 血流率（ml/min) 透析液流率（ml/min) 對(duì)流對(duì)流（血液濾過（血液濾過HF ）水通過膜大量移動(dòng)時(shí)拖曵溶質(zhì)一起水通過膜大量移動(dòng)時(shí)拖曵溶質(zhì)一起 移動(dòng)，這一溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程稱為移動(dòng)，這一溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程稱為傳質(zhì)的推動(dòng)力并非濃度差傳質(zhì)的推動(dòng)力并非濃度差力學(xué)強(qiáng)度的差異力學(xué)強(qiáng)度的差異21清除中分子物質(zhì)（清除中分子物質(zhì)（ 半透膜

8、內(nèi)（纖維內(nèi)）血液循環(huán) 血液循環(huán)補(bǔ)充置換液對(duì)流對(duì)流（血液濾過（血液濾過HF） 模擬腎小球的濾過作用 更接近人體生理功能對(duì)流對(duì)流（血液濾過（血液濾過HF） 溶質(zhì)對(duì)流傳質(zhì)速率溶質(zhì)對(duì)流傳質(zhì)速率 傳質(zhì)面積（膜面積），半透膜通量傳質(zhì)面積（膜面積），半透膜通量 傳質(zhì)推動(dòng)力（膜兩側(cè)壓力差）傳質(zhì)推動(dòng)力（膜兩側(cè)壓力差） 血流率（血流率（ml/min)ml/min) 血細(xì)胞比容血細(xì)胞比容 置換液輸入方式，置換液量置換液輸入方式，置換液量 吸吸 附附依靠有吸附作用的半透膜或活性炭等凈依靠有吸附作用的半透膜或活性炭等凈 化器吸附與蛋白結(jié)合的毒素或炎癥介質(zhì)化器吸附與蛋白結(jié)合的毒素或炎癥介質(zhì) 25 v 非選擇性：非選擇性：

9、 電荷或孔隙（分子篩原理）電荷或孔隙（分子篩原理） 活性炭、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等活性炭、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等 吸附劑分類吸附劑分類v 選擇性：選擇性： 生物親和力或物理化學(xué)親和力生物親和力或物理化學(xué)親和力 免疫吸附劑免疫吸附劑 吸吸 附附27活性炭：活性炭：樹脂：樹脂：半透膜：半透膜： 吸附材料（吸附劑）增加膜的疏水性增加膜的疏水性增加吸附能力增加吸附能力 椰殼為原料，處理后椰殼為原料，處理后疏松多孔，有吸附活性疏松多孔，有吸附活性 吸附樹脂吸附樹脂高分子聚合物高分子聚合物 吸吸 附附28活性炭：肌酐、尿酸、胍類活性炭：肌酐、尿酸、胍類 中分子物質(zhì)、中分子物質(zhì)、 外源性

10、藥物外源性藥物 、毒物毒物 樹脂：膽紅素、膽酸樹脂：膽紅素、膽酸 中分子物質(zhì)中分子物質(zhì)血液灌流血液灌流 1960，Schwab血漿置換血漿置換，PE1926，Haas血液透析血液透析，HD1979，Terman免疫吸附免疫吸附，IA自身免疫疾病自身免疫疾病免疫介導(dǎo)疾病免疫介導(dǎo)疾病發(fā)展概況發(fā)展概況 棄去棄去血漿血漿血細(xì)胞血細(xì)胞 + 置換液置換液全血全血血漿分離器血漿分離器血漿置換血漿置換（PEPE） 棄去棄去血漿血漿血細(xì)胞血細(xì)胞 + 小分子白蛋白小分子白蛋白 + 置換液置換液全血全血大分子大分子球蛋白球蛋白/CIC血漿分離器血漿分離器血漿成分分離器血漿成分分離器雙重血漿置換雙重血漿置換（DFPP

11、DFPP） 配基配基（抗原、抗體或有特定親和力的物質(zhì)）（抗原、抗體或有特定親和力的物質(zhì)）載體載體（吸附材料）（吸附材料）吸附柱吸附柱清除致病因子清除致病因子全血或血漿全血或血漿凈化血液，緩解病情凈化血液，緩解病情免疫吸附基本原理免疫吸附基本原理 結(jié)合原理結(jié)合原理Belak M. et al. Transfusion Science，1994，15（4）：）：419-422. 結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合位點(diǎn)免疫球蛋白的功能區(qū)免疫球蛋白的功能區(qū) Norbert Beaun et al. Exp. Opin. Invest. Drugs，2000，9（9）：）：2017-2038.免疫調(diào)控免疫調(diào)控v 快速清除血清

12、當(dāng)中的快速清除血清當(dāng)中的致病抗體和免疫復(fù)合物直致病抗體和免疫復(fù)合物直接改善臨床癥狀；接改善臨床癥狀；v 多次重復(fù)吸附，改變多次重復(fù)吸附，改變細(xì)胞免疫系統(tǒng)的激活標(biāo)志細(xì)胞免疫系統(tǒng)的激活標(biāo)志 超超 濾濾利用血液側(cè)正壓和透析液側(cè)利用血液側(cè)正壓和透析液側(cè) 負(fù)壓所形成的跨膜壓負(fù)壓所形成的跨膜壓 清除病人體內(nèi)多余的水分清除病人體內(nèi)多余的水分36 血液透析血液透析（清除小分子物質(zhì)）（清除小分子物質(zhì)）急慢性腎衰、中毒、其它疾病治療急慢性腎衰、中毒、其它疾病治療 GFR10-15ml/min Scr707umol/L 23次次/周周 10-12h/周周37 血液透析血液透析創(chuàng)傷、擠壓傷、循環(huán)衰竭、多臟器衰竭等等創(chuàng)

13、傷、擠壓傷、循環(huán)衰竭、多臟器衰竭等等（CRRT)38 血液透析血液透析急性中毒（內(nèi)源性、外源性）急性中毒（內(nèi)源性、外源性）內(nèi)源性：氨、尿酸、乳酸、膽紅素內(nèi)源性：氨、尿酸、乳酸、膽紅素外源性：止痛藥、抗生素、鎮(zhèn)靜劑、興奮劑外源性：止痛藥、抗生素、鎮(zhèn)靜劑、興奮劑 金屬類、醇類、其它金屬類、醇類、其它39 血液透析血液透析肝性昏迷、肝腎昏迷、肝硬變頑固腹水肝性昏迷、肝腎昏迷、肝硬變頑固腹水高尿酸血癥、高膽紅素血癥等等高尿酸血癥、高膽紅素血癥等等40 血液濾過血液濾過（清除中大分子物質(zhì)）（清除中大分子物質(zhì)）并不作為慢性腎衰常規(guī)治療，但必須是定期應(yīng)用并不作為慢性腎衰常規(guī)治療，但必須是定期應(yīng)用 降低與預(yù)防

14、慢性并發(fā)癥的發(fā)生有幫助降低與預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生有幫助更適合于：更適合于： 頑固性低血壓、高血壓心血管功能不穩(wěn)頑固性低血壓、高血壓心血管功能不穩(wěn) 定患者治療定患者治療41 血液灌流血液灌流清除與蛋白、脂類相結(jié)合而血液透析清除與蛋白、脂類相結(jié)合而血液透析 血液濾過不能清除的物質(zhì)血液濾過不能清除的物質(zhì)42清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物 與血透串聯(lián)治療尿毒癥周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥與血透串聯(lián)治療尿毒癥周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥 血漿置換血漿置換/ /免疫吸附免疫吸附去除致病血漿或選擇性的去除致病血漿或選擇性的 去除血漿中的致病因子去除血漿中的致病因子風(fēng)濕免疫疾病風(fēng)

15、濕免疫疾病 免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 血液、消化、腎臟系統(tǒng)疾病等等血液、消化、腎臟系統(tǒng)疾病等等43 44終末期腎病流行病學(xué)的概況終末期腎病流行病學(xué)的概況 國(guó)內(nèi)外血液凈化現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外血液凈化現(xiàn)狀 終末期腎病流行病學(xué)的概況終末期腎病流行病學(xué)的概況( (日本）日本）45上世紀(jì)六十年代就有登記 國(guó)外透析登記發(fā)展概況國(guó)外透析登記發(fā)展概況q19641964年，年，首次進(jìn)行了歐洲多國(guó)腎臟資料登記首次進(jìn)行了歐洲多國(guó)腎臟資料登記q19681968年年日本日本開始每年進(jìn)行一次全國(guó)長(zhǎng)期透析治療狀況開始每年進(jìn)行一次全國(guó)長(zhǎng)期透析治療狀況的調(diào)查的調(diào)查q19721972年年加拿大加拿大開始對(duì)開始對(duì)ESRFESRF

16、登記，首次報(bào)告于登記，首次報(bào)告于19741974年年q19891989年美國(guó)國(guó)家數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)（年美國(guó)國(guó)家數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)（USRDS)USRDS)，每年報(bào)告，每年報(bào)告ESRFESRF的發(fā)病率、患病率、死亡率、病因、患者特征等的發(fā)病率、患病率、死亡率、病因、患者特征等q19971997年國(guó)際腎臟數(shù)據(jù)登記聯(lián)盟（年國(guó)際腎臟數(shù)據(jù)登記聯(lián)盟（IFRR),2002IFRR),2002年全球有年全球有8686個(gè)國(guó)家和地區(qū)加入該聯(lián)盟個(gè)國(guó)家和地區(qū)加入該聯(lián)盟46 中國(guó)血液透析概況中國(guó)血液透析概況 缺乏全國(guó)終末期腎衰竭的發(fā)病率缺乏全國(guó)終末期腎衰竭的發(fā)病率 ( (incidence) ) 、患病率、患病率( (preval

17、ence) ) 死亡率、病因等重要資料死亡率、病因等重要資料 20062006年中國(guó)腎臟病專業(yè)委員會(huì)委托年中國(guó)腎臟病專業(yè)委員會(huì)委托 上海質(zhì)控中心建立上海質(zhì)控中心建立47 2008年年透析登記狀況透析登記狀況 （Chinese Society of Blood Purification,) 48全國(guó)全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)及直轄市個(gè)省、自治區(qū)及直轄市應(yīng)答率應(yīng)答率87（4 4省未參加登記）省未參加登記）（1999年應(yīng)答率年應(yīng)答率50） 終末期腎病發(fā)病率終末期腎病發(fā)病率/ /百萬人口百萬人口281.84pmp299.94pmp上海（上海（20062006）廣東?。◤V東?。?0052005）北京（北京（2

18、0062006）87.83pmp美國(guó)（美國(guó)（20012001）336pmp上海（上海（20072007）96.75pmp日本國(guó)（日本國(guó)（20072007）285pmp49 中國(guó)中國(guó)血液血液透析透析概況概況（至2008.12不完全統(tǒng)計(jì)）在中國(guó)需接受透析治療的患者每年在中國(guó)需接受透析治療的患者每年速度遞增速度遞增但至今接受腎臟替代治療的患者不足總數(shù)的但至今接受腎臟替代治療的患者不足總數(shù)的50 2007、2008年我國(guó)年我國(guó)ESRD透析總數(shù)透析總數(shù)51透析患者透析患者6507465074透析患者透析患者102863102863 2007年年. .2008年我國(guó)年我國(guó)ESRD患病率患病率52點(diǎn)患病率點(diǎn)

19、患病率51.7點(diǎn)患病率點(diǎn)患病率79.120072007每百萬人口每百萬人口20082008每百萬人口每百萬人口 日本、上海、全國(guó)點(diǎn)患病率變化日本、上海、全國(guó)點(diǎn)患病率變化/ /PMP 中國(guó)、日本血液中國(guó)、日本血液透析透析概況概況 至至2002008 8.12.12統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)日本人口日本人口1億億2千萬千萬接受腎臟替代治療的接受腎臟替代治療的患者總數(shù)為患者總數(shù)為294473人人 至至2002008 8.12.12不完全統(tǒng)計(jì)不完全統(tǒng)計(jì)中國(guó)人口中國(guó)人口接受透析治療的患者接受透析治療的患者總數(shù)為總數(shù)為人人包括腹膜透析包括腹膜透析54 中國(guó)、日本慢性透析患者數(shù)的年變化中國(guó)、日本慢性透析患者數(shù)的年變化 醫(yī)療保

20、險(xiǎn)狀況醫(yī)療保險(xiǎn)狀況 醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民覆蓋醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民覆蓋近年來醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋為近年來醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋為上海上海已已實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保全民醫(yī)保56 展展 望望在第五屆在第五屆21世紀(jì)中美醫(yī)學(xué)論壇上世紀(jì)中美醫(yī)學(xué)論壇上 衛(wèi)生保健覆蓋城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生保健覆蓋城鄉(xiāng)居民 保健水平進(jìn)入發(fā)展中國(guó)家的前例保健水平進(jìn)入發(fā)展中國(guó)家的前例 57 展展 望望隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展 醫(yī)保普照全國(guó)老百姓醫(yī)保普照全國(guó)老百姓終末期腎病患者能夠得到應(yīng)有的治療終末期腎病患者能夠得到應(yīng)有的治療58 終末腎病患者終末腎病患者干細(xì)胞治療干細(xì)胞治療未來展望未來展望 謝謝謝謝60 腎臟的主要功能腎臟的主要功能腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過180L/24h61腎小管重吸收腎小管重吸收（排尿（排尿2升升/24h)Na+ K+ Ca+ H2O 腎功能衰竭腎功能衰竭急性腎損傷急性腎損傷創(chuàng)傷、感染、循環(huán)衰竭等創(chuàng)傷、感染、循環(huán)衰竭等慢性腎衰慢性腎衰各種終末期腎病各種終末期腎病 功能恢復(fù)功能恢復(fù)可逆或不可逆可逆或不可逆功能恢復(fù)不可逆功能恢復(fù)不可逆維持性血